La hemorragia postparto se refiere a la pérdida excesiva de sangre después del parto. Puede ser primaria, dentro de las primeras 24 horas y relacionada con la falta de contracción del útero, o secundaria, después de las primeras 24 horas y asociada con mayor morbilidad. La hemorragia obstétrica puede ocurrir durante el embarazo o después del parto, y requiere tratamiento quirúrgico como la histerectomía en casos graves de atonía uterina.

2. DEFINICION:
La hemorragia postparto se refiere a la perdida sanguínea de mas
de 500 ml. posterior a un parto vaginal, o la perdida de 1000 ml.
posterior a una cesárea. También se ha definido como la
disminución del hematocrito del 10%.
Primaria. Aparece en las primeras 24hrs.(atonía uterina).
Secundaria. Ocurre a partir en la segunda mitad del embarazo, y se
asocia a la mayor morbi-mortalidad del binomio.

3. HEMORRAGIA
OBSTETRICA
En el estado grávido
• Hemorragia en la
primera mitad del
embarazo
• Dolor en
hipogastrio
• Toxemia antes de
la semana 20 de la
gestación
• Hiperémesis
• Útero mayor que la
fecha de gestación
• Ausencia de latido
cardíaco fetal y de
partes fetales
• Quistes ováricos
bilaterales (teca-luteínicos).
• Dolor abdominal
• Retraso menstrual
• hemorragia
transvaginal leve
• Vértigo o síncope
• Síntomas
gastrointestinales
• hiperestesia en
fosa iliaca
afectada
• Dolor a la
movilización del
cérvix y
• masa en anexo
Enfermedad
trofoblástica
gestacional
• Amenorrea
secundaria
• Prueba
inmunológica de
embarazo
positiva
• Presencia de
vitalidad fetal
por ultrasonido
• Hemorragia de
magnitud
variable
• Dolor tipo cólico
en hipogastrio de
magnitud
variable
Embarazo
ectópico
Aborto Placenta previa
D.P.P.N.I.
Hemorragia
genital obscura
Dolor abdominal
súbito y constante
en útero
Hipertonía y
polisistolia
Datos de
sufrimiento fetal
agudo
Hipovolemia y
choque
hemorrágico
Coagulopatia
secundaria y
progresiva
mientras el útero
este ocupado
• Palpación de
partes fetales en
forma superficial
o en zonas altas
del abdomen
• Detención en el
trabajo de parto
• Dolor
suprapúbico
súbito e intenso
Hemorragia
vaginal
• Alteraciones en
la frecuencia
cardiaca fetal
• Taquicardia
hipotensión
arterial no
explicables
Hematuria
• Hemorragia
transvaginal
• dolor abdominal 28
a 34 (SDG).
El tono uterino:
normal
• Estado fetal: SFa
• Durante el trabajo
de parto:
hipovolemia
materna
Ruptura
uterina

4. HEMORRAGIA
OBSTETRICA
HEMORRAGIA
PUERPERAL
Causa
extrauterina:
a) Desgarros o laceraciones del tracto
vaginal
b)Trastornos de la coagulación
Causa uterina:
a) Atonía uterina
b) Inversión uterina
c) Retención placentaria y de
restos placentarios
d) Acretismo Placentario

5. ATONIA UTERINA
• Es cuando el miometrio no se contrae después del
alumbramiento, lo que origina la pérdida sanguínea.
• Factores de riesgo:
• T de P prolongado amniotis
• Miomatosis uterina multiparidad
• Macrosomia fetal uso de oxitocina
• Polihidramnios T de P precipitado
• Embarazo múltiple uso de MgSO4
• Anestesia general embolia de LA

6. MANEJO QUIRURGICO
• Ligadura de vasos sanguíneos
• Cesárea
• Histerectomía obstétrica

10. CASO CLINICO
INGRESO A MODULO MATER (26/05/ 2013 10:00AM )
Paciente fem de 25 años de edad proveniente del HRS de Zacatipan
AHF: Sin datos de importancia
APP: Negados: alérgicos, quirúrgicos, diabéticos, transfusionales, fímicos, neoplásicos.
AGO: Menarca: 13 años Ritmo:28x4 IVSA: 14 años GESTA: 4 PARA: 4
Presenta atonía post parto motivo por el cual se le realiza histerectomía obstétrica, se le transfunden 2 paquetes globulares, se impregna de
sulfato de magnesio, en este momento la T/A de 100/60, convulsiono en dos ocasiones previo al parto, consciente, pálida, con herida
quirúrgica limpia, con uresis normal, orina concentrada, Rots aumentados, edema de miembros inferiores ++.
INGRESOA UCI (14:30 PM)
Ingreso por admisión de G-O con dx de eclampsia y hemorragia obstétrica post parto por atonía uterina por lo que le realizaron
histerectomía obstétrica; esta alerta, pálida, con respiración regular, corazón rítmico, pulmones sin problema aparente, abdomen con herida
quirúrgica sin sangrado, pálida en tegumentos y piel. Datos de falla renal aguda por choque hipovolémico con oligoanuria, clínicamente
mas pálida que lo reportado en la citometria de 10.8g/dl, coagulopatia de consumo con plaquetopenia de 96,000, tp, ttp nls. MUY GRAVE.
17:00: Mal estado general a pesar de los cristaloides, presenta datos de choque, T/A de 80/40mmHg y deterioro de sus condiciones
generales, mayor palidez de piel y tegumentos sin taquicardia, somnolienta, abdomen con distención, escaso sangrado transvaginal, piel fría,
escasa orina y concentrada.
17: 35 Pasa a quirófano.
18:30 Nota post quirúrgica: se realiza laparotomía exploradora , se realiza revisión de herida quirúrgica, encontrándose sangrado en
cúpula vaginal y hematoma de 10 cm en cúpula vaginal y así como pedículo sangrante se corrobora hemostasia y se deja empaquetamiento
con dos compresas. Hemoperitoneo de 1000 cc aprox.
18:30 REINGRESO A UCI: Procede de quirófano intubada, asistida en forma mecánica, aun bajo efecto anestésico, T/A de 123/86mmHg,
FC 76x’, pulso débil, oligoanuria, palidez extrema, llama la atención que aun estando en choque profundo no cursa con taquicardia. Se
transfunde 3 ra unidad de concentrados eritrocitarios y la 2ª de plasma fresco se solicitan concentrados plaquetarios tiene alta posibilidad de
coagulopatia de consumo.
29 -05-13 12:00 PASA A QUIROFANO PARA DESEMPAQUETAMIENTO Y LAVADO ABDOMINAL se deja gelfoam y penrose en
hueco pélvico.
04-06-13 SE VA DE ALTA POR MEJORIA Y CON MANEJO EN ZACATIPAN PARA VIGILANCIA DE PENROSE Y CIFRAS
TENSIONALES.

11. SERVICIOS DE SALUD DE SAN LUIS POTOSI
HOSPITAL GENERAL DE CD. VALLES
REGISTROS CLINICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Paciente x
NOMBRE: FECHA DE NAC. 13 / 02 /1988 NO. DE EXPEDIENTE:
SERVICIO: UCI FECHA DE ING. 26 / 05 / 2013 HORA DE INGRESO: 10:00 HRS.
EDAD: 25 SEXO: FEMENINO PESO: 45 KG. TALLA: N/A
HABITUS EXTERIOR
INGRESA DEL AREA DE MODULO MATER PACIENTE FEMENINA, ADULO JOVEN REFERIDA DE UNIDAD DE IMSS ZACATIPAN CON DIAGNOSTICO DE POSTOPERADA DE
HISTERECTOMIA POR ATONIA UTERINA, ACTUALMENTE, SOMNOLIENTA, CON PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS, SE INSTALA EN UNIDAD, CON OXIGENO
COMPLEMENTARIO POR PUNTAS NASALES (LTS/MINUTO), HIPOTERMICA, HERIDA QUIRURGICA LIMPIA.
NUM. CAMA 2 FECHA: 26 / 05 /2013 RIESGO CAIDAS RIESGO DE U.P.P.

12. DIAS DE HOSP.: 0 Dx. MEDICO:
PUERPERIO PATOLOGICO/POSTOPERADA DE HISTERECTOMIA/POSTOPERADA DE LAPE 25.05.2013 17:40 HRS.
F.C T.C. T.I EVA 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
170 41 38
160 10
150 40 37
140 8
130 39 36
120 6 122X* 38.8° 38.8°
110 38 34
100 4 37.0° 102X*
90 37 32 37° 96X*
80 2 72X* 36.6°
70 36 30 36.0° 35.9°
60 0 62 X*
50 35 28 35.0°
TENSION ARTERIAL
103
72
91
60
91
60
107
61
109
76
106
72
104
67
102
66
118
116
79
82
162
87
131
89
122
84
115
77
118
80
111
77
111
74
111
76
110
70
119
83
120
BD / BI 80
FRECUENCIA RESPIRATORIA 14 16 20 18 16 17 18 15 14 20 23 21 18 20 18 16 19 20 20 18 15
PERIMETRO
PRESION VENOSA CENTRAL
OXIMETRIA DE PULSO % 99% 99% 100%
100% 100% 100% 100% 100%
99%

13. DIETA/FORMULAi:
OBSERVACIONES
LIQUIDOS R= I= T= R= I= T= R= I= T=
9:30 hrs.
Solucion hartman 1000
cc. P/ 8 hrs.
Restan:875 cc.
PARENTERALES z
ELECTROLITOS Y
ELEMENTOS
SANGUINEOS
AYUNO HASTA
NUEVA ORDEN
AYUNO HASTA
NUEVA ORDEN
AYUNO HASTA
NUEVA ORDEN
SOLUCIÓN
GLUCOSA AL 5%
900CC. + 10 GRS.
MGSO4 suspender
18:30.
Hemacel 500 ml. I:17:30
hrs.
Solucion hartman
1000 cc. P/ 8 hrs.
I: 10:00 hrs. T: 18:00
hrs.
.
19:00 hrs.
03:00 hrs.
Solucion hartman 1000 cc.
+ 1 amp. KCL P/ 8 hrs.
Propofol 15ml/hr. Dosis
respuesta
I: 21:30hrs. T: 03:00hrs.
TRANSOPERATORIO:
(3) Paquete globular I: 17:30
hrs.
(4) Paquete globular p/2hrs.
I: 18:00 hrs. T: 18:22 hrs.
(1) P.F.C. I: 18:19 HRS.
UCI:
(5) Paquete globular p/2hrs.
I: 18:30 hrs. T: 20:30 hrs.
(5) C.Plaquetarios I:19hrs.
T:19:12hrs.

14. GLUCOMETRIAS
C. LIQ.
INGRESOS EGRESOS BALANCE
HEMODERIVADO
S
ORAL PAREN MED OTROS URESIS EVAC VOM DRENES OTROS P.I. INGRESOS EGRESOS TOTAL
8
M 900 404 +496
9
V 2835 2536 +299
Mg.SO4 400cc.
10 50 cc.
N 1910 1680.6 +229.4
11 70 cc. TOTAL 5645 4620.6
+1024.4
S.H
500cc.
12 60 cc. 144 CATETERISMOS
13 50 cc. cc.
NOMBRE
14 30 cc.
S.O.G/S.N.G
900 cc.
TOTAL 260 cc. 114 CC.
15 Mg.SO4 400 cc. 5 cc. -
DRENES
16 Carga S.H. 1000 cc. - 216
17 5 cc. 250cc 30 ml. S.T.V. CC.
CAT. VEN. PERIF cal.16 260513 18:15 hrs.
18 S.H. 125 cc. 250cc 700 ml. 20 cc. 1000 QX 260513 9:00 hrs.
19 200cc+ 250 350 ml.
CAT. CENT.
260513 4:30 hrs.
20 100 cc. 250cc 220 ml.
TOTAL 1525 cc. 110 cc. 1200 cc 1300 ml. - - 20 CC. 1000 cc. 216 CC.
SONDA VESICAL 260513 imss
21 5 ml. 300 ml. zacatipan
22 300 ml. 10 cc.
VALORACION RIESGO DE CAIDAS
23 100 ml. -
CRITERIO
Punt. M V N2
24 100ml. 396
Limitacion fisica
2 2 2 2
1 200ml. cc.
Edo. Mental alterado
3 2 2 2
2 150ml. Tx farmacologico que
implica riesgo
3 5ml. 50ml. 2 2 2 2
4 104 ml. 50ml.
Px's de idioma
2 - - -
5 50ml.
Sin Riesgo 1
1 1 1
6 50ml.
RIESGO (bajo 0-1, medio 2-3, alto 4 y
+)
7 7 7 4
TOTAL 1696 cc. 214 cc. 1250 ml. 10 cc. 396 cc.

15. MEDICAMENTO DOSIS VIA HORARIO CUIDADOS ESPECIALES HORARIO
CEFTRIAXONA 1 GR.
I.V.
SIN EXISTENCIA CONNTROL DE LIQUIDOS 08 14 20
KETOLORACO C/6 HRS. suspender 30 MG.
I.V. 09:30 15:30 21:30 03:30 VENDAJE DE MIEMBROS
PELVICOS
DEXAMETASONA C /12HRS. 8 MG.
I.V.
09:30 21:30
ASPIRACIÓN DE
SECRECIONES
CEFOTAXIMA 1 GR.
I.V.
12 20 04
MANEJO DE LA VENTILACION
MECANICA MODO ASISTO-CONTROLADO
FUROSEMIDE DOSIS UNICA 20 MG.
I.V.
16:40 ASISTENCIA RASTREO USG.
METOCLOPRAMIDA C /8HRS. 10 MG.
I.V.
19 03 RAYOS X DE TORAX
PTE. PLACA
13:10
OMEPRAZOL C/12HRS. 40 MG.
I.V.
2 4 PERFIL TOXEMICO PTE. RESULTADO
PARACETAMOL. POR RAZION NECESARIA 1 GR.
I.V.
23
CURACION DE CATETER
CENTRAL CAMBIO DE
APOSITO
25/05/2013
11:00 HRS.
CAMBIOS DE POSICION
ASISTIDOS
CAMBIO DE ROPA DE CAMA
ASEO GENERAL Si aplica
PREVENCION DE CAIDAS/
VIGILANCIA ESTRECHA
LAVADO DE MANOS EN 5
MOMENTOS
18:35
17:30

16. ESCALA DE VALORACION DE RIESGO DE ULCERAS POR PRESION <13= ALTO RIESGO, 13>14=RIESGO MODERADO, >14=BAJO RIESGO M V N
Percepcion Sencorial; Capacidad de Respuesta a estimulos dolorosos
1 Limitado Completamente 2 Muy Limitado 3 Limitado Levemente 4 Sin impedimento
3 3 3
Humedad; Grado de Humedad de la piel
1 Constantemente Humedad 2 Muy Humeda 3 Ocacionalmente Humeda 4 Raramente Humeda
3 3 3
Actividad; Grado de Actividad Fisica
1 Confinado a la cama 2 Confinado a la Silla 3 Ocacionalmente Camina 4 Camina Frecuentemente
1 1 1
Movilidad; Control de posicion corporal
1 Completamente inmovil 2 Muy Limitada 3 Levemente Limitada 4 Sin limitaciones
2 2 2
Nutrición; Patron de ingresa Alimentaria
1 Completamente Inadecuada 2 Probablemente Inadecuada 3 Adecuada 4 Excelente
1 1 1
Friccion y roce; roce de piel con sabanas
1 Presente 2 Potencialmente Presente 3 Ausente TOTAL 12 11 11
2 1 1
0 Muy Contento; Sin dolor 2 Siente solo un poquito de dolor 4 Siente un poco Mas de dolor 6 Siente aun Mas de dolor
8 Siente mucho dolor. 10 El dolor es el Peor que puede Imaginarse .

17. MATUTINO
RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
Promocion de la salud
Actividad y reposo
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
Riesgo de lesión por sangrado
F/R / R/CControlar la F/R / R/C
severidad de la perdida de sangre
M/P M/P
Complicación pos parto
NIC INTERVENCIONES NIC INTERVENCIONES
IINTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIÓN DE LA HEMORRAGIA
-Lavado de manos en sus 5 momentos
− Valorar la o las causas de la pérdida de sangre.
− Determinar la cantidad y origen del sangrado.
− Monitorizar el estado de hidratación y de los líquidos, incluyendo entradas y
salidas.
− Monitorizar la coagulación sanguínea: parámetros de hemoglobina,
hematocrito, tiempos de
protrombina, tromboplastina, fibrinógeno, recuento plaquetario, etc. (reporte de
laboratorio)
− Mantener la vía aérea permeable.
− Mantener un acceso intravenoso permeable.
− Administrar productos sanguíneos, como: paquete globular, plasma y
plaquetas, etc. (si esta indicado)
− Monitorizar constantemente los signos vitales horaria
Y verificar su causa para informar al área medica e intervenir oportunamente.
NOC-resultado Indicador NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
Controlar la
severidad de
perdida de
sangre
a) Sangrado vaginal.
b) Hemorragia
Postoperatoria
c) Disminución de la
hemoglobina.
d) Disminución del
hematocrito.
e) Palidez de las membranas
cutáneas y mucosas.
f) Disminución de la presión
arterial.
g) Aumento de la frecuencia
cardiaca apical
a) Leve
b) Grave
c) Leve
d) Leve
e) Grave
f) Desviación
leve del rango
normal.
g) Sin desviación
del rango
normal
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
− Observar si hay cianosis central y periférica.
− Monitorizar el llenado capilar y la coloración
− Monitorizar el estado de conciencia de la paciente y ubicación en tiempo y espacio.
− Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas
y resultados obtenidos.

18. RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
SEGURIDAD PROTECCION INFECCION
DOMINIO 11 CLASE 1 DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
Riesgo de infección
F/R / R/C F/R / R/C
Alteración de las defensas secundarias: disminución de la hemoglobina,
procedimientos invasivos.
M/P M/P
NIC
INTERVENCIONE
S
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
Monitorización periódica de los signos vitales: fluctuaciones de la presión
sanguínea, presencia y calidad de los pulsos, control de la temperatura,
esquema respiratorio anormal, etc.
− Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel.
− Observar si hay cianosis central y/o periférica.
− Observar y monitorizar el llenado capilar.
− Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Signos vitales
VESPERTINO
MATUTINO
RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
F/R / R/C F/R / R/C
M/P M/P
NIC
INTERVENCIONE
S
NIC
INTERVE
NCIONE
S
NIC
INTERVE
NCIONE
S
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN Y MANEJO DE LÍQUIDOS
− Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta.
− Monitorizar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la
respiración y parámetros hemodinámicos invasivos.
− Terapia intravenosa.
− Administrar líquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados
− Monitorizar el estado de hidratación (mucosas, turgencia de la piel, color y
cantidad de la orina, edema periférico e hipotermia.
− Vigilar respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
− Observar signos y síntomas de retención de líquidos o de manifestaciones
de desequilibrio de líquidos.
NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
a) Temperatura corporal
b) Frecuencia cardiaca
c) Presión arterial
a) Sin desviación del
rango normal
b) Sin desviación del
rango normal
c) Desviación grave
del rango normal
Control de riesgo
proceso infeccioso
a) Identifica riesgo de
infección signos y
síntomas
b) Identifica estrategias y
controla el entorno
para evitar factores
que contribuyen ala
infección
c) Toma acciones
inmediatas para
reducir el riesgo
siempre

19. VESPERTINO
Seguridad/protecion 2 lesión
física
RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
Seguridad protección
Lesión física
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
Deterioro de la integridad cutánea
F/R / R/C F/R / R/C
Procedimiento invasivo y limitación de la movilidad física
M/P M/P
Invasión de las estructuras corporales
NIC
INTERVENCIONE
S
NIC
INTERVE
NCIONE
S
-inspeccionar el sitio de inserción por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de
dehiscencia o evisceración
-tomar nota de las características de cualquier drenaje
-vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
-limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica adecuada.
-observa si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
-limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.
-cambios frecuentes de posición.
-vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
-eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de
heridas y la incontinencia fecal o urinaria
- Inspeccionar la piel de las prominencias Oseas y demás puntos de presión al cambiar
de posición al menos cada 2 horas si procede.
- Mantener la ropa de cama limpia y seca y sin arrugas.
- Vigilar las fuentes de presión y fricción.
Protección ineficaz
MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES
Monitorizar periódicamente los signos vitales
Registrar tendencia y fluctuaciones de la presión sanguínea.
Monitorizar pulsos periféricos , llenado capilar temperatura y
coloración de la piel en extremidades.
VIGILANCIA Y SEGURIDAD
Registrar en el formato correspondiente la información los riesgos
del paciente
Vigilancia continúan y supervisión de paciente para implementar
acciones terapéuticas
NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
Integridad tisular
piel y membranas
y mucosas
a) Temperatura de la piel
b) Sensibilidad
c) Hidratación,
transpiración
d) Textura, grosor
e) Pigmentación anormal
f) Lesiones cutáneas
g) Integridad de la piel
No comprometidos
Gravemente
comprometido
Perfil hematológico anormal
Cifras de signos vitales alteradas,
Mantener signos
vitales en
parámetros
normales
T° corporal
Frecuencia cardiaca
frecuencia respiratoria
Tensión arterial sistólica
y diastólica

20. MATUTINO
RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
Actividad/reposo Resp. cardiovasc/ respiratorio.
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
Riesgo de perfusión tisular inefectiva (cardiopulmonar, renal,
cerebral,gastrointestinal, periférica)
F/R / R/C F/R / R/C
Diminución de la concentración de hemoglobina en sangre, problemas de
intercambio, envenenamiento enzimático, hipoventilación, hipovolemia, deterioro
del transporte de oxigeno, interrupción del flujo, desequilibrio ventilación /
perfusión.
M/P M/P
− Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel.
− Observar si hay cianosis central y/o periférica.
− Observar y monitorizar el llenado capilar.
− Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Realizar los registros correspondientes de los
procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería
acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -004- SSA1-1998, del Expediente clínico.
MANEJO DE ÁCIDO-BASE
− Mantener accesos intravasculares (i.v.) permeable.
− Mantener vías aéreas despejadas.
− Monitorizar la presencia se síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y
fatiga muscular respiratoria).
− Controlar el patrón respiratorio.
− Controlar los factores determinantes de porte de oxigeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 hemoglobina y gasto
cardiaco).
− Proporcionar apoyo con ventilación mecánica, si fuera necesario.
MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA
− Observar niveles de hemoglobina y hematocrito.
− Monitorizar la pérdida de líquidos: insensibles., hemorragia, etc.
− Administrar soluciones hipotónicas e isotónicas prescritas ( si fuera necesario)
− Monitorizar la zona de punción i.v. por si se presentaran signos de infiltración, extravasación o infección.
− Monitorizar el flujo de perfusión intravenosa constante y asegurar una adecuada perfusión periférica.
− Disponer y/o administrar productos sanguíneos para la transfusión, así como plaquetas y plasma fresco
congelado. (Por prescripción médica si fuera necesario) − Monitorizar la respuesta a los hemoderivados.
− Monitorización de signos vitales cada 15 minutos.
NIC INTERVENCIONES NIC INTERVENCIONES
NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
Severidad de la
pérdida
de sangre.
Coagulación
sanguínea.
Mantener
estado
Circulatori
o
Mantener
equilibrio
hídrico.
− Presión arterial sistólica y
diastólica.
− Presión del pulso.
− Saturación de oxigeno.
− Temperatura cutánea
− Color de la piel.
− Balance de líquidos.
− Pérdida sanguínea visible.
− Disminución de la presión
arterial sistólica y diastólica.
− Perdida de calor corporal
− Palidez de cutáneas y mucosas.
− Disminución de la hemoglobina y
hematocrito.
− Formación del coagulo.
− Tiempo de protrombina (TP)
− Concentración de plaquetas
− Hematocrito
CUIDADOS CIRCULATORIOS
− Valorar la circulación periférica como: pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y
temperatura de las extremidades sobre todo si la cirugía las compromete.
− Valorar las presiones arteriales sistémicas.
− Monitorizar tiempos de coagulación cada hora, sí procede.
− Administrar productos sanguíneos, si fuera necesario.
− Controlar la diuresis horaria y observar características.
− Vigilar y/o mantener las vías venosas y arteriales permeables.
MONITORIZACION Y MANEJO DE LISQUIDOS
− Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta.
− Valorar niveles de electrolitos, albumina y proteína total en suero.
− Monitorizar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración y
parámetroshemodinámicas invasivos.
− Terapia intra venosa.
− Administrar líquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados acorde a la norma oficial
mexicana.
− Monitorizar el estado de hidratación (mucosas, turgencia de la piel, color y cantidad de la orina, si
las venas del cuello están dilatadas, si hay crepitación pulmonar, edema periférico, hipotermia,
edema, etc.
− Observar signos y síntomas de retención de líquidos o de manifestaciones de desequilibrio de
líquidos.
MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES
− Monitorización periódica de los signos vitales: fluctuaciones de la presión sanguínea, presencia y
calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc
3. DESVIACION
MODERADA DEL RANGO
NORMAL

21. MATUTINO
RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
Actividad/reposo Resp. cardiovasc/ respiratorio.
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
Riesgo de perfusión tisular inefectiva (cardiopulmonar, renal,
cerebral,gastrointestinal, periférica)
F/R / R/C F/R / R/C
Diminución de la concentración de hemoglobina en sangre, problemas de
intercambio, envenenamiento enzimático, hipoventilación, hipovolemia, deterioro
del transporte de oxigeno, interrupción del flujo, desequilibrio ventilación /
perfusión.
M/P M/P
− Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel.
− Observar si hay cianosis central y/o periférica.
− Observar y monitorizar el llenado capilar.
− Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Realizar los registros correspondientes de los
procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería
acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -004- SSA1-1998, del Expediente clínico.
MANEJO DE ÁCIDO-BASE
− Mantener accesos intravasculares (i.v.) permeable.
− Mantener vías aéreas despejadas.
− Monitorizar la presencia se síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y
fatiga muscular respiratoria).
− Controlar el patrón respiratorio.
− Controlar los factores determinantes de porte de oxigeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 hemoglobina y gasto
cardiaco).
− Proporcionar apoyo con ventilación mecánica, si fuera necesario.
MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA
− Observar niveles de hemoglobina y hematocrito.
− Monitorizar la pérdida de líquidos: insensibles., hemorragia, etc.
− Administrar soluciones hipotónicas e isotónicas prescritas ( si fuera necesario)
− Monitorizar la zona de punción i.v. por si se presentaran signos de infiltración, extravasación o infección.
− Monitorizar el flujo de perfusión intravenosa constante y asegurar una adecuada perfusión periférica.
− Disponer y/o administrar productos sanguíneos para la transfusión, así como plaquetas y plasma fresco
congelado. (Por prescripción médica si fuera necesario) − Monitorizar la respuesta a los hemoderivados.
− Monitorización de signos vitales cada 15 minutos.
NIC INTERVENCIONES NIC INTERVENCIONES
NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
Severidad de la
pérdida
de sangre.
Coagulación
sanguínea.
Mantener
estado
Circulatori
o
Mantener
equilibrio
hídrico.
− Presión arterial sistólica y
diastólica.
− Presión del pulso.
− Saturación de oxigeno.
− Temperatura cutánea
− Color de la piel.
− Balance de líquidos.
− Pérdida sanguínea visible.
− Disminución de la presión
arterial sistólica y diastólica.
− Perdida de calor corporal
− Palidez de cutáneas y mucosas.
− Disminución de la hemoglobina y
hematocrito.
− Formación del coagulo.
− Tiempo de protrombina (TP)
− Concentración de plaquetas
− Hematocrito
CUIDADOS CIRCULATORIOS
− Valorar la circulación periférica como: pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y
temperatura de las extremidades sobre todo si la cirugía las compromete.
− Valorar las presiones arteriales sistémicas.
− Monitorizar tiempos de coagulación cada hora, sí procede.
− Administrar productos sanguíneos, si fuera necesario.
− Controlar la diuresis horaria y observar características.
− Vigilar y/o mantener las vías venosas y arteriales permeables.
MONITORIZACION Y MANEJO DE LISQUIDOS
− Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta.
− Valorar niveles de electrolitos, albumina y proteína total en suero.
− Monitorizar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración y
parámetroshemodinámicas invasivos.
− Terapia intra venosa.
− Administrar líquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados acorde a la norma oficial
mexicana.
− Monitorizar el estado de hidratación (mucosas, turgencia de la piel, color y cantidad de la orina, si
las venas del cuello están dilatadas, si hay crepitación pulmonar, edema periférico, hipotermia,
edema, etc.
− Observar signos y síntomas de retención de líquidos o de manifestaciones de desequilibrio de
líquidos.
MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES
− Monitorización periódica de los signos vitales: fluctuaciones de la presión sanguínea, presencia y
calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc
3. DESVIACION
MODERADA DEL RANGO
NORMAL

22. RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
Actividad- reposo 4 respuesta
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
Disminución del gasto cardiaco
F/R / R/C F/R / R/C
Alteración de la precarga, alteración de la pos carga.
M/P M/P
Oliguria y variaciones de la presión arteria
NIC INTERVENCIONES NIC
INTERVENCI
ONES
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica, comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y
temperatura de extremidades.
− Monitorizar la presencia de signos y síntomas significativos de disminución del gasto cardiaco.
− Monitorizar el estado cardiovascular la presión, ritmo y frecuencia cardiaca.
− Auscultar los pulmones para detectar la presencia de sonidos crepitantes o adventicios.
− Monitorización continua de ECG.
− Controlar el equilibrio de líquidos, ingestión, eliminación.
− Valorar resultados de laboratorio como niveles de electrolitos.
− Monitorizar la presión diastólica sobre todo la elevación.
− Monitorizar la función renal, niveles de BUN y Creatinina.
− Monitorizar electrolitos, para detectar la presencia de disritmias, potasio y magnesio en suero.
− Oxigenoterapia con el sistema más efectivo como: mascarilla, puntas nasales u otros y monitorizar la efectividad.
− Monitorizar los factores de aporte de oxigeno como: niveles de PaO2 y hemoglobina.
− Disminuir el riesgo de formación de trombos periféricos con los cambios de posición frecuentes.
NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
Mantener el
estado
circulatorio
Presión arterial
sistólica.
Presión arterial
diastólica.
Saturación de oxigeno.
Color de la piel.
Gasto urinario.
Gravemente
comprometi

23. VESPERTINO
RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
F/R / R/C F/R / R/C
Alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la anestesia.
M/P M/P
NIC
INTERVENCIONE
S
NIC
INTERVE
NCIONES
NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
Estado
respiratorio:
Ventilación
− Frecuencia, ritmo y
profundidad
respiratoria.
− Expansión torácica
simétrica.
− Facilidad de la inspiración.
− Expulsión del aire.
Perfusión tisular:
Periférica
− Llenado capilar de dedos de
manos y pies.
− Sensibilidad
− Color de la piel
− Temperatura de
extremidades.
− Frecuencia de pulsos
− Presión sanguínea sistólica
y diastólica.
Seguridad/protección 2 lesión física
MANEJO DE LA PERFUSIÓN CEREBRAL
− Vigilar estado neurológico.
− Determinar parámetros hemodinámicos.
− Administrar tratamiento por prescripción médica.
− Observar signos de hemorragia.
− Monitorizar y controlar tiempos de protrombina (TP) y tromboplastina (PTT).
− Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las
respiraciones, niveles dePO2, PCO2, pH y bicarbonato).
− Monitorizar la presencia de efectos secundarios de medicamentos: diuréticos, etc.
PRECAUCIONES PARA EVITAR LA BRONCOASPIRACIÓN.
− Mantener la vía aérea permeable.
− Mantener el dispositivo traqueal inflado.
− Mantener equipo de aspiración disponible.
PRECAUCIONES CIRCULATORIAS
− Valorar la circulación periférica como: comprobar pulsos periféricos, edema, llenado
capilar, color y temperatura de las extremidades.
− Mantener hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad en la sangre.
− Prevenir infecciones en heridas.
− Monitorizar las condiciones de las extremidades para registrar la presencia de calor,
enrojecimiento, dolor o edema.
− Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas.
− Valorar permeabilidad de accesos venosos.(C.V.P. y C.V.C.)
REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA INTRAOPERATORIA.
CONTROL DE INFECCIONES INTRAOPERATORIO.
(técnica de barrera máxima)
− Llevara a cabo las medidas de precaución como lo marcan las precauciones
universales establecidas por la OMS y la norma técnica institucional sobre la
identificación correcta, sitio correcto y procedimiento correcto del paciente.
Riesgo de lesión peri operatoria
Prevención
de la
aspiración
− Identifica y evita
factores de riesgo.

24. VESPERTINO
RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
nutrición 5 hidratación
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
F/R / R/C F/R / R/C
Perdidas excesivas a través de vías normales por ej. sangrado
M/P M/P
NIC
INTERVENCIONE
S
NIC
INTERVE
NCIONE
S
MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
− Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel,
pulso, frecuencia y ritmo respiratorio, signos y síntomas de hipertermia e
hipotermia.
- Ministración de terapia intravenosa.
- Control de líquidos.
- Vigilar función renal.
- Vigilar datos de hipotensión.
NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
Control de riesgo − Sigue las estrategias
de
control de riesgo.
− Supervisa los cambios
en el estado de
salud durante el
procedimiento
4. frecuentemente
demostrado

25. RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
11 Seguridad / protección 2 Lesión física
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (desarrollo de úlcera
por presión
F/R / R/C F/R / R/C
Presión continua en prominencias óseas capaz de generar
cambios en la pigmentación, edema, piel seca, falta de elasticidad
y UPP previa.
M/P M/P
NIC INTERVENCIONES NIC
INTERVENC
IONES
Entre los aspectos a valorar se encuentran:
1. Las características de la piel, especialmente las zonas donde existieron lesiones anteriores, tomando en cuenta prominencias óseas, como: sacro, talones, caderas, tobillos, codos,
entre otros. En
niños se localizan con mayor frecuencia en occipucio, oreja, pecho y sacro.
2. Presencia de sequedad, enrojecimiento, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración, entre otros.
3. Mantener la piel del paciente en todo momento turgente, hidratada, limpia y seca.
4. Aplicar cremas hidratantes y confirma su completa absorción.
5. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo y evitar el agua caliente.
6. Lavar la piel con agua tibia, realizando un secado meticuloso, sin fricción y evitar el uso de alcoholes de romero, tanino, colonias, entre otros.
7. No realizar masajes sobre prominencias óseas. (puede ocasionar daños adicionales y no previene el desarrollo o formación de lesiones)
8. Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán utilizar apósitos protectores, como de poliuretano, hidrocoloides, entre otros.
9.Aplicar productos de película cutánea de barrera, como: pasta compuesta de óxido de zinc y excipientes (vaselina blanca, lanolina, almidón que tiene acción astringente).
10. Mantener la ropa de cama limpia, seca, sin arrugas o texturas ásperas de las sabanas.
11.Aplicar protectores en codos, talones y en cada sitio que sea necesario, utilizando dispositivos comerciales o caseros para liberar la presión de la zona.
12. Mantener la cama lo más horizontal posible, siempre que no esté contraindicado, en caso de que el paciente este encamado mantenerlo alineado.
13. En paciente sentado, utilizar un sillón adecuado y con reposabrazos, el respaldo un poco inclinado hacia atrás, colocar cojines en ambos lados, adaptar la profundidad de la silla a
la longitud del muslo, colocar un reposapiés haciendo un ángulo recto de cadera y rodilla y recomendar al paciente y familiar no permanecer más de dos horas en la misma posición.
NOC-resultad Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
Valorar el riesgo de
deterioro cutáneo
o tisular de piel y
membranas mucosas
con la escala de
Braden.
A-Percepción sensorial.
B-Exposición de la piel a la
humedad.
C-Nivel de actividad física.
D-Capacidad para cambiar y
controlar la posición del
cuerpo.
E-Alimentación (nutrición
A- Muy limitada.
BConstantemente
húmeda.
C-Sin actividad
(encamado, sin
movimiento)
D-Completamente
inmóvil.
E-Inadecuada,
incompleta e
insuficiente (muy pobre)

26. VESPERTINO
RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
Seguridad protección 2 Lesión física
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
Riesgo de aspiración.
F/R / R/C F/R / R/C
Presencia del tubo endotraqueal, Acumulo de secreciones bronquiales.
M/P M/P
NIC
INTERVENCIONE
S
NIC
INTERVE
NCIONE
S
PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN
− Mantener una vía aérea despejada y permeable.
− Mantener el equipo de aspiración disponible.
− Mantener elevada la cabecera de la camilla a 45º
− Controlar el estado pulmonar.
− Observar la presencia de signos y síntomas de aspiración.
− Vigilar los movimientos de la lengua del paciente.
− Proporcionar o usar dispositivos de ayuda: cánula de Guedel.
− Monitorizar la presencia de signos de fatiga.
− Colocar al paciente en posición de semi-fowler si estuviera permitido de
acuerdo al tipo de procedimiento quirúrgico.
NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
Estado de
recuperación
posterior
al procedimiento
− Vías aéreas permeables.
− Monitorización de los
signos vitales.
− Saturación de oxigeno.
− Puntuación de
recuperación post
2. sustamcialmente
comprometido

27. VESPERTINO
RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
Seguridad/proteccion 2 Lesión física
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
Protección inefectiva
F/R / R/C F/R / R/C
Tratamiento de cirugía y/o procedimiento quirúrgico, perfiles
hematológicos anormales: anemia, factores de la coagulación.
M/P M/P
Alteración de la coagulación, deficiencias inmunitarias, anemia, plaquetopenia,
p.o. de histerectomía, alteración Neurosensorial (sedacion), etc.
NIC
INTERVENCIONE
S
NIC
INTERVE
NCIONE
S
NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
Coagulación
sanguínea.
Estado
inmune
− Hemoglobina (Hb).
− Concentración de
plaquetas.
− Hematocrito.
− Tiempos de coagulación
activada.
Estado respiratorio
− Integridad cutánea.
− Integridad mucosa.
Integridad tisular:
piel y membranas
mucosas.
− Temperatura
− Sensibilidad
− Hidratación
MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES
− Minimizar y eliminar los factores ambientales estresantes.
− Monitorizar periódicamente la calidad de la presión sanguínea, pulso,
temperatura.
− Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome la
medicación si es
posible.
− Monitorizar los pulsos periféricos, el llenado capilar, la temperatura y el color
de las
extremidades.
− Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
− Comprobar el buen funcionamiento y la precisión de los instrumentos
utilizados para la
recolección de los datos del paciente.
− Registrar la presencia de signos y síntomas de alguna alteración de los signos
vitales.
VIGILANCIA: SEGURIDAD
− Observar la presencia de alteraciones físicas o cognitivas del paciente
que alteren los signos vitales.
− Minimizar riesgos del medio ambiente para disminuir el peligro y
potenciar la seguridad del paciente, acorde a la normatividad
institucional. de la atención y cuidado del mismo.
− Vigilancia continua y supervisión del paciente para implementar las
acciones terapéuticas necesarias.

28. NOCTURNO
VESPERTINO
RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
Actividad/reposo 4 resp. cardiopulmonar
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
Deterioro de la ventilación espontea
F/R / R/C F/R / R/C
F/R / R/C F/R / R/C
M/P M/P
M/P M/P
Deterioro cognitivo
NIC INTERVENCIONES NIC
NIC
INTERVENCIONE
S
INTERVE
NCIONES
NIC
INTERVE
NCIONE
S
Lavado de manos en los 5 momentos
Monitorización de signos vitales y oximetría
continua.
Ministración de medicamentos
Favorecer posición semifowler
Cambios de posición cada 2 horas asistidos
Valorar permeabilidad de vía aérea.
Vigilar estado de conciencia.
Aspiración de secreciones por razón necesaria.
Manejo adecuado de la ventilación mecánica
asistida
NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
Estado
respiratorio-ventilación
a) Frecuencia
y ritmo
Respiratorio
b) Cianosis
a) Grave mente
comprometid
o
b) No
comprometid
o
Sedación terapéutica

30. NOCTURNO
RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
Actividad/reposo 5 autocuidado
DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE
PROBLEMA. PROBLEMA.
Déficit de autocuidado Baño / higiene y cuidado del cateter.
F/R / R/C F/R / R/C
Deterioro cognitivo, incapacidad para llevar a cabo el baño
por si mismo
M/P M/P
La incapacidad para realizar el cuidado y autocuidado de
su persona
NIC INTERVENCIONES NIC INTERVENCIONES
Orientar al paciente/ familia sobre la importancia del baño diario y
medidas higiénicas para mantener el catéter y la piel en condiciones
óptimas.
Enseñar al paciente/ familia sobre la importancia de usar ropa
cómoda y el uso de prendas frescas sin que lastimen el catéter.
Capacitar al paciente y familia sobre la protección del apósito que
cubre el catéter durante el aseo y baño y la importancia de mantener
cerrado el circuito de infusión.
Educar al paciente y familia a cerca del riesgo que conlleva la
manipulación frecuente del circuito y del catéter.
Orientar al paciente y familia sobre el uso de materiales para la
protección del catéter y de la piel antes y después del baño.
NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion
Realiza el auto
cuidado baño /
higiene.
Sabe la importancia
de la higiene
personal.
Conoce y aplica los
cuidados del catéter.
Se baña por sí solo.
5. Grave
mente
compromet
ido
Capacitar al paciente/ familia sobre la técnica de curación de catéter, en
caso
necesario.
Enseñar al paciente/ familia sobre la importancia de llevar a cabo la técnica
correcta del lavado de manos y todas las precauciones universales.
Enseñar al paciente/ familia a identificar datos de infección del catéter y
reportar al equipo de salud o acudir al centro de atención más cercano.
Orientar al paciente/ familia sobre la importancia de que acuda al hospital si
detecta datos de infección, problemas con la fijación, catéter salido, etc.
- Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los
resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el
formato de registros clínicos de enfermería como lo marca la NOM-168-
SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico, publicada
el 15 de octubre de 2012 o la norma técnica
institucional.

31. REFERENCIAS:
• LINEAMIENTO TECNICO. © 2002 Secretaría de Salud. Dirección General de Salud Reproductiva. Homero No.
213, 7º Piso. Col. Chapultepec Morales. Delegación Miguel Hidalgo. C. P. 11750 México, D. F.
• http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
• Catálogo Nacional Del Planes De Cuidado De Enfermería, S.S.A. 2002.
• Catálogo Nacional Del Planes De Cuidado De Enfermería,S.S.A2012.