Buen tema

1. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
ANUALMENTE LA ENFERMEDAD CAR-
DIOVASCULAR ES RESPONSABLE DEL
42 % DE TODAS LAS MUERTES – 925 000
PERSONAS – EN ESTADOS UNIDOS, Y
CAUSA UNA CARGA ECONOMICA DE
128 000 MILLONES DE DOLARES.

2. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• LA FORMA MAS PREVALENTE DE ENF.
CARDIOVASCULAR, LA CARDIOPATIA
CORONARIA, CAUSA :
- 500 000 MUERTES
- 1.25 MILLONES DE I.A.M.
- UNA CARGA ECONOMICA DE 46 000
DE DOLARES CADA AÑO.

3. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• ESTUDIOS DE AUTOPSIA EN VICTIMAS
POR ACCIDENTE HAN DEMOSTRADO
LA PRESENCIA DE ATEROSCLEROSIS
CORONARIA HISTOLOGICA EN UN 50 A
75 % DE HOMBRES JOVENES, TENIEN-
DO ESTENOSIS GRAVES DE UN 5 A UN
10 %.

4. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• LA CARDIOPATIA CORONARIA HA SIDO
IDENTIFICADA EN LOS HUMANOS
DESDE HACE MAS DE 3000 AÑOS

5. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• A FINALES DEL SIGLO XVIII, AL APARE-
CER LA INDUSTRALIZACION SE PRE-
SENTARON CAMBIOS IMPORTANTES
EN EL ESTILO DE VIDA, INCLUYENDO :
- INCREMENTO DE CONSUMO DE CO-
LESTEROL Y SAL EN LA DIETA .
- TABACO.
- MENOS ACTIVIDAD FISICA.

6. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• EL SINDROME DE ANGINA DE PECHO
FUE DESCRITO POR PRIMERA VEZ
POR Heberden EN 1772.
• EL INFARTO DEL MIOCARDIO FUE
DIAGNOSTICADO - premortem - POR
Herrick EN 1912.

7. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
EL Framingham Heart Study, QUE SE INICIO EN
1948, DIO SEGUIMIENTO A 5000 HOMBRES Y
MUJERES DESCRIBIENDO LOS PRINCIPALES
FACTORES DE RIESGO CORONARIO :
- EDAD AVANZADA - SEDENTARISMO
- SEXO MASCULINO - HIPERCOLEST.
- DIABETES M. - DISMINUCION DE
- TABAQUISMO LAS HDL.
- HIPERTENSION

8. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• CAMBIOS TEMPORALES EN LOS FACTORES
DE RIESGO CORONARIO
- TABAQUISMO 1960 MASC. 55 %
FEM. 33 %
1990 MASC. 30 %
FEM. 27 %
- HTA no Dx. 1960 52 %
1980 29 %

9. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
- NIVELES DE COLEST. 1960 225 mg/dl
1990 200 mg/dl
- DIABETES MELLITUS 1970 2.6 %
1990 3.1 %
- VIDA SEDENTARIA 1970 41 %
1985 27 %
- OBESIDAD 1960 25 %
1990 33 %

10. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• ENTRE 1985 Y 1990, EL AUMENTO IM -
PORTANTE EN EL USO DE TERAPIA
TROMBOLITICA, LA HEPARINA, EL A.A.S.
Y LA ANGIOPLASTIA CORONARIA MEJO-
RO SUSTANCIALMENTE LA SOBREVIDA
A CORTO Y A LARGO PLAZO DEL I.A.M.

11. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• FUMAR CIGARRILLOS ES LA PRINCI -
PAL CAUSA PREVISIBLE DE CARDIO -
PATIA CORONARIA Y ES RESPONSA –
BLE DE 400 000 MUERTES PREMATU -
RAS EN E.U.A. ANUALMENTE.
• DESPUES DE UN I.A.M. DEJAR DE FU-
MAR SE ASOCIA A UNA DISMINUCION
DE LA MORTALIDAD EN UN 50 %.

12. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
Cooperative Cardiovascular Project (CCP)
1992 1995
Reperfusión 69 % 68 %
Trombolisis 57 % 71 %
AAS 77 % 87 %
BB 48 % 68 %
IECA 49 % 62 %
Susp. de tabaco 29 % 41 %
ACTP 12 % 17 %

13. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• Cooperative Cardiovascular Project
1992 1995
Mortalidad Hospitalaria 14.6 % 12.8 %
Mortalidad a 30 días 18.9 % 17.1 %
Mortalidad a 1 año 32.3 % 29.6 %
Se pone de manifiesto una mejoría de la
asistencia y una disminución de la mortalidad
después de un I.A.M.

14. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• LA DISMINUCION DEL COLESTEROL
- Reduce en un 40 a 50 % los eventos cardio -
vasculares clínicos :
a) Scandinavian Simvastatin Survival Study 4S
b) West of Scotland Coronary Prevention Study
(WOSCOPS)
c) Cholesterol and Recurrent Events Trial
(CARE)

15. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• LA HIPERTENSION ARTERIAL :
- SE ASOCIA A UN AUMENTO DE 4 VE-
CES EL RIESGO DE CARDIOP. CORONA-
RIA ( Systolic Hypertension in the Elderly
Program – SHEP).
- DISMINUCION DE 25 % PARA I.A.M. Y
36 % PARA E.V.C. CON CONTROL DE LA
HTA.

16. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• LA INCIDENCIA DE CARDIOP. CORO -
NARIA ASINTOMÁTICA EXCEDE CON
MUCHO A LA CARDIOP. CORONARIA ES-
TABLECIDA.
Estenosis Coronaria significativa en un 5
a 10 % de sujetos jovenes y 75 % en indivi-
duos de edad avanzada.

17. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
COMO SE PRESENTA O MANIFIESTA LA
CARDIOP. CORONARIA:
- MUERTE SUBITA
- INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
- ANGINA INESTABLE
75 % EN HOMBRES
50 % EN MUJERES

18. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• LOS PROCESOS FISIOPATOLOGICOS
QUE COMPROMETEN LA LUZ DE LAS
ARTERIAS CORONARIAS SON :
- DISFUNCION ENDOTELIAL
- TRAUMATISMO MECANICO
- INFECCIONES
- PROCESOS AUTOINMUNES
- MODIFICACION PROGRESIVA DE LAS
HDL POR OXIDACION .

19. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
LINFOCITOS T --- Citocinas --- CELS. ES -
PUMOSAS = LIBERACION DE RADICA -
LES LIBRES DE OXIGENO Y FACTORES
DE CRECIMIENTO, INCLUYENDO :
- FIBROBLASTOS
- TRANSFORMADORES DE CRECIMIENTO
- INTERLEUCINA-1
- FACTOR DE NECROSIS TUMORAL

20. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
ENDOTELIO :
Es el órgano Paracrino y Endocrino más gran-
de, responsable de la vasoregulación, el creci-
miento de vasos, la desagregación plaquetaria, la
separación de Monocitos y la inhibición de la
trombosis. Segrega varios factores de relajación
y contracción.
Factor de relajación = OXIDO NITRICO
Factor de contracción = ENDOTELINA - 1

21. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• ¿Como valorar la función Endotelial desde
el punto de vista clínico ?
MONITORIZANDO LA RESPUESTA
VASOACTIVA DE LOS MEDIADORES
DEPENDIENTES DEL ENDOTELIO :
- Acetilcolina - El aumento del flujo
- Bradicinina ( fricción ).
- Serotonina

22. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
RESPUESTA NORMAL DEL ENDOTELIO
VASODILATACION
DISFUNCION DEL ENDOTELIO
VASOCONSTRICCION

23. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• EL INFARTO DEL MIOCARDIO, ES LA
MAXIMA EXPRESION DE LA INSUFI -
CIENCIA CORONARIA .
Suele ser producido por una oclusión trmbótica
Súbita de una Arteria Coronaria en la zona en que
existe una placa aterosclerótica que ha pasado a
ser inestable a causa de una combinación de pro -
cesos de ulceración, fisura y ruptura.

24. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• REMODELADO VENTRICULAR
Es un proceso de adaptación que se pro-
duce generalmente después de un I.A.M.
transmural ; da lugar a cambios del tamaño
forma y grosor del Ventrículo Izquierdo.
Son más frecuentes en los infartos antero
apicales. El grado de remodelación es pre -
dictor de mortalidad postinfarto.

25. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
Elevación del S-T
AAS + BB
< 12 hrs. > 12 hrs.
Prob. rt-PA Persistencia de
rt-PA contraind. síntomas
< 6 hrs NO SI
ACTP 1a. o Qx. Prob.
Tx. Conservador Reperf.
IECAS + NTG

26. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
Precauciones con el uso de Tromoliticos :
- E.V.C. hemorrágico previo
- Neoplasia intracraneal conocida
- Hemorragia interna activa ( excepto san-
grado menstrual ).
- Sospecha de disección de Aorta
- H.T.A. no controlada ( > 180/110 ).

27. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• Contraindicaciones relativas :
• Antec. de patología vascular cerebral
• Uso actual de anticoagulantes o diátesis
hemorragica conocida.
• Trauma reciente ( 2 – 4 semanas ) como RCP,
Cirugía Mayor, trauma craneal, etc.
• Punciones en lugares NO compresibles
• Embarazo
• Ulcera Péptica Activa
• Antec. de H.T.A. grave crónica

28. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• TRATAMIENTO TROMBOLITICO
ALTEPLASA ( activador del plasminógeno
Hístico recombinante o t-PA ).
RETEPLASA ( una mutación del activador de
Plasminógeno hístico recombinante ).
ESTREPTOQUINASA
ANISTREPLASA ( un derivado del complejo
activador de Lys-Plasmonógeno-Estreptoquinasa)

29. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• PORQUE LA ACTP PRIMARIA :
- PRESENTAN MENOR INCIDENCIA DE
RECIDIVA ISQUEMICA.
- MENOR INCIDENCIA DE REINFARTO
- MENOR INCIDENCIA DE MUERTE

30. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• EL Abciximab ( Reopro ) y el Tirofibán son
útiles para prevenir la oclusión brusca de
la arteria relacionada con el infarto cundo
se utiliza en combinación con la ACTP pri-
maria.
Estudio GUSTO II-b

31. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• BENEFICIOS DE TENER LA ARTERIA
RESPONSABLE DEL INFARTO PER-
MEABLE :
- Redución del tamaño del infarto
- Mejoría de la función ventricular
- Disminución de las arritmias mortales
- Menos formación de aneurismas
- Menor frecuencia de ruptura ventricular
- Menor probabilidad de trombosis mural

32. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• AUNQUE EL TRATAMIENTO TROMBO-
LITICO PROPORCIONA UNA REPER -
FUSION EN CERCA DEL 80 % DE LOS
CASOS, APROXIMADAMENTE EL 15 %
DE ESTAS ARTERIAS RELACIONADAS
CON EL INFARTO VUELVEN A OCLUIR-
SE EN POCOS DIAS.

33. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• INDICACIONES PARA CIRUGIA DE
URGENCIA :
- ANGINA POSTINFARTO CON AFECTA-
CION DEL TRONCO DE LA D.A. Y DE 3
ó MAS VASOS.
- ENFERMEDAD DE 2 VASOS Y MALA
FUNCION VENTRICULAR .

34. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
COADYUVANTE :
- Tx. Antitrombótico ( AAS y Heparina )
- Warfarina (en A.C. x F.A. o tienen trom-
bo intracardíaco).
- BB ( reduce el riesgo de muerte súbita
cardíaca y de reinfartos no mortales ).

35. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE BB
- BRADICARDIA SIGNIFICATIVA
- BLOQUEO A-V DE 2o ó 3er, GRADO
- EDEMA PULMONAR
- CHOQUE CARDIOGENICO
- ANTECEDENTE DE ASMA
- E.P.O.C. GRAVE

36. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• EL ESTUDIO Survival and Ventricular En-
largement ( SAVE ) REVELO QUE EL
USO DE BB + IECA MEJORAN LA DIS -
FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA
ASINTOMATICA.

37. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• IECAS
El máximo beneficio es en pacientes con :
- Antecedente de Infarto previo
- Infarto en cara anterior
- Con I.C.C.V.
- Con taquicardia
- Evita o disminuye la posibilidad de re-
modelación ventricular.

38. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• NITRATOS
- AUMENTAN EL FLUJO SANGUINEO CO-
RONARIO
- REDUCEN LA PRECARGA
- REDUCEN LA POSTCARGA
- DISMINUYEN EL CONSUMO DE OXI-
GENO DEL MIOCARDIO
- DISMINUYEN LA T.A.
- MEJORAN EL DOLOR OANGINA POSTINF.

39. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• CALCIOANTAGONISTAS
En el Multicenter Diltiazem Post.Infarction
Trial Research Group ( MDPIT ) el Diltia-
zem se asoció a un aumento de la morta-
lidad en los pacientes en los que el infarto
no se complicaba con insuf. ventricular
izquierda. Sin embargo el estudio SAVE
no evidencio tal hecho.

40. Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
• Posibles usos de los CALCIOANTGONIS-
TAS :
- EN EL MANEJO DE LA ANGINA POST-
INFARTO.
- EN EL MANEJO DE LA FIBRILACION
AURICULAR SI NO EXISTE BLOQUEO
A-V, I.C.C.V. O DISFUNCION VENTRI-
CULAR IZQUIERDA.