Etiopatogeniaymanejoclnicodelchikungunya ultimoalfredin 2018

Dr.ALFREDORODRÍGUEZCUADRADO
Medico Especialista en Medicina Integral y Gestión en Salud
DISA IV LIMA ESTE- PERU 2014
Tomado de la presentación de:
‐ DraEmilieJavelle (IMTMarsella)
‐ PrFabriceSimon (IMTMarsella)

 Deforestación
 Calentamiento global
 Inundaciones
 Rápido movimiento
poblacional.
 Sanidad inadecuada,
 Disposición inadecuada de
excretas y contaminación de
sistemas acuíferos
 Desarrollo de resistencia de
los vectores a los insecticidas
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
2018

Dr. Alfredo Rodríguez CuadradoDr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

 Fase aguda: persona que durante las dos semanas anteriores al
inicio de los síntomas ha estado en zonas donde la infección por
chikungunya es epidémica o endémica y presenta fiebre >38,5 °C y
artralgia (habitualmente incapacitante) o artritis acompañada de
dolor intenso, incapacitante, que no se explican por otras
condiciones de salud.
Casos agudos: ocasionalmente pueden estar
acompañados de manifestaciones no articulares, tales
como neurológicas, cardiovasculares, dermatológicas,
oftalmológicas, hepáticas, renales, respiratorias y
hematológicas, entre otras, o pueden presentar disfunción
de al menos un órgano o sistema con riesgo vital.

Txy Prevenciónde la Fiebredel Chikungunya. Alejandro Rísquez29/9/14

Familia: Togaviridae; Género: Alphavirus
Vector: Aedes aegypti y Aedes albopictus
También han sido involucrados: Culex sp, Mansonia sp
Es un virus ARN monocatenario +.
Tiene 3 genotipos: Asiático, África del oeste, ECSA
Contiene proteínas:
• Estructurales:
C, PE2 (E2, E3), 6k, E1
• No estructurales:
nsP1, nsP2, nsP3, nsP4
Alphavirus: Virus Chikungunya (CHIKV)
Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and
therapy. Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345–370

Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and
therapy. Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345–370
Organización del genoma del CHIKVy sus productos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kb
5’Cap Poly (A)
5’NTR
(76nt)
3’NTR
(76nt)nsP1 nsP2 nsP3 nsP4 J C E3 E2 6K E1
nsP1
nsP2
nsP3
nsP4
C
PE2
6K
E1
E3
E2
535aa
798aa
530aa
611aa
261aa
61aa
435aa
64aa
423aa
ORF
ORF
P1234 precursor (2474aa)
Precursor estructural (12444aa)
26S ARN7498 11825
7567 11299
77 7501
Cleavaje proteolítico
(actividad nsP2)
PROTEÍNASNOESTRUCTURALES PROTEÍNASESTRUCTURALES

Alphavirus: Chikungunya
Po-Ying Chia, Mary Mah-Lee Ng and Justin Jang Hann Chu. Chikungunya fever: A review of
a re-emerging mosquito-borne infectious disease and the current status.
50-70 nm
Partículas virales
Trímero de E1-E2
Proteína de la cápside

El único reservorio es el humano
Es transmitido por la picadura de A. aegypti o A. albopictus,
en ambos se ha demostrado una alta capacidad vectorial con
una eficiencia en la transmisión de 83.3% a 96.7%.
La tasa de ataque durante brotes en las localidades afectadas
puede estar entre 38-63%.
Periodo de incubación: 3 - 7 días (rango, 2–12 días).
El 3 – 28% presentan infecciones asintomáticas.
La viremia suele durar 2-10 días y es mayor en los RN y > 60
años (más de 108 copias/mL)
Bajas tasas de letalidad en comparación con el Dengue
Fiebre Chikungunya
Vega-Rúa A, Zouache K, Girod R, Failloux A-B, Lourenço-de-Oliveira R. High Level of Vector Competence of Aedes aegypti and Aedes
albopictus from Ten American Countries as a Crucial Factor in the Spread of Chikungunya Virus. J Virol 2014;88(11):6294–306.
OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect
Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8.

Clúster Asiático
Ciclos epidémicos domésticos
Aedes aegypti (Ae. albopictus)
Reemergencia en 2000’s
Ae. Albopictus en Island e Italia
Ae. Aegypti en la India
Clúster ECSA
Pequeños brotes: ecología descon.
Epidemias
Clúster del África
del Oeste
Ciclos superpuestos
Vectores silvestres +
Aedes aegypti
Pequeños brotes
Epidemias
Variacioneshistóricasy geográficasen la ecologíaCHIKVy los riesgosasociadosa la saludhumana
Chevillon C. et al. The Chikungunya threat: an ecological and evolutionary perspective. Trends in Microbiology Vol.16 No.2, p 80-88.

Schuffenecker I, Iteman I, Michault A, Murri S, Frangeul L, et al. (2006) Genome microevolution of chikungunya
viruses causing the Indian Ocean outbreak. PLoS Med 3(7): e263. DOI: 10.1371/journal pmed.0030263.
Análisis filogenético del CHIKV
100
100
100
83
Filogrupo
Asiático
Cepa vacunal
Filogrupo del
África del Oeste 0.02
Congo
África
Central
Océano Índico
África del Este y Sur
S27
99
100
Filogrupo
ECSA

Distribuciónmundial del Chikungunya: Tanzania en 1952
Posteriormente ocurrieron brotes en África y Asia.
Fuente: OMS, 2014
Tanzania
(1952)
Tailandia
(1960)

 1952 -1953: primeros brotes documentados (Tanzania),
aislamiento del virus.
 1956: Sudáfrica
 1999- 2000: Republica Democrática del Congo.
 2005: Isla la Reunión. Se registraron casos en Mauritius,
Seychelles, Madagascar, Comoros, Mayotte.
 2006: India (co-circulación de dengue–chikungunya).
 2007: Gabon. Ravenna-Italia
 2009:Tailandia, Sur de India.
 2011: Republica Democrática de Congo
 2012: Camboya, Sierra Leona.
 2013: Micronesia
 2013: Saint Martin

• Inicio en marzo 2005 – abril 2006
• Vigilancia realizada por sitios centinela
• 244,000 casos: 123 casos graves; 41 casos de transmisión
materno-neonatal; 203 defunciones asociadas
• 45 mil casos SE 6-2006
• Todos los grupos de edad
• Ambos sexos
• Tasa de ataque: 35%.
• Aedes albopictus, principal vector!
• Población total: 700 mil hab.
Búsqueda activa
SE:9-50/2005
Sitios centinela
SE:50/2005-SE14/2006
Invierno
austral
A Major Epidemic of Chikungunya Virus Infection on Réunion Island, France, 2005–2006 Philippe Renault et al. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(4), 2007, pp. 727–731

70°0’0’’W 60°0’0’’W
Trasmisiónlocal de Chikungunyay casosimportados en las Islas del Caribe y la
GuyanaFrancesa
1 Diciembre2013 – 23 Febrero2014
Casos importados Trasmisión actual
Van Bortel W et al. Chikungunya outbreak in the Caribbean region, December 2013 to March 2014, and the significance for Europe. Euro Surveill. 2014;19(13):pii=20759.

 Forma principal de transmisión: picadura de mosquito
 Menos frecuente:
 Transmisión intra-parto, de madre virémica a recién nacido (49%)
 Pinchazo con aguja
 Exposición en laboratorio
 Consideraciones en Salud pública:
 Transfusión sanguínea
 Trasplante de órganos o tejidos
 No evidencia de virus en leche materna
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Mosquito Aedes aegypti,
Albopictus y culex Pipiens

CICLO URBANO CICLO SELVÁTICO
Ciclo de transmisión del CHIKV
Ae. furcifer
Ae. taylori
Ae. luteocephalus
Ae. africanus
Ae. neoafricanus
Ae. coustani
Culex ethiopicus
Mansonia fuscopennata
Ae. aegypti
Ae. albopictus

• Los humanos son el reservorio principal
del CHIKV durante los períodos
epidémicos.
• En los períodos interepidémicos, diversos
vertebrados han sido implicados como
reservorios potenciales, incluyendo
primates no humanos, roedores, aves y
algunos mamíferos pequeños.
• Todos los individuos no infectados
previamente con el CHIKV están en
riesgo de adquirir la infección y
desarrollar la enfermedad.
• Se cree que una vez expuestos al CHIKV,
los individuos desarrollan inmunidad
prolongada que los protege contra la
reinfección.
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Callao
Brasil
Colombia
Ecuador
Bolivia
1984
1984
1985
1985
1985
1992
1993
1994
1995
1996
2000
1996
1996
1986
Aedes aegypti
Dispersión aédica
Posible ruta de dispersión
Dispersión del Aedesaegyptien el Perú 1984 - 2014
Fuente: Instituto Nacional de Salud
2011
2014

A raíz de una picadura del zancudo. el CHIKV se replica en la
piel (fibroblastos) y luego se difunde a través del torrente
sanguíneo al hígado (células endoteliales), articulaciones,
músculos (células satélites) y fibroblastos, así como en las
células del estroma, macrófagos del tejido linfoide. y células
epiteliales y endoteliales del sistema nervioso central.
Por otra parte, el endotelio Sinusoidal del Hígado y a los
macrófagos se constituyen en los principales reservorios
celulares durante le etapa tardía de la infección.
Labadie al 2010)

2 – 12 días 3 – 5 días Meses a años
Picadura de mosquito
y trasmisión CHIKV
Presentación clínica
(enfermedad aguda)
Presentación de síntomas de la enfermedad
Carga viral
Respuesta del INF
Anticuerpos
Células T
Olivier Schwartz and Matthew L. Albert. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nature
Reviews Microbiology 8, 491-500 (July 2010)
Patogénesis del virus Chikungunya

Viremia y respuesta inmune después de la infección por el virus
Chikungunya
Viremia CHIKV
ufp/mL
106
ELISA
P/N
IgM
Ac IgG Neutralizantes
20
2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-14 a -2
Días desde el inicio de la enfermedad
OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Centros para la
Prevención y Control de Enfermedades (CDC) y Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS/OMS. Washington D. C. 2011.

Hígado Músculo Articulaciones Cerebro
Vasos sanguíneos
Drenaje de nódulos linfáticos
Células susceptibles:
fibroblastos, macrófagos, y
células endoteliales
Fibroblastos
Piel
Estadío
intradérmico
Estadío
sanguíneo
Órganos
blanco
Representaciónesquemáticade la diseminacióndel CHIKV a diferentes tejidos y
órganos
Aedes aegypti
Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36, 211-227,

Sunit Kumar Singh and Salini Krishnan Unni. Chikungunya virus: host pathogen interaction. Rev. Med. Virol. 2011; 21: 78–88.
Patogénesis de la Fiebre Chikungunya
Tejido sinovial Circulación periférica
Células Natural
Killer (NK)
Vesículas apoptóticas
que llevan CHIKV
Macrófagos
sinoviales) Fibroblastos sinoviales
persistentemente
infectados con CHIKV
FNT-, IFN-, MCP-1
Bloqueo de la
replicación CHIKV
Macrófagos
IFN-
CHIKV
Artritis/artralgia crónica

Menores de 1 año
Adultos mayores de 60 años.
Gestantes
Comorbilidades
• diabetes,
• hipertensión,
• insuficiencia renal crónica,
• enfermedades cardiovasculares,
• VIH-SIDA,
• tuberculosis,
• enfermedades hematológicas.
Grupos de alto riesgo
Guía Técnica:
Guía de práctica clínica para la atención de casos de fiebre chikungunya en el Perú

 Toda persona que reside o ha visitado áreas epidemias ó
endémicas en los últimos 14 días antes del inicio de los
síntomas con fiebre de inicio brusco > 38,5 ºC y artralgia severa o
artritis no explicada clínicamente por otra condición medica
acompañado de el menos una de las siguientes manifestaciones
clínicas.
• Mialgias
• Rash.
• Dolor retro-orbital
• Cefalea
• Náuseas/vómitos
Nota: En todos los casos se debe realizar el diagnóstico diferencial con dengue,
otras arbovirosis, malaria, enfermedades exantemáticas o enfermedad
reumatológica.

Todo caso probable de fiebre chikungunya, que tenga al
menos una de las siguientes pruebas confirmatorias de
laboratorio.
• Detección del ARN viral por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa en tiempo real. (RT-PCR).
• Aislamiento del virus cbikungunya.
• Detección de anticuerpos IgM especificas contra CHIK en una sola muestra durante
la fase aguda o convaleciente.
• Serosonversión IgM , IgG en sueros tomados en dos momentos entre la primera y
la segunda muestra.
Nota! En el caso de que la primera muestra sea negativa, la segunda muestra debe ser tomada entre los 14 a 30 días del inicio
de síntomas.

Todo caso probable que cumpla con al menos uno de los
siguientes criterios:
 Resultado negativo de IgM en la segunda muestra tomada
después de los 14 días del inicio de los síntomas, o
 Que tenga otra condición médica como dengue, otras
arbovirosis, malaria, enfermedades exantemáticas o
enfermedad reumatológica.
Nota: El resultado negativo de una sola prueba de IgM, aislamiento, RT- PCR no descarta
el caso. A toda muestra negativa a CHI KV, se le malizará el descarte de otras etiologías
tales como' dengue, mayaro y otras arbovirosis endémicas en las regiones.

 Todo caso que, además, de presentar fiebre de inicio brusco
> 38,5 °C y artralgia severa o artritis, no explicada
clínicamente por otra condición médica, que requiere el
mantenimiento de al menos una función de vital o presenta
compromiso de uno o más organos (miocarditis, encefalitis.
nefropatia, hepatitis o falla respiratoria)

NO ES PELIGROSO PARA LA VIDA!!!.

5-12% de casos asintomáticos
Incubación de 3-7 días de duración ([1-12] días)
Fiebre alta (90-96%)
• Duración: 2-3 días
Artralgias/artritis (95-100%)
• Generalizadas, intensas e invalidantes
Rash (40-75%)
• Cutáneo maculopapular
• Hemorragias limitadas (5-11%)
Linfadenopatías
Cefalea
Fase aguda (D0-D21)
Presentación típica
Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7
Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5
EL CHIKV PUEDE CAUSAR ENFERMEDAD AGUDA, SUBAGUDA Y CRÓNICA.

LA FIEBRE ALTA
DE 39 ºc o más es
uno de los
síntomas
principales de esta
enfermedad.

 Fiebre alta de inicio súbito (generalmente > 39ºC).
 Dolor articular severo y/o artritis.
 Exantema. Síntoma %
Fiebre 76 – 100
Poliartralgias 71 – 100
Cefalea 17 – 74
Mialgias 46 – 72
Dolor de espalda 34 – 50
Nauseas 50 – 69
Vómitos 4 – 59
Rash 28 – 77
Poliartritis 12 – 32
Conjuntivitis 3 - 56

 Chikungunya no distingue
sexo ni edad, el dolor articular
provocado por el virus es otro
de los síntomas principales de
la enfermedad cuya fase
aguda- con fuertes dolores de
cabeza y malestar generalizado
suele durar unos 05 días.

PACINTE JOVEN Y FUERTE
LLEGA AL HOSPITAL Y SE CAE
TUMBADO POR EL DOLOR DE
ESPALDA Y ARTICULACIONES,
ADEMÁS DE LA ALTA
TEMPERATURA

 Luego de bajarle la
fiebre y la artralgia, esta
joven se presentó en la
consulta por un
exantema en su piel. Se
estima que el virus
provoca en cerca del
50% de los casos esta
erupción múltiple o
localizada en cara,
tronco, espalda,
abdomen, piernas,
brazos, palmas de las
manos y plantas de los
pies.Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Manifestaciones clínicas de la fiebre Chikungunya
Fase aguda (D0-D21): Linfadenopatías
Colección personal, E. Javelle
Linfadenopatías de la región cervical e inguinal

Fase aguda: Manifestaciones cutáneas D3-D5
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Exantema difuso

Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus“. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.
Erupciones típicas con en pacientes con fiebre Chikungunya
Rash maculopapular, petequias y eritrodermia en brazos (A), piernas (B) y pies (C).

Fase aguda: Manifestaciones cutáneas D3-D5
Rash eccematoso, pruriginoso, los antebrazos y el thorax +++
Colección personal, E. Javelle

Fase aguda: Manifestaciones cutáneas
Hiperemia difusa
Duración promedio: 2 a 3 días (1-4)

Fase aguda: edema facial, de la nariz, del párpado

Fase aguda: inflamación de las orejas
F Simon, E Javelle colección personal

Fase aguda: signos de las mucosas
Courtesy of The French Task Force on Research on Chikungunya
Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France
Enantema Conjuntivitis

Artralgias/artritis
• Bilaterales, simétricas
• >10 grupos articulares
• Manos & pies
• Muy invalidantes
Tenosinovitis
• Muñecas, tobillos
• Muy llamativas
Bursitis
Edema peri articular
Fase aguda: manifestaciones reumatológicas
E. Javelle datos provenientes del hospital de Martinique
La ecografía puede diagnosticar el tipo de daño:
Sinovitis de la cadera

Fase aguda: artritis
F Simon, E Javelle colección personal
Hinchazón y líquido articulares
Articulaciones metacarpo-falángica, inter-falángica proximal y metatarso-falángica +++

Fase aguda: artritis
E Javelle, colección personal
En la ecografía
Líquido y inflamación de la membrana sinovial

Fase aguda: tenosinovitis
Tenosinovitis
Extensores de la muñeca y los dedos, fibular, tibial y del tendón de Aquiles +++

Fase aguda: bursitis
F Simon, E Javelle, colección personal

Fase aguda: inflamación dactilar
F Simon, E Javelle, colección personal

Además de fiebre y dolor de
cabeza éste niño. Sufrió
nauseas y vómitos, síntomas
mas frecuentes en los niños
que en los adultos.

síntoma importante en
chikungunya, La fiebre y sus
quejidos por el dolor articular lo
destacaban entre la multitud de
pacientes que esperaban ser
llamados.

Algunas personas presentan
conjuntivitis como
consecuencia de la fiebre.
Los ojos rojos en este hombre
son un signo de la alta
temperatura que presenta.

Una embarazada con
erupciones en su piel
consulta a un médico.
Durante las primeras
semanas del embarazo y
la última previa al parto
estas requieren especial
atención.
Notificación de abortos
espontáneos esporádicos y
transmisión materno-
infantil en el período
perinatal.

 Las madres aquejadas con la fiebre CHIK en el
período perinatal (− 4 días a +1 días del parto)
pueden transmitir la fiebre CHIK a los recién nacidos
mediante transmisión vertical. La cesárea no parece
prevenir esta transmisión.
 La fiebre CHIK neonatal está asociada con fiebre,
inapetencia, dolor, edema distal, diversas
manifestaciones de la piel, crisis convulsivas,
meningoencefalitis y anormalidades
ecocardiográficas en el recién nacido.

Un recién nacido
contrae el virus de su
madre virémica al
momento del parto. Es
necesario un
seguimiento cercano de
estos pacientes. La
lactancia materna no
debe discontinuarse.
TRANSMISIÓN DURANTE EL PARTO

Formas graves neurológicas
Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51
Wielaneck et al. Neurology 2007
Forma clínica Características
Encefalitis/Encefalomielitis • Primer caso Bangkok 1964
• 1,3 - 3/1000 casos (India)
• 8/100 000 adultos (La Reunión)
• Mortalidad 20% o 50%
• Tropismo viral?
Neuropatías • Precoz con encefalitis (LCR positivo)
• Tardías: 1 a 3 semanas después del inicio de
los signos, tipo Guillain-Barré (LCR negativo)
Guillain Barré • Inmunoglobulinas
• Secuelas y formas graves posibles
Convulsiones /Confusión • Aumento de la mortalidad asociado

Formas graves neurológicas
Chusri et al. Am J Trop Med Hyg 2011;85 :386-389
Ganesan et al. Am J Neuroradiol. 2008;29:1636-7
Clínicos
• 30% rash
• Mieloneuropatía asociada
Biológicos
• PCR o Ig M en el líquido
cefalorraquídeo
Radiológicos
• Lesiones de la sustancia blanca
• Fronto-parietal y periventriculares
• Desmielinización subcortical (≠ HSV)

Formas graves no neurológicas
Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96
Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
Renales (con nefropatía existente)
Hepáticas (hepatitis fulminante, tóxica)
Electrolíticas (SIADH, insuficiencia suprarrenal)
Cardiovasculares
• Miocarditis viral (35 casos)
• Descompensación cardiaca, infarto
Respiratorios
• Neumonías (S. pneumoniae)
• Edema pulmonar
• Distres respiratorio
Hemorrágicas (excepcional) Simon et al Am J Trop Med Hyg 2008

Formas graves
E Javelle colección personal
Lupus eritematoso, insuficiencia renal, alteración de la consciencia, epidermolisis
bullosa y necrosis, fallecimiento con un elevado nivel de viremia

Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus“. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.
Manifestaciones graves de la fiebre Chikungunya en un neonato de 7 meses
Hiperalgesia de erupción maculopapular generalizada, acompañada de edema de manos y pies
con los tobillos y muñecas hinchadas, sin inflamación típica de las articulaciones.

Criterios para la atención de los casos de fiebre chikungunya segúnnivel de
complejidadde atención de salud
Guía Técnica:
Nivel de atención Acciones principales
Primer nivel
 Manejo ambulatorio de los casos típicos sin signos de alarma.
 Información a la población sobre signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar
 Identificación de signos de alarma y criterios de referencia.
 Reporte y notificación de los casos probables.
Segundo nivel
 Hospitalización para observación en los siguientes casos (criterios de ingreso):
- Morbilidad agregada.
- Gestante en el tercer trimestre.
- Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención por especialidades (medicina
interna, pediatría entre otras).
- Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer nivel de atención.
 Referencia al tercer nivel según corresponda.
Tercer nivel
 Hospitalización en los siguientes casos (criterios de ingreso):
- Neonatos con o sin síntomas, hijos de madres con fiebre Chikungunya.
- Menores de 1 año con comorbilidad.
- Pacientes con comorbilidad descompensados.
- Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención especializada (cardiología,
neurología, oftalmología, nefrología, entre otras).

± Mejoramiento breve
Recaída clínica (82%) y exacerbación en M2-M3
• Síntomas reumatológicos
• Trastornos neurovasculares
• Fatiga y depresión
Fase sub aguda (D21-D90)
Síntomas clínicos diversos
Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.
Artralgias inflamatorias persistentes

Casos importados de Chikungunya en el Perú
Caso1 procedente de República Dominicana
Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS
Datos Generales
Nombre: JAHV (Masculino).
Edad: 40 años
Ocupación: Empresario
Viajes recientes:
Santo Domingo, República Dominicana
(Resort La Hamaca).
Fecha de viaje: Del 07 al 14 de junio del
2014.
Medicación utilizada: Doloneurobion®,
Paracetamol, Complejo B, Omeprazol.
Exposición a vectores dípteros: Si, durante
estadía del viaje.
Historia de vacunación: Desconoce.
Inicio de síntomas: 12.JUN.2014
Fecha de evaluación: 18.JUN.2014
Síntomas principales:
Malestar general
Fiebre
Erupción dérmica diseminada, de base eritematosa y
elevada
Cefalea intensa
Náuseas
Disuria el 2do. día
Epigastralgias
Otalgia
Disuria
Sed incrementada
Hiporexia
Mialgia
Otalgia por 3 días
Dolor articular
Edema de parpados
Inyección conjuntival
Prurito intenso a predominio nocturno

Datos Generales
Nombre: PVS (Femenino)
Edad: 31 años.
Ocupación: Enfermera (funcionaria)
Viajes recientes:
Santo Domingo, República Dominicana
(Resort La Hamaca).
Fecha de viaje: Del 07 al 14 de junio del
2014.
Medicación utilizada: Doloneurobion®,
Paracetamol, Complejo B.
Exposición a vectores dípteros: Si, durante
estadía del viaje.
Inicio de síntomas: 13.JUN.2014
Fecha de evaluación: 18.JUN.2014
Síntomas principales:
Malestar general
Fiebre
Erupción dérmica diseminada, de base
eritematosa y elevada
Cefalea moderada
Sed incrementada
Disuria (desde hace 2 d.)
Hiporexia
Mialgia
Dolor articular
Prurito intenso a predominio nocturno.
Caso2 procedentede República Dominicana

Prueba diagnóstica
Muestra biológica INS061538514 y
INS061538414
Tipo
Fecha
obtención
Resultado
Dengue RT-PCR Suero 18/06/2014 Negativo
ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
ELISA IgG Suero 18/06/2014 No reactivo
Chikungunya RT-PCR Suero 18/06/2014 Positivo
ELISA IgM Suero 18/06/2014 Reactivo
Mayaro ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
EEV ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
Oropouche ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
Sarampión ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
Rubeola ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
* EEV: Virus de la Encefalitis Equina Venezolana.
Caso1 procedente de República Dominicana

Equipo evaluador: Personal del
MINSA (INS y DGE), la Sanidad
Aérea, Hospital Naval y Ejército.
Se le explicó verbalmente al
personal militar el motivo por el
cual era necesario la evaluación y
en que consistía su participación.
Lugar: Grupo Aéreo N° 8 de la FAP
Se realizó la evaluación clínica y se
aplicó una ficha clínico
epidemiológica a todo personal
militar que retorno de Haití,
después de permanecer 6 meses.

Evaluaciónde personalmilitarque retornóde Haití,para identificar febrileso infecciónaguda
por los virusChikungunya y Dengue
Síntomas y signos referidos en la última semana
Síntoma
ELISA IgM (+)
Chikungunya
ELISA IgM (-)
Chikungunya OR
p
(Fisher
exact)
Si No Si No
Fiebre 7 7 6 193 32.17 0.0000
Artralgia 3 11 5 194 10.58 0.0105
Artritis 4 10 3 196 26.13 0.0004
Cefalea 3 11 5 194 10.58 0.0105
Mialgia 4 10 2 197 39.40 0.0002
Dolor de espalda 3 11 1 198 54.00 0.0009
Nauseas 0 14 0 199 … …
Vómitos 0 14 0 199 … …
Rash 1 13 1 198 15.23 0.1274

Evaluaciónde personalmilitarque retornóde Haití,para identificar febrileso infecciónaguda
por los virusChikungunya y Dengue
Síntomas y signos referidos en las últimas 8 semanas
Síntoma
ELISA IgM (+)
Chikungunya
ELISA IgM (-)
Chikungunya OR
p
(Fisher
exact)
Si No Si No
Fiebre 7 7 17 181 10.65 0.0002
Artralgia 5 9 9 189 11.67 0.0008
Artritis 4 10 5 191 15.28 0.0013
Cefalea 3 11 12 186 4.23 0.0651
Mialgia 3 11 6 192 8.73 0.0153
Dolor de espalda 1 13 2 196 7.54 0.1861
Nauseas 0 14 1 197 0.00 0.9340
Vómitos 0 14 0 198 … …
Rash 3 11 2 196 26.73 0.0021

Leucopenia: linfopenia +++
Trombocitopenia moderada
Mínimas alteraciones hepáticas (50%)
Elevados niveles de CPK
Proteína C reactiva normal o moderadamente
elevada
Fase aguda del Chikungunya
Variaciones biológicas

Gianandrea Borgherini et al. Outbreak of Chikungunya on Reunion Island: Early Clinical and Laboratory
Features in 157 Adult Patients. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1401–7
Característicasclínicas y demográficas de pacientes ambulatorios y hospitalizados
por fiebre Chikungunya
Características
Pacientes
ambulatorios
(n=60)
Pacientes
hospitalizados
(n=97)
Todos los
pacientes
(n=157)
OR
(95% IC)a pa
Edad (media en años  DE) 47.9  19.3 64.3  17.6 57.9  19.8 … .001
N° de pacientes varones/mujeres (razón) 34/26 (1.3) 53/44 (1.2) 87/70 (1.24) 0.92[0.48-1.76] .86
Tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta
la admisión hospitalaria (media en días  DE)
1.75  1.6 2.44  1.5 2.1  1.6 … .005
Media (N° comorbilidades  DE) 1  1.2 1.68  1.25 1.4  1.3 … .007
Comorbilidades
Hipertensión arterial 23 (38) 36 (37) 59 (37.7) 0.97[0.5-1.8] 1
Diabetes 12 (20) 40 (41) 52 (33.3) 2.8[1.32-5.94] .008
Cardiopatía isquémica 3 (5) 22 (22.5) 25 (16.0) 5.57 [1.58-19.8] .03
EPOC 6 (10) 14 (14.4) 20 (12.7) 1.51[0.55-4.2] .11
IRC 3 (5) 8 (8.2) 11 (7.0) 1.7[0.3-1.49] .53
NOTA: Los datos son N° (%) de pacientes, a menos que se indique lo contrario. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
a Para pacientes hospitalizados versus ambulatorios

Tenosinovitis
F Simon, colección personal

Tenosinovitis

Bursitis

Signos reumáticos asociados
Artritis del pulgar
Inflamación
del carpo
Tenosinovitis de los flexores

Fase sub aguda (S3-S12)
Complicaciones de la actividad inflamatoria
Local Exacerbación de dolores a niveles de articulaciones y huesos previamente
lesionados: esguince de tobillo, procesos artrósicos…
Artralgias mecánicas : dolor axial o distal provocado por el esfuerzo físico
Rigidez matutina
Hinchazón de los tobillos, manos (sin artritis)
Síndrome del túnel carpiano, tarsiano y cubital
Dolor neuropático (actividad de los nociceptores C que causan la alodinia)
Trastornos vasculares: fenómeno de Raynaud
General Astenia
Discromía
Alteración endocrina y metabólica: gota, diabetes
Exacerbación de enfermedades crónicas: lupus, artritis reumatoide psoriasis)
Trastornos del estado de ánimo(depresión) y de la memoria

Edema sin artritis

Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging
infectious disease. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8.
Comparación de las características clínicas de la
Fiebre Chikungunya y Dengue
Características clínicas
Fiebre
Chikungunya
Dengue
Fiebre (T > 38,9 °C) +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-
Cefalea ++ ++*
Rash ++ +
Discrasias sanguíneas (Sangrado) +/- ++
Shock - +/-
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Trombocitopenia + +++
NOTA. Las medias de los síntomas se determinaron a partir de estudios en los que las 2 enfermedades fueron comparadas
directamente. Los símbolos indican el porcentaje de pacientes que muestran cada característica: +++, 70% -100%; ++, 40% -69%;
+, 10% -39%; +/-, <10%; -, 0%
* La cefalea fue frecuentemente retro-orbital.

Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011 (in press)
¿Chikungunya o Dengue ?
Característica clínica Chikungunya Dengue
Fiebre Clásica Clásica
Rash D1-D4 D5-D7
Dolores retro-orbitarios Ausentes Constantes
Artralgias/artritis Clásicas, edema Ausentes
Mialgias Clásicas Clásicas
Tenosinovitis Posibles Ausentes
Hipotensión Raro Clásico, D5-D7
Sangrados limitados Posibles Clásico, D5-D7
Trombocitopenia Precoz y moderada Tardía y potencialmente
grave

 Neurológico: Meningoencefalitis, encefalopatía,
convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, síndrome
cerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía.
• Ocular: Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis,
retinitis, uveitis.
 Cardiovascular: Miocarditis, pericarditis,
insuficiencia cardíaca, arritmias, inestabilidad
hemodinámica.
 Dermatológico: Hiperpigmentación fotosensible,
úlceras intertriginosas similares a úlceras aftosas,
dermatosis vesiculobulosas.
• Renal: Nefritis, insuficiencia renal aguda.
• Otros: Discrasias sangrantes, neumonía,
insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis,
síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética, (SIADH), hipoadrenalismo.
• Transmisión
madre - hijo

Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009
Epidemia de Chikungunya, riesgo de error diagnóstico

Thérèse Couderc, Marc Lecuit. Focus on Chikungunya pathophysiology in human and animal models.
Microbes and Infection 11 (2009) 1197e1205.
Principales Alphavirus asociados a enfermedad
Alphavirus
Complejo
antigénico
Reservorio
Enfermedad en el
humano
Enfermedad en
los animales
Semiliki Forest (SFV) SFV Desconocido Fiebre, encefalitis Caballos
Ross River SFV Mamíferos Fiebre, rash, artralgia Desconocido
Chikungunya SFV Primates Fiebre, rash, artralgia Desconocido
O’Nyong nyong SFV Desconocido Fiebre, rash, artralgia Desconocido
Mayaro SFV Mamíferos Fiebre, rash, artralgia Desconocido
Sindbis EEO Aves Fiebre, rash, artralgia Desconocido
Encefalitis equina
del oeste (EEO)
EEO Aves Fiebre, encefalitis Caballos
Encefalitis equina
del este (EEE)
EEE Aves Fiebre, encefalitis Caballos, aves
Encefalitis equina
Venezolana (EEV)
EEV Roedores Fiebre, encefalitis Caballos

Enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial de la fiebre
chikungunya
Enfermedad o agente Presentación
Malaria Periodicidad de la fiebre y alteración de la consciencia.
Dengue Ver la sección 6.2.2. y la Tabla 4 para más información sobre el dengue.
Leptospirosis
Mialgia severa localizada en músculos de la pantorrilla y congestión
conjuntival/o hemorragia subconjuntival con o sin ictericia u oliguria.
Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada.
Infecciones por virus
Mayaro
Presentación clínica similar a la fiebre chikungunya; recurrir a antecedentes de
viajes y áreas conocidas de Mayaro en las Américas.
Artritis post-infección
(incluyendo fiebre
reumática)
Artritis en una o más articulaciones grandes, debido a clamidia, shigella y
gonorrea. La fiebre reumática se presenta comúnmente como poliartritis
migratoria que afecta articulaciones grandes. Considerar título de
antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de dolor de garganta junto con
criterios de Jones para el diagnóstico.
Artritis reumatoidea
juvenil
Comienzo abrupto de fiebre y articular subsecuente en niños.
*Adaptado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las
Américas.
Guía Técnica:

Field evaluation of clinical features during chikungunya outbreak in Mayotte, 2005–2006. Daouda Sissoko et al. Tropical Medicine and International
Health volume 15 no 5 pp 600–607 may 2010. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3156.2010.02485.x/pdf
Tipo de atención Número Porcentaje
Acudió a un centro de atención primaria 119 37.5%
Acudió a un servicio ambulatorio hospitalario 34 10.7%
Consultó con médico del sector privado 13 4.1%
Automedicación 152 47.7%
Uso de plantas medicinales 269 84.6%
Hospitalización nocturna 12 3.7%
Duración de la estancia hospitalaria, mediana
(IQ, 25-75)
4 días [1-6]
52.3%

Ningún tratamiento antiviral validado.
Tratamiento sintomático lo más pronto posible
• Tomar en cuenta la automedicación (fitoterapia)
• Antipiréticos, analgésicos (paracetamol, nefopam,
tramadol hasta clase 3): cuidado con las sobredosis y
efectos secundarios
• Agentes antipruriginosos como antihistamínicos
• Corticoides : riesgo de reactivación de las
manifestaciones reumatológicas tras la retirada
• Ácido Acetilsalicilico: riesgo de síndrome de Reye
• AINEs no aconsejados < D10 (insuficiencia renal aguda
con la deshidratación, dengue, hemorragia)
Manejo de las formas típicas de la formaaguda
(sin riesgo de severidad)

No antiinflamatorios
• Corticoides : riesgo de reactivación de las
manifestaciones reumatológicas tras la retirada.
• Ácido acetilsalicilico: riesgo de síndrome de Reye
• AINEs, no aconsejados < D10 (insuficiencia renal aguda
con la deshidratación, dengue, hemorragia)
Reactivación tenosinovitis y sinovitis a un mes
del CHIK tratado con corticosteroides
E Javelle personal colección

Hidratación +++
Descanso
Seguimiento por enfermeras o auxiliares
Fisioterapia : movilización después de la fase febril
Prolongado período de reposo deportivo

Consejería para los pacientes
• Automedicación, exceso, medicinas
alternativas…….(fitoterapia)
• Riesgo iatrogénico (hepatitis tóxica, síndrome de Lyell,
inmunodepresión provocada …)
• Explicar la medidas de prevención en el hogar para
limitar la transmisión secundaria
“Barreras físicas” para los casos sospechosos
• Mosquitero impregnados durante 7 días después del
inicio de los síntomas (viremia)

Regresión de los síntomas agudos en 5 a 10 días,
hasta 21 días.
Convalecencia durante varias semanas±
• Astenia
• Perdida de peso
• Anorexia asociada a una alteración del sentido del gusto
• Caída de cabellos
• Manchas discrómicas en la piel, prurigo y xerosis
• Trastornos de la concentración y de la memoria,
depresión leve
Cronicidad ?
Evolución post infecciosa

Formas graves
• Comorbilidades cardiovasculares (cardiopatía, hipertensión)
• Comorbilidades pulmonares (EPOC, asma)
• Uso de AINE
• > 60 años
• Recién nacidos / embarazadas
• Inmunodeprimidos (diabetes, lupus eritematoso sistémico)
Mortalidad
• >85 años
• Alcoholismo
Factores de riesgo de las forma graves de Chikungunya
Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319-27
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149

Caso atípico
• Otros signos que fiebre, artralgia (y rash cutáneo
maculopapular, adenopatía)
Caso atípico grave
• Con al menos un fallo orgánico
Definiciones de caso
Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319-27
Reclutamiento prospectivo de todos los casos graves
 610 casos atípicos (media: 70 años, M/F ratio: 0,8).
 222 casos graves (36%) 14% UCI
 65 fallecidos (29%)  Mortalidad de los casos atípicos 10.7%
 Riesgo de morir: 30 veces superior en >65 años vs <45 años

Digestivos
• Nausea, vómitos, diarrea, dolor abdominal
Oculares
• Neuritis óptica, retinitis, epiescleritis, uveítis anterior,
posterior
• De curso benigno con resolución en 6-8 semanas
Cutáneos
• Pigmentación
• Ulceraciones de las mucosas (boca, genitales)
• Dermatosis bullosa
Signos atípicos
Economou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27
Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96

Signos atípicos
Mishra et al. IGDVL 2008

Flujograma del proceso de atenciónde la fiebreChikungunya
Descartar otras
enfermedades prevalentes
Caso de fiebre Chikungunya
Caso probable
¿Cumple definición?
Si No
Evalué con Algoritmo de
Dengue
Tratamiento ambulatorio
Típica
¿Tiene signos de alarma?
No Si
Manifestación
clínica
Evalué criterios de ingreso a
nivel especializado
Trate según algoritmo de
Dengue
¿Compatible con Dengue?
Si No
Atípica
Criterio de ingreso a Tercer Nivel
• Neonatos hijos de madres virémicas durante
el parto en los últimos 4 días.
• Menores de 1 año con morbilidad agregada
• Morbilidad agregada descompensada
• Manifestaciones clínicas atípicas
• Gestantes en labor de parto.
Criterio de ingreso a Segundo Nivel
• Morbilidad agregada
• Gestantes en el periparto
• Manifestaciones clínicas atípicas
• Pacientes con signos de alarma
Signos de alarma:
• Dolor abdominal intenso y continuo
• Vómito persistente.
• Petequias, hemorragia subcutánea, o
sangrado de mucosas.
• Alteración del estado de conciencia.
• Mareo postural
• Dolor articular intenso incapacitante
por más de 5 días.
• Frialdad distal.
• Disminución de orina.

Fase sub aguda (S3-S12)
Persistente síntomas reumatológicos inflamatorios, más frecuente en asociación
El mantenimiento de la actividad inflamatoria local
NO síndrome inflamatorio
NO viremia
Anticuerpos IgM ± IgG
Ecografía
Articular inflamación :
Poliarticular simétrico y distal
Artritis
Sinovitis
Artralgias inflamatorias (durante la noche, en reposo)
Inflamación periarticular Teno sinovitis digital, carpos y tobillos
Tendinitis (de la pata de ganso, manguito rotador,
aquilea, fascitis plantar)
Bursitis (hombro, cadera, rodilla, codo, tobillo)
Entensopatía, talalgia
Periartritis escápulo-humeral

Manejo del caso
Información precisa sobre la enfermedad
Tratamiento sintomático
• AINEs +++ (3-12 semanas)
• Analgésicos (hasta clase 3)
• Buscar el componente neuropático
• Fisioterapia +++
• Corticoterapia de indicación limitada: tenosinovitis,
Raynaud, poliartritis invalidante; alto riesgo de rebote y
de efectos secundarios
• No operar los síndromes de canales: tratamiento local +
Seguimiento psicológico

Manejo del caso
Exámenes de laboratorio y radiológicos
• Biología : formula sanguínea, PCR,VS, acido úrico,
serología CHIKV
• ± ecografía o radiografía de articulaciones mayo
Pedir una opinión del reumatólogo
• Antecedentes de reumatismo: exacerbación, revelación
• Artritis, sinovitis establecidas: ¿tratamiento con
corticosteroides?
• Mono artropatía de una articulación mayor, tendinopatía,
túnel carpiano : infiltraciones locales de corticoides y
anestésicos
• Duda diagnóstica

Manejo del caso
¿Curación o no ? criterio posible subjetivo
• Estado físico, calidad de vida, dolor
• Preocupación por recaídas remisión
3 meses: 80 a 93%
15 meses: 57%
Después de 2,5 años: 47%
Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.
Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010
Heterogeneidad de los estudios
sobre criterios: dolores,
artralgias, artritis…
El porcentaje de afectados disminuye a lo largo del
tiempo, siendo del 88 al 100% en las 6 primeras
semanas, llegando al 12% a los 3-5 años, NUNCA 0%

Evolución crónica
Asociado a la NO curación:
• Intensidad de la fase aguda: > 6 articulaciones, fiebre > 7d,
dolor > 30d
• Edad > 45 años, mujeres
• Problemas articulares pre existentes (artrosis,
traumatismo)
• Elevado anticuerpos IgG
Síntomas diversos > 3 meses
2 entidades:
• Los trastornos musculo esqueléticos (95%)
• Los reumatismo inflamatorio crónico (5%)
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.

Reumatismo inflamatorio crónico
post-chikungunya
La infección aguda evoluciona a reumatismo crónico
Artritis reumatoide
• IgM/IgG anti-CHIKV y criterios EULAR o ACR (sinovitis +++),
sin otra causa, evolución destructiva posible.
Pseudo-reumatismo psoriático
• Psoriasis antigua o nueva, periostitis inicial, artritis en la
articulación interfalángica distal, entensopatía múltiple
(talagia), criterios espondilartropatia, evolución destructiva
posible
Poliartritis inclasificable
• Inflamación activa in > 4 articulaciones
Bouquillard E, Combe F, Joint Bone Spine 2009; 76:654-7. ; Malvy D et coll., BMC Infect Dis
2009;9:200 ; E Javelle, congrès chikungunya 2013, Malaysia

Fase crónica (>M3)
Manejo de las formas inflamatorias
Descartar la gota poliarticular y otras causas de poliartritis
crónica (hepatitis crónicas, enfermedades tiroideas…)
Comprobar, clasificar y evaluar el reumatismo inflamatorio
crónico
• Reumatismos inflamatorios crónicos (< M6): tratamiento de
fondo
• Poliartritis no deformante indiferenciada: analgésicos y
AINEs, valorar corticoterapia en dosis bajas
Inmunomodulatores para reumatismos destructores
• Metotrexate: entre M4 et M12 +++
• Bioterapia

Trastornos inflamatorios crónicos no reumáticos
E Javelle

Artralgias crónicas (M6)
Simon F, données personnelles
757 gendarmes,
Isla de la Reunión
(2006)
6 meses después
672 respuestas
M: 95%,
Edad media: 40 años
 126 CHIK+
86% Artralgias
crónicas

Artralgias crónicas (M6)
Dolores y rigidez
matutina
• Mejorados por la
movilización (32%)
Fluctuaciones
• «Recaídas» +++
• Provocadas por el frio
Perfil del dolor crónico
Recaída
65
%
Continuo 27%
Continuo, con recaída
disminuidas
4%
Continuo, con aumento
durante las recaídas
4%

Rigidez de las articulaciones (M6)

Generalizad trastornos musculoesqueléticos
Artralgiasperiféricascon subcutáneo hinchazóny rigidez

Impactocrónicosobre el estado de animo (M30)
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010

Este hombre debió ser sentado
en una silla de ruedas ante la
incapacidad para movilizarse
generada por el virus. Los
adultos mayores de 65 años y
las personas con
comorbilidades son uno de los
grupos de riesgo y requieren
seguimiento médico cercano.

Fase crónica (>M3)
Manejo de caso de tipo general
Información precisa: enfermedad, tratamientos,
impacto social
Seguimiento psicológico
Situación D90 +++ : reumatismo inflamatorio crónico?
Equilibrio metabólico: uricemia, vitamina D, diabetes,…
Rx de articulaciones dolorosas +/- otras radiologías
Chequear osteoporosis si factores de riesgo (sexo, edad,
cortico terapia)

Fase crónica (>M3)
Manejo de los trastornos musculo esqueléticos
AINEs y analgésicos
• Detectar el componente neuropático : score clínico, tratamiento
enfocado
• Fisioterapia +++ : masaje, drenaje linfático, ultrasonidos, laser,TENS,
activación muscular isométrica, terapia ocupacional,
• +/- infiltraciones locales de corticoides y anestésicos
• No se recomienda la cirugía de los síndromes de los canales
• Manejo temprano para evitar la instalación
Hombro: ruptura del manguito de los rotadores? omartrosis?
Rodilla: síndrome rotula? gonartrosis
Cadera: tendonitis? osteonecrosis? artrosis?
• Polialgias inespecíficas
Definir el marco nosológico
Antidepresivos, manejo del dolor

Población Dosis del
Acetaminofén
Intervalo
Adultos (incluye
embarazadas):
500-1000 mg hasta 4
gramos x día
Cada 6 horas
Niños menores de
5 años:
10-15 mg/kg/dosis Cada 6 horas

Edad o peso Jarabe
(120mg
por cada 5ml)
Gotero
(100mg: 5mg
por cada gota)
Comprimidos*
(100 mg)
0-2meses (4kg) 1.5 ml 8 gotas No aplica
2 a 3 meses
(4- <6kg)
2.5 ml 10 gotas ½
4 a 11meses
(5-<10kg)
5.0 ml 20 gotas 1
1 a 2años
(10kg<14kg)
5.0 ml 25 gotas 1
3 a 4años
(14kg-<15kg)
7.5 ml 30 gotas 1 ½

Población AINES Presentación Dosis Intervalos
Adultos (excluye
embarazadas)
Diclofenaco Comprimido 100 mg-150 mg x día Cada 12 horas
Ibuprofeno Comprimido 400-1200 mg (analgésica)
2400-3600 mg x día
(antiinflamatoria)
Cada 6 horas
Naproxeno Comprimido 250-500 mg hasta 1500 mg x
día
Cada 12 horas
Menores de 5
años
Diclofenaco* Gotas, suspensión,
comprimidos
0.5mg/kg/dosis Cada 8 horas
Ibuprofeno** Comprimidos y
jarabe
10mg/kg/dosis Cada 8 horas
Naproxeno Jarabe y
comprimidos
10mg/kg/dosis Cada 8 horas

Población Antihistamínico Presentación Dosis Intervalos
Adultos (excluye
embarazadas)
Difenhidramina
(Benadryl)
Cápsulas 50 mg 25-50 mg/dosis. Dosis
máxima:
400mg/día.
Cada 4 horas.
Loratadina Tableta 10 mg al día Cada 24 horas
Menores de 5
años
Difenhidramina Jarabe 5ml/12.5mg 1.25 mg/kg/dosis Cada 6 horas
*Loratadina Jarabe 100 mg 1-2 años: 2.5 mg x día Cada 12 horas
6-12 años Difenhidramina Jarabe 100 mg 3-5 años: 5 mg x día Cada 12 horas
Loratadina Comprimido 10 mg x día Cada 12 horas
*Preferir en menores de 2 años. Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Chikungunya, Isla de la Reunión
2005-2014
Visión arbovirosis: epidemia

Chikungunya, Isla de la Reunión – Impactoreal
2005-2014
Visión alphavirosis: endémico
Casos sintomáticos acumulados

• Establecer un equipo de salud permanente en la zona, para
manejo de pacientes agudos y seguimiento de casos detectados.
• Realizar visita integrales casa a casa para realizar actividades
anti-vectoriales, promoción y educación sanitaria.
• Realizar fumigación con termo-nebulizadoras en 3 ciclos, casa a
casa.
• Fortalecer la vigilancia epidemiológica pasiva y activa.
• Alertar a los establecimientos aledaños para un adecuado
manejo por parte de los médicos tratantes.
• Realizar investigación epidemiológica de campo.

a En el dengue, la caída de la fiebre entre el tercer y el quinto día de la enfermedad puede
asociarse al inicio de la gravedad.
b La conjuntivitis es poco común en la infección por CHIKV, sin embargo en los niños este
síntoma es más frecuente.
c El choque es de rápida instalación y aparece más frecuentemente entre el tercer y el séptimo
día de la enfermedad.

SIGNOS Y SINTOMAS Dengue Chikungunya Zika
Motivo de consulta más frecuente Fiebre, mialgia Dolor articular, fiebre Exantema o prurito
Fiebre
Moderada
Muy frecuente
Duración: 5 a 7 días.
Intensa
Muy frecuente
Leve
Muy poco frecuente
Exantema
Aparece del 5° al 7°
día. No característico
Aparece del 2° al 3° día
No característico
Típicamente desde el
1° día
Máculo- papular,
céfalo-caudal.
Prurito Leve a intenso Leve a moderado Moderado a intensa
Conjuntivitis Poco frecuente Muy poco frecuente Muy frecuente
Manifestaciones Neurológcas Poco frecuente
Poco frecuente
( puede ser frecuente y
grave en neonatos). Posible y grave
Hepatomegalia Signo de Alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Vómitos frecuentes Signo de Alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Diarrea Frecuente Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Dolor abdominal intenso y contínuo Signo de Alarma No se presenta No se presenta
Sangrado de la Piel Frecuente Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Sangrado de las mucosas
Signo de Alarma
Muy poco frecuente
( cuando se presenta es
grave) Muy poco frecuente
Choque
Es la forma mas grave más frecuente
Poco frecuente
No se conoce
Leucopenia Moderada a Intensa Leve a moderado Leve a Moderada
Proteina C Reactiva Normal Elevada Elevada
Hematocrito elevado Es un signo de alarma Poco frecuente Poco frecuente
Recuento palquetario Normal a muy bajo Norma a bajo Normal a bajo
Consideraciones particulares
Riesgo de muerte Puede evolucionar a
artropatía crónica
Riesgo de infección
congénita y Síndrome
de Guillaín Barré
SIGNOS Y SINTOMAS DE LAS INFECCIONES POR ARBOVIRUS: DENGUE.
CHIKINGUNYA, ZIKA.

Dengue Chikungunya* Zika*
DEFINICIONDECASO
Persona que vive a ha viajado en los
ultimos 14 días más recientes a zonas
con transmisión de dengue e inicia con
fiebre alta y repentina, normalmente de 2
a 7 días de duración, y dos o más de las
siguientes manifestaciones:
1. Naúseas, vomitos.
2. Exantema.
3. Mialgia, artralgia.
4. Cefalea, dolor retroorbitario.
5. Petetquias o prueba de torniquete
positiva.
6. Leucopenia.
7. Cualquier signo de alarma.
8 Cualquier criterio de gravedad del
dengue.
Fase Aguda: Persona que durante las dos semanas
anteriores al inicio de los síntomas ha estado en zonas donde
la infección por Chikungunya es epidémica o endémica y
presenta fiebre > 38,5°C Y ARTRALGIA ( habitualmente
incapacitante) o artritis acompañada de dolor intenso,
incapacitante, que no se explica por otras condiciones de
salud.
Fase Postaguda: Persona cuyos síntomas articulares (
artritis, artralgías o edema articular) se mantienen por más de
3 semanas hasta el final del tercer mes. Puede darse una
evolución continua desde el inicio de los síntomas o no
presentarse periodos sin síntomas de manera intermitente.
Fase Cronica ( >3 meses): Pacientes que tuvieron
enfermedad por Chikv y prensentan manifestaciones
articulares, tales como dolor, edema o rigidez articular por más
de tres meses después de la Fase Aguda: Pueden también
cursar con artritis cronica por CHIKV, la cúal debe ser
estudiada y confirmada. Debe descartarse artritis de otra
etiología inflamatoria.
Persona quepresenta exantema de inicio agudo ( casi
siempre motivo de la consulta y el primer signo, suele ser
pruriginoso, maculupapular y cafalocaudal), que no tenga
otra expliación y que durante las dos semanas anteriores
al inicio de los síntomas haya estado en zonas donde la
infección por Zika es epidemíca o endémica y que
presenta dos o más de las siguientes manifestaciones:
1. Naúseas, generalmente < 38,5°C.
2. Cojuntivits no purulenta o hiperemia conjuntival.
3. Artralgia.
4. Mialgia
5. Edema Periarticular.
Ocasionalmente se pueden presentar manifestaciones
neurológicas como síndrome de Guillain Barre.
Observaciones
Tambien puede considerarse
sospechoso todo niño proveniente de
una zona con transmisión de dengue o
residentes en tal zona, con cuadro febril
agudo, habitualmente de 2 a 7 días de
duración y sin etiología aparente.
Casos agudos: Ocasionalmente pueden estar acompañados
de manifestaciones no articulares, tales como nerurológicas,
cardiovasculares, dermatológicas, oftalmológicas, hepáticas,
renales, respiratorias y hematológicas, entre otras, o pueden
presentar de al menos un órgano o sistema con riesgo vital.
En el caso de los recién nacidos con manifestaciones
de infección congénita por ejemplo, microcefalia, se debe
interrogar a la madre para determinar si estuvo en zonas
donde la infección por Zika es epidemémica o endémica
durante los 3 primeros meses de gestación.
ELEMENTOS QUE JUSTIFIQUEN DE INFECCIONES POR ARBOVIRUS: DENGUE. CHIKINGUNYA, ZIKA.
*Habra que teneren cuentaque los primeros casos de transmisión autóctona no presentan antecedentes de viaje, porlo tanto, los médicos deben de notificarlos casos
sospechosos a las autoridades nacionales para promoversu confirmación ( cuadro clinico) y porlaboratorio.

SIGNOS Y SINTOMAS Dengue FIEBRE AMARILLA LEPTOSPIRA
Dolor abdominal intenso y contínuo
Dolor abdominal intenso referido a
epigastrio. Dolor lumbar
Dolor abdominal al examen clínico y otros dolor abdominal
intenso que puede llegar al abdomen agudo
Vómitos frecuentes o persistentes
Se define como 3 o más
episodios en 1 hora o 4 episodios
en 6 horas.
Nauseas y vómitos, más de 3 vómitos
en 1 hora o 4 en 6 horas.
Nauseas y vómitos, más de 3 vómitos en 1 hora o 4 en 6
horas.
Dolor toraxico o disnea
Dificultad respiratoria
DOLOR LUMBAR, POSTRACIÓN.
Epistaxis, “neumonías atípicas” o en su forma más grave
como hemorragia pulmonar, hemorragia intraalveolar,
Síndrome de Distress Respiratorio
Encias, nariz, sangrado vaginal,
digestivo ( hematemesis,
melena), hematuria y alteración
hemodinámica.
Frecuente, piel, mucosas y del tracto
digestivo. ( Prueba de tacto rectaly
agua oxigenada)
( cuando se presenta es grave)
Petequias, equimosis y sangrado en los lugares de veno-
punción, hematemesis, hemoptisis, melena o enterorragia.
Ictericia.
Alteración del estado de conciencia
Iriritabilidad ( inquietud) y
somnolencia ( letargia) ( Glasgow
menor a 15 puntos).
Convulsiones.
se altera mucho el estado de
conciencia. Excitación psicomotriz o
bradipsiquia, alteración
hidroelectrolítica o hipglicemia,
encefalopatía hepática, entre otros.
meningitis, caracterizado por cefalea intensa, vómitos y
signos de irritación meníngea.
Aculumación de líquidos
Derrame pleural, ascitis, derrame
pericardico. Congestion facial / conjuntival.
A nivel pulmonar hemoptisis
Disminución del volumen urinario
Medir vol de orina debe ser entre
0.5-1ml/kg/hora. Flujo urinario < 0.5 ml / kg/ hora oliguria
relativa a ingreso.
La insuficiencia renal aguda y la deshidratación ocurren en
la mayoría de los pacientes. La forma oligúrica es menos
frecuente que la poliúrica, pero está asociado a un mal
pronóstico. OLIGURIA.
Hepatomegalia
Congestión intrahepática > 2 cm,
hemorragia y metamorfosis
grasa. Ver ascitis, Hepatitis,
encefalitis.
Muy frecuente llegando a la ictericia.
A la palpación abdominal existe hepatomegalia en
aproximadamente 70% de los casos, ictericia (síndorme
de Weil).
Diarrea Frecuente Muy poco frecuente Poco frecuente
Sangrado de la Piel
Frecuente
Muy poco frecuente
Erupciones en la piel.Exantemas maculares, máculo-
papulares, eritematosos, urticariformes, petequias o
hemorrágicos
Signo de Alarma
Muy poco frecuente
( cuando se presenta es grave) Anemia evidente
Choque
Es la forma mas grave más
frecuente
Hipotensión ortostatica, Bradicardia
persistente, disociación pulos
temperatura ( signo de Faget)
Es la forma mas grave y riesgo de mortalidad:
Transtornos hemodinámicos (shock).
Leucopenia Moderada a Intensa
Hematocrito elevado Es un signo de alarma
Recuento palquetario
Normal a muy bajo
Consideraciones particulares
Riesgo de muerte Riesgo de muerte
Fiebre de 39-40°C de inicio brusco que no cede con
antipiréticos y escalofríos, acompañada de mialgias y
cefalea. Las mialgias pueden ser generalizadas o
localizadas en los músculos de las pantorrillas,
paravertebrales, cinturas escapular y pelviana.
La cefalea es intensa y de predominio fronto-orbitario y
hasta puede presentarse como un síndrome meníngeo,
con meningitis aséptica.
SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA POR ORDEN DE PRESENTACION DE DENGUE, FIEBRE AMARILLA, LEPTOSPIRA.
Los síntomas aparecen con una
evolucioón de menos de 7 días de
fiebre de inicio súbito, seguido de
ictericia.
Los sintomas aparecen de 7 a 12 días (pero puede oscilar
entre 2 y 30 días). La fase septicémica febril inicial que
suele
durar de 4 a 7 días, a la que sigue la fase de estado
(también conocida como inmune) que
se extiende entre 4 y 30 días .

Fase inicial de verificación, la misma ha mostrado ser segura, tolerable y efectiva para
conferir protección.
En el “The Lancet”, una revista médica inglesa del más alto prestigio que circula desde
1858, en su número del 15 de Agosto de 2014, se publicó un artículo que mostró este
paso importante en el avance las ciencias médicas para combatir rápidamente este
terrible virus emergente.
RESEARCHARTICLE
EffectiveChikungunyaVirus-like Particle Vaccine
Producedin Insect Cells
StefanW.Metz, JoyGardner,CorinneGeertsema,ThuyT.Le,LucasGoh,JustM. Vlak, Andreas
Suhrbier,GorbenP.Pijlman
Published:March 14, 2013
DOI: 10.1371/journal.pntd.0002124

 Stefan W.Metz, JoyGardner, Corinne Geertsema,
ThuyT.Le, LucasGoh, Just M. Vlak, Andreas Suhrbier,
Gorben P.Pijlman
 Published: March 14, 2013
 DOI: 10.1371/journal.pntd.0002124

www.thelancet.com Publishedonline July11, 2014http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61060-6

¡Todomosquitocuenta, elimínalos!

DR.ALFREDORODRÍGUEZCUADRADO
Especialista en Medicina Integraly Gestiónn en Salud
Direcciónde Salud IV Lima Este- Medico Coordinadorde ESEMT.
Correo electrónico: arodriguezcuadrado@yahoo.com
Móvil: 954460976 RPM: * 337788.
Gracias

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