Este documento presenta varios casos clínicos y trazos de EKG relacionados con arritmias. Incluye información sobre la fisiopatología, criterios de diagnóstico y manejo de fibrilación ventricular, taquicardia ventricular monomórfica y polimórfica, torsades de pointes, taquicardia supraventricular, fibrilación auricular y diferentes tipos de bloqueo auriculoventricular. Explica el tratamiento para taquicardias con y sin pulso, así como para bradiarritmias sintomáticas.

1. MODULO DE ARRITMIAS
Dra. Ivonne Lisbeth López López
Urgencias médicas

2. SIMULACRO
• Paciente femenina de 70 años de edad quien se
encuentra en urgencias por síncope. Ud. presencia
pérdida súbita del estado de alerta e indentifica este
trazo en el monitor.

3. SIMULACRO
• Paciente masculino de 70 años de edad
quien es traído al presentar síncope en
domicilio. A su ingreso a urgencias Ud. Le
encuentra con datos de agitación
psicomotriz, diaforético y pálido ++, su TA
80/50 mmHg. Su trazo en el monitor es el
siguiente:

5. CASO CLÍNICO
• Masculino de 65 años de edad que ingresa a
urgencias por dificultad respiratoria. Cuenta con
factores de riesgo cardiovascular de tabaquismo
(2 cag/día) + HTA de 20 años de evolución en
tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 horas.
• Inicia hace 40 minutos con dificultad respiratoria
de inicio súbito, acompañada de dolor precordial
opresivo, 7/10, sin irradiaciones, se acompaña
de descarga adrenérgica.

6. CASO CLÍNICO
TA 90/50 mmHg, FC FR 27 SatO2 89%

7. DISCUSIÓN
• Identifique el tipo de arritmia
• ¿Cuál es la fisiopatología de esta arritmia?
• Estableza su manejo inmediato en
urgencias

8. RECUENTO ANATÓMICO

10. FIBRILACIÓN VENTRICULAR
• Áreas de isquemia,
lesión o daño
alternadas con áreas
de miocardio sano
producen un ritmo
caótico y asincrónico
(repolarización y
despolarización
desorganizada de los
ventrículos).

12. CRITERIOS
• COMPLEJO QRS: no reconocible.
• RITMO: indeterminado. Complejo de picos
y deflecciones.
• AMPLITUD:
– FINA: picos y descensos de 2 a 5 mm
– MODERADA: picos y descensos de 5-10 mm
– MUY GRUESO: Más de 15 mm

14. MANEJO
• RCP y desfibrilación
– 360 J monofásico y 200 J bifásico.
• Refractaria: Amiodarona 300 mg IV

15. AMIODARONA
• Mecanismo de acción:
• Vaughan Williams: Clase III,
– Retarda la repolarización
– Relaja músculo liso vascular –Clase I y IV

16. TAQUICARDIA VENTRICULAR
• La conducción del impulso
es lento en áreas de daño
o isquemia ventricular.
• Estas áreas sólo sirven
como focos de impulsos
ectópicos.
• Causan impulsos que
toman un curso circular,
con rápidas y repetitivas
despolarizaciones
(fenómeno de reentrada).

18. TV MONOMORFICA
• RANGO: >100 por minuto. Típicamente entre
120-250.
• RITMO: ventricular
• PR: ausente
• P: Raramente vistas, pero presentes. Es una
forma de disociación AV.
• QRS: amplio y bizarro. >0.12 s con onda T larga
y opuesta a la polaridad del QRS
• Usualmente las ondas P se fusionan resultado
en QRS hibrido.

19. TV MONOMORFICA
• 3 o más complejos aberrantes indican TV
• TV < 30 segundos: no sostenida
• TV >30 segundos: sostenida

20. MONOMORFICA

23. TV POLIMORFICA
• La conducción del impulso es lento en
áreas de daño o isquemia ventricular.
• Estas áreas sólo sirven como focos de
impulsos ectópicos que ocurren en
múltiples áreas del los ventrículos.
• Causan impulsos que toman un curso
circular, con rápidas y repetitivas
despolarizaciones (fenómeno de
reentrada).

24. TV POLIMORFICA

25. CRITERIOS
• RANGO: >100 por minuto
• RITMO: Ventricular irregular o
regular. No actividad auricular
• PR. No existe
• P: raramente presentes.
Disociación AV
• QRS: inconsistentes.

26. POLIMORFICA

28. TORSADE DE POINTES
• Intervalo QT es anormalmente largo.
Incrementando periodo refractario
(periodo vulnerable). Incrementa la
probabilidad de un foco irritable que puede
ocurrir en onda T (R en T)
• Induce TV

29. CRITERIOS
• RANGO AURICULAR: no puede ser
determinado
• RANGO VENTRICULAR: 120-250
• RITMO: irregular
• PR: no existe
• QRS: clasica “serpentina”

30. TORSADE DE POINTES

34. MANEJO TAQUICARDIA CON
PULSO
ESTABLE INESTABLE

35. MANEJO TAQUICARDIA CON
PULSO
INESTABLE
• Hipotensión
• Alteración del estado mental
• Signos de choque
• Dolor torácico
• Falla cardiaca
CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA
• Sedación previa
• Analgesia

36. MANEJO TAQUICARDIA CON
PULSO
TRAZO EKG DOSIS DE CARGA ELÉCTRICA
Estrecho y regular 50-100 J
Estrecho e irregular 120-200 J bifásico o 200 J monofásico
Ancho y regular 100 J
Ancho e irregular Desfibrilación
CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA

37. MANEJO TAQUICARDIA CON
PULSO
COMPLEJO QRS >0.12 s
Adenosina
Primera dosis:6 mg
Segunda dosis: 12 mg
(Sólo si es monomórfica)
Considerar infusión de
antiarrítmico
-Amiodarona infusión 1 mg/min por 6
horas-
COMPLEJO QRS <0.12 s
• Maniobras vagales
• Adenosina
Primera dosis:6 mg
Segunda dosis: 12 mg
(Sólo si es regular)
• Betabloqueador o calcio
antagonista (verapamil)
ESTABLE

39. ADENOSINA
• Nucleósido: adenina +
ribosima.
• Disminuye el tiempo de
conducción a través del
nodo AV.
• Interrumpe las vías de
reentrada.
• Semi-vida de 10
segundos.

41. ACTIVIDAD ELECTRICA SIN
PULSO
• La conducción ocurre de manera
organizada pero no produce contracción
miocárdica. (Disociación electro-
mecánica)

42. CRITERIOS
• RITMO
– Organizado
– QRS angosto (<0.12 s) o amplio (>0.12 s)
– Rápido > 100 por minuto ó lento <60 por
minuto

43. MANEJO
• RCP
• Adrenalina

44. ASISTOLIA
• RITMO: no actividad ventricular. Menos de
6 complejos por minuto.
• Línea isoeléctrica.

45. MANEJO
• RCP
• Adrenalina

46. TAQUICARDIA SINUSAL

47. CRITERIOS
• RITMO: sinusal, >100 por minuto
• PR: Usualmente <0.12 s
• QRS: normal

50. TRATAMIENTO
• Identificar la causa y tratarla.
• NO ANTIARRÍTMICOS, GRACIAS!

51. TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
• FENOMENO DE REENTRADA: Impulsos
circulan repetidamente en el nodo AV por
circuitos anormales. Ondas de
despolaritación viajan en círculo.

52. TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR

53. CRITERIOS
• RANGO: Más de 150, usualmente >220
• RITMO: regular
• Ondas P: raramente se ven por la rapidez
del ritmo
• QRS: normal

56. TRATAMIENTO
ESTABLE INESTABLE

57. FIBRILACION AURICULAR

58. FIBRILACION AURICULAR
• Los impulsos auriculares son más rápidos
que los impulsos del nodo sinusal.
• Fibrilación auricular: los impulsos son
múltiples, caóticos.
• Fluter auricular: impulsos tienen un curso
circular através de la aurícula formando
ondas de ALETEO.

60. TRATAMIENTO
• Disminuir la respuesta ventricular
– BETABLOQUEADOR

62. BRADIACARDIA SINUSAL

64. ¿SINTOMÁTICA?
• Hipotensión
• Alteración del estado
mental agudo
– Síncope
– Stoke-Adams
• Signos de choque
• Dolor torácico
• Falla cardiaca

65. BLOQUEO AV GRADO I

66. BAV 1ER GRADO

68. BAV 2DO GRADO MVT 1

69. BAV 2DO GRADO MVT 2

70. BLOQUEO AV MVT II

71. BLOQUEO AV 2DO GRADO

72. BLOQUEO AV 3ER GRADO

73. BLOQUEO AV 3ER GRADO

75. TRATAMIENTO
BRADIARRITMIAS
Atropina 0.5 mg bolo
– Repetir cada 3-5 minutos, máximo 3 mg
Infusión de dopamina (2-10 mcg/k/min) ó
Epinefrina en infusión (2-10 mcg/k/min)
Marcapasos temporal o transcutáneo