Hipotiroidismo

1. El maravilloso mundo
de la patología tiroidea.
1. Hipotiroidismo.
Guillermo Álvarez López.
MIR 3 Basauri- Ariz
Su médico y cada día el de más gente.

2. Empezando por el final: Bibliografía
• Pues como GPC, no gran cosa…
– En la pagina de Guia Salud no hay GPC especifica de
nada de tiroides (salvo hipotiroidismo congénito)
– En Fisterra hay variedad, pero lo más nuevo revisado
es del 2014 (pruebas tiroideas e hipotiroidismo
subclínico). El manejo del nódulo tiroideo es del 2011.
– Uptodate como siempre ofrece revisiones incluso del
2016 pero más centrado en lo hospitalario.
– Osakidetza no decepciona y no tiene GPC. (ni INFAC)
– Por lo tanto, haré una mezcla de todo…

3. Recordatorio breve.
• El tiroides es una glándula cervical
endocrina que produce T4
(tiroxina, 93%) ,T3 (triyodotironina, 7%, semivida
más corta,4 veces más potente) y calcitonina.
• La T4 se transforma en T3 en la sangre periférica
• Su funcionamiento esta estimulado mediante la
TSH hipofisaria, que a su vez la estimula la TRH
hipotalamica. Las hormonas tiroideas
(especialmente T3) inhiben TSH y TRH

4. Hormonas tiroideas:
• TSH (valores normales: 0.2-5 mUI/L, osakidetza
0.35-5.50, en embarazadas antes de 0.5-5). Limite
superior muy discutido (entre 4.5-6). Muy útil
como prueba de cribado de disfunción tiroidea,
pero puede no serlo en ciertos pacientes.
• T4: distingue hipo/hipertiroidismo subclínico de
clínico
• T3: sirve para descartar tirotixicosis si TSH
suprimida y T4 normal.

6. Hipotiroidismo
(Bada badum…)

7. Datos generales
• Disminución de la actividad biológica de las
hormonas tiroideas.
• Prevalencia de clínico del 0.3% (hasta 2%) y
subclínico del 4.3% (1% entre 60-84 años
según otros en España, 1-10% en general)
• Transitorios: tiroiditis silente, postparto y De
Quervain. Farmacos y yodo. Permanente:
Hashimoto y yatrogenico

8. Cuando sospechar hipotiroidismo
• Si clínica compatible (aunque la sintomatología es vaga e
insidiosa). Especialmente en mujeres >45 a o en >60 a
• Algunas alteraciones analíticas se relacionan con
hipotiroidismo: ↑ col (>300), ↑ CPK, ↑ LDH, ↑ prolactina,
hipoNa y anemia.
• Está justificado realizar el cribado de la función tiroidea si
estas alteraciones analíticas persisten al menos dos semanas,
aparecen combinadas en un paciente previamente eutiroideo
o cuando exista riesgo más elevado de enfermedad tiroidea
(embarazadas, farmacos, alt hipotalamica-hipofisaria, bocio,
enf autoinmunes, tto con I131, AF)

9. Causas de hipotiroidismo.
• Tiroiditis linfocitaria crónica autoinmune (Hashimoto).
Causa más común en zonas no deficitarias de yodo.
Forma bociogena o atrófica. La mayoria permanente.
• Yatrogeno.
• Deficit de yodo (bocio endemico). Tb exceso
• Farmacos: yodo, litio, amiodarona, If a, fenitoina,
carbamacepina, colestiramina.
• Enf infiltrativas (Tiroiditis Riedel, hemocromatosis…)
• Transitorios: Tiroiditis silente o postparto, subaguda o
granulmatosa, prematuridad, interrupcion del tto
• Secundario y terciario.

10. Clínica de hipotiroidismo
• General: Intolerancia al frio, ↓ apetito, ↑ peso, voz ronca
y aspera. Hiponatremia dilucional.
• Piel: mixedema, piel fria palida, cabello fragil y grueso
(caída), hiperqueratosis, uñas quebradizas, edema
periorbitario…
• CV: Bajo gasto (fatiga, disnea), derrame pericárdico.
• Respi: Rinitis, hipoventilación con hipercapnia, SAHOS.
• GI: estreñimiento, hiperplasia gingival, ↓ gusto
• Anemia normo-macro
• NM: BradiTODO, parestesias, hipoacusia, somnolencia,
depresión, neuropatías periféricas (tunel carpiano), ↓
RTM, miopatia…

11. Diagnóstico:
• TSH (añaden generalmente la T4 si sale
alterada)
• Anticuerpos antitiroideos. Poco útiles en el
diagnóstico etiológico (positividad sin
repercusión hasta en n 7-25% de la
población), aunque en casos de
hipotiroidismo subclínico, tiroiditis silente o
postparto tienen valor pronóstico.
• Pruebas de imagen: si exploración anormal.

12. Hipotiroidismo subclínico.
• Las causas del hipotiroidismo subclínico y sus
manifestaciones pueden ser las mismas que las formas
clínicas.
• Confirmar con una segunda determinación.
• Solo tratar en embarazadas o deseo gestacional (> riesgo de
preterminos) etiología conocida de hipotiroidismo
(iatrogenia), coexistencia de procesos autoinmunitario y en
crecimiento; y valorar en riesgo de progresión a clínico
(TSH>10, sintomas, anticuerpos antitiroideos), bocio
palpable o disfunción ovulatoria con infertilidad.
• El tto no parece asociarse a ↓ eventos CV, ni mejorar peso
ni TA.

13. Tratamiento:
• Tto sustitutivo: levotiroxina: Eutirox,
levothroid y Dexnon.
• En adultos sin patología CV, iniciar tto a dosis
sustitutivas plenas (1.4-1.6 mcg/kg/d)
• En ancianos o pac con pat CV asociada,
menores dosis (50 mcg/d) o incluso 25 mcg en
ancianos con pat CV o hipotiroidismo ↑ evol.
• ↑ dosis si: iatrogenia, malabsorción, emb o
interacción con farmacos.

14. Seguimiento
• La dosis de mantenimiento se ajustarán cada
4-8 semanas según el TSH (añadir 12 o 25).
Cuando se consiga eutiroideo, TSH anual.
• Subclinico: TSH anual.
• En jovenes y adultos se recomienda TSH entre
0.5-2.5, mientras que en ancianos entre 3-5.
• Se habla d controlar las TSH entre 3 y 5…
• Considerar retirada en causas reversibles.

15. Criterios de derivación
• < 18 a.
• Embarazadas y tiroiditis postparto (ya no
amigos!)
• Falta de respuesta al tto.
• Cardiopatas
• Hipotiroidismo por farmacos.
• Hipotiroidismo central.
• Alt estructurales del tiroides.
• Otras enfermedades endocrinas

16. Hipotiroidismo en embarazadas (I)
• La realización del cribado sin embargo a nivel
mundial es un tema controvertido…
• Sin embargo, hay un Nuevo protocolo (pendiente
de validación por la OSI, pero ya aprobado)
• La TSH en este grupo cambia de rango a entre
2.5-4.48
• Pedir TSH y Ac TPO a todas las mujeres con
deseo gestacional y a las embarazadas en 1º
Trimestre (semana 10 aprox), coincidiendo con la
analítica de screening de Ginecología.

17. Hipotiroidismo en embarazadas (II)
• Tratamiento:
• TSH>2,5 >4,48 en 1º T y >3 en 2º y 3º T: 1 mcg/Kg.
• Hipotiroidismo Previo: Aumentar la dosis un 30%:
– Doblar la dosis 2 dias por semana.
» Ejemplo: Eutirox 100 /d, pasaría a 100 de Lunes a Viernes y 200 Sábados y
Domingos.
• TSH>10: Levotiroxina 1,6 mcg/Kg de inicio
– Ayunas: 20 min antes de desayuno, solo con agua. Separar del Fe, Calcio,…
– Control en 4 semanas inicialmente.
– Cada 6 sem en 1ª mitad de embarazo (<20 sem)
– Una por Trimestre en 2ª mitad de embarazo (>20 sem)
– Ajuste de dosis: 12-25 mcg/d.
• Tras parto:
– TSH inicial 2,5-4,5 pasa a 4,48 y Ac TPO neg: stop Tto.
– TSH inicial 2,5-4,5 pasa a 4,48 y Ac TPO pos y precisó >50 mcg : continuar Tto y evaluar a
las 4-6 sem.
– Si TSH inicial >10: reducir un 30% la dosis.
– Si Hipotiroidismo previo: volver a dosis previas.
– Control TSH 4-6 sem tras parto.

18. Bibliografia: (de verdad)
• Manual de Diagnóstico y terapéutica Médica. H 12 de
Octubre. 7º edición (2012).
• Guía terapéutica en Atención primaria. SEMFYC 5º
edición (6/2013)
• Los 40 principales de AMF (Monográfico: capitulo
hipotiroidismo)
• Sección explorando: AMF (2010). ¿Tiene bocio?
• Fisterra:
– Hipotiroidismo subclínico (2014)
– -Pruebas funcionales tiroideas (2014)
– Hipotiroidismo (2013)

19. Eskerrik asko!