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- 2. ARRITMIAS CARDIACAS Todas las alteraciones y trastornos del ritmo cardiaco. Se pueden dividir en dos grandes grupos: Taquiarritmias cuando las alteraciones provocan ritmos rápidos (taquicardia) o adelantados (extrasístole). Bradiarritmias, cuando los ritmos son lentos (bradicardias) ó retrasados (escapes) MEDICINA INTERNA 2
- 3. MECANISMO DE LAS TAQUIARRITMIAS ALTERACIONES DE LA PROPAGACION DEL IMPULSO REENTRA DA ALTERACIONES DE LA FORMACION DEL IMPULSO INCREMENTO DEL AUTOMATISMO MEDICINA INTERNA 3
- 4. Un trastorno en la conducción puede determinar la aparición de un bloqueo cardiaco. Primer grado: El impulso atraviesa con lentitud la zona del bloqueo Segundo grado: Cuando no todos los impulsos atraviesan la zona de bloqueo Tercer grado : Cuando ningún impulso atraviesa la zona de bloqueo. Se clasifican en cuanto el grado de severidad Pueden determinar la aparición no solo de bradiarritmias por bloqueos, sino también extrasístoles y taquicardias Mecanismo: Reentrada TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN MEDICINA INTERNA 4
- 5. Impulso eléctrico originado en lo Nodo sinusal Se propaga activando las aurículas Difunde hacia los ventrículos El impulso eléctrico se extingue en condiciones de despolarizarse El concepto de reentrado implica que un impulso vuelve a excitar fibras previamente despolarizadas después de haber activado al corazón. • Haces internodales • Nodo AV • Tronco común y rama del haz de His • Red de Purkinje MEDICINA INTERNA 5
- 6. Bloqueo unidireccional de un impulso en algún lugar (habitualmente el impulso corresponde a un extrasístole). Lenta propagación del mismo sobre una ruta alterna. Reexcitación del tejido proximal al lugar inicial del bloqueo en dirección retrógrada. REENTRA DA MEDICINA INTERNA 6
- 7. El automatismo cardíaco Capacidad que tiene el corazón de generar un impulso eléctrico en su propia estructura, en un tejido especializado. Este impulso eléctrico recorre el órgano por un sistema de conducción también especializado, produciendo la contracción del músculo cardíaco -Nodo sinoauricular (SA) -Fibras auriculares -Nodo auriculo- ventricular (AV) -Fibras de Purkinje Estas células, que son marcapasos automáticos latentes inhibidos por la actividad del nodo sinusal, pueden escapar al control del nodo SA y ser los responsables de Taquiarritmias MEDICINA INTERNA 7 ALTERACIONES DE LA FORMACION DEL
- 8. Según su lugar de origen Taquicardias supra ventriculares Taquicardias ventriculares Características del ECG Duración del QRS La ritmicidad del trazado MEDICINA INTERNA 8
- 9. CLASIFICACIÓN QRS estrecho ≤ 0,12 QRS ancho > 0,12 Regul ar Irregula r Regul ar Irregula r • Taquicardia sinusal • Taquicardia atrial • Taquicardia paroxística Supraventricular es • Fibrilación auricular • Taquicardia auricular multifocal • Taquicardia ventricular • Taquicardia supraventricular (TSV) con conducción con AV • Fibrilació n ventricular • Fibrilación auricular con conducción MEDICINA INTERNA 9
- 12. TAQUICARDIA SINUSAL Aumento del automatismo a nivel del nodo sinusal Ejercicios Estrés Ansiedad Anemia Dolor hipovolemia TAQUICARDIA SINUSAL APROPIADA TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA MEDICINA INTERNA 12
- 13. CRITERIOS • Onda p • Complejo QRS normal • FC: 100- 160 lpm • Intervalo RR constante • Disminución del intervalo PR MEDICINA INTERNA 13
- 14. TAQUICARDIA SINUSAL Manifestaciones clínicas Tratamient o Palpitacione s Masaje carotideo Causa subyacente • Ansiolíticos • Analgésicos • B- Bloqueantes MEDICINA INTERNA 14
- 15. TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA Caus a Anormalidad primaria del nodo sinusal caracterizado por una FC intrínseca rápida y una hipersensibilidad b- adrenérgica acentuado por un reflejo cardio-vagal deprimido Taquicardia sinusal sin estimulo fisiológico identificable Descartar causas secundarias de taquicardia sinusal apropiada Variantes clínicas FC: 100 lpm o más Aumento de la respuesta de la FC a un mínimo esfuerzo TRATAMIEN TO Acondicionamient o físico al ejercicio b- bloqueadores Radiofrecuencia del NS MEDICINA INTERNA 15
- 16. TAQUICARDIA POR REENTRADA SINOATRIAL • Surge de un circuito de reentrada que involucra el NS y el tejido atrial perinodal • Produce ondas P idénticas a las sinusales • Puede ser iniciada y terminada abruptamente por un estimulo atril prematuro (extrasístole o extraestímulo) debido a su mecanismo de reentrada • Usualmente es paroxística • FC: <130 lpm MEDICINA INTERNA 16
- 18. TAQUICARDIA ATRIAL UNIFOCAL Surgen de un solo foco atrial localizado El mecanismo es común en pacientes con el musculo atrial enfermo o dilatado Crea un medio disminución conducción y prolongación d e eléctrico de de la velocidad de la refractarieda d Necesarios para un circuito de reentrada Por reentrada Latido atrial prematuro espontane o Paroxístic as Automática s No paroxísticas Tienden aselarse al inicio y desacelerarse durante su terminación CARACTERITIS CAS MEDICINA INTERNA 18
- 19. La morfología de la onda P dependerá de la localización del foco Onda P positiva o bifásica en V1 • Sensibilidad: 93% • Especificidad: 88% • Foco izquierdo (AI) Onda P positiva o bifásica en aVL • Sensibilidad: 88% • Especificidad: 79% • Foco derecho Onda P negativa en derivaciones inferiores • Foco en región inferior de la AD o AI CARACTERISTICAS • Intervalo PR corto con intervalo RP largo • Origen porción baja de AD cursa con ondas P negativas en derivaciones inferiores • FC: 140 y 200 lpm 250 lpm (Flutter atrial – ausencia de línea isoelectrica) MEDICINA INTERNA 19
- 21. MEDICINA INTERNA 21 TAQUICARDIAS POR REENTRADA EN EL NODO AV • Dentro del nodo AV, dos vías de un circuito con propiedades electrofisiológicas diferentes (Via alfa o lenta, via beta o rápida) Disociación longitudinal del nodo AV • Existe cardiopatía en el 40% de los casos • «P» • Dentro del QRS 70% • Después del QRS 25% • Antes del QRS 5%
- 22. MEDICINA INTERNA 22 TAQUICARDIAS POR REENTRADA EN EL NODO AV VARIEDAD TIPICA O LENTO- RAPIDO (Intranodal común) • Forma mas común de TPSV 60% • Representa el 90% • Pacientes entre los 30 y 40 años • 70% mujeres • Disociación longitudinal del nodo AV • FC: 150 – 220 lpm • Complejos QRS estrecho • Intervalo RR constante • Ausencia de onda P VARIEDAD ATIPICA O RAPIDO- LENTA (No común) • Representa el 10% • 3 variantes • Rápido-lenta • Lenta-lenta • Rápida-rápida
- 25. Anamnesis Examen físico Taquicardia >100 lpm >200 lpm Inicio súbito MEDICINA INTERNA 25 TAQUICARDIAS PAROXISTICAS SUPRAVENTRICULARES
- 26. CRITERIOS Ritmo regular Onda P ausente, se enmascara con la onda T Complejo QRS normal o angosto TAQUICARDIAS PAROXISTICAS SUPRAVENTRICULARES MEDICINA INTERNA 26
- 27. Estable hemodinámicamente Inestable hemodinámicamen te • Maniobras vagales exitosas en 80% de TPSV reentrantes • Monitorizació n • Complicaciones: FV y embolismo cerebral Adenosina IV: • 6mg • 12mg • 12mg Otras opciones: • Digoxina 0,5mg IV • Procainamid a 20mg/min • Cardioversión eléctrica • Ablación cardiaca • Marcapasos TAQUICARDIAS PAROXISTICAS SUPRAVENTRICULARES MEDICINA INTERNA 27
- 28. FLUTTER AURICULAR s en algunas derivaciones • Es una arritmia auricular que se caracteriza por una activación auricular regular y muy rápida. • Se produce por un único circuito de reentrada en la aurícula derecha Rasgos electrocardiográficos: • Deflexiones auriculares anchas que se denominan ondas “F” • Ausencia de periodos isoeléctrico • Secuencia de conducción auriculoventricular con tendencia a la regularidad MEDICINA INTERNA 28
- 29. MEDICINA INTERNA 29 Reconocimiento electrocardiográfico TIPO I • Frecuencia auricular va de 230 a 340 despolarizaciones/minuto • Se manifiesta por ondas anchas con secuencia de repetición regulares. • La activación auricular es caudo-cefálica retrógrada, por lo que la polaridad en el plano frontal se aproxima a 270 grados • razón por la cual en DII, DIII y aVF se expresan deflexiones negativas seguidas de pequeñas deflexiones positivas (repolarización auricular). • Estas ondulaciones dan una forma especial llamadas en “Dientes de serrucho”; en consecuencia, no existe línea de base isoeléctrica entre los complejos QRS. TIPO II: • Frecuencia auricular va entre 350 - 430/despolarizaciones. • La polaridad de activación es de cefalo-caudal y a la izquierda, lo cual hace que las ondas F sean positivas en DI y DII.
- 30. Ondas “F” negativas en II Ondas “F” positivas en II MEDICINA INTERNA 30
- 31. MANIFESTACIONES Común: • Palpitacion es • Disnea • Fatiga • Mareo Menos común: • Dolor precordial • Presíncope Raro: • Síncope • Síntomas/signos de accidente cerebro vascular (ACV) embolico MEDICINA INTERNA 31
- 32. TRATAMIEN TO Relevante hemodinámicame nte Estable hemodinámicame nte Cardioversión • Antagonistas cálcicos o betabloqueantes • Antiarrítmicos clase I o III Control de la FC: • Digitálicos • Antagonistas cálcicos Ablación con catéter Relevancia MEDICINA INTERNA 32 AGUD O CRONIC O
- 34. FIBRILACIÓN AURICULAR Activación auricular desorganizada, rápida e irregular. FC 350-450 lpm R-R irregular Presencia de ondas f ausencia de ondas P Complejo QRS angosto MEDICINA INTERNA 34
- 35. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Pulso acelerado, rápido, palpitante, o demasiado lento Sincope MEDICINA INTERNA 35 Dificultad respiratoria fatiga
- 36. TRATAMIEN TO d e • Realización cardioversió n farmacológica ( en las de inicio reciente ) con flecaina, propafenona , amiodarona • Controlar la frecuencia ventricular media mediante el uso de betabloqueante s o calcioantagonis ta Iniciar administraci ón IV de heparina si la FA dura mas de 12h MEDICINA INTERNA 36 Regular la frecuenci a ventricul ar Evaluar la anticoagu la ción Administr ac ión de BB Y BCC Digoxina (facilitar la regulació n de la FC) 0,4 mg IV c/4hr o c/12hrs
- 37. TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL • Involucra mas de un foco auricular • Requiere de al menos 3 ondas P de diferentes morfologías en una misma derivación • Frecuencia irregular 100lpm • Intervalo PR varia dependiendo de la localización del foco con respecto al nodo AV MEDICINA INTERNA 37
- 38. • Pacientes con EPOC • Falla cardiaca congestiva • Neumonía • Infecciones pulmonares • Estados postoperatorios • Enfermedad coronaria • Cáncer de pulmón • Embolismo pulmonar TAM durante la hospitalización Mortalidad 29 – 56% MANIFESTACIO NES CLINICAS • Opresión torácica • Mareos • Desmayo • Sensación táctil de los latidos del corazón (palpitaciones) • Dificultad respiratoria Los síntomas adicionales que se pueden asociar con esta enfermedad son: • Dificultad para respirar al estar acostado • Vértigo MEDICINA INTERNA 38
- 40. TRATAMIENTO Tratar la causa subyacente/desencadenante 1.a elección: metoprolol 10 mg iv en 5 min 2.a elección: magnesio pidolato 2 g IV en 1 min, después perfusión 2 g/h durante 5 h 3.a elección: Verapamilo 10 mg (o 0,15 mg/kg) IV en 5 min (±posterior 0,005 mg/kg/min en 1 h) Diltiazem 20–45 mg IV en bolo, después 10–25 mg/h Amiodarona, perfusión de 5 mg/kg en 2 h MEDICINA INTERNA 40
- 42. MEDICINA INTERNA 42 TAQUICARDIA VENTRICULAR • Incluye una serie de arritmias cuyo punto de origen es ventricular o distal a la bifurcación del haz de His. • Caracterizados por: QRS anchos y de forma aberrante. Se conocen 4 formas: • T.V. FORMA COMUN • T.V. LENTA O RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO • T.V. EN TORCION DE PUNTAS • T.V. BIDIRECCIONAL
- 43. MEDICINA INTERNA 43 TAQUICARDIA VENTRICULAR: FORMA COMUN • Ocurren tres o mas latidos sucesivos • FC > 100lpm • Originan: VD Morfología del QRS: • Bloqueo de rama izquierda o derecha y hemibloqueo anterior o posterior. • Duración se clasifican: • No sostenido: <30s • Sostenido: >30s
- 44. Se observa en pacientes con: • cardiopatía isquémica aguda o crónica • Miocardiopatías • Insuficiencia cardiaca • Prolapso mitral • Displasia arritmogenica del VD Pacientes presentas síntomas o asintomáticos: • Palpitaciones • Mareos • Sincopes • Muerte súbita MEDICINA INTERNA 44
- 46. MEDICINA INTERNA 46 TRATAMIENTO Aplicar una desfibrilación asincrónica de urgencia con al menos 200 J de energía monofásica o 100 J de energía bifásica. Administran fármacos: • Lidocaína 1-3 mg/kg administrados en 20-50 mg/min 1-4 mg/min. • Amiodarona 15 mg/min por 10 min, 1 mg/min por 6 h 0.5-1 mg/min.
- 47. MEDICINA INTERNA 47 TV LENTA O RITMO IDEOVENTRICULAR ACELERADO • Tiene un comienzo gradual que ocurre: - El automatismo del sistema His-Purkinje supera el automatismo del Nodo SA. • Es una arritmia benigna, no produce cambios en el volumen minuto. Observa en pacientes: • Infarto de miocardio, que toman digitalicos.
- 48. FC: 40-100lpm Regulares Ondas P: generalmente inexistentes; si hay no están relacionadas con los QRS Intervalos PR: no existen PP-RR: iguales entre si Complejos QRS: anchos y >0,12s 48 MEDICINA INTERNA
- 49. TRATAMIENTO • Casi siempre ninguno; si hay síntomas, usar atropina o control del ritmo auricular Atropina IV, en dosis de 0.5-0.8 mg repetidos cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 2 mg. MEDICINA INTERNA 49
- 50. MEDICINA INTERNA 50 TAQUICARDIA VENTRICULAR EN TORCION DE PUNTAS • Se observar en pacientes con prolongación del intervalo QT. Origen: • Actividad gatillada por pospotenciales precoces y su mantenimiento. • De la puesta en marcha de un mecanismo reentrante. Se caracteriza por: • Complejos QRS de amplitud creciente y decreciente. • Puede ser congénita o adquirida.
- 51. Complejos QRS anchos y de polaridad cambiante MEDICINA INTERNA 51
- 52. TRATAMIENTO Magnesio IV (bolos de 1-2 g); sobre estimulación; lidocaína Fármacos que prolongan el intervalo QT están contraindicados. MEDICINA INTERNA 52
- 53. TAQUICARDIA VENTRICULAR BIDIRECCIONAL Se distingue por presentar: • complejos QRS aberrantes. • Alternan en su forma y polaridad • Se caracterizan en: D2, D3 y AVF Se observan en pacientes: • Deterioro grave de la función contráctil • Intoxicación digitalica. MEDICINA INTERNA 53
- 54. TRATAMIENTO Corregir los trastornos electrolíticos. Administracion IV de fragmentos Fáb específicos contra digoxina. Los fragmentos de anticuerpos se unirán a la digoxina en el transcurso de 1 h eliminando sus efectos tóxicos. MEDICINA INTERNA 54
- 55. MEDICINA INTERNA 55 TAQUICARDIA POR REENTRADA UTILIZANDO UN HAZ ACCESORIO • Se manifiesta en el ECG: - Acortamiento del intervalo PR - Retardo inicial de QRS (onda delta) muestra un patrón de bloqueo de rama izquierda • Desviación del eje hacia arriba y a la izquierda
- 57. MEDICINA INTERNA 57 TRATAMIENTO • Maniobras vágales • Adenosina, verapamilo, bloqueador β. • Cardioversión (100-200 J). • Para prevenir recurrencia: bloqueador β, verapamilo, diltiazem, digoxina, ablación por catéter.
- 60. Puede complicar la evolución de los pacientes con: • Cardiopatía isquémica. • Miocardiopatías. • Miocarditis. • Alteración electrolíticas • Hipoxia • Alteraciones Actividad ventricular irregular No se identifica complejos QRS, ni ondas T TRATAMIEN TO • Desfibrilación inmediata (ICD) • Utilizar Amiodarona 15 mg/min por 10 min, 1 mg/min por 6 h 0.5-1 mg/min 60 MEDICINA INTERNA
- 61. FIBRILACION AURICULAR PREEXCITADA Cualquier TSV irregular que se asocie a trastorno de la conducción intraventricular se va a presentar en el ECG: • Intervalos RR irregulares • QRS ensanchados en grado variable • FC muy elevada (~300lpm) MEDICINA INTERNA 61