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Mecanismos y tratamiento de taquiarritmias
- 1. TAQUIARRITMIAS R1 MARIA FERNANDA YONG NAVARRO RESIDENTE MEDICINA DE URGENCIAS
- 3. MECANISMOS DE ARRITMIAS RE-ENTRADA • Mas común • Requiere 2 vías que conducen a diferente velocidad y un desencadenante • Ocurre en cualquier parte del corazón Taquicardia por reentrada en Nodo AV Taquicardia con movimiento circular ortodrómico Taquicardia Ventricular • Responden a Maniobras vagales y Adenosina
- 4. MECANISMOS DE ARRITMIAS AUTOMATICIDAD ANORMAL • Aumento de la automaticidad • Se da en la Fase 4 del potencial de acción • Entrada lenta de Sodio que alcanza el umbral • Sobretitulación adrenérgica Taquicardia atrial y de la Unión TV post IAM Ritmo Idioventricular acelerado • Resistentes a Medicamentos
- 5. MECANISMOS DE ARRITMIAS PROVOCADA “disparo” post-despolarización • Dependen de una despolarización previa • Temprana: Fase 4 del Potencial de acción Prolongación del QT Torsades de pointes • Tardía: Fase 3 del potencial de acción Acumulación intracelular de Calcio Toxicidad por digital
- 6. RITMO SINUSAL? AMPLITUD DEL QRS QRS > 120 Ms (ANCHO) QRS < 120 Ms (ESTRECHO) REGULAR REGULAR IRREGULAR IRREGULAR •Sinusal con CAP •Fibrilación Auricular •Flutter con Bloqueo AV •Auricular Multifocal Sinusal Flutter Auricular TSVP RNAV TSVP Ortodrómica T de la Unión TV Monomórfica TSV LBBB TV Polimorfa FA Aberrancia TSV aberrancia FA LBBB Buscar la causa y tratarla
- 7. SUPRAVENTRICULARES REGULARES SINUSAL • Ondas P idénticas (positivas en I, II, aVF) • P Antes de cada QRS y QRS precedido por P • PR Constante • Frecuencia Variable: Etiología Intervenciones
- 8. TAQUICARDIA ATRIAL • Menos común • Secundaria a Catecolaminas • Aumento de automaticidad y supera N. Sinusal • Re-entrada en Circuito auricular (Cicatriz) • Variabilidad latido-latido • P de igual morfología y Eje anormal de la P • Frecuencia auricular 150-250 • P Positiva en V1 S: 93% y E:88 % para Foco auricular Izquierdo. • P Positiva o Bifásica en aVL S:88% y E: 79% para Foco Derecho • Se diferencia de TSVP por PR>RP Cardiac dysrhythmias-supraventricular tachycardia. Med Clin North Am 2001
- 10. TAQUICARDIA DE LA UNIÓN • Arritmia Infrecuente • Foco en Nodo AV o en Haz de His • Automaticidad o Provocada • P retrogradas luego o dentro del QRS • Inicio gradual con FC Hasta 130 • Asociada a Isquemia, Cardiomiopatía y Toxicidad por Digoxina Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am 24 (2006)
- 11. FLUTTER ATRIAL • Circuito de re-entrada en Aurícula Derecha • Frecuencia Auricular 250-350 • FC constante • 2:1 y 3:1 según conducción en nodo AV • Patrón en dientes de sierra en II • No puede ser isoeléctrico en II • NO Responde a Adenosina Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am 24 (2006)
- 13. TSVP – REENTRADA NODO AV • 50 – 60% TSV en Electrofisiología • Mas Común • Circuito de reentrada en Nodo AV • Precipitada por Extrasístole auricular • Ritmo regular con FC 140 – 280 • P generalmente inmersa en QRS • Asociada con Estrés auricular: IAM ICC Catecolaminas Pericarditis • Responde a: Maniobras Vagales Adenosina Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am 24 (2006)
- 15. TSVP – ORTODROMICO • 30% TSV • Mas común en Jóvenes • Circuito de reentrada entre N. Sinusal – N. AV con vía accesoria • Precipitada por Extrasístole auricular • Ritmo regular con FC 140 – 280 • P Retrograda con RP largo • Presencia de Alternancia Eléctrica • Mas Rápida que TSVP RNAV • Responde a: Maniobras Vagales Adenosina Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am 24 (2006)
- 17. TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL • Automaticidad de múltiples focos auriculares • Enfermedad cardiopulmonar (EPOC) • 3 morfologías de P diferentes con FC que varia de 100 – 180 • Generalmente asintomático SUPRAVENTRICULARES IREGULARES
- 18. FIBRILACION AURICULAR • Ausencia de actividad Auricular Organizada • Línea basal irregular • FC Auricular 400 – 700 • Respuesta Ventricular variable • FC ventricular 100 – 200 • R-R Variable • Alternancia eléctrica • Complejos Anchos: Fenómeno Ashmann Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am 24 (2006)
- 19. FENOMENO ASHMANN
- 20. TAQUICARDIAS DE COMPLEJOS ANCHOS MECANISMOS 1. Bloqueo de Rama (Derecha o Izquierda) de base 2. Retraso / Bloqueo de Rama relacionado con la frecuencia 3. Arritmia de origen Ventricular 4. Vía de conducción Accesoria Atención a la Clínica y al contexto del paciente
- 21. TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) MONOMORFA • > 3 complejos ventriculares consecutivos • Regular • Dx diferencial con TSV con aberrancia • Algoritmo de Brugada • Presencia de Latidos de Captura (Fusión)
- 23. DISOCIACION AV
- 24. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA PUNTAS TORCIDAS • QT basal Prolongado (> 500) • Post-despolarización temprana cae sobre QT • Cierta regularidad con 5-20 complejos en cada ciclo • FC 200 – 250 • Cambios en ST : Trastorno Metabólico • Paciente Inestable • Eje del QRS Rota en al línea basal (Helicoidal) Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am 24 (2006)
- 25. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA TV POLIMORFA • No hay diferencia electrocardiográfica con puntas torcidas • No hay QT basal Prolongado • FC 100 – 200 • Se presenta en Síndrome Coronario Agudo • Paciente Inestable • Requiere DESFIBRILACION Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am 4 (2006)
- 27. RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO • Arritmia de reperfusión • NO es Realmente Taquicardia • QRS Regular y ancho • Aumento automatismo en purkinje • Suele presentar Latidos de Captura
- 28. SINDROMES DE PRE-EXCITACIÓN (WPW) • Presencia de vía accesoria • Predisposición para Arritmias supraventriculares • Activación ventricular temprana • Puede conducir mas rápido que el NAV • Conducción anterograda, retrograda o bidireccional • Puede cursar con trastorno de la re polarización (ST) • Se asocia: Flutter atrial 5% FA 10 – 20% TSVP 40-80% Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am 24 (2006)
- 29. TAQUICARDIAS PRE-EXCITADAS FIBRILACION AURICULAR • QRS es mas estrecho a mayor FC (diferencia con TV Polimorfa y Bloqueos de rama Izquierda) • Evitar medicamentos que afecten conducción en nodo AV TSVP • Nodo AV es parte del ciclo • Ortodrómico: QRS Estrecho • Atípico: QRS Ancho • Útil el tto con bloqueantes del Nodo AV
- 32. TRATAMIENTO Paciente Inestable: Signos de Hipo perfusión • Dolor Anginoso • Hipotensión • Disnea • Trastornos del sensorio CARDIOVERSION SINCRONIZADA DESFIBRILACION
- 33. MANIOBRAS VAGALES VALSALVA – MASAJE CAROTIDEO • Primera línea en manejo de TSVP • Solas efectividad 25% • Mas efectiva el valsalva • Liberación de Acetilcolina (Ach) • Cuidado en Pacientes mayores, con AP de ICT-ACV, Soplos carotideos • Pude ser diagnóstica American Family Physician 2010, vol 82 No 8
- 34. ADENOSINA • Uso en TSVP y T complejos Anchos regulares • inhibición de la adenilciclasa Y AMPc con Vida media corta • Actúa en Receptores P • NO en T complejos Anchos Irregulares: FV • Dosis inicial de 6 mg - luego 12 mg IV Rápido • Disminuir dosis: Catéter Central Carbamazepina WPW Dipiridamol Corazón trasplantado • Contraindicada ASMA-Bronco espasmo • Efectos Adversos Asistolia Flushing facial Dolor torácico Mareo / hipotensión Circulation, November , 2010, Part 9
- 35. CALCIOANTAGONISTAS Y BETABLOQUEADORES • Actúan en Nodo AV bloqueando conducción • Uso T Complejos estrechos y Control de FC de FA y Flutter • NO en WPW (pre-excitadas), T complejos anchos • Verapamilo no debe usarse si hay ICC o compromiso ventricular • NO hay Verapamilo ni Diltiazem IV en nuestro medio • Atención B-Bloqueadores con Asma/EPOC • Metoprolol: 5mg/2 min hasta 15 mg Am J Emerg Med. 2008;26:879. Circulation, November , 2010, Part 9
- 36. PROCAINAMIDA • Bloquea canales de Sodio y Potasio • Usa: FA Pre-excitadas TV Monomorfa TSV refractarias a bloqueo AV • 20-50 mg/min inicial hasta Control arritmia, Hipotensión o prolongación del QRS • Infusión a 1-4 mg/min • No en Ptes con ICC o QT Prolongado Circulation, November , 2010, Part 9
- 37. AMIODARONA • DOSIS INICIAL DE 150 MG • INFUSIÓN: 1MG/MIN POR 6 H, LUEGO A 0.5MG/MIN • ÚTIL EN PREVENIR TV RECURRENTE EN IAM • MÚLTIPLES EFECTOS ADVERSOS. • Bloquea Canales de Na, K y Ca • Útil : T complejos Estrechos Irregulares T Complejos anchos de origen incierto TV Mono y polimorfa con QT normal T Pre-excitadas Eur Rev Pharmacol Sci. 2005, 9(3) Circulation, November , 2010, Part 9
- 38. SOTALOL • Bloqueador de K y B bloqueador • Uso: TV Monomorfa estable • Evitar si QT Prolongado o ICC • Dosis de 1.5 mg/Kg Circulation, November , 2010, Part 9
- 39. LIDOCAINA • Bloqueante débil de Canales de Na • Uso: TV Monomorfa estable • Dosis inicial 1.5 mg/Kg • Infusión 1-4 mg/min • Menos efectiva que: Amiodarona Sotalol Procainamida • Aumenta mortalidad en ptes con IAM y Taquicardias Ventriculares Circulation, November , 2010, Part 8 and 10
- 40. MAGNESIO • No es Antiarrítmico per se • Cofactor en Trasporte de Sodio y Potasio • Uso: TV Polimorfa con QT Prolongado • Dosis 1 – 2 g en 15 min • Requiere seguimiento de niveles de Mg Circulation, November , 2010, Part 9
- 41. DIGOXINA • Glucósido cardiaco con efecto inotrópico + • Efecto Parasimpático (Cronotrópico -) • Uso: TSV refractaria a Bloqueo AV Control FC en FA y Flutter • Inicio de acción lento • Dosis 8 – 12 mcg/Kg (25 - 50% en iv lenta y luego 25% C/ 4-6 h) Circulation, November , 2010, Part 9
- 42. En caso de fallar cardioversión farmacológica realizar cardioversión sincronizada ALGORITMO MANEJO DE