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Radiología. 2006;48(4):225-34 225
Objetivo. Evaluar la seguridad de las personas en un entorno de re-
sonancia magnética (RM) y revisar la política de seguridad en Osatek.
Material y método. Revisamos y analizamos los incidentes ocurri-
dos en nuestra organización desde 1994 hasta 2004, estableciendo fre-
cuencia, riesgo causal y efectos. Para un primer período se emplea una
encuesta a los responsables de cada Unidad. Desde 2001 disponemos
de registros escritos sobre incidentes. Revisamos también otros regis-
tros (reclamaciones, demandas judiciales, Comité de Seguridad y Sa-
lud).
Resultados. Identificamos 176 incidentes, un 20,4% causados por
riesgos específicos de la RM (efecto misil, quench, quemaduras, intro-
ducción de un paciente con contraindicaciones), el 69,9% por inyec-
ción de contrastes (reacciones adversas y alérgicas, extravasaciones) y
el 9,7% por riesgos generales (complicaciones médicas y por ansiedad,
traumatismos). Entre los riesgos específicos el más frecuente fue la
quemadura, mientras que el incidente con más riesgo potencial fue el
efecto misil. El 87% de los incidentes produjeron efectos en las perso-
nas, todos leves, y uno ocasionó una demanda judicial. Consideramos
que un 25% de los incidentes con riesgo potencial o real podrían ha-
berse evitado.
Conclusiones. A pesar de que la RM es una técnica segura, es nece-
sario establecer una política de seguridad basada en medidas preventi-
vas y formación del personal que minimice los incidentes y sus efec-
tos. La implantación de un sistema de calidad proporciona un punto de
inflexión con influencia en la seguridad en RM, al iniciar registros es-
critos de los incidentes.
Palabras clave: resonancia magnética, seguridad, riesgos, calidad.
The safety of magnetic resonance
imaging: an analysis based on a review
of incidents at the Osatek Center
Objective. To evaluate the dangers to persons in a magnetic reso-
nance imaging (MRI) environment and review Osatek’s safety policies.
Material and method. We review and analyze the incidents occu-
rring throughout our organization from 1994 to 2004 to establish their
frequency, causal risk, and effects. Incident registers were implemen-
ted in all units in 2001. Data for the initial period prior to 2001 were
derived from a survey of Unit Chiefs. We also reviewed other registers
(complaints, malpractice suits, Health and Safety Committee).
Results. We identified 176 incidentes, 20.4% attributable to specific
risks inherent in MRI (missile effect, quench, burns, introduction of
patients with contraindications), 69.9% to the injection of contrast
agents (adverse reactions and allergies, extravasations), and 9.7% to
general risks (medical complications, anxiety, trauma). Among speci-
fic risks, the most common was burns, while the incident with greatest
potential risk was the missile effect. People were affected in 87% of
the incidents; effects on persons were minor in all cases, although one
incident occasioned a lawsuit. We consider that 25% of the incidents
involving potential or real risks could have been avoided.
Conclusions. Although MRI is a safe technique, it is necessary to
establish a safety policy based on preventive measures and staff trai-
ning to minimize incidents and their effects. The implementation of a
quality assurance program provides a starting point that can help to
improve the safety of MRI by implementing written registers of inci-
dents.
Key words: magnetic resonance, safety, risks, quality.
Tras más de 20 años de uso clínico de la resonancia magnética
(RM) no se conocen efectos adversos inherentes a la técnica, de-
rivados de cualquiera de las formas de energía que emplea (mag-
netismo y radiofrecuencia). En 1997 la Food and Drug Adminis-
tration (FDA) de Estados Unidos declaró la RM como una técni-
ca con “riesgo no significativo”, siempre que se use dentro de los
parámetros recomendados. Sin embargo, en el entorno de la RM
existen riesgos potenciales, no sólo para los pacientes, sino tam-
bién para cualquier otra persona que se encuentre presente. Los
incidentes relacionados con la seguridad en RM son numerosos,
aunque los accidentes graves o fatales reportados hasta la fecha
son escasos1-3
. La muerte de un niño de 6 años en un hospital de
Nueva York tras un accidente con una bombona de oxígeno en
20014,5
hizo saltar las alarmas en Estados Unidos, y el American
College of Radiology (ACR) reaccionó reuniendo un panel de
expertos con el fin de elaborar unas recomendaciones sobre se-
guridad, que quedaron recogidas en el “Libro blanco de seguri-
dad en RM” (American College of Radiology. White Paper on
MR Safety)6
, posteriormente comentado7
y actualizado8
.
ORIGINALES
Seguridad en resonancia magnética:
análisis basado en una revisión de incidentes
en Osatek
A. Capelastegui, G. Fernández-Cantón y B. Fernández-Ruanova
Osatek, S.A. Galdácano. Vizcaya. España.
Correspondencia:
ANA CAPELASTEGUI. Directora Asistencial. OSATEK, S.A. Barrio Labea-
ga s/n. 48960 Vizcaya. España. correo electrónico: direccion.asistencial@osa-
tek.es
Recibido: 4-V-05
Aceptado: 19-IX-05

Kanal E. y Shellock F. publicaron en 1991 la primera política
de seguridad en RM9
, y en años posteriores una serie de artículos
sobre el tema10-12
. Son responsables respectivamente de la elabo-
ración y comentarios del Libro blanco de seguridad en RM del
ACR, y mantienen dos sitios en Internet sobre seguridad en RM,
que se actualizan continuamente y que se han convertido en refe-
rencias mundiales en seguridad (www.mrisafety.com y www.ra-
diology.upmc.edu/Mrsafety). Por otra parte, la FDA tiene consti-
tuido un grupo de trabajo sobre las interacciones de los dispositi-
vos médicos con los equipos de RM, que dispone de una base de
datos sobre incidentes en RM13
. Las sociedades científicas del
ámbito de la RM (ESMRMB, ISMRM) carecen de recomenda-
ciones propias, adhiriéndose a las anteriormente citadas, que se
convierten por tanto en referentes obligados en este tema. Esta
preocupación por el riesgo asistencial no es exclusiva a la radio-
logía: el informe del Comité Americano en Calidad Sanitaria To
err is human en 199914
ha tenido un gran impacto en la asisten-
cia sanitaria, alertando a todas las especialidades.
En España, la RM no está regulada por ninguna legislación es-
pecífica, como ocurre en el caso de las exploraciones radiológicas
que conllevan radiación ionizante (RD 1976/199 y 815/2001), pe-
ro se ve afectada por leyes más genéricas. La ley 16/2003 de Co-
hesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud incluye como una
acción en materia de calidad “el registro de acontecimientos ad-
versos, que recogerá información sobre aquellas prácticas que ha-
yan resultado en un problema potencial de seguridad para el pa-
ciente”. Asimismo, la Ley 31/1995 de Seguridad y Prevención de
Riesgos Laborales tiene por objeto promover la seguridad y salud
de los trabajadores mediante la prevención de riesgos derivados de
su trabajo. La comisión europea ICNIRP (International Comission
on Non-Ionizing Radiation Protection), de un modo similar a la
FDA americana, establece los límites en los que debe operar un
equipo de RM para garantizar la seguridad de los pacientes, en lo
que respecta a campo magnético estático, intensidad de los gra-
dientes, depósito calórico por la radiofrecuencia (SAR) y nivel de
sonido15
. Por último, los equipos de RM que se comercializan de-
ben disponer del marcado de conformidad “CE”, de acuerdo al es-
tándar IEC 60601-2-3316
, que establece los requisitos particulares
para la seguridad de los equipos de RM.
En nuestro entorno hay un incipiente interés por estudiar el
riesgo asistencial en el ámbito de la radiología, aunque no exis-
ten referencias sobre la seguridad específica en RM, probable-
mente por tratarse de una técnica de imagen considerada como
segura en el contexto de la radiología (no emplea radiación ioni-
zante ni contrastes iodados y no es invasiva). La seguridad en
RM es un capítulo que siempre se incluye en los cursos sobre
técnica de RM, y es una preocupación constante de los médicos
radiólogos que trabajamos con esta técnica y también de los pa-
cientes que estudiamos. Aunque los incidentes causados en la
RM son en ocasiones comentados en foros radiológicos, no co-
nocemos la existencia de publicaciones de casos o revisiones de
series en nuestro país.
El objetivo de este artículo es revisar los incidentes ocurridos en
nuestras unidades asistenciales, así como la evolución de la políti-
ca de seguridad en nuestra organización a lo largo del tiempo.
MATERIAL Y MÉTODO
Revisamos los incidentes ocurridos en nuestras 5 Unidades
asistenciales, en un período de 11 años (1994-2004, ambos in-
clusive). Actualmente Osatek dispone de 5 Unidades que cuen-
tan en conjunto con 9 equipos de RM, que han ido entrando su-
cesivamente en funcionamiento desde 1993 hasta 2003: 4 de 1,5
T, tres de 1 T, uno de 0,5 T y uno de 0,2 T. Durante este tiempo
se han realizado 386.000 estudios de RM.
Para recuperar la información del período 1994-2000 recurri-
mos a una encuesta en las 5 Unidades, partiendo de la hipótesis de
que los incidentes ocurridos se recuerdan por parte del personal
que estaba presente dada la excepcionalidad y potencial gravedad
de los mismos. La encuesta se dirigió a los responsables (Jefe de
Unidad y Coordinador de Técnicos), así como al personal que se
encontraba presente en las Unidades desde el inicio de su activi-
dad. Hemos podido así disponer de información de incidentes en
este período, si bien mayoritariamente se refiere a los riesgos espe-
cíficos de la RM. Como no ha sido posible establecer con certeza
en todos los casos el año en que ocurrió cada incidente, hemos op-
tado por agrupar los resultados de este período en un solo grupo.
Desde el año 2001 disponemos de registros escritos de cual-
quier incidente que se produce en nuestras Unidades, ya que el
procedimiento que regula el proceso asistencial establece la obli-
gatoriedad de cumplimentar un modelo definido para estas situa-
ciones. Esta mejora responde a la implantación de un sistema de
calidad basado en el Modelo EFQM y la Norma ISO. Considera-
mos como incidente “cualquier situación producida durante el
proceso asistencial, no planificada y que plantea un riesgo poten-
cial o real para las personas presentes (pacientes, trabajadores o
terceros)”. Se refiere tanto a riesgos generales derivados del pro-
ceso asistencial en un centro sanitario (complicaciones médicas
mientras se realiza la exploración, caídas, etc.) como a riesgos
específicos de la RM (efecto misil, quemaduras, quench, etc.) o
de la medicación utilizada (reacciones adversas y alérgicas a me-
dios de contraste, extravasaciones...). Nuestro procedimiento
obliga a registrar en estos casos la siguiente información:
— Fecha, lugar y personal presente.
— Datos del paciente/persona afectada y antecedentes médi-
cos relevantes.
— Tipo de incidente: clasificación (según causa probable) y
descripción. En el caso de reacciones a medios de contraste se
indica la sintomatología, etiquetando el episodio como reacción
adversa y reacción alérgica leve, moderada o severa, así como la
marca y lote de contraste.
— Tratamiento aplicado, si ha sido necesario, y situación del
paciente/persona afectada al abandonar la Unidad.
Este registro es cumplimentado por el personal presente en el
incidente, supervisado por el Jefe de Unidad y enviado a la Di-
rección Asistencial. Si el incidente produce lesiones a personas
se envía copia al Comité de Seguridad y Salud.
Para obtener información complementaria se analizaron ade-
más todas las reclamaciones de pacientes y demandas judiciales
interpuestas contra Osatek o sus trabajadores, identificando
aquellas que hacían referencia a incidentes que afectaban a la se-
guridad. Asimismo, hemos revisado los registros de accidentes
de trabajo recibidos por el Comité de Seguridad y Salud de nues-
tra organización.
Entre las variadas aproximaciones que existen sobre la termi-
nología y clasificación de los incidentes que afectan a la seguri-
dad de los pacientes, nos hemos basado en la Joint Comission on
Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), que propo-
ne clasificarlos por impacto, tipo, ámbito y causas (“taxonomía
de la seguridad del paciente”)17
. En este trabajo el ámbito es
Capelastegui A et al. Seguridad en resonancia magnética: análisis basado en una revisión de incidentes en Osatek
226 Radiología. 2006;48(4):225-34

siempre el mismo (incidentes ocurridos en las instalaciones de
RM), y con respecto al impacto no hay ningún incidente fatal o
de una gravedad significativa como para ser considerado “inci-
dente centinela”. Por lo tanto, los incidentes se analizan y clasifi-
can según la causa (tipo de riesgo), y según los efectos produci-
dos. También calculamos la frecuencia de cada incidente con
respecto al número de pacientes. y analizamos las medidas pre-
ventivas adoptadas en cada caso.
RESULTADOS
En el período 1994-2000 (ambos inclusive) reunimos infor-
mación sobre 7 incidentes a través de la encuesta al personal.
Creemos que ha sido posible recuperar la mayor parte de la in-
formación sobre los riesgos específicos de la RM, ya que el per-
sonal involucrado (fundamentalmente técnicos y radiólogos) re-
cuerda el incidente con claridad. No obstante, la naturaleza del
dato (encuesta, en lugar de registros escritos) puede hacer que
estemos infravalorando la frecuencia de incidentes en el primer
período.
Para el período 2001-2004 (ambos inclusive) existían 167 comu-
nicaciones de incidentes reportadas en los modelos establecidos.
A través de los registros de reclamaciones de pacientes (57
recibidas en este período) hemos identificado tres incidentes
adicionales, dos de los cuales los consideramos válidos para es-
te estudio (producidos en el primer período). En una reclama-
ción un paciente demandó el pago de un audífono que se intro-
dujo inadvertidamente en la sala de RM. En la otra, la paciente
alegaba daños con secuelas en antebrazo debido a una extrava-
sación de contraste. Se interpuso una demanda judicial, siendo
la sentencia positiva. Por último, tenemos registrada otra de-
manda judicial que no responde a un incidente real (y por lo
tanto no se incluye en el estudio), ya que la paciente alegaba da-
ños en el hombro mientras se le realizaba una RM de tobillo. La
demanda fue desestimada, y las costas fueron a cargo de la de-
mandante.
La revisión de los registros de accidentes en posesión del Co-
mité de Seguridad y Salud no reveló ningún incidente adicional
relacionado con la seguridad.
Por lo tanto, en total hemos recopilado 176 incidentes, que se
recogen resumidos y clasificados por causas en la tabla 1. La fi-
gura 1 expone los incidentes, clasificados según efectos y causa.
Incidentes clasificados por causa
Riesgos específicos de la resonancia magnética
Efecto misil. En ningún caso se ha producido daño a las per-
sonas que se encontraban presentes en la sala del imán, ni se
han visto atrapadas por los objetos atraídos. La lista de objetos
ferromagnéticos implicados se puede dividir en dos categorías:
Radiología. 2006;48(4):225-34 227
TABLA 1
INCIDENTES RECOGIDOS, AGRUPADOS POR AÑOS Y RIESGO CAUSAL
Tipo de riesgo Riesgo específico 1994-2000 2001 2002 2003 2004 TOTAL
Frecuencia*
Incidentes Pacientes
Riesgos específicos Efecto misil mayor 3 1 1 2 1 8 4,5% 0,002%
de la resonancia
magnética
Introducción en el imán 3 0 2 0 1 6 3,4% 0,001%
de un paciente con
contraindicación
Quench 2 2 1 2 2 9 5,1%
Quemadura – – 3 7 3 13 7,4% 0,009%
Riesgos de la Reacción adversa – 6 13 23 33 75 0,17%
inyección de Reacción alérgica – 5 9 8 8 30 0,07%
contrastes Reacciones totales 11 22 31 41 105 59,7% 0,24%
Extravasación 1 – – 12 5 18 10,2% 0,04%
Riesgos generales – – 3 5 9 17 9,7% 0,01%
9 14 32 59 62 176
*: frecuencia calculada con respecto al número de pacientes del período sobre el que tenemos datos; en el caso de los riesgos de medios de contraste se calcula con respecto a los pacientes que reci-
ben contraste en ese período.
Riesgos
generales
Riesgos de la
inyección de
contrastes
Riesgos
específicos
0 50 100 150
N.o incidentes
Sin efectos en personas
Con efectos en personas
Fig. 1.— Incidentes según los efectos y el riesgo causal.

— Efecto misil mayor (n = 8): material que se introduce deli-
beradamente en la sala, ya sea por nuestro personal, pensando
que no es ferromagnético, o por personal ajeno a nuestras Unida-
des, que no conocen o infravaloran los posibles riesgos. Los ob-
jetos fueron los siguientes:
a) Silla de ruedas: al dejarla en la entrada a la sala, fue atraída
por el imán.
b) Bombona de oxígeno: se encontraba en una cama que se in-
trodujo en la sala.
c) Camilla y portasueros: introducida por personal del trans-
porte sanitario. La camilla se vio atraída hacia el imán y el palo
metálico portasueros salió despedido. Hubo otro incidente debi-
do también al portasueros.
d) Escalera de mano: ante el supuesto de ser de aluminio, se
intentó usar con precaución, viéndose atraída por el imán.
e) Otros objetos portados por el paciente: muletas y rodilleras.
En dos casos se produjeron daños en el equipamiento, afectan-
do a la cubierta del imán, que hubo que reparar, aunque no hubo
repercusión sobre el funcionamiento del equipo. En todos los ca-
sos se pudo retirar manualmente el objeto atraído, excepto en
uno (silla de ruedas) que tuvo que ser retirada mediante una po-
lea mecánica.
— Efecto misil menor: material que se introduce inadvertida-
mente en la sala, oculto en la ropa del paciente o de la cama
(fundas de gafas, mecheros, navaja, horquillas, etc.). Ninguno
provocó lesión alguna en las personas presentes. Tenemos cons-
tancia de varios incidentes de esta categoría en ambos períodos
del estudio, si bien no se encuentran registrados.
Introducción inadvertida en el imán de pacientes con contrain-
dicaciones para la realización de resonancia magnética (n = 6).
En ningún caso se produjo daño a las personas.
— Audífono (n = 2): nuestro personal lo detectó ya iniciada la
exploración en un caso, y en el otro caso no lo detectó; éste últi-
mo resultó averiado.
— Marcapasos: el paciente lo refirió al finalizar la explora-
ción. Aparentemente no sufrió daños, pero se envió al Servicio
de Urgencias a comprobar su correcto funcionamiento.
— Neuroestimulador: estaba referido en el cuestionario como
“parche”, con lo que nuestro personal interpretó que no había
contraindicación a la prueba.
— Clip de aneurisma intracraneal: se detectó por el artefacto
metálico aparecido en las imágenes de cráneo, procediendo a
suspender el estudio. Desconocemos si era compatible o no con
la RM, aunque el paciente no sufrió ningún daño.
— Prótesis metálica de extremidad inferior: se vio fuertemen-
te atraída por el imán al introducir al paciente en el túnel, sin que
sufriera molestias.
El objeto de la contraindicación no fue declarado por los pa-
cientes en el cuestionario de seguridad previo a la realización de
la prueba, el cual fue aparentemente completado con corrección
y sin problemas.
Quench (n = 9). La causa del quench quedó establecida única-
mente en dos casos: cortocircuito en un armario eléctrico (causa
probable, no confirmada) y pulsación accidental del interruptor
de stop del imán. El resto de quench fueron etiquetados como es-
pontáneos, o de causa finalmente no aclarada por la compañía de
RM. En todos los casos el conducto de evacuación de gases fun-
cionó adecuadamente, sin que existiese ningún riesgo real para
el personal presente.
En 2 casos el quench se produjo de noche, sin actividad ni
personal en la Unidad, por lo que la situación pasó inadvertida
hasta que al día siguiente se detectó una ausencia del campo
magnético y se confirmó un nivel extremadamente bajo de helio.
En 4 casos el quench ocurrió durante la carga inicial o periódi-
ca de helio por manipulación incorrecta, en presencia del perso-
nal técnico de la compañía de RM y del gas.
En los tres casos restantes, el personal comprendió que estaba
ocurriendo un quench por el ruido asociado al fenómeno y la sa-
lida de un gas blanco por el conducto de evacuación de gases. En
dos de estos casos el quench se produjo mientras se estaba estu-
diando a un paciente, por lo que se procedió a suspender la ex-
ploración y evacuar la sala.
En dos casos el personal del centro sanitario que trabajaba en
plantas cercanas al conducto de evacuación de gases se alarmó al
observar la fuga de helio, llamándonos para aclarar la situación y
conocer la actitud a seguir.
Los quench afectaron a 5 equipos de los 8 que poseen imán
superconductor, con una frecuencia entre uno y tres quench por
instalación
El tiempo medio de parada de máquina debido al quench fue
de 2,5 días.
Quemaduras (n = 13). Todas las quemaduras fueron leves, de
grado I, consistentes en eritema. En la mayoría de los casos el
paciente detectó el calor y avisó al personal, que suspendió la
prueba; en el resto de los casos se detectó al concluir la prueba.
En 8 casos se produjeron sobre tatuajes (localizados fuera de la
zona a estudiar), en 3 se interpretó que fueron debidas a contacto
con una bobina que se sobrecalentaba y los 2 restantes quedaron
sin causa aclarada. Todos los casos ocurrieron en la misma Uni-
dad, en diferentes equipos de RM de un mismo fabricante.
Riesgos debidos a la inyección de medios de contraste
Reacciones a medios de contraste. Los datos referidos al perí-
odo 2001-2004 revelan 105 reacciones a medios de contraste. La
mayor parte de ellas (75) son reacciones adversas (náuseas, vó-
mitos, cefalea, malestar, etc.), todas de grado leve, que no preci-
saron tratamiento específico, y que cesaron a los pocos minutos.
En el año 2003 fue detectado un incremento de reacciones ad-
versas a un determinado medio de contraste.
En 30 casos la reacción se etiquetó como alérgica por la sinto-
matología (urticaria y picores), siendo todas de grado leve, sin
producirse situaciones de broncoespasmo o shock anafiláctico.
Estos casos se trataron generalmente con antihistamínicos y/o
corticoides, siendo la situación del paciente buena al abandonar
la Unidad. En todos los casos de reacción alérgica se comunicó
por escrito al paciente la situación para que tuviera constancia de
ello, indicando la marca de contraste empleado.
En resumen, y según nuestros registros, se produjeron reacciones
a medios de contraste en un 0,24% de los administrados siendo el
71% adversas y el resto alérgicas, todas ellas de grado leve.
En el primer período no se produjo ninguna reacción adversa
o alérgica de grado moderado o severo que fuera recordada por
nuestro personal.
228 Radiología. 2006;48(4):225-34

Extravasaciones. Durante el segundo período hemos registra-
do 17 extravasaciones de medios de contraste, lo que supone un
0,04% de los administrados. Dieciséis de ellas se produjeron con
inyector y todas se clasificaron como no agresivas. En algunos
casos se hizo seguimiento telefónico de la evolución hasta con-
firmar su resolución. El tratamiento establecido en su mayoría
fue compresión local y administración de un trombolítico tópico.
En el primer período hay constancia de una extravasación de
contraste con lesión tisular por la que el paciente presentó una
demanda judicial. Hay que señalar que en este caso la paciente
no refirió molestias durante o tras la inyección de contraste, ale-
gando con posterioridad daños y secuelas.
Riesgos generales
En este apartado incluimos una serie de incidentes que consi-
deramos riesgos propios del entorno sanitario:
— Complicaciones médicas derivadas de la situación del pa-
ciente: crisis convulsiva y síndrome coronario agudo.
— Complicaciones causadas por la ansiedad: dos crisis de an-
siedad con hiperventilación y tetania y 10 reacciones vagales.
— Traumatismos: caídas al suelo y golpes. Tenemos registra-
da una caída provocada por un fallo en el sistema de movimiento
de la mesa desanclable del equipo de RM.
Incidentes clasificados según los efectos
— Incidente sin daño a personas (13%). Este estudio incluye
los riesgos específicos de la RM, excepto las quemaduras:
a) Incidente sin riesgo para el paciente: quench (ya que en to-
dos los casos funcionó adecuadamente el conducto de evacua-
ción de gases).
b) Incidente con riesgo potencial para las personas: efecto mi-
sil e introducción inadvertida en el imán de pacientes con con-
traindicaciones para la realización de RM.
— Incidente con efectos (daño o lesión, aunque sea sin secue-
las) en las personas (87%). Incluimos las quemaduras (13), los
incidentes ocasionados por riesgos de los medios de contraste
(123) y los riesgos generales (17). La mayor parte (68%) corres-
ponden a reacciones a medios de contraste. Un 60% de las reac-
ciones alérgicas se trataron con antihistamínicos y/o corticoides.
Todos los incidentes recogidos fueron de grado leve y autolimi-
tados sin secuelas. Los únicos incidentes que requirieron asisten-
cia externa fueron complicaciones médicas debidas a la patolo-
gía de base del paciente y que ocurrían circunstancialmente en
nuestras Unidades. Únicamente tendríamos un caso de lesiones
con secuelas (extravasación).
— Efectos en los costes. Los incidentes pueden generar costes
por daños materiales (dos incidentes por efecto misil), cese de
actividad (quench) o por indemnizaciones (un caso de extravasa-
ción). Cualquier incidente puede, en teoría, dar lugar a una recla-
mación o demanda judicial, aunque en nuestra experiencia úni-
camente dos incidentes han provocado reclamaciones y uno de-
manda judicial.
— Consideramos que determinados incidentes podrían ha-
ber sido evitados, y por lo tanto responden a un error o condi-
ción latente: riesgos específicos (excepto el quench) y extra-
vasaciones. En este estudio corresponden a 45 incidentes, un
25% de los reportados, y constituyen una clara oportunidad de
mejora.
DISCUSIÓN
El número de incidentes reportados confirma la seguridad de
esta técnica diagnóstica, si tenemos en cuenta el volumen de pa-
cientes que pasan por nuestras Unidades. El incremento de inci-
dentes en el segundo período frente al primero (9 incidentes
frente a 169) se debe a la implantación de un registro escrito, y a
que los más frecuentes (reacciones a contrastes) no figuran en el
primer período, ya que únicamente se recopilaron los debidos a
riesgos específicos. Esta revisión de incidentes nos ha permitido
identificar los riesgos, cuantificarlos y establecer las medidas
preventivas más apropiadas en cada caso. Analizamos a conti-
nuación los riesgos identificados, clasificados por su naturaleza
causal. Presentamos también las medidas preventivas adoptadas
en cada caso (tabla 2).
Hay que señalar que todos los incidentes ocurridos en este apar-
tado, excepto algunas causas del quench, deben considerarse como
evitables, y por lo tanto resultan de un error o de una condición la-
tente que favorece el incidente. Es importante investigar el inci-
dente para detectar el error y establecer acciones correctoras. Nin-
gún incidente ocurrió en el equipo de bajo campo, por la menor
intensidad de campo magnético y por carecer de helio refrigerante.
Efecto misil
Los materiales ferromagnéticos, al estar bajo el efecto de un
campo magnético de gran intensidad sufren el “efecto misil”
(también llamado “efecto proyectil”) y se convierten en verdade-
ros proyectiles al ser atraídos hacia el centro del imán. Pueden
causar daños por impacto en el equipamiento o en el personal que
se interpone en su trayectoria hacia el imán. Además, puede pro-
vocar atrapamiento de personas entre el objeto atraído y el imán,
e incluso pueden existir dificultades para despegarlo del imán. En
este análisis no es el riego específico más frecuente, tal y como
refieren otros autores18
. Gran parte de los incidentes reportados
en la literatura fueron causados por bombonas de oxígeno19,20
, tal
y como ocurrió en un caso de nuestra serie. Aunque en los casos
de nuestro registro no se han producido lesiones, se trata de una
situación que potencialmente plantea un alto riesgo para las perso-
nas presentes21
, sobre todo con los efectos misil mayores. El aná-
lisis de incidentes ha desembocado en la adopción de mejoras co-
mo marcar el material como compatible (pegatina verde) o no
compatible (pegatina roja).
Introducción inadvertida en el imán de pacientes que
presentaban contraindicaciones para la realización de una
resonancia magnética
En los primeros años de uso clínico de la RM se produjeron
una serie de accidentes, algunos graves, en pacientes con marca-
papasos, clips de aneurismas cerebrales2
y cuerpos extraños
metálicos intraoculares3
. Cualquier dispositivo electrónico (im-
plante coclear, neuroestimulador, etc.) puede ver alterado su fun-
cionamiento y, dependiendo del dispositivo que se trate, podrá
Radiología. 2006;48(4):225-34 229

suponer un riesgo para el paciente o un daño en el dispositivo.
Hoy en día están bien establecidas las contraindicaciones para
realizar una RM, aunque la continua revisión de estos aspectos
ha permitido realizar esta exploración de manera segura a deter-
minados pacientes con marcapasos22
. La efectividad del cribado
sistemático con radiografías a todos los pacientes con sospecha
de cuerpo metálico ocular está cuestionada23
. Cualquier elemen-
to sospechoso se comunica al radiólogo responsable de la explo-
ración, quien consulta en la lista de Shellock24
o en su web (vide
supra), para aclarar si el material es compatible, si se debe respe-
230 Radiología. 2006;48(4):225-34
TABLA 2
RIESGOS IDENTIFICADOS Y MEDIDAS PREVENTIVAS
Riesgo Agente causal Efecto Error/condición latente Medidas preventivas
Efecto misil — Campo magnético — Lesiones por — Fallo en el — Control del acceso y correcta señalización de la
impacto control de accesos zona de acceso restringido
— Persona a la zona restringida —Identificación de interruptores de emergencia
atrapada entre — Material no — Obligatoriedad de realizar exploración en bata
el imán y el misil compatible y calzas
— Daños en el imán — Utilización e identificación de material
compatible (silla, camilla, portasueros, extintor)
Introducción en el — Campo magnético — Lesión por — Fallo en el — Control del acceso y correcta señalización de la
imán de un — Radiofrecuencia calentamiento cribado de zona de acceso restringido
paciente con desplazamiento pacientes — Carteles informativos sobre contraindicaciones
contraindicaciones o fallo del en recepción y sala de espera
dispositivo — Consulta de compatibilidad en la lista de
— Avería del Shellock, adoptando una actitud prudente
dispositivo — Registro en RIS de información de seguridad
de un paciente, para RM posteriores
Quench — Fuga de helio — Si el helio fluye — Carga de helio — Conocer consecuencias de pulsación del
a la sala: asfixia, por el servicio interruptor de stop
congelación, técnico: poca — Correcta instalación y funcionamiento del
incendio experiencia, conducto de evacuación de gases
accidentes — Registro periódico de niveles de helio y cortes
temporales de corriente
Lesión térmica — Radiofrecuencia — Quemadura — Contacto con — Cuidadosa colocación de bobinas, cables y
bobina/ bobina extremidades del paciente
en mal estado — Evitar contactos directos con bobinas y con el
— Contactos piel-piel interior del túnel
— Tatuajes, cuerpos — Alertar sobre el riesgo a los pacientes con
metálicos tatuajes
— Electrodos, — Colocar bolsas de suero frío/compresas
pulsoxímetro húmedas sobre el tatuaje
Lesión auditiva — Gradientes — Pérdida auditiva — Uso de protección acústica (tapones en los
transitoria oídos, cascos)
Lesión traumática — Movimiento de la — Atrapamiento de — Movimiento — Colocación cuidadosa del paciente en la mesa
mesa ropa, extremidades, automatizado antes de iniciar el movimiento
cabello de la mesa — Cocimiento del interruptor para detener el
movimiento automatizado de la mesa
Riesgos derivados del uso de medios de contraste
Reacción adversa — Medio de contraste — Náuseas, vómitos, — Efecto adverso — Riesgo inevitable
cefalea, malestar
Reacción alérgica — Medio de contraste — Picores, habones — Alergia a los — Riesgo inevitable
— Reacción componentes — Registrar y conocer reacciones alérgicas
anafiláctica previas de un paciente a los contrastes
Extravasación — Contraste o suero — Hematoma — Vía intavenosa — Asegurar la vía, fundamentalmente al emplear
— Necrosis tisular mal asegurada inyector
— Uso de inyector
automático
Riesgos generales
Complicación — Patología de base — Dependiendo de — Riesgo inevitable
médica patología
Complicaciones — Ansiedad —Crisis de ansiedad — Falta de — Plan de cuidados específico para el paciente
por ansiedad — Hiperventilación, información sobre ansioso
tetania la prueba
— Crisis
hipertensiva
Traumatismo — Caída, golpe — Manejo cuidadoso del paciente, especialmente
al trasladarle a la mesa de resonancia magnética

tar un período de seguridad o si no es compatible. Si no conoce-
mos la marca o el material no viene en la lista, se pospone la ex-
ploración hasta que se obtenga información para poder tomar
una decisión.
El análisis de estos incidentes nos ha llevado a incorporar me-
joras, como el envío el cuestionario de seguridad a los trabajado-
res subcontratados con alta rotación (personal de limpieza), y la
colocación de carteles de advertencia en los armarios donde se
guardan los útiles de limpieza, ya que es posible que trabajen en
la sala de RM en ausencia de personal de la Unidad. Es frecuen-
te que el personal externo a la RM considere que el imán no está
activado cuando el equipo no está adquiriendo imágenes, y que
introduzca inadvertidamente material ferromagnético en la sala.
Destacamos también el control sobre las personas que pueden
entrar en la sala de RM sin ser pacientes (familiares o acompa-
ñantes, médicos de otras especialidades, personal en formación,
etc.) realizando encuesta oral y comprobando visualmente que
no llevan elementos metálicos en la ropa. Asimismo, hemos mo-
dificado los carteles de advertencia de las puertas de los equipos,
siguiendo las últimas recomendaciones de Shellock (”Peligro: el
campo magnético está SIEMPRE activado”.)
Quench
Consiste en la fuga del helio que existe en el interior de los
equipos de RM con imanes superconductores para mantenerlos a
bajas temperaturas. Al salir a temperatura ambiente, el helio deja
de ser líquido y se evapora convirtiéndose en un gas. La fuga de
helio hace que el imán pierda su refrigeración, y deja de ser su-
perconductor: el campo magnético desciende en cuestión de se-
gundos. Si el conducto de evacuación de gases no funciona ade-
cuadamente se puede producir una situación de riesgo vital, ya
que el helio fluye a las instalaciones de RM y puede provocar as-
fixia al desplazar el oxigeno del aire, quemaduras por congela-
ción y hay riesgo de incendio por condensación del oxígeno del
aire. Este riesgo es claramente advertido por las compañías fa-
bricantes de equipos de RM en sus manuales25,26
. No obstante, es
difícil encontrar referencias a accidentes de esta naturaleza, y la
única que conocemos se refiere a una explosión causada por un
manejo inadecuado del helio durante la sustitución de un equipo
de RM1
.
Nuestro análisis demuestra que el quench es una situación ex-
cepcional, pero a lo largo del ciclo vital de un equipo de RM es
probable que vivamos alguno. Son incidentes inevitables en la
mayoría de las ocasiones desde el punto de vista del usuario, y en
este estudio únicamente podría considerarse como evitable el pro-
vocado por pulsación inadvertida del interruptor de stop por caí-
da. La actitud preventiva se basa por lo tanto en minimizar sus
efectos, asegurándonos de que el conducto de evacuación de gases
funciona adecuadamente para que no se produzcan situaciones de
riesgo vital. Tal y como indican los fabricantes, el usuario debe
inspeccionarlo visualmente a intervalos periódicos para detectar
cambios en la construcción que lo puedan afectar, salida obstruida
o cualquier anomalía25
, así como formación de helio en el conduc-
to de entrada de los criogénicos. Recientemente hemos incorpora-
do la realización de auditorías internas que verifican las medidas
preventivas establecidas en nuestra política de seguridad. Dichas
auditorías incluyen este aspecto. Además, en cada equipo de RM
se lleva un registro periódico de los niveles de helio para ver si
hay una pérdida brusca, o si nos encontramos en valores bajos, y
un registro de cortes temporales de corriente y posible entrada en
funcionamiento de unidades de respaldo o generadores.
Otra oportunidad de mejora que hemos detectado es la for-
mación de todo el personal sobre este incidente, ya que la situa-
ción puede generar alarma, e incluso puede que el personal con
poca experiencia no reconozca que está ocurriendo un quench.
También hemos colocado carteles identificando los interrupto-
res de desconexión de emergencia del campo magnético, para
asegurarnos de que todo el mundo conoce cuándo deben pul-
sarse.
Quemaduras
La producción de lesiones térmicas durante un estudio de RM
es un hecho conocido, relacionado con la radiofrecuencia y atri-
buido mayoritariamente a la excesiva deposición de radio-
frecuencia de determinadas secuencias de pulso y a efectos de
inducción electromagnética27
, aunque puede haber otros meca-
nismos implicados. Los factores causales más frecuentes son los
electrodos para monitorización electrocardiográfica, los pulsio-
xímetros, las propias antenas del equipo y elementos metálicos
en el paciente (cuerpos extraños metálicos, tatuajes, maquillaje
permanente, etc.). También son conocidas las lesiones térmicas
por inducción, causadas por contactos piel-piel (por ejemplo,
contactos entre las extremidades del paciente.) La colocación
cuidadosa de bobinas, cables y extremidades del paciente es una
medida preventiva para evitar estos incidentes. En nuestro estu-
dio el factor causal más frecuente fue la presencia de un tatuaje,
que ocurrió en 8 casos.
Hay evidencias de que las quemaduras producidas durante una
RM no son excepcionales, si bien la naturaleza de estos inciden-
tes dificulta conocer con qué frecuencia ocurren. Hay en la lite-
ratura varios artículos describiendo casos aislados de quemadu-
ras28,29
. En una revisión realizada en el año 200030
se encontraron
más de 170 casos de quemaduras en RM en el registro de la
FDA, siendo los electrodos de electrocardiografía el factor cau-
sal más frecuente.
En nuestro estudio la acumulación de un número significativo
de casos en una determinada Unidad desencadenó un análisis
causal, con dos acciones correctoras: revisión en la colocación
de cables y bobinas y revisión de estas últimas con la compañía de
RM. Se detectó una bobina en mal estado que se sobrecalentaba
y que fue reparada, consiguiendo con posterioridad disminuir
significativamente el número de quemaduras.
Los tatuajes fueron el otro factor causal hallado en nuestra
serie, confirmando un riesgo conocido por otros incidentes re-
portados31
. Hemos adoptado una actitud prudente, sin llegar a
contraindicar la exploración en ningún caso, tal y como reco-
miendan los expertos32
. Advertimos al paciente del riesgo que
existe, para que avise si nota algo, y colocamos compresas frí-
as/bolsa de suero encima para absorber la eventual formación
de calor.
Otros riesgos específicos
Tal y como advierten las compañías fabricantes de RM25,26
existen otros elementos que pueden causar incidentes, como es
el láser usado para el centraje del paciente (lesión ocular), el rui-
do (lesión auditiva) y el movimiento de la mesa (lesión por atra-
pamiento). En nuestra serie no hemos tenido ningún incidente
causado por estos riesgos, aunque es conveniente seguir las reco-
mendaciones establecidas al respecto. Tampoco hemos tenido
otro tipo de incidentes causados por riesgos específicos de la
Radiología. 2006;48(4):225-34 231

RM, de ocurrencia extremadamente infrecuente, como la hiper-
termia o la estimulación de nervios periféricos.
Riesgos de la inyección de contrastes
Reacciones
Los medios de contraste empleados en RM tienen un perfil de
seguridad extraordinario, siendo infrecuentes las reacciones ad-
versas o alérgicas33-37
. Nuestros datos confirman que son seguros
y bien tolerados, y que debemos esperar efectos adversos como
náuseas en un bajo porcentaje de casos (0,17%) y reacciones
alérgicas leves en un porcentaje aún menor (0,07%), estando esta
frecuencia dentro de lo reportado en las series mencionadas. La
extraordinaria infrecuencia de reacciones graves puede hacer que
el personal olvide la actitud a seguir en estos casos, siendo con-
veniente recordarlo mediante formación continua y carteles sen-
cillos y didácticos.
En el año 2002 detectamos un incremento de reacciones ad-
versas con un determinado medio de contraste. La situación se
analizó con el laboratorio correspondiente y con nuestros regis-
tros, concluyendo que si bien la frecuencia era superior a la de
otros medios de contraste, entraba dentro de lo esperado y no
respondía a ninguna anomalía de los lotes, que fueron también
analizados.
Estas reacciones deben considerarse como riesgos inevitables
ligados al uso de una medicación. Como mejoras hemos incor-
porado en nuestro sistema de información un registro de los pa-
cientes que han sufrido una reacción alérgica o adversa, para te-
nerlo presente en sucesivas ocasiones en las que acuda a nuestros
centros. Asimismo, entregamos al paciente una carta en la que se
indica que ha sufrido una reacción alérgica a un determinado
contraste.
Extravasación
La extravasación de medio de contraste es también infre-
cuente, aunque ocurre con mucha más frecuencia con el uso de
inyector. En estos casos, el volumen extravasado suele ser ade-
más mayor que cuando se hace la inyección manual, ya que el
técnico no tiene una visión directa de la zona de inyección.
El empleo de inyector obliga por lo tanto a extremar las pre-
cauciones en la preparación de la vía intravenosa, comproban-
do su buen funcionamiento como medida preventiva. Las me-
didas preventivas se centran en la elección adecuada de la vía
y material, la canalización correcta y la comprobación del
buen funcionamiento. Los medios de contraste son sustancias
etiquetadas como no agresivas, pero en función del volumen
extravasado, la sobrepresión puede llegar a causar necrosis ti-
sular.
Riesgos generales
Como en cualquier centro sanitario tenemos un riesgo de pre-
sentación de complicaciones médicas mientras el paciente se en-
cuentra en nuestras instalaciones. Son riesgos inevitables y úni-
camente en determinados casos podría revisarse la necesidad de
realizar RM a un paciente en malas condiciones. Las medidas
preventivas para minimizar el impacto de estas situaciones con-
sisten en la existencia de equipamiento adecuado, el soporte con
personal externo entrenado en manejo de críticos, así como la
formación continua en emergencias.
La ansiedad que genera una prueba como la RM puede en al-
gún caso desembocar en una crisis de ansiedad, incluso con hi-
perventilación y tetania. El personal debe estar entrenado para
reconocer esta situación y su sencillo tratamiento (respirar en
una bolsa y calmar al paciente). La mayoría de los síncopes va-
gales se produjeron tras la inyección de contraste, planteando en
algunos casos dudas de diagnóstico diferencial con reacción al
contraste.
Por último, hay que considerar riesgos genéricos por trauma-
tismos debidos a caída o golpe. En nuestra experiencia, hay que
prestar atención a los traslados del paciente desde la cama, cami-
lla o silla, a la mesa del equipo de RM.
Esta revisión nos ha permitido establecer unas normas básicas
de seguridad:
— Existencia de una política de seguridad escrita, donde se
identifican riesgos, se establecen medidas preventivas y acciones
correctoras y se definen las responsabilidades de cada categoría
profesional en materia de seguridad.
— Estricto control del acceso a la sala de RM, dirigido a todas
las personas que entren/puedan entrar en la sala de RM (pacien-
tes, acompañantes, personal de limpieza y empresas de manteni-
miento, médicos de planta, personal de transporte sanitario, etc.)
y al material que pueda introducirse en ella. El estricto control
del acceso a la sala de RM es esencial para prevenir incidentes
debidos a efecto misil y a introducción en el imán de pacientes
con contraindicaciones. Nuestro procedimiento establece un “tri-
ple filtro de seguridad” para realizar el cribado de pacientes y
detectar posibles contraindicaciones: cuestionario de seguridad
escrito en recepción (responsable: secretaría), revisión oral de las
contraindicaciones al pasarle a la sala (responsable: asistente),
chequeo del cuestionario (responsable: técnico). Los resultados
demuestran que, a pesar de establecer unas normas rigurosas e
insistir al personal, es posible que una contraindicación se detec-
te en el tercer filtro, o incluso que no llegue a detectarse. Es
esencial mantener varios filtros de seguridad, a cargo de diferen-
tes personas6
y asegurarse de que el paciente entiende las expli-
caciones recibidas y de que nuestro personal comprende lo que
el paciente ha indicado en el cuestionario, especialmente si porta
algún elemento metálico.
— Obligatoriedad de comunicar los incidentes, que son regis-
trados y analizados. El establecimiento de un registro escrito so-
bre incidentes tras la implantación de un sistema de calidad ha
demostrado en nuestra experiencia varias ventajas:
a) Mejora la identificación de los riesgos. Ello ha llevado al
establecimiento de una política de seguridad, con sucesivos ci-
clos de mejora, con énfasis en las medidas preventivas (tabla 2) y
en la formación al personal.
b) Cuantifica los riesgos en nuestro ámbito particular de traba-
jo. En ocasiones puede existir una falsa percepción de riesgo por
parte del personal.
c) Permite detectar un incremento de incidentes causado por
un mal funcionamiento del equipo o por un error recurrente.
d) Constituye un punto de referencia en caso de producirse
reclamaciones o demandas judiciales por parte del paciente, ya
que toda información generada como registro en un sistema
de gestión de calidad se encuentra avalada por su propia natura-
leza.
232 Radiología. 2006;48(4):225-34

Estos registros deben analizarse en dos tiempos: de manera in-
mediata para hacer un análisis causal y, si es necesario establecer
medidas correctoras, y con una periodicidad, por ejemplo anual
para establecer tendencias y revisar la adecuación de las medidas
preventivas. Es importante asegurarnos de que se registran todos
los incidentes producidos: se trata de mejorar la seguridad y no
de buscar culpables. Se debe establecer un concepto amplio de
incidente, no limitado a los accidentes con daño a personas para
buscar oportunidades de mejora.
— Medidas preventivas, comunes a todos los riesgos como son:
a) Identificación adecuada y visible de los interruptores de
emergencia (desconexión eléctrica, paro del imán, paro de la
mesa).
b) Existencia de material y medicación para atender situacio-
nes de emergencia.
c) Carteles que señalicen la zona de acceso restringido, el ma-
terial compatible/no compatible y que adviertan a los pacientes
sobre los riesgos específicos de la RM.
d) Crear un entorno formativo a través de charlas, ejercicios
prácticos, simulacros, difusión y análisis de noticias y publica-
ciones relacionadas con la seguridad en RM, etc.
e) Realizar periódicamente auditorías que, a través de una lista
de comprobación, verifiquen la conformidad de las medidas pre-
ventivas y detecten áreas de mejora.
En conclusión, nuestros resultados confirman que la RM es
una técnica segura, siendo muy baja la frecuencia de incidentes
con riesgo potencial o real para las personas. El establecimiento
de una política de seguridad centrada en las medidas preventivas
y en la formación continua del personal es esencial para evitar
incidentes causados por los riesgos detectados. Aun así, el obje-
tivo de reducir a cero los incidentes es difícil de alcanzar. Es re-
comendable establecer registros de incidentes que permitan
cuantificar el riesgo y realizar un análisis causal para establecer
medidas correctoras.
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13090405

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