1. RESTRICCIONES Y OBSESIONES
G. GALINDO OSMA, B. CORTÉS MORALES,
A. BALLESTEROS PRADOS
Servicio de Psiquiatría
Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca
Supervisión
M. T. Gallego de Dios
Facultativo Especialista de Área
M
CASO CLÍNICO
Motivo de consulta
ujer de 28 años de edad que ingresa en la Unidad de Agudos
de Psiquiatría trasladada de la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de
otro hospital por intento autolítico con
ingesta de tres cajas de imipramina.
Datos sociobiográficos
Es la mayor de dos hermanas. Está soltera y vive con sus padres. Es licenciada en
Ciencias Físicas. Actualmente no trabaja.
Antecedentes personales
• Anteced entes médico-quirúrgico s:
sin alergias medicamentosas conocidas,
diabetes mellitus, hipertensión arterial
ni dislipidemias. No ha sido intervenida
quirúrgicamente. Tuvo un buen desarrollo ponderoestatural en la infancia-adolescencia; la menarquia se produjo a los
14 años.
• Antecedentes psiquiátricos: en contacto con Psiquiatría desde los 17 años.
En otoño de 1997 comenzó a perder peso
por restricción alimentaria y una práctica de ejercicio importante; como consecuencia, tuvo la última menstruación en
enero de 1998. Pasados 6 meses acudió a
consulta de Psiquiatría Infanto-Juvenil,
donde le hicieron el seguimiento durante
1 año (hasta cumplir la mayoría de
edad). Se realizó una interconsulta a Psicología Clínica; la paciente presentó
siempre una actitud colaboradora ante
las diferentes pruebas (véase apartado
“Exploración psicométrica”). Durante 10
años ingresó en muchas ocasiones en
unidades específicas para trastornos de
la conducta alimentaria por su bajo índice de masa corporal (IMC) y por el alto
riesgo de autolisis por múltiples intentos
que realizó. No sólo presentó un diagnóstico en el eje I, ya que casi desde el principio se constataron pensamiento mágico, rituales de orden, comprobación y
alimentarios, ideación de contaminación
y compulsiones de limpieza, y muy baja
tolerancia a la incertidumbre. La sintomatología obsesivo-compulsiva afectaba
intensamente al funcionamiento habitual
y agravaba el cuadro anoréxico. En los
2 años siguientes la paciente consiguió

2. 52
estabilizarse y continuar con sus estudios, hasta que en el curso lectivo 20072008 se vio obligada a abandonar una
beca Erasmus para ingresar por bajo
peso. En todo momento, la paciente refería que se veía incapaz de comer sola sin
la ayuda y la supervisión constante de su
madre, y verbalizaba ideas como: “Mi padre me hace sentir culpable sin quererlo”, “Siento que no respondo a las expectativas de mi familia”. Esto supone para
ella un retroceso en su evolución y comienza a realizar varios intentos autolíticos graves. En el primero de ellos ingiere 31 g de paracetamol (estuvo al límite
del trasplante hepático); fue la primera
vez que recibió sesiones (nueve en total)
de terapia electroconvulsiva (TEC), con
buena respuesta. Los dos últimos intentos autolíticos consistieron en la ingesta
de varios blísteres de imipramina, por lo
que precisó también ser ingresada en la
UCI.
Antecedentes familiares
La madre tuvo un episodio de pérdida
importante de peso y amenorrea en la
adolescencia de causa no médica que no
ha persistido en el tiempo.
Enfermedad actual
La paciente refería sentimientos de
desesperanza vital que la habían llevado a
realizar una ingesta de tres cajas de imipramina en un lugar deshabitado y con
pocas posibilidades de ser encontrada.
Todo ello se produjo en el contexto por la
sintomatología obsesivo-compulsiva predominante, centrada en el tema alimentario y en el control de su entorno, así
como en rituales de orden y limpieza.
Tras realizar interconsulta a la Unidad
de Trastornos de la Conducta Alimentaria se decidió prolongar el ingreso, aunque la paciente y su familia decidieron el
traslado a otro hospital por motivos personales.
Exploración psicopatológica
La paciente siempre se encontró consciente, atenta y orientada en las tres esferas, y se mostró correcta y colaboradora.
No se observó ansiedad psíquica ni somática. Tenía ánimo hipotímico con tendencia al llanto y un discurso espontáneo,
fluido y coherente. No se objetivaron alteraciones del contenido del pensamiento
ni de la sensopercepción. Presentaba ideas
de muerte con ideación autolítica estructurada y planificada. Los ritmos biológicos estaban conservados.
Examen físico
Al ingreso, la paciente presentaba un
IMC de 16,46 kg/m2, palidez cutánea, leve
cifosis dorsal y osteoporosis.
Pruebas complementarias
• Analítica: hemograma, coagulación,
vitaminas B12 y B9, función endocrina,
sistemático y sedimento de orina, bioquímica con ionograma, y perfiles renal y
hepático en niveles normales.
• Metabolismo lipídico: colesterol total 220 mg/dl; resto sin alteraciones.
Pruebas psicométricas
• Wechsler Adults Intelligence Scale
(WAISS): nivel intelectual normal-alto.
• Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI): el perfil no fue válido
porque la paciente tenía una actitud defensiva ante la prueba; intentaba presentar buena imagen y negaba tener problemas (puntuación baja en escalas). Pero
se intuyó un perfil depresivo con sentimientos de culpa.
• Beck Depression Inventory (BDI):
puntuación total de 11 (depresión levemoderada).
A partir de las pruebas realizadas, se
llega a la conclusión de que “Puede presentar rigidez adaptativa o sobrecompensación de sus sentimientos de inadaptación”.

3. Restricciones y obsesiones
Diagnóstico
Según la CIE y el DSM-IV-TR, anorexia nerviosa (AN; 307.1 y F50.0), y trastorno obsesivo compulsivo (TOC; 300.3 y
F42.8).
Evolución y tratamiento
En el último ingreso, la paciente recibió siete sesiones de TEC y se pautó sertralina en dosis de 400 mg/día potenciada con 8 mg/día de reboxetina. Se
observó una mejoría del estado anímico
y la aparición de la menstruación después de 10 años sin ella. La clínica obsesivo-compulsiva que subyacía en esta paciente al resto de la sintomatología
también disminuyó. Se optó por este tratamiento porque previamente se habían
obtenido buenos resultados con él (en los
2 años que permaneció estable) sin aparentes efectos adversos.
DISCUSIÓN
La interiorización de lo que se cree
que es un “cuerpo ideal” se observa con
9-12 años. Es un hecho la presencia de
rasgos obsesivo-compulsivos en pacientes
con este trastorno alimentario, como
pensamientos relativos a la imagen corporal, a la comida o al peso, reiterativos
y que se viven con gran ansiedad. La comorbilidad de rasgos obsesivos con síntomas propios del TOC hace pensar en la
existencia de una vía de expresión común entre anorexia nerviosa (AN) y
TOC. En ambos cuadros existen alteraciones en la cognición y en la neurobiolo-
gía, cobrando especial importancia la
función serotoninérgica.
En el TOC hay hallazgos de alteraciones de los mecanismos de aprendizaje
(con implicación de los ganglios basales).
En la AN, las alteraciones cognitivas
con pensamientos y creencias erróneas,
rigidez, perfeccionismo y rituales relacionados con la comida persisten tras recuperar peso. Los ganglios basales también
están afectados en la AN, con déficit cognitivo específico, que dificulta la habilidad para cambiar las respuestas al modificarse las contingencias, lo que
contribuye a las repeticiones que le impiden variar las rutinas. En neuroimagen
se ha constatado un menor tamaño del
cerebro medio con hipoperfusión de la
corteza medial prefrontal e hiperperfusión talámica.
En cuanto a los factores psicológicos
favorecedores, encontramos personalidad
obsesiva, introvertida, perfeccionista y
emocionalmente inhibida y una familia
hiperprotectora y rígida con alto nivel de
exigencia. En las relaciones interpersonales, los pacientes muestran inseguridad,
temor al abandono, problemas de identidad, conductas evitativas, y baja asertividad y autoestima. Cabe señalar que es de
vital importancia tener siempre presente
la posibilidad de comorbilidad, especialmente del espectro del TOC, en los trastornos de la conducta alimentaria, ya que
es determinante para el pronóstico.
Para finalizar, mencionaremos que el
Psicoanálisis señala el punto de intersección de este caso clínico: “existen problemas edípicos no resueltos instalados en
la fase oral que se reactivan en la adolescencia”.
BIBLIOGRAFÍA
1. De la Serna de Pedro I. La alimentación y sus perversiones. Madrid: Edika Med; 2008.
2. Palomo T, Jiménez-Arriero MA. Manual de Psiquiatría. Madrid: Ene; 2009.
3. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Barcelona: Elsevier; 2006.
53