Diagnóstico y manejo del dengue

CLINICADELDENGUE
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Médico Especialista en Medicina Integral- Post Grado IPK Habana – Cuba
Miembro del Equipo Técnico del MINSA.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO
DE LA INFECCIÓN POR DENGUE
DENGUE
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO
DE LA INFECCIÓN POR DENGUE
MC. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
Dirección de Prevención y Control de
Enfermedades Metaxénicas y zoonosis –
DGIESP - MINSA

PREGUNTAS PARA INICIAR
1. En la enfermedad del dengue existe diferencia el agente
causal y el vector transmisor.
2. Serotipos virus Dengue
3. Formula PAM
4. Escriba la definición de caso probable de dengue S/A.
5. Escriba el Dx: Mujer de 25 años, con fiebre de 3 días,
cefalea intensa, naúseas, dolor abdominal y leve
ginecorragia. Procedente de palpa Ica
Comorbilidades: niega
Exámen físico: PA: 80/60, PAM: 60 mmHg, FC: 110, peso 50 kg, se
observa rash macular en tronco.

Prueba positiva del calentamiento global
2018

DEFINICION DEL DENGUE
Dengue es una enfermedad febril aguda causada
por el “Virus Dengue” y que se trasmite a través
de un mosquito denominado Aedes,
principalmente por Aedes aegypti el mosquito de
más rápida Propagación en el mundo. (hembras).
El término dengue se originó en América entre 1827 y
1828 “dinga o dyenga”, homónimo del swahili “Ki denga
pepo” que significa ataque repentino (calambre o
estremecimiento) provocado por un “espíritu malo”.

DENGUE?
El origen del término «dengue»
no está del todo claro. Según una
hipótesis viene de la frase
en idioma suajili ka-dinga pepo,
describiendo esa enfermedad
como provocada por un fantasma.
Aunque quizás la palabra
suajili dinga posiblemente
provenga del castellano «dengue»
para fastidioso o cuidadoso,
describiendo el sufrimiento de un
paciente con el típico dolor de
huesos del dengue.

La primera referencia de un caso de Dengue, aparece en
una enciclopedia médica china publicada en la dinastía
Jin (265-420), formalmente editada durante la Dinastía
Tang en el año 610
ARN + Dímer
o E
Proteína
M
Virion
intracelular
(inmaduro)
Virion
extracelular
(maduro)
Virion
endosom
al (pH
bajo)
Trímer
o E
Proteína
prM
Parte pr de
la proteína
prMProteína C
(nucleocápsi
de)

El virus
 ARN monocatenario de sentido positivo.
 Familia Flaviviridae, género Flavivirus.
 4 serotipos: DENV 1,2,3,4.
 19 genotipos: DENV 2 genotipo
América/Asia
 Tres proteínas estructurales
 proteína de cápside C
 proteína de membrana M
 proteína de envoltura E
 Siete proteínas no estructurales. NS1
7

Flavivirus: Virus del Dengue
Ralf Bartenschlager & Sven Miller. Molecular aspects of Dengue virus replication. Future Microbiol. (2008) 3(2), 155–165
40-50 nm
ARN + Dímero E
Proteína M
Virion
intracelular
(inmaduro)
Virion
extracelular
(maduro)
Virion
endosomal
(pH bajo)
Trímero E
Proteína prM
Parte pr de la
proteína prM
Proteína C
(nucleocápside)
Partículas virales
Estructuras virus-inducidas
200 nmDENV 1, 2, 3 y 4
Flaviviridae

Definición
Enfermedad viral sistémica y dinámica, potencialmente
fatal, transmitida por vectores, de gran impacto en salud
pública.
Enfermedad infecciosa reemergente, dentro del grupo de
las arbovirosis.
Población mundial en riesgo
3,9 billones
Infecciones anuales a nivel mundial 390 millones
Muertes anuales a nivel mundial 20 000 - 25 000 casos

INMUNIDAD
.Cada serotipo crea una inmunidad especifica u
homóloga de por vida contra la reinfección del mismo
serotipo, así como una inmunidad cruzada o
heteróloga de corto plazo (meses) contra los otros 3
serotipos.
. Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo,
parecen ser mas virulentas o tener mayor potencial
epidémico. Ejm: serotipo 2 y 3.
• Todos los serotipos pueden causar enfermedad
grave y mortal.

Distribución geográfica mundial de los genotipos que componen
cada uno de los cuatro serotipos de DENV

Árbol filogenético no enraizado (MinimumEvolution)
para el gen E de 554 flavivirus
DENV-1
DENV-4
DENV-2
DENV-3
FATBEV
VEJ
SLEV
WNV

Genotipos circulantes en Perú
SEROTIPO GENOTIPO
AÑO DE
INGRESO PERÚ
DENV-1 América/África 1990
DENV-2
América 1995
América/Asia 2001
DENV-3 India 2001
DENV-4 Indonesia 2001
Fuente: Instituto Nacional de Salud

Definición de caso
Caso probable de dengue (sin signos de alarma): Toda persona con
fiebre reciente menor o igual a 7 días de evolución, que reside o ha
visitado áreas de transmisión de dengue ó con infestación del vector
Aedes aegypti, 14 días antes del inicio de los síntomas y que presenta
al menos dos de las siguientes manifestaciones:
• Dolor ocular o retro-ocular
• Mialgias
• Cefalea
• Artralgia
• Dolor lumbar
• Rash/exantema (erupción cutánea)
• Nauseas/vómitos

Caso dengue con signos de alarma: caso probable de dengue sin
signos de alarma que presenta uno o más de las siguientes manifestaciones:
• Dolor abdominal intenso y continúo.
• Vómitos persistentes.
• Dolor toráxico o disnea.
• Derrame seroso al examen clínico o por estudio de imágenes (ascitis, derrame
pleural o derrame pericárdico)
• Sangrado de mucosas (gingivorragia, epistaxis, metrorragia, e hipermenorrea).
• Disminución brusca de temperatura o hipotermia.
• Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario)
• Decaimiento excesivo o lipotimia.
• Estado mental alterado (somnolencia, inquietud, irritabilidad, convulsión o Glasgow
menor de 15).
• Hepatomegalia > 2 cm.
• Aumento progresivo del hematocrito.

CASO PROBABLE
CLINICO
EPIDEMIOLOGICO
DESCARTADO
CASO SOSPECHOSO
ANTECEDENTE
EPIDEMIOLOGICO.
NO SE NOTIFICA AL SISTEMA DE
VIGILANCIA

Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad
de la enfermedad
• ¿Es dengue?
• ¿Que fase del dengue?
(febril/crítica/recuperación)
• ¿Existen signos de alarma?
• ¿Cual es el estado hemodinámico e
hidratación?
• ¿Tiene choque?

PRINCIPIOS BÁSICOS
SISTÉMICA
• Extravasación de plasma y
daño de órganos blanco
DINÁMICA • Alteración del estado
hemodinámico en horas
4

Dengue:
Una sola enfermedad
Inaparente
Fiebre
indiferenciada
Dengue
Dengue
grave
5

Aspectos importantes que debe conocer el médico
que atiende un paciente con Dengue
1. Nueva clasificación clínica.
2. Definición de caso.
3. Curso clínico enfermedad.
4. Entender la fisiopatología delDengue
5. DiagnósticoDiferencial.
6. El manejo del dengue es en el Primer Nivel de Atención.
7. Signos de alarma (Estudio DENCO nivel evidencia Clase I )
8. Manejo de Fluidoterapia.
9. Uso irracional de fármacos en Dengue
10. Formas atípicas.
Objetivos:
1. Prevenir el shock irreversible (muerte).
2. Organizar los servicios de atención

Conceptos Básicos
Es crucial conocer los cambios que se producen en el
organismo, luego que el virus del dengue es introducido cuando
un mosquito a picado a un ser humano (inmunopatología), para
el seguimiento, diagnóstico, tratamiento de rutina y el
abordaje del caso grave para salvarle la vida.
Dos grandes cambios inmunopatológicos se presentan
Extravasación de líquidos
del espacio Intravascular
al Extravascular
Disminución
plaquetaria
que activa la cascada
de coagulación (CID)

Inserción del Virus del Dengue
Por parte del Mosquito
Aedes aegypti hembra 27

28
REPLICACIÓN del Virus del Dengue

“Clinically and therapeutically, DHF/DSS most
nearly resembles an acute diarrheal syndrome
with the important difference that fluid loss
is internal rather than external, which greatly
complicates recognition and management”
“ como un síndrome diarreico
hacia el interior del organismo ”
Halstead SB, 1981

Fisiopatología
LIBERACION DE NS1.
CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS
AUTOANTICUERPOS PLAQUETARIOS
DAÑO ENDOTELIAL,
PLAQUETOPENIA
AUMENTO DE PERMEABILIDAD VASCULAR
SHOCK, SANGRADO,
DAÑO DE ÓRGANO
BLANCO
EXTRAVASACIÓN DE
PLASMA Y FACTORES
DE COAGULACION
8

DIAGNÓSTICO DE LA
INFECCIÓN POR DENGUE
9

DENGUE
SEVERO
Clasificación revisada del Dengue
Signos de alarma*
• Dolor abdominal intenso o
dolor a la palpación del abdomen
• Vómitos persistentes.
• Disnea.
• Acumulación clínica de fluidos
(ascitis, derrame pleural, derrame pericardico).
• Sangrado de mucosas.
• Letargia/ irritabilidad
•Hipotensión postural ( lipotimia)
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del Hto. junto con rápida
caída de las plaquetas
1. Escape severo de plasma que
lleva al:
• Choque(SCD)
• Acumulación de fluidos y
distréss
respiratorio
2. Sangrado severo
Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
 Hígado: AST o ALT>=1000
 SNC: Alteración del sensorio
 Corazón y otros órganos
Dengue Probable
Viven / viajó a áreas endémicas
de dengue. Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
- Nausea, vómitos
- Exantema
- Cefalea
- Mialgias y artralgias
-Test del torniquete +
Leucopenia
- Cualquier signo de
alarma
* Requiere observación estricta e intervención médica
Confirmado por Laboratorio
(importante si no hay escape de llíquido)
DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE

Figura 1: CLASIFICACIÓN DEL DENGUE
Requieren observación estricta e intervención médica
inmediata
DENGUE GRAVE
Pe rso na q ue vive o ha via ja d o
e n lo s último s 14 d ía s a zo na s
c o n tra nsmisió n d e d e ng ue y
p re se nta fiebre ha b itua lme nte
d e 2 a 7 d ía s d e e vo luc ión y 2
o m á s d e la s sig uie nte s
m a nife sta c io ne s:
1. Ná use a s / vó mito s
2. Exa nte ma
3. C e fa le a / d o lo r re tro -
o rb ita rio
4. Mia lg ia / a rtra lg ia
5. Pe te q uia s o p rue b a d e l
to rniq ue te (+)
6. Le uc o p enia
Ta m b ié n p ue d e c o nsid e ra rse
c a so to d o niño p ro ve nie nte o
re sid e nte en zo na c o n
tra nsmisió n d e d e ng ue , c o n
c ua d ro fe b ril a g ud o ,
usua lme nte e ntre 2 a 7 d ía s y
sin fo c o a p a rente .
To d o c a so d e d e ng ue q ue
c e rc a d e y p re fe re nte me nte a
la c a íd a d e la fie b re p re senta
uno o má s d e lo s sig uie nte s
sig no s:
1. Do lo r a b d o mina l inte nso
o d o lo r a la p a lp a c ió n d e l
a b d o me n
1. Vó mito s p e rsiste nte s
2. Ac umula c ió n d e líq uid o s
(a sc itis, d e rra me p le ura l,
d e rra me p e ric á rd ic o )
2. Sa ng ra d o d e muc o sa s
3. Le ta rg o / irrita b ilid a d
3. Hip o te nsión p o stura l
(lip o timia )
4. He p a to me g a lia >2 c m
5. Aum e nto p ro g re sivo d e l
he ma to c rito .
To d o c a so d e d e ng ue q ue
tie ne una o má s d e la s
sig uie nte s m a nife sta c io ne s:
1. Choque o dificulta d
respira toria debido a
extra va sa ción gra ve de
pla sma . Cho q ue
e vid e nc ia d o p o r: p ulso
d é b il o ind e te c ta b le ,
ta q uic a rd ia ,
e xtre mid a d e s fría s y
llena do ca pila r >2
se g und o s, p re sió n d e
p ulso ≤20 m mHg :
hip o te nsió n e n fa se ta rd ía .
2. Sa ngra do gra ve: se g ún la
e va lua c ió n d e l mé d ic o
tra ta nte (e je mp lo :
he m a te me sis, me le na ,
me tro rra g ia vo lumino sa ,
sa ng ra d o d e l siste ma
ne rvio so c e ntra l (SNC )
3. Compromiso gra ve de
órga nos, c o mo d a ño
he p á tic o (AST o ALT ≥1000
UI), SNC (a lte ra c ió n d e
c o nc ienc ia ), c o ra zó n
(mio c a rd itis) u o tro s
ó rg a no s
Dengue sin
signos de
alarma
Dengue
con signos
de alarma
Clasificación modificada de la gravedad del dengue,
OPS/OMS
CLASIFICACIÓN DEL DENGUE

Dengue Curso clínico
Fases de evolución clínica de la enfermedad
Días de enfermedad
Temperatura
1
40
2 3 4 5
Choque
6 7 8 9 10
Eventos clínicos
potenciales
Cambios en el
laboratorio
Serología y virología
Deshidratación
Hematocrito
Viremia
Sangrado grave
Daño de órgano
(s)
Reabsorción de líquidos
Plaquetas
IgM / IgG
NS1 - PCR
Curso de la enfermedad Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH 11

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación
Choque
Sangrado
Reabsorción
de sobrecarga
Deshidra
tación
Daño de órganos
Día de
enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios
laboratoriales
Serología y
virología
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Signos de Alarma

Fases de la enfermedad:
1. FASE FEBRIL
Fiebre alta de forma abrupta
Cefalea y dolor retrocular
Mialgias, artralgias
Dolor abdominal, anorexia, náuseas y
. vómitos.
Rash
12

Rash con exantema y prurito
FASE DE CONVALECENCIA
FASE AGUDA
13

Evolución de los signos y síntomas por día de enfermedad en pacientes
hospitalizados con diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de
Iquitos “César Garayar García” Enero-Febrero 2011
V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et al. Características clínicas de pacientes internados en el
Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero –
febrero de 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82.

La FIEBRE en dengue
40
37
3 421 5 6 7
 Inicio: Brusco
 T° máx.: 40.5° C
 Duración: 2 a 7 días
 Forma:2 picos
 Intensidad: Variable
 Asociado a otras molestias
3 a 5 d 1 a 2 d

2. FASE CRÍTICA
 3° - 5° DÍA EN NIÑOS
 3° - 6° DÍA EN ADULTOS
 Aparición de los signos de alarma
 Generalmente coincide con la remisión de la
fiebre.
 Pérdida de plasma y factores de coagulación.
.
 Extravasación de plasma medida por PRESIÓN
ARTERIAL MEDIA
 Dura generalmente entre 24 y 48 horas.
5

EL PRIMER DÍA
AFEBRIL ES EL DÍA DE
MAYOR RIESGO DONDE
PUEDEN PRESENTARSE
LAS COMPLICACIONES

.
2. FASE CRÍTICA: Signos de Alarma
Estudio DENCO
LOS SIGNOS DE ALARMA SON CONSECUENCIA DEL
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR
Dolor abdominal intenso y sostenido. Asociado o no a
náuseas y vómitos (OR 5.84)
Sangrado de mucosas (OR 3.11). Epistaxis, gingivorragia,
hematemesis, melena, ginecorragia
Trastorno del sensorio (OR 6.49). Irritabilidad, somnolencia,
estupor, coma.
17

Vómitos persistentes. Más de 3 en 1 hora o más de 5
en 6 horas.
Acumulación clínica de fluidos. Ascitis, efusión
pleural.
Hepatomegalia > 2 cm.
18

Descenso de plaquetas (OR 1.16)
Aumento de hematocrito (OR 1.02)
CON PLAQUETAS
NORMALES PUEDE
HABER SANGRADO
19

2. FASE CRÍTICA
 Deterioro orgánico importante: secundario al
SHOCK
 Hepatitis: elevación de enzimas hepáticas
 Encefalitis: letargo, convulsiones
.
 Miocarditis: bradicardia sostenida
 El monitoreo es con Presión arterial media.
 El uso de laboratorio: hematocrito-plaquetas es
auxiliar.
20

LOS SIGNOS DE
ALARMAANUNCIAN
QUE EL SHOCK ES
INMINENTE

Fase Crítica – Signos de Alarma
• Los signos de alarma son el resultado de un
aumento significativo de la permeabilidad
capilar.
• Marcan el inicio de la fase critica.
Signos de alarma
• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación
• Vómitos persistentes
• Disnea
• Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irrritabilidad, Inquietud o somnolencia.
• Postración excesiva
• Derrames serosos
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Hto, progresiva del recuento de
plaquetas

Manifestaciones hemorrágicas
Gingivorragia Hematomas
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades
Tropicales “Maxime Kuczynski”, Instituto Nacional de Salud 22

Niños: irritabilidad y taquicardia
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades
Tropicales “Maxime Kuczynski”, Instituto Nacional de Salud
23

Niños con signos de alarma: Signo más temprano
Detectado en falla circulatoria temprana o shock reversible en niños
que extravasan (dengue)
Taquicardia
Circulation Vol 122 N° 18 Supplement 3 November 2, 2010. Part 14: PediatricAdvanced Life Support

Los 2 signos tempranos en el adulto que cursa
Hipovolémico o con Shock reversible
COMBO: Taquicardia + Disminución de
la PAM
25

Examen Físico: CIRCULACION
Evaluación de la Perfusión tisular
• Temperatura de las extremidades
• Llenado capilar (considerar temperatura
ambiental)
• Color:
– Rosado
– Pálido
– Cianótico
– Moteado

Signo temprano y mas importante de falla
circulatoria temprana o shock reversible
eninfantes
Taquicardia
DEI

Signos tempranos
Shock Hipovolémico adulto
Taquicardia+
Disminuciónde la PAM
DEI

Recordar
• Inicio choque:
Niños: taquicardia
Adultos: taquicardia +PAM baja
• Choque: PAMbaja >15 minutos

Señales de alarma
1. Dolor abdominal
intenso y continuo
3. Dolor torácico o
disnea
2. Vómitos persistentes
7. Decaimiento
excesivo o lipotimia
5. Derrame seroso al
examen clínico ( Ascitis,
pleural o pericardico)
6. Disminución de la diuresis
(disminución del volumen
urinario)
4. Disminución brusca de
temperatura o hipotermia
9. Hepatomegalia o ictericia
8. Estado mental alterado
( somnolencia /inquietud/
irritabilidad/ convulsión)
10. Disminución de
plaquetas o incremento de
hematocrito
9. Hepatomegalia

Dengue Grave
Las rutas ala muerte
Corazón
Hígado Cerebro
Hemorragia
Choque

3. FASE DE CONVALECENCIA
 Siguientes 48 a 72 horas, reabsorción gradual de los líquidos del
compartimiento extravascular. Poliuria.
 Mejoría sintomática.
 “Islas blancas en un mar rojo”, prurito generalizado y descamación fina.
 Vigilar sobreinfección bacteriana
 Aumento de leucocitos y posterior aumento de plaquetas.
 Fatiga postdengue.
26

Rash con exantema y prurito
FASE DE CONVALECENCIA
FASE AGUDA
27

ERUPCION CUTANEA EN DENGUE
No tiene características patognomónicas pudiendo ser escarlatiniforme
o morbiliforme y expresarse de diferentes formas durante una misma
epidemia. El exantema es centrífugo, predomina en tronco y se extiende
a las extremidades.

Erupcion cutanea eritematoso-petequial en la fase de desfervecencia

Clásico exantema de “islas blancas en un mar rojo”
Maculas eritematosas y tipo ronchas en tronco, cara y extremidades.

Clásico exantema de “islas blancas en un mar rojo”

FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO

1. El evento fisiopatológico mas importante en la
forma grave de dengue es la FUGA CAPILAR.
2. Usualmente la extravasación no dura mas de 48
horas y si es manejado apropiadamente es seguida
por la recuperación.
Conclusiones

Diagnóstico diferencial
Fiebre chikungunya
Zika
Malaria
Leptospirosis
Fiebre amarilla
Hepatitis viral
1. Síndrome febril agudo
2. Síndrome exantemático febril
3. Síndrome hemorrágico febril
4. Síndrome ictérico febril?
Infecciones por Rickettsia
Sarampión
Sepsis bacteriana
Otras fiebres hemorrágicas virales
Infección aguda por VIH 28

Infecciones que pueden presentarse
simultáneamente con Dengue
• Leptospirosis
• Malaria
• Chikungunya
• Hepatitis virales
• Fiebre tifoidea
• Infecciones
respiratorias
COINFECCIONES
29

Diagnóstico: laboratorio
< 5 días: RT- PCR,
aislamiento viral
> 5 días: Ig M, IgG
 Si IgM-IgG > 10 días
es negativo: caso descartado
30

Esquema de Presión Arterial Media
Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima
<7 días 62.5/42.1 71.8/50.5 81.1/58.9 48.9 57.6 66.3 63.1/42.2 72.7/51.1 72.7/51.1 49.2 58.3 67.4
8-30 días 69.7/39.2 81.7/50.7 93.7/62.2 49.4 61.1 72.7 79.9/39.1 82.0/50.3 82.0/50.3 52.7 60.9 72.1
1-5 meses 79.8/38.9 92.0/49.5 1042/60.1 52.5 63.7 74.8 81.1/36.6 93.0/47.8 93.0/47.8 51.1 62.9 74.6
6-11 meses 79.9/42.9 94.5/52.5 109.1/62.1 52.2 66.5 77.8 80.6/43.3 95.4/53.3 95.4/53.3 55.8 67.3 78.9
1 año 80.2/43.2 93.0/52.4 105.8/61.6 55.5 65.9 76.3 81.4/44.0 93.6/53.0 93.6/53.0 56.5 66.5 76.6
2 años 83.7/48.2 94.6/57.0 105.5/65.8 60.1 69.5 79.1 84.2/47.9 95.0/56.5 95.0/56.5 60.1 69.3 78.7
3 años 79.9/45.3 92.6/55.1 105.3/4.9 56.8 67.6 78.4 80.8/44.9 93.5/54.3 93.5/54.3 56.9 67.4 77.9
4 años 77.6/45.3 90.7/54.4 103.8/63.7 56.1 66.6 77.1 78.7/44.5 90.8/53.9 90.8/53.9 55.9 66.2 76.5
5 años 83.5/47.4 94.1/57.3 104.7/67.2 59.4 69.6 79.7 83.4/47.7 94.3/57.4 94.3/57.4 59.6 69.7 79.8
6 años 84.9/49.1 95.5/59.3 106.1/69.5 61.1 71.4 81.7 86.1/48.5 96.2/58.5 96.2/58.5 61.1 71.1 81.1
7 años 86.1/49.4 96.4/59.7 106.7/70.0 61.6 71.9 82.2 87.4/50.5 97.8/60.7 97.8/60.7 62.8 73.1 83.3
8 años 88.0/50.9 98.3/61.0 108.6/71.1 63.3 73.4 83.6 88.7/51.6 98.7/61.6 98.7/61.6 64.1 74.1 84.1
9 años 89.4/52.5 1012/62.7 111.0/72.9 64.8 75.2 85.6 90.13/52.6 100.7/62.6 100.7/62.6 65.3 75.3 85.1
10 años 90.9/51.2 101.8/63.1 112.7/73.0 65.8 76.1 86.2 91.4/54.1 101.9/63.6 101.9/63.6 66.5 76.4 86.2
11 años 93.5/54.4 104.6/64.5 1157/74.6 67.4 77.9 88.3 92.4/53.6 103.2/63.4 103.2/63.4 66.5 76.7 86.8
12 años 96.0/57.4 107.5/67.1 119.0/76.8 70.3 80.6 90.7 95.0/55.8 105.8/65.6 105.8/65.6 68.9 79.1 88.9
13 años 95.1/56.7 107.2/67.4 119.3/78.1 69.5 80.7 91.8 95.2/54.7 107.8/65.5 107.8/65.5 68.2 79.6 91.1
14 años 96.0/57.0 107.8/67.6 119.6/78.2 70.1 81.1 92.1 97.2/55.3 110.1/66.2 110.1/66.2 69.3 80.8 92.4
15 años 96.1/56.0 107.5/66.2 118.9/76.4 69.4 80.1 90.6 100.5/55.2 113.0/66.2 113.0/66.2 70.3 81.8 93.3
16 años 97.9/56.3 109.1/67.0 120.3/77.7 70.2 81.1 91.9 102.4/56.3 114.7/67.4 114.7/67.4 71.7 83.2 94.7
17 años 98.8/57.5 109.9/67.6 121.0/77.7 71.3 81.7 92.1 105.4/59.8 117.6/70.2 117.6/70.2 75.1 86.1 97.1
18 años 99.1/57.0 110.0/67.4 120.9/77.8 71.1 81.6 92.2 106.3/61.8 118.7/71.9 118.7/71.9 76.6 87.5 98.4
Rogers M.C, Nichols D.G. ed. Textbookof Pediatric Intensive Care. 3th ed. Baltimore, Williams, 1996.
Mujeres Varones
Presión ArterialSistólica/ Diastólica Presión ArterialMedia
PAM= PD([PS.PD])/ 3
PAM= (PS + [2PD]) /3
PRESIÓN ARTERIAL EN MUJERESY VARONESCON EDADESENTRE1 SEMANA Y 18 AÑOS
Edad
Horan M.J. Bonita F.KimmSYSet al. Report on the Second TaskForce on Blood Pressure Control in Children. 1987. Pediatrics 1987: 79:1-25.
Presión Arterial Media = (Presión Diastólica) + (Presión Sistólica - Presión Diastólica)/3 ó PAM= PD+ (PP/3)
Presión ArterialSistólica/ Diastólica Presión ArterialMedia

MANEJO CLÍNICO DE LA
INFECCIÓN POR DENGUE
31

Manejo del Dengue según
gravedad

Prevenir el choque o tratarlo
precoz y efectivamente significa
prevenir las demás
complicaciones del dengue y
evitar la muerte.

Manejo clínico del Dengue
No es del especialista.
Todo médico debe saber manejar dengue.
El primer nivel tiene el rol más importante en el
manejo del dengue.
Unificar manejo en el sector público y privado.
33

Evaluación clínica
¿Procede de una zona endémica de dengue?
¿Cuáles son los antecedentes?
¿Tiene dengue?
¿En qué fase está?
¿Tiene signos de alarma?
¿Cuál es el estado hemodinámico?

Manejo clínico del Dengue
Dengue sin signos de alarma
GRUPO A
(Centros sin internamiento)
• Manejo ambulatorio
Dengue sin signos de alarma
mas afección asociada o riesgo
GRUPO B1
Dengue con signos de alarma
GRUPO B2
(Centros con internamiento:
UVICLIN)
• Internamiento*
Dengue grave
GRUPO C
• UCI
35
* B1: gestantes, edad > 65 y < 1 año, comorbilidad, riesgo social.

Manejo en Puestos y Centros de Salud:
Grupo A. Unidad de febriles

Grupo A. Pacientes que pueden ser
tratados ambulatoriamente
• Toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral.
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma y no están en el día en que
baja la fiebre.
• No tiene comorbilidades o riesgo social
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para
determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de
alarma, hasta que estén fuera del periodo crítico.
Cuando baje la fiebre se deben explorar los signos de alarma.
Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.

Manejo ambulatorio: Evaluación diaria
Hasta 48 horas afebril.
Vigilar signos de alarma.
Medición de funciones
vitales,incluyendo
Presión arterial media.
Valorar la necesidad de
hematocrito y plaquetas.

Monitoreo en consulta externa
de pacientes sin signos de alarma.
ALTA
HOSPITALIZADO
REFERIDO
REGISTROYSEGUIMIENTODEPACIENTESCONDENGUE
IMPORTANTE:BUSQUEUNOOMASDELOS
DISA/DIRESA/GERESA SIGUIENTESSIGNOSCLÍNICOSDEALARMA
RED/MICRORED
ESTABLECIMIENTODESALUD
MONITOREO
DOLORABDOMINALINTENSOYSOSTENIDO
IRRITABILIDADY/OSOMNOLENCIASANGRADOS
VÓMITOSPERSISTENTES
DIARREASABUNDANTES
N°
Fechade
Atención
Díasde
Enfermedad
APELLIDOSYNOMBRES
EDAD
DNI DIRECCIÓN TELÉFONO
DIAGNÓSTICO
SEGUIMIENTODELPACIENTE:
*0:NoVino
SA:SinAlarma
CA:ConAlarma
CONDICION
M F
DengueCon
Señales de
Alarma
Dengue Sin
Señales de
Alarma
1 Día 2°Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día

MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS
Grupo A. Pueden ser enviados al hogarA
o Reposo absoluto en cama (uso de mosquiteros)
o Ingerir líquidos abundantes por vía oral
• Adultos promedio: ≥ 2-3 litros (6 vasos de 250 mL o más al día): Leche, jugos de
frutas naturales, agua de coco, cebada o arroz de preparación reciente, SRO, sopas…)
NO DAR AGUA SOLO SIEMPRE CON ELECTROLITOS.
o Tratamiento sintomático en cama (uso de mosquiteros)
• Acetaminofén (Paracetamol)
 Adultos: 500 - 1000 mg VO cada 6 - 8 horas. DMax: 4 gr/día
 Niños: 10 - 15 mg/Kg/dosis cada 4 - 6 horas. DMax: ≤ 90 mg/Kg/día
• Medios físicos: Compresas con agua tibia
o Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
¿CÓMO SE DEBE TRATAR?

 Los esteroides, los AINES (ácido acetil salicílico, diclofenaco, naproxeno).
o Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos , debe
consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento.
 Los antibióticos sólo en presencia de infección agregada que justifique.
¿QUÉ DEBE EVITARSE?

¿CUANDO CONSULTAR INMEDIATAMENTE?
Instruir al paciente o familiar estar atento a la aparición de los siguientes síntomas o signos:
– Dolor abdominal
– Vómitos
– Sangrados
– Trastornos del sensorio (somnolencia/sopor/letargia)
– Si hay edema clínico (hinchazón)
– Si hay aumento del perímetro abdominal
– Si se presentan mareos, desmayos, confusión mental,
convulsiones.
– Manos o pies pálidos, fríos o húmedos
– Dificultad para respirar
ACUDIR DE INMEDIATO AL EESS MAS CERCANO PARA RECIBIR ATENCION MEDICA

SI TIENES DENGUE …
¡COMO DEBES CUIDARTE EN CASA!
* TOMA ABUNDANTE LÍQUIDO
* TOMA PARACETAMOL
* NO TE AUTOMEDIQUES
3. MUCHO SUEÑO / IRRITADO
SIGNOS DE ALARMA EN CASO DE
DENGUE
ACUDE INMEDIATAMENTE AL CENTRO DE
SALUD MAS CERCANO SI PRESENTAS
ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS
Sales de Rehidratación Oral u otro líquido
rehidratante. Mínimo 8 vasos al día
Esto puede poner en riesgo tu vida y la de
tu familia.
1. DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y
PERSISTENTE: CON O SIN VÓMITOS
2. SANGRADO: NARÍZ, ENCÍAS,
DEPOSICIONES NEGRAS
Para la fiebre y malestar según indicó el
médico (esto evita complicaciones)
Dirección Regional de Salud Piura
Dirección Ejecutiva de Salud de Las Personas
Dirección Regional de Salud Piura
Dirección Ejecutiva de Salud de Las Personas.
Lograr que el paciente vigile su evolución, cartilla
sencilla adaptada a su lenguaje y comprensión

Ingesta apropiada de
líquidos (mínimo 2-3 l/d)
• Leche
• Jugos de frutas
(limonada, piña)
• Solución salina
isotónica
• Agua de arroz,
cebada
• Caldos o sopas
Fuente: Hospital General de Jaén

UVICLIN: Unidad de vigilancia clinica
intensiva. GRUPO B
HOJADE
MONITOREO MOSQUITERO 1. MÉDICO
2. ENFERMERA
3. AUXILIAR DE
ENFERMERÍA
40

Manejo en unidad de vigilancia clínica
(UVICLIN): Grupo B1 y B2
Dengue con signos de alarma:
 Iniciar de inmediato la hidratación vía endovenosa. Se debe iniciar
la vía oral lo más rápido posible.
 Si no hay vomitos, trastorno del sensorio se puede iniciar además
con hidratación vía oral.
 Administrar soluciones cristaloides como CLORURO DE SODIO
0.9% según esquema de hidratación.
41

Esquema de hidratación: Grupo B1
Volver a hidratación oral, control de funciones vitales, evaluara presencia de signos de alarma.
42
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 2-4h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h

Esquema de hidratación: Grupo B2
Si la PAM se normaliza continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay
empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2
horas
4
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 2-4h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h

Manejo en unidad de vigilancia clínica
(UVICLIN)
 Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de
los signos propios de cualquier otra enfermedad que
padezca.
Se debe monitorear constantemente:
– 1- 4 horas: signos vitales y perfusión periférica.
– 4 - 6 horas: gasto urinario.
– 12 horas: hematocrito/plaquetas y funciones de otros
órganos, si fuera posible.
– Balance hídrico Estricto
4
4

Manejo en unidad de vigilancia
clínica (UVICLIN)
Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando:
La diuresis > 1 mL/Kg/h
La ingesta oral de fluidos son adecuadas
Evitar sobrehidratación
Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por
solamente 24 – 48 hr.

Acción enzimática en pacientes
internados: INSTRUMENTO de monitoreo
HOJA DIARIA DE MONITOREO CLÍNICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Apellidos y Nombres Edad: Sexo Peso Historia Clínica
Fecha de Ingreso / / Hora de Ingreso :
Presión Arterial Media Normal:
Fechas/Días de Enfermedad
- Frecuencia Cardiaca Normal Co-Morbilidad
Hora Hora Hora Hora Hora Hora
Evolución
Presión Arterial
Presión Arterial Media
Frecuencia Cardiaca
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Temperatura
Diuresis
Signos y Síntomas a Evaluar
Dolor Abdominal Intenso y Sostenido
Irritabilidad y/o Somnolencia
Sangrados
Vómitos Persistentes
Diarreas Abundantes
Falta de Apetito
Dolor torácico/Dificultad respiratoria.
Lipotimia, Decaimiento
Ascitis
Derrame Pleural
Indicaciones Terapéuticas
Fluidoterapia EV en cc/kg
CRITERIOS DE REFERENCIA
_ Shock Hipovolémico que no responde al tratamiento
_ Sangrado Profuso - Grave
_ Compromiso Grave de Órganos
_ Daño Hepático: Ictericia
_ Alteración Marcada de la Conciencia
_ Alteración del ritmo cardiaco
_ Dificultad respiratoria.
CRITERIOS DE ALTA (Todas presentes)
_ Ausencia de fiebre por más de 48 horas
_ Ausencia de Signos de Alarma
_ Tolera Vía Oral
_ Recupera el Apetito
_ Diuresis adecuada
_ Recuentos de Plaquetas mayor a 50,000
RECOMENDACIONES AL ALTA DEL PACIENTE
_ Reposo por una semana
_ Dieta Completa
_ Líquidos a libre demanda
_ Citar para control

HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Fecha y hora de consultas
¿Qué explorar? 1er día 2° 3° 4° 5° 6° 7°
Sangrado
Vómitos
Dolor abdominal
Somnolencia o desmayo
Hematocrito*
Plaquetas*
Leucocitos*
Diuresis/hora de ultima micción
Defervescencia
Volumen ingerido
Estado hemodinámico
Temperatura
Pulso
Presión Arterial / PAM
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia Cardiaca

MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO
PAM = (Ps-Pd) + Pd
3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

Criterios de alta
 Presión arterial media estable por al
menos 48 horas.
 Ausencia de sangrado activo.
 Afebril un tiempo mayor o igual a 48 horas.
 Tolera adecuadamente la vía oral.
 Diuresis adecuada.
 Estancia no mayor a 4 días.
49

C Grupo C: Dengue Grave
Cortesía de Dr. Ernesto Pleites
El Manejo requiere Equipo Profesional Multidisciplinario

¿Es dengue?
¿En qué fase está?
 Febril
 Crítica
 Recuperación
¿Presenta signos de alarma?
¿Cual es el estado hemodinámico?
 Estable (PAM rango normal)
 Hipovolemia (PAM < 70 mm
Hg)
 Shock
¿ Es dengue grave?
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
 Historia clínica y
examen físico
completo,
antecedente
epidemiológico.
 Signos Vitales.
 PAM - FC - Peso.
 Dx - DxD.
 Evaluar y clasificar
 Disponer y
manejar
soluciones orales y
parenterales.
 Tratamiento y
Monitoreo estricto.
 Notificación
inmediata.
CLASIFICACION
DE PACIENTES
(FLUJOGRAMA)
DINÁMICA
A B C

Corte histológico de pulmón con intensa congestión , edema pulmonar focal y atelectasia. HE, 10x.
Corte histológico de pulmón con hemorragia y bronconeumonía. HE, 40x

Corte histológico de riñon que evidencia intensa congestión. HE 40x. Corte histológico de riñón con necrosis tubular aguda. HE,
40x.
Corte histológico de encéfalo con focos de necrosis. HE, 10x.
Cortesía Patología IPK - Cuba

DECISIONES DE MANEJO
Grupo C: Dengue GraveC
Requieren tratamiento de urgencia en UCI, van a ser referidos
de emergencia a hospitales del tercer nivel de atención
• DENGUE GRAVE
1.Shock por fuga importante de plasma.
2.Distrés respiratorio por acumulación de líquidos.
3.Sangrado crítico.
4.Daño importante de órgano(s)
a.AST - ALT más de 10 veces el valor normal
b.Alteración de la conciencia
c.Daño miocárdico con disminución de la fracción
de eyección de ventrículo izquierdo

DIAGNÓSTICO DEL CHOQUE POR DENGUE
• Tensión arterial (TA) sistólica:
• < 90 mm Hg (enfoque práctico) o
• Hipotensión arterial según criterios para la edad en niños.
• TA diferencial:  20 mm Hg sin pulso ni tensión arterial
• Signos de hipoperfusión manifiesta (choque clínico)
• llenado capilar lento
• paciente frío y sudoroso
• pulso filiforme
• ansiedad / confusión mental (hipoxia cerebral por hipoperfusión)
• Signos de hipoperfusión subclínica y TA normal baja (choque compensado / bioquímicamente en shock)
• Frialdad en guantes y botas (solo periférica y se extiende según hipoperfusión)
• Pulso que cae con la inspiración profunda
• Hipoxemia (usar gasometría si está disponible)

Dengue grave: Grupo C
Extravasación severa con :
Choque y/o insuficiencia respiratoria
Sangrado severo
Daño de órganos :
Hígado : TGO,TGP > 1000
SNC : Trastorno de conciencia
CV: Miocarditis (bradicardia
sostenida)
Insuficiencia renal y colecistitis
alitiásica
50

Dengue grave: Grupo C
 Dengue grave en UCI.
 Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES
a 20 ml/kg en bolo (en 15 minutos)
para sacar al paciente del shock lo
antes posible.
 Administrar hasta 3 bolos y evaluar.
 Si no hay mejoría de PAM:
 Si hemorragia
Paquete globular.
digestiva: transfundir
 Si no hemorragia digestiva: considerar el
uso de inotrópicos: Dopamina.
 Debe confirmarse el diagnóstico por
laboratorio.
51

Esquema de hidratación: Grupo C
Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas
52
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.
5-7ml/Kg./h 6 h.
3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.
2-3 ml/Kg./h.
Mantenimiento
24h

Manejo en unidad de cuidados intensivos:
Uso de corticoides
CORTICOIDES: No beneficio en reducción de la
mortalidad. No se recomienda su uso.
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Y PLASMA FRESCO
CONGELADO: No beneficio en reducción de la
mortalidad. No se recomienda su uso.
53

Características clínicas tempranas de
sobrecarga de volumen
• Dificultad respiratoria
• Taquipnea
• Tiraje intercostal
• Estertores crepitantes y
sibilancias
• Grandes derrames pleurales
• Ascitis a tensión
• Ingurgitación yugular
54

MANEJO DEL CHOQUE POR DENGUE
MEJORA
CHOQUE
CRISTALOIDES – 20mL/kg – “bolo” – 15 min
(Objetivo: sacar al paciente del choque)
SIGNOS VITALES INESTABLES
MEJORA clínica y de Hto
CRISTALOIDES – 10mL/kg – “infusión” –
1h
Reducir gradualmente
infusión de cristaloides
UCI
TTO
VIGOROSO
REPETIR 2 o 3
VECES
OTRAS
MEDIDAS

• No mejora clínica
• Hto 
• No mejora clínica
• Hto  (súbito)
Evaluar clínicamente - Determinar Hto
CHOQUE
SIGNOS VITALES INESTABLES SE MANTIENEN
(Indica sangrado)
TRANSFUNDIR
5 -10mL/kg - GR, o
10 - 20mL/kg - sangre fresca CRISTALOIDES
COLOIDES: 10 – 20 mL/kg 30 – 60 min
MEJORA NO MEJORA
Estado hemodinámico
 Hto
Pérdida de sangre
No  Hto
Poca evidencia sobre la utilidad de transfundir
concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado
en los sangrados severos.
Evaluar Coagulación: TP – TTPA
Fibrinógeno < 100 mg / dL Crioprecipitados (1 u/10 Kg)
Fibrinógeno > 100 mg / dL y TP – TTPA > 1.5 veces valor
normal: Plasma fresco congelado 10 mg / Kg en 30 minutos
Vasopresores

Manejo en la gestante
Debe ser atendida cuidadosamente y
hospitalizada, aunque no presente signos de
alarma.
Mayor mortalidad
Mayor riesgo de parto prematuro y
hemorragias
No se reportan malformaciones

USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN
DENGUE
 Antibióticos: Sólo en casos de infección confirmada.
 Metamizol (Dipirona): Considerar efectos secundarios.
 Antieméticos.
 Antiácidos.
 Corticoides.
NO SE AUTOMEDIQUE.

CRITERIOS DE REFERENCIA
CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS AL SEGUNDO
NIVEL O CENTROS CON INTERNAMIENTO
Los criterios para referir a un paciente son:
Presencia e identificación de signos de alarma.
Grupo de riesgo:
Gestantes, niños y ancianos.
Paciente con antecedentes de portar otra
patología.
57

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
A
B
IEP = A/B x 100
Índicedeefusiónpleural

Fotos: Dr. Alfredo rodríguez cuadrado

Algoritmo diagnóstico y atención

a En el dengue, la caída de la fiebre entre el tercer y el quinto
día de la enfermedad puede asociarse al inicio de la gravedad.
b La conjuntivitis es poco común en la infección por CHIKV, sin
embargo en los niños este síntoma es más frecuente.
c El choque es de rápida instalación y aparece más
frecuentemente entre el tercer y el séptimo día de la
enfermedad.

• Paciente: Edad: 25 años Sexo: M Raza: Mestiza
• AP: Asma bronquial desde la infancia.
• EA: Asiste a consulta con 3 días de fiebre de 38°C, cefalea, nauseas,
artromialgias, exantema macular y dolor abdominal intenso. Se envía a la casa
con sintomáticos que no recuerda.
• Al siguiente día, tiene 3 vómitos, aumenta el dolor abdominal y es traído por sus
familiares por la mañana a EMG.
• Se recibe a un paciente irritable, que se niega a ser tratado, como ya no está con
fiebre familiares pensaron que estaba mejor. Se hospitaliza. TA de 120/90 FC
96xmin. Petequias en MI.
¿Es dengue?
¿Que fase del dengue?
¿Existen signos de alarma?
¿Tiene comorbilidades?
¿Cual es el estado
hemodinámico?
¿Tiene shock?
8 horas después de su Ingreso. Esta irritable, frio,
sudoroso, la enfermera refiere que no se ha dejado
tratar. Pulso filiforme, Disnea, PA 60/40 FC 110xmin
Ht: 48 Leucos: 5,3 Plaquetas: 120,000
Caso 1

17/04/18
Paciente femenina de 8 años de edad, procedente de Máncora, sin
antecedentes de importancia.
• T.E : 2 días
• Síntomas :
– SAT, malestar generalizado, mialgias , cefalea, ardor al orinar.
• Presión arterial : 100/60 mmHg
• Frecuencia cardiaca : 82 por minuto.
• Frecuencia respiratoria : 20 por minuto
• Temperatura : 38.5 ºC.
• Peso : 22 Kg.
• Examen físico : no contributario al momento del ingreso
Caso 2
¿Es dengue?
¿Que fase del dengue?
¿Existen signos de alarma?
¿Tiene comorbilidades?
¿Cual es el estado
hemodinámico?
¿Tiene shock?CUAL SERIA EL DIAGNOSTICO?

Evolución
• Paciente refiere :
– Disminución de la temperatura
– Dolor abdominal, nauseas
– Orina poco
– MADRE REFIERE : “NO LA VEO BIEN A
MI HIJA”.
– PRESION ARTERIAL : 90/60 mmHg
– Frecuencia cardiaca : 96 por minuto
– Frecuencia respiratoria : 22 por minuto
– Temperatura : 37.2 ºC
Indicaciones
• Plidan compuesto EV
• Dimenhidrinato EV.
• Mañana : hemograma
control

17/04/
13
18/04/
13
19/04/
13
20/04/
13
21/04/
13
22/04/
13
23/04/
13
24/04/
13

Caso 3
• Paciente varón de 10 años, consulta por un cuadro febril de 24 horas de evolución, acompañado de
cefalea, coriza nasal, odinofagia y mialgias generalizadas. El examen físico revela faringes congestivas
y sin otros datos positivos.
• El hemograma mostró 4100/mm3,Glóbulos blancos con 70% de neutrófilos, (2870/mm3) 26% de
linfocitos (1066/mm3) y 4% de monocitos (164/mm3), recuento de plaquetas 163.000/mm3. Se
sospecha Dengue y es enviado a su casa con medicación sintomática y control de signos de alarma. En
el control al día siguiente, presentaba tos seca no muy frecuente.
• El examen físico no arrojó datos positivos. El hemograma presentó 3300/mm3 Glóbulos blancos,
neutrófilos 62% (2046/mm3), linfocitos 34% (1122 /mm3) y monocitos 4% (132/mm3) y 164,000 /mm3
plaquetas.
• En el control 48 horas después, 4to día de iniciada la fiebre, el niño presenta dolor intenso localizado en
la región de la pantorrilla derecha, con impotencia funcional de inicio brusco. Al examen físico, se
constata imposibilidad de apoyar el pie derecho por dificultad para extender la pierna derecha. Ésta
tenía un diámetro 1,5 cm mayor que la izquierda y presentaba dolor exquisito de los músculos gemelos
a la palpación suave. No presentaba rubor ni calor local. Los pulsos pedios y tibial posterior se palpaban
normalmente.
• La ecografía doppler mostró permeabilidad normal de los vasos tíbiales anteriores y posteriores,
peroneos poplíteo e informaba hiperecogenicidad difusa del músculo gemelo interno del miembro inferior
derecho. Los datos del hemograma de ese día, fueron similares al día anterior pero las plaquetas
descendieron a 136.000/mm3. La urea 20 mg/dl, creatinina 0,8mg /dl, GOT 149 mU/ml (rango normal
hasta 39), GPT 41 mU/ml (rango normal hasta 30), LDH 480 U/l (rango 225 – 590) CK total 3775 U/L
(rango normal hasta 174).
CUAL SERIA EL DIAGNOSTICO?
Cual es el tratamiento

CASO 4
Varón de 20 años, con fiebre de 3 días, cefalea intensa y naúseas. Procedente de zona endémica.
Comorbilidades: niega
Exámen físico: PA: 110/60, PAM: 76, FC:110, rash macular en tronco, sin prurito.
• Cual es el diagnostico?
• Cual es el Tratamiento?
¿Cuál era el pronóstico del paciente? Si no se restaura la volemia de manera
oportuna y correcta

Mujer de 25 años, con fiebre de 3 días, cefalea intensa, naúseas y
ginecorragia. Procedente de zona endémica. Comorbilidades: niega.
• Exámen físico: PA: 80/60, PAM: 66, FC: 110, peso 50 kg, rash
macular en tronco.
Cual es el diagnostico?
Cual es el Tratamiento?
¿Cuál era el pronóstico del paciente? Si no se restaura la volemia de manera
oportuna y correcta , “pocas horas después” esos pacientes suelen presentar
signos clínicos de hipoperfusión tisular y shock hipovolémico…

Ministerio de Salud
DIRIS LIMA ESTE
CEL: 954460976
Lima, PERÚ
www.minsa.gob.pe
Teléfono Institucional: 3156600- Anexo:2545
GRACIAS
Dr. Alfredo Rodriguez Cuadrado
Ministerio de Salud
Alfredo Rodríguez Cuadrado
Medico Especialista en Medicina Integral y
Magister en Epidemiología y Salud Pública
arodriguezcuadrado@ yahoo.com

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