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- 1. ARRITMIAS AGUDAS PERIOPERATORIAS: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Claudia Dos Ramos. Residente de Anestesia Cardiovascular Pediatrica Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano “Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa” Curso de Postgrado en Anestesia Cardiovascular Pediátrica
- 2. Arritmias • 15 – 79% en el postoperatorio mediato. • Etiología multifactorial • Enfriamiento – recalentamiento • Manipulación quirúrgica • Alteraciones electrolíticas • Hipovolemia • Daño miocárdico difuso
- 3. Arritmias • Estudio restrospectivo • 134 pacientes • 37% defectos septales • 22% lesion derecha • 12% ventriculo unico • 114 (85%) – arritmias intraoperatorias • 100% de pacientes con pinzamiento aortico y/o CEC • 9% de pacientes sin CEC
- 4. Ectopia supraventricu lar Ritmo auricular ectópico Ritmo de la unión Taquicardia ectópica de la unión Ectopia ventricular Bloqueo AV Arritmias
- 5. Arritmias • Estudio prospectivo • 402 pacientes programados para cirugia cardiaca (enero – diciembre 2005) Taquicardia ectópica de la unión Taquicardia supraventricular Flutter auricular BAVC Contracciones supraventriculares prematuras Contracciones ventriculares prematuras Bradicardia sinusal
- 6. Arritmias Resultados: • 57 pacientes (14,2%) presentaron arritmias • 53 de 299 de pacientes intervenidos con CEC (17%) • 4 de 103 de pacientes intervenidos sin CEC (3.9%) • 12 de 38 pacientes operados con hipotermia profunda y arresto circulatorio (31,58%) vs 41 de 262 pacientes sin arresto circulatorio (15,65%) • La taquicardia ectópica de la unión fue la arritmia mas comun, seguida de la TSV
- 7. Arritmias • Estudio prospectivo • 494 pacientes sometidos a cirugia cardiaca ente 11/1993 y 02/2000 • Evaluacion Holter • 96 neonatos, de 1 a 28 días de edad, con un mediana de edad de 9 días, y 398 lactantes y niños entre 29 días y 18 años de edad Extrasístoles supraventriculares Extrasístoles ventriculares Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Ritmo de la unión Ritmo acelerado de la unión Taquicardia ectópica de la unión
- 10. Electrocardiografía y arritmias- W Uribe 2005
- 11. Arritmias Supraventriculares • Consideracion completa pero rapida de posibles etiologias. • Identificar causa antes de iniciar terapia antiarritmica
- 12. Arritmias Supraventriculares • Pacientes con taquicardia de QRS estrecho con bajo gasto cardiaco requieren cardioversión sincronizada (0,5 -+ 1 J/kg, si no es efectio: 2 J/Kg). • La mayoria de los pacientes permanece hemodinamicamente estable y no america cardioversion electrica ni farmacologica. • Beneficios del control de frecuencia en pacientes que no requieren cardioversión inmediata. • Betabloqueantes (Esmolol) • Bloqueantes de canales de calcio (Verapamilo – diltiazem)
- 13. Arritmias Supraventriculares • Pacientes con cardiopatia estructural tienen mayor riesgo de desarrollar arritmias • Induccion de la anestesia, manipulación de la via aerea • Diseccion del pericardio, manipulación auricular, canulación bicaval. • Pacientes con lesion coronaria critica o estenosis aortica severa pueden desarrollar TSV refractaria a cardioversion eléctrica. • Eficacia de drogas antiarrítmicas en arritmias supraventriculares es limitada a mediado y largo plazo.
- 15. Tres o más impulsos ectópicos que se originan por debajo de la bifurcación de haz de his >30 seg Sostenidas <30 seg No sostenidas TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO Taquicardia Ventricular Electrocardiografía y arritmias- W Uribe 2005
- 16. TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO Clasificación: Según el tiempo Sostenida Más de 30 seg No sostenida Menos de 30 seg Según Morfología Monomorfica Polimorfica Bidireccional Torsada de pointes Taquicardia Ventricular Electrocardiografía y arritmias- W Uribe 2005
- 17. TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO Taquicardia Ventricular TV sostenida Duración mayor de 30 segundos TV no sostenida Duración menor de 30 segundos TV monomórfica Todos los QRS consecutivos son de la misma forma TV polimórfica Todos los QRS consecutivos son de distinta forma Clasificación Electrocardiografía y arritmias- W Uribe 2005
- 18. TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO Taquicardia Ventricular Preguntas que nos debemos hacer
- 19. TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO Taquicardia Ventricular Electrocardiografía y arritmias- W Uribe 2005
- 20. TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO Taquicardia Ventricular Taquicardia ventricular polimórfica. Presentan QRS de dos o mas morfologías diferentes se puede o no asociar con la presencia de un QT largo Electrocardiografía y arritmias- W Uribe 2005
- 21. TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO Taquicardia Ventricular Flutter Ventricular Ondas regulares continuas de gran amplitud Sin distinción de QRS, segmento st y ondas t FC generalmente >200 lpm Electrocardiografía y arritmias- W Uribe 2005
- 22. TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO Fibrilación Ventricular Ritmo ventricular caótico. asincrónico Deflexiones irregulares de amplitud variable No existe definición de complejos QRS, onda P ni onda T Frecuencia 150-500 lpm Electrocardiografía y arritmias- W Uribe 2005
- 23. TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO Torsada de pointes Asociada al QT largo Eje del complejo QRS cambia después de ciertos ciclos Inicia y termina: Menor QRS y la polaridad cambia Electrocardiografía y arritmias- W Uribe 2005 QRS anchos y polimorfos
- 24. Arritmias Taquicardia ventricular • No sostenida • 50% de los pacientes durante y despues de cirugia cardiaca • Usualmente no requiere terapia antiarritmica • Causa subyacente identificable • 2% experimentan TV sostenida o FV
- 25. Arritmias • Taquicardia ventricular sostenida monomorfa polimorfa Lidocaina Procainamida Amiodarona SgMO4 K+ Cronotropismo
- 26. Arritmias Taquicardia ventricular inestable – fibrilación ventricular • Principales maniobras no son farmacologicas • Desfibrilación • Inicial 2 – 4 J/Kg • 4 J/Kg • 4 J/Kg (máximo 10 J/Kg) • Corrección de la causa
- 27. Arritmias Taquicardia ventricular polimorfa • Manejo intraoperatorio 1. Desfibrilacion asincronica 2. Descontinuar farmacos asociados 3. Sulfato de magnesio (30 mg/kg) 4. Estimulacion temporal, si hay bradicardia (90 - 110 lat/min) 5. Cloruro de potasio
- 28. Bloqueos AV
- 29. BLOQUEOS AV CLASIFICACION: 1. Bloqueo AV de primer grado. 2. Bloqueo AV de segundo grado. - Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 1 o fenómeno de Wenckebach. - Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II 3. Bloqueo AV completo.
- 30. BLOQUEOS AV: CLASIFICACION • Bloqueo AV de Primer Grado: Prolongacion del Intervalo PR mayor de 20 seg. Onda P sigue QRS normal.
- 31. BLOQUEO AVDE 2 GDO MOBITZ l. FENÓMENO DE WENCKEBACH • Interrupción intermitente de un estímulo supraventricular a su paso por el nodo AV. • Enlentecimiento progresivo de la conducción a través del nodo AV.
- 32. BLOQUEO AVDE 2 GDO MOBITZ l. FENÓMENO DE WENCKEBACH 1. Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea, es decir, no se sigue de un complejo QRS. 2. Acortamiento progresivo de los intervalos RR hasta que la onda P se bloquea. 3. El complejo QRS es por lo general de características normales. 4. El intervalo RR que contiene la onda P bloqueada es más corto que la suma de dos intervalos PP.
- 33. BLOQUEO AV DE 2 GDO MOBITZ lI • Su presencia siempre implica cardiopatía subyacente. • Puede progresar al bloqueo AV completo de forma súbita e impredecible. • Se produce cuando de forma súbita un estímulo no se conduce a través del nodo AV, de forma que una onda P se bloquea, existiendo en el latido previo y posterior al estímulo bloqueado un intervalo PR constante, ya sea éste normal o prolongado.
- 34. BLOQUEO ATRIOVENTRICULAR COMPLETO • Ningún estímulo originado en los atrios es capaz de pasar a los ventrículos. • Disociación auriculoventricular. Auriculas laten por un lado y ventriculos por otro.
- 35. BLOQUEO ATRIOVENTRICULAR COMPLETO 1.Ondas P y complejos QRS no guardan relación entre sí, siendo la frecuencia de las ondas P mayor que la de los complejos QRS. 2. Los intervalos PR cambian desordenadamente de longitud de latido a latido. 3. Localización ondas P es insidiosa, delante de un complejo QRS, enmascaradas por los complejos QRS, o verse sobre la onda T, donde dejan una muesca o empastamiento. 4. La morfología de los complejos QRS dependerá del lugar de origen del marcapasos. Tratamiento perioperatorio • Colocación del marcapaso temporal.
- 36. ACLS Algoritmo de paro Lavonas. E, et al. (2020). Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association del 2020 para RCP y ACE. EEUU. American Heart Association JN-1090. https://cpr.heart.org/-/media/CPR-Files/CPR-Guidelines-Files/Highlights/Hghlghts_2020ECCGuidelines_Spanish.pdf
- 37. ACLS Algoritmo de bradicardia Lavonas. E, et al. (2020). Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association del 2020 para RCP y ACE. EEUU. American Heart Association JN-1090. https://cpr.heart.org/-/media/CPR-Files/CPR-Guidelines-Files/Highlights/Hghlghts_2020ECCGuidelines_Spanish.pdf
- 38. ACLS Taquicardia pediátrica con pulso Lavonas. E, et al. (2020). Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association del 2020 para RCP y ACE. EEUU. American Heart Association JN-1090. https://cpr.heart.org/-/media/CPR-Files/CPR-Guidelines-Files/Highlights/Hghlghts_2020ECCGuidelines_Spanish.pdf
Notas del editor
- Estudio retrospectivo, los pacientes visitaron la consulta externa de los servicios de cardiologia 1, 3 y 9 meses postoperatorios y luego cada 1 a 1.5 anos. Se realizaron EEG y Holters de 24h durante el seguimiento para detectar aparicion de arritmias . Se excluyeron pacientes con trastornos de ritmo preoperatorios o con registros de ECG continuos incompletos. Periodo intraoperatorio: en el quirofano. – Periodo postoperatorio temprano: en UCI – periodo postoperatorio tardio (seguimiento): desde el alta hospitalaria hasta la ultima visita a la consulta externa. Los registros de ecg continuos obtenidos por telemetria se analizaron desde el momento en que se retiro el pinzamiento aortico, cuando se detuvo el bypass cardiopulmonar (en casos en los que solo se uso bypass sin pinzamiento) o cuando el esternon estaba cerrado (casos sin CEC). Se analizaron desde la llegada a uci hasta el egreso hospitalario Las arritmias intraoperatorias se diagnosticaron de acuerdo con las siguientes definiciones. Ectopia supraventricular incluyo latido supraventricular prematuro (latido suraventricular con duracion <25% de la duracion media del ciclo de los 2 latidos anteriores), pares de latidos supraventricular prematuro (dos latidos supraventriculares prematuros consecutivos). Tres o mas se clasificaron como salva de latido supraventricuar prematuros (duracion < 29 segundos) o taquicardia auricular (>30 segundos). Ritmo auricular ectopico: serie de ritmos supraventriculares con morfologia de onda P por debajo de la frecuencia cardiaca maxima. Ritmo de la union: taquicardia con ritmo de QRS estrecho en ausencia de onda P Taquicardia ectopica de la union: ritmo de la union mayor a la frecuencia cardiaca maxima para la edad. a
- 96 neonatos, de 1 a 28 días de edad, con un mediana de edad de 9 días, y 398 lactantes y niños entre 29 días y 18 años de edad, con una mediana de edad de 3,7 años. Neonatos: jatene. Se realizaron electrocardiogramas Holter de 24 horas antes de la operación (a excepción de los pacientes derivados como emergencia), de forma continua durante las primeras 72 horas después de la operación y nuevamente entre el día 10 y 15 del postoperatorio, que en la mayoría de los casos fue poco antes del alta.
- Empuje fuerte (5-6 cm) y rápido (100-120 bpm) y permita el retroceso del pecho Minimizar las interrupciones No ventile demasiado Si no hay vías respiratorias avanzadas, relación de compresión / ventilación de 30: 2 Capnografía ETCO 2 < 10 mmHg, intento de mejorar la calidad de la RCP Bifásico 120-200 J Monofásico 360 J Retorno del pulso y la presión arterial Aumento repentino y sostenido de PETCO 2 ( típicamente ≥ 40 mmHg) Ondas de presión arterial espontáneas con monitorización intraarterial
- Empuje fuerte (5-6 cm) y rápido (100-120 bpm) y permita el retroceso del pecho Minimizar las interrupciones No ventile demasiado Si no hay vías respiratorias avanzadas, relación de compresión / ventilación de 30: 2 Capnografía ETCO 2 < 10 mmHg, intento de mejorar la calidad de la RCP Bifásico 120-200 J Monofásico 360 J Retorno del pulso y la presión arterial Aumento repentino y sostenido de PETCO 2 ( típicamente ≥ 40 mmHg) Ondas de presión arterial espontáneas con monitorización intraarterial