Este documento describe el enfoque práctico para el tratamiento de las complicaciones agudas de la diabetes, incluyendo la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico. Explica la fisiopatología, criterios de diagnóstico, objetivos del tratamiento para normalizar la glucemia, corregir el medio interno y mejorar el volumen intravascular, así como las posibles complicaciones del tratamiento. Resalta la importancia de realizar un examen físico completo, colocar vía intravenosa, iniciar insulina y

1. ENFOQUE PRACTICO DE LAS
COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES

2. ¿Enfrente a que patología
nos encontramos?
CAD
EHNC
HIPOGLUCEMIA

3. Alteración metabólica AGUDA por una disminución
absoluta o relativa de insulina.
CETOACIDOSIS DIABETICA
Aumento de las hormonas contrarreguladores que producen:
hiperglucemia – deshidratación - alt.electrolíticas - acidosis metab.
Disminución
Absoluta o relativa
HORMONAS CONTRAREGULADORAS:
• GLUCAGON
• CATECOLAMINAS
• CORTISOL
Hiperglucemia DeshidrataciónAlt. electrolíticas Acidosis metab.

4. • Gluconeogenesis aumentada
• Glucogenolisis aumentada
• Captación glucosa disminuida
GLICEROL
A. GRASOS
GLUCONEOGENESIS
A.COA
EXCEDE KREBS CUERPOS CETONICOS
CETONURIA
FisiopatologíaDisminución
Absoluta o relativa
GLUCOSURIAPERDIDA IONESDESHIDRATA
LIPOLISIS

5. CAUSAS DE HIPERGLUCEMIA
• DIABETES
• EHNC
• MENOR TOLERANCIA A LA GLUCOSA
• ESTRÉS
• CIRUGÍAS
• INFECCIONES
CAUSAS DE ACIDOSIS
• LÁCTICA
• HIPERCLORÉMICA
• SALICILISMO
• URÉMICA
• FÁRMACOS
CAUSAS DE CETOSIS
• HIPOGLICEMIA CETÓCICA
• ALCOHÓLICA
CETOSIS
CAD
Β-Hidroxibutirato
Acetoacetato
Acetonas
> 50% : < 20 años
18% : SON MIXTOS CAD + EHHNC

6. DIABETES DESCOMPENSADA: poliuria, polidipsia, glucosuria
ACIDOSIS QUIMICA: anorexia, cetonuria, etc
ACIDOSIS CLINICA: nauseas, vómitos, hiperventilación
CETOSIS GRAVE: oliguria, dolor abdominal, kussmaul, etc
Etapas clínicas
1°
2°
3°
4°
EL NIVEL DE GLICEMIA NO SE
CORRELACIONA CON LA GRAVEDAD
GB (hasta 20.000) , AMILASA, GOT, GPT

7. Factores precipitantes

8. • Deshidratación
• Hiperventilación
• Taquicardia e hipotensión
• Alteración Conciencia
• Poliuria y polidipsia
• Vómitos y dolor abdominal
• Calambres musculares
Diuresis osm y vómitos
Acidosis metabólica
Deshidratación y acidosis
Hiperosmol. y alt iones
Hipergluce. y diuresis osm
Cetonemia, íleo
Déficit potasio
Manifestaciones clínicas y sus causantes

9. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CAD:
- GLICEMIA > 250 mg/dl
- PH ARTERIAL < 7,3
- HCO3 < 15 meq/l
- CETONEMIA - CETONURIA
Criterios diagnósticos
SHH
EL NIVEL DE GLICEMIA NO SE
CORRELACIONA CON LA GRAVEDAD
Diferenciamos de EHH
BUN
18
2,8

10. Objetivos del tratamiento
Normalizar la glucemia
Corregir medio interno
Mejorar vol. Intravasc.
Específico para
ese paciente
Medidas generales

11. • Medir glucemia en forma horaria y luego según evolución
• SNG si el paciente tiene alterado el estado de conciencia
• Sonda vesical si requiere control estricto de diuresis
• Profilaxis antitrombótica en casos determinados vía SC
• Vía central y medición de PVC en algunos casos
• Rx tórax, abdomen y pelvis – Ecografías
• Cultivos: hemo, uro, piel y partes blandas, Lcr, otros.
• ECG
Medidas generales

12. Mejorar vol. Intravasc.
Fluidoterapia:
Objetivos
• Expandir el volumen intravascular e intersticial.
• Restaurar la perfusión a los órganos
• Reemplazar la mitad del déficit de agua en 12 a 24 horas.
• Disminuye niveles hormonales, glucemia y osmolaridad
• La glucemia disminuye entre 40 y 80 mg/dl/h
• La sol.Dextrosadas permiten administrar insulina para
controlar cetonemia y previene hipoglicemia.
• La tasa de infusión depende del estado clínico

13. El volumen de aporte inicial dependerá de ese paciente
Luego: 500 – 1000ml/h en las primeras 4 – 6 horas
• HiperNa o euNa: SF 0,45%
• HipoNa: SF 0,9 %
Glucemia < 250mg/dl: Dextrosa + CLNa 30-60 meq/l
Comenzamos : SF 0,9%
1000 – 1500ml aprox.

14. Normalizar la glucemia
Opción 1:
• 0.1 UI/kg bolo (EV) inicial
• 0.1 UI/kg/hora (EV) posterior
Opción 2:
• NO realizo bolo (EV) inicial
• 0.15 UI/kg/hora (BOMBA) posterior
-
Ejemplo:
80kg x 0.15UI =
12 UI/h
100 UI insulina regular en 100ml SF=1UI es 1ml
Indico pasar a 12 ml/hora
Glucemia < 250 mg/d infundir a: 0,01 – 0,05 UI/Kg/h

15. Ejemplo:
• K laboratorio: 4
• Ph: 7.2
• K real: 2.8 !!
NO administrar K en 1° litro de SF
K real: K hallado – [6x ( 7.4 - ph hallado)]
> 5 meq/l : NO administrar
“El valor de laboratorio de K es errático”
• Insulinopenia
• Acidosis metabólica
• Hiperosmolaridad
• Perdidas urinarias
5 a 3.5meq/l : 20meq/l Clk
< 3.5meq/l : NO insulina + 40meq/l Clk
K+

16. Sumar 1.6 meq/l x cada 100 mg/dl de
incremento de glucemia a partir de 100 mg/dl.
Na+
Según glicemia:
Na+ real = Na+p + [0.016 x (glucemia m – 100 mg/dl)]
Ej: Glicemia 600 mg% y Na 128 meq/l.
Sumar 8 meq/l (1.6 x 5) = Na real 136 meq/l
Según triglicéridos:
Na real = Nap + [Nap x (TAG x 0,002) – 0,6 / 100]

17. -pH entre 6.9-7.0= 50 mmol en 200 ml agua
estéril + 10 meq de ClK en 2 horas p/ pH> 7.
-pH < 6.9= 100 mmol en 400 ml de agua
estéril + 20 meq CLK a 200 ml/hora p/ pH> 7.
Hco3 Indicaciones precisas!!
• Hiperpotasemia severa
• Ph < 7
• Ph <7.10 inest. Hemodinámica
Ph: > 7.10 suspendo infusión

18. Hco3 Desventajas
• Empeora la hipopotasemia
• Enlentece la mejoría de cetoaniones
• Sobrecarga de volumen
• Alcalosis metabólica post tratamiento
• Acidosis láctica
Fosfato
Reposición evita:
Anemia hemolítica, debilidad m. estriado,
depresión respiratoria y cardiaca
Solo indicada con PO4- < 1 mg/dl / Dosis: 0,03 mmol/Kg/h

19. • Reevaluar el examen físico (piel, génital,etc)
• Repetir Rx de tórax
• Detección de fármacos o drogas.
• Búsqueda de IAM silencioso
• Solicitar EAB venoso para controlar parámetros
Resuelto el periodo agudo ¿como seguimos?
RESOLUCION DE CAD
• Glicemia < 250 + 2 o + de:
• HCO3- sérico > 15 mEq.
• PH venoso > 7,30.
Buscar desencadenantes
ARTERIAL VENOSO
pH 7.4  0.05 7.35  0.05
pCO2 (mmHg) 41  2 45  2
HCO3 (meq/l) 23  2 25  2

20. • Si puede ingerir alimentos se debe empezar con dieta e
insulina (NPH) para cubrir los requerimientos basales +
corriente.
• Si está incapacitado, continuar con insulina EV y fluidos.
• Con historia previa de diabetes debe recibir insulina (tipo
y dosis) igual a las que recibía previo al episodio de CAD.
• Diabetes de reciente comienzo, insulina 0.5 – 0.8
U/Kg/día: el total dividirla en insulina regular y de acción
rápida
Insulina y dieta

21. Complicaciones del tratamiento
• Edema cerebral
• Hipoglicemia
• Acidosis metabólica hipercl
• Edema agudo de pulmón
• Trombosis venosa profunda

22. Estado hiperosmolar no cetósico

23. EHNC

24. Hipoglicemia
Disminución de la glucosa por debajo de las posibilidades
de adaptación del individuo”
Riesgo x 3 en paciente que hacen tratamiento intensificado
vs tratamiento standard
Triada de Whipple:
• Disminución anormal de los niveles de glucosa sanguínea.
• Síntomas compatibles con hipoglucemia.
• Remiten los síntomas cuando la glucosa retorna a valor N
Hipoglucemia severa: cuando requiere ayuda de un tercero
Existen dudas sobre cual es el nivel de glucosa sanguínea
necesario, en general se acepta un valor < 50 mg %.

25. Factores de riesgo
• Exceso de dosis de insulina o pacientes con tto intensificado
• Coexistencia IRA o IHA
• Falta de percepción a la hipoglicemia: alcohol, ejercicio,
sedantes, sueño, drogas
• Dietoterapia inadecuada
• Aumento de la actividad física sin prevenir cambio de dosis
• Medicación que potencia los hipoglucemiantes orales:
salicilatos, sulfonamidas, anticoagulantes, IMAO, propranolol
• Cambio en tipo de insulina, marca, [], sitio de inyección, dosis

26. Clínica

27. Tratamiento
Hidratos de carbono de acción rápida:
caramelos duros, tabletas de glucosa, jugo
de frutas azucarados. (15 a 30 gr de glucosa son suficientes)
Hidratos de carbono de acción prolongada: frutas, cereales
Dextrosa 50%: 25 a 50 gr (EV): recuperación de la conciencia
2,5 minutos antes que con glucagon
Glucagon 0,5 a 1 mg (SC/IM): recuperación de la conciencia
en 10 a 15 minutos

28. Conclusiones: que nos llevamos de esta clase?
Realizar examen físico e interrogatorio muy preciso
Laboratorio, EAB, cultivos, rx tórax, ECG, test embarazo,etc
Colocar vía periférica y administrar 1 litro SF en 1° hora
Apenas confirmo el diagnóstico CAD, comenzar c/ insulina
0,1 U/kg al inicia, luego mantenimiento 0,1 U/Kg/hr.
Medir glucemia, electrolitos y EAB cada 2 a 4 horas
Glucemia < 250 mg% se rota a dextrosado
Reponer el medio interno
En algunos casos: SNG, ATB, O2, etc.
Busquemos el factor desencadenante

29. Muchas gracias !!
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
jero_a_m@hotmail.com
ENFOQUE PRACTICO DE LAS
COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES
SEMINARIO IRO 2013