PSIQUIATRIA

1. Dra. Thais Morales Díaz
Médico Psiquiatra

2. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
 ¿Cuál es la importancia de establecer una buena
relación médico paciente?
 Factor más importante en el RESULTADO EXITOSO
DEL TRATAMIENTO
ALIANZA DE TRABAJO

3. TIPOS DE RELACIÓN MÉDICO-
PACIENTE
 1.- modelo activo pasivo: agudos psicóticos, coma.
 2.- modelo profesor – alumno: (el médico dicta las
normas y el paciente obedece). Pacientes post-
operados.
 3.- modelo de participación mutua: la función de uno
depende de la participación y aceptación del otro.
Enfermedades crónicas: diabetes, enfermedades
reumatológicas, enfermedades mentales.
 4.- modelo de amistad: es inadecuado, promueve
relaciones de dependencia y prolongar de manera
indefinida la ralación en vez de dar un final adecuado.

4.  El entrevistador NO ES una figura neutral, ya que
desde el inicio modifica una situación previa
(sentimientos y expectativas no reconocidas
abiertamente).
 Tanto médico como paciente poseen experiencias
anteriores que determinan ciertas actitudes actuales,
durante la primera entrevista.
 Estas actitudes pueden ser negativas o positivas y son
reconocidas como “Transferencia” y
“Contratransferencia”.

5. TRANSFERENCIA:
 El conjunto de expectativas, creencias y respuestas
emocionales, que el paciente aporta a la relación médico
paciente, en base a experiencias pasadas.
CONTRATRANSFERENCIA:
 El conjunto de expectativas, creencias y respuestas
emocionales, que el médico aporta a la relación médico
paciente:
 Percepción de deseos e intenciones del paciente.
 Necesidades, conflictos o angustias del terapeuta
 Sistema de valores del terapeuta.

6. La entrevista
 En la práctica clínica la entrevista es el proceso por el cual se
recogen los datos esenciales para el diagnóstico, se discuten las
opciones terapéuticas y se analiza el pronóstico. El médico
deberá tener en cuenta que el síntoma o la queja principal
abarcan un valor somático, uno psicológico y otro social.
 El síntoma en sí mismo es la manera en que el ser humano
viviente, y no sólo un organismo, manifiesta sus sentimientos,
reacciones y comportamientos cuando se enfrenta con algo antes
desconocido, y que es la enfermedad, que evoca temores de
sufrimiento, invalidez o muerte. La relación que se establece
durante la entrevista tiene fines no sólo diagnósticos, sino
también terapéuticos, ya que contiene los ingredientes básicos
de la psicoterapia, como son el apoyo y clarificación de la
relación médico paciente.

7. El proceso de comunicación
durante la entrevista
 Diversos estudios han demostrado que una buena
comunicación es una parte esencial para hacer un
diagnóstico correcto (Evans et al, 1991), mejora el
seguimiento del tratamiento (Cockburn et al, 1987),
contribuye a la satisfacción del enfermo ((Thomson et
al, 1990), mejora la competencia clínica del médico.
 Jones, en 1992, demostró que una buena habilidad en
la comunicación evita la prescripción de fármacos
innecesarios.

8. Para mejorar la comunicación entre el paciente y el
médico es necesario tener en consideración lo
siguiente:
 Realizar la entrevista en un lugar adecuado que garantice la
privacidad, atención y comodidad.
 Saludar al paciente según las normas de educación,
teniendo en cuenta la edad, sexo, nivel de educación, etc.)
 Escuchar de forma activa.
 Empatía, interés, respeto y apoyo, evitando juzgar al
enfermo.
 Utilizar un lenguaje claro, evitando tecnicismos.
 Terminar la entrevista con un resumen aclaratorio de las
expectativas y de la información que el paciente aporta.

9. Factores iatrogénicos en la entrevista:
 Utilizar palabras y gestos traumatizantes
 Decir al enfermo que no tiene nada, cuando en éstos casos,
casi siempre existe un problema psicopatológico
subyacente.
 Hacer confidencias al enfermo de problemas propios o
ajenos.
 Excederse en la exposición de razonamientos lógicos
 Dar consejos, porque esto aumenta la dependencia del
paciente
 Transferir la propia ideología al enfermo
 Emitir pronósticos destructivos, por el contrario,
anticiparse a tranquilizar al enfermo
 Abusar de la autoridad, solamente justificado en casos de
peligro vital, de urgencias.

10. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LA ENTREVISTA:
La entrevista es el instrumento nuclear de la medicina clínica
y tiene 4 objetivos básicos:
1.- Averiguar lo que le sucede al enfermo
2.- Realizar una historia clínica
3.- Proporcionar la información necesaria sobre la
enfermedad, su pronóstico y las alternativas de tratamiento
y establecer alianzas con el enfermo sobre el plan de
tratamiento a seguir.
4.- Establecer una relación adecuada entre el enfermo y el
médico.

11. Habilidades de entrevista y
comunicación
 Resulta imprescindible, para establecer una buena
entrevista clínica, establecer una buena RELACIÓN
médico paciente basándonos en :
Empatía
Comprensión
Disponibilidad
 Tres niveles de habilidades:
Habilidades de escucha
Facilitación de la actividad narrativa del paciente
Facilitación de alternativas de narrativa del paciente

13. 1.- Habilidades de escucha
1.- Actitud general de escucha
2.- Postura física
3.- Actitud interna del entrevistador
4.- Atención a lo explícito
ATENCIÓN A LA COMUNICACIÓN NO VERBAL:
1.- Apariencia general
2.- Autocuidado
3.- Actitud corporal
4.- Expresión facial
5.- Voz
6.- Reacciones neurovegetativas
7.- Características físicas

14. 1.- Habilidades de escucha
 Actitud general de escucha: la actitud del entrevistador
puede facilitar o dificultar la actividad narrativa del
paciente. La finalidad de esta actitud es RECIBIR lo que el
paciente nos tiene que comunicar y el entrevistador las
traduce en manifestaciones físicas, como ser:
 La forma de postura
 Gestos
 Movimientos
 Miradas
 Expresiones faciales
 Tono, ritmo de la respiración.

15. 1.- Habilidades de escucha
POSTURA FÍSICA
 Se considera más adecuado no sentarse de frente al
paciente, sino en un ángulo de 90°.
 Inclinarse hacia adelante
 Mantener los brazos abiertos
 Contacto visual

17. 1.- Habilidades de escucha
ACTITUD INTERNA DEL ENTREVISTADOR
 ACTITUD INTERNA DE SILENCIO INTRA-
PSÍQUICO (dedicar las reflexiones al paciente y no a
otras cosas) y de SUSPENSIÓN DEL JUICO (intentar
comprender el mundo de valores y significados del
paciente sin juzgarlos a partir de los nuestros).

18. 1.- Habilidades de escucha
ATENCIÓN A LO NO EXPLÍCITO
 Generalmente el paciente cuenta su historia “porque
es difícil entenderla desde su perspectiva o tal ves de la
manera en que la cuenta.
 Precisamente por eso es importante prestar atención,
no sólo a lo que nos cuenta, si no también a LO QUE
CALLA, deliberadamente o inadvertidamente

20. 1.- Habilidades de escucha
COMUNICACIÓN NO VERBAL
1.- Apariencia general
2.- Autocuidado
3.- Actitud corporal
4.- Expresión facial
5.- Voz
6.- Reacciones neurovegetativas
7.- Características físicas

21. 2.- FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD
NARRATIVA DEL PACIENTE
En las conversaciones terapéuticas como en las
conversaciones ordinarias, existen señales que pueden
animar al que narra su historia:
Inclinarse hacia adelante
Fijar la mirada en el interlocutor
Levantar las cejas
Hacer un movimiento con las manos
Emitir un sonido inarticulado (ahá), o una palabra
como “ya”, “si”, “comprendo”.

22. 2.- FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD
NARRATIVA DEL PACIENTE
 PARAFRASEAR:
 Es la repetición de la idea que acaba de expresar el
paciente. Se pueden utilizar las mismas palabras u
otras, con la finalidad de expresar esa idea que el
paciente ha dicho pero de una manera más clara para
el terapeuta, y también para transmitirle al paciente la
idea de que el terapeuta se interesó por lo que dijo y lo
ha comprendido.
 Paciente: Era lo último que me esperaba, pero en ese
momento, no sé porqué, resultó que me daba pena.
 Terapeuta: Le sorprendió sentir pena por ella.

23. 2.- FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD
NARRATIVA DEL PACIENTE
 REFLEJAR EMPÁTICAMENTE:
 Relacionar una situación, hecho o idea (expresado por
el paciente) con un sentimiento (intuición previo
análisis de expresiones previas, conducta no verbal,
conocimiento previo del paciente).
 (emoción) cuando/porque (hechos, ideas)
 Te sentiste triste (emoción) cuando te diste cuenta (idea) de que ya no
estaba allí (hechos).
 Te enfadaste (emoción) porque te pareció (idea)que te ignoraban
(¿hechos?).

24. 2.- FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD
NARRATIVA DEL PACIENTE
 El reflejo empático puede utilizarse cuando se necesita
que el paciente asocie sus ideas, pensamiento o hechos
con emociones.
 …Es decir cuando se desea que la conversación
terapéutica se centre en los sentimientos, como ocurre
con aquellos pacientes que NARRAN MULTITUD DE
HECHOS PERO LO HACEN COMO SI NO LES
CONCERNIERAN PERSONALMENTE.

25. 2.- FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD
NARRATIVA DEL PACIENTE
 RECAPITULAR O RESUMEN:
 Es una síntesis o recapitulación que el terapeuta hace de
algo que ha sido previamente comunicado por el paciente.
 Se usa cuando el discurso se vuelve circunstancial o
excesivo en detalles.
 Terapeuta: ¿cómo se ha sentido esta semana?
 Paciente: Bueno, más o menos bien, por eso dejé la medicación…
Se lo estaba diciendo a mi mujer en la sala de espera, precisamente
por ello, no oí que usted me llamaba. Deberían poner algún sistema
de megafonía, si no, con la cantidad de gente que pasa por el
pasillo… para ustedes debe ser una lata…
 Terapeuta: ¿Me dice, entonces, que se ha encontrado mejor que en la
entrevista anterior y que por eso ha dejado de tomar la medicación?

26. 2.- FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD
NARRATIVA DEL PACIENTE
 PREGUNTAS ABIERTAS:
 “Cuénteme algo acerca de…”
 “Me gustaría que me dijera algo más sobre…”
 “No me ha quedado claro…”
 ¿Qué?, ¿Cómo?, ¿Por qué? ¿Cuándo?....Usarlas con
cautela.

27. 2.- FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD
NARRATIVA DEL PACIENTE
 PREGUNTAS CERRADAS:
 Son más frecuentes en las entrevistas iniciales.
 Incrementan la precisión de la información.
 Generalmente se las utiliza cuando se necesita
“precisar” o “cuantificar” algo.
 Paciente: Me tomé unos tragos.
 Terapeuta: ¿Cuántos tragos?
 Paciente: Tengo un novio nuevo.
 Terapeuta: ¿Cómo se llama?

28. 3.- FACILITACIÓN DE ALTERNATIVAS
DE NARRATIVAS DEL PACIENTE
 Se utilizan para ampliar el foco de la entrevista.
 Éstas intervenciones logran el máximo éxito cuando se
ha establecido un grado de confianza en la entrevista y
el paciente siente que el entrevistador no prejuzga lo
que se está compartiendo.

29.  ACLARACIÓN:
 Una viuda de 62 años describe cómo se siente desde la
muerte de su esposo 14 meses atrás. Comenta
repetidamente que “todo está vacío en su interior”. El
entrevistador puede interpretar que su mundo ha quedado
vacío sin su esposo. Las claves no verbales de la paciente
sugiere que ella no está en la misma longitud de onda. El
entrevistador pide a la paciente que aclare lo que quiere
decir con “vacío en su interior”. Tras cierta reticencia, la
paciente afirma que realmente está vacía en su interior;
todos sus órganos han desaparecido, “se han perdido”.

30.  ASOCIACIONES:
 A medida que el paciente describe sus síntomas aparecen otras
áreas relacionadas con un síntoma que deberían explorarse.
 TRANSICIÓN:
 Conlleva la idea de que ya se ha tenido suficiente información
sobre un aspecto y el médico puede ayudar a continuar con otro
asunto. Las transiciones pueden ser progresivas: “el paciente está
hablando sobre su etapa en la escuela primaria y el médico le
pregunta ¿esto le hizo escoger su trabajo tras el instituto?
 Otras veces la transición puede ser bruscas, es decir, pasar a un
área distinta de la entrevista, y resulta útil una afirmación de
puente.

31.  REDIRECCIONAMIENTO:
 Se utilizan cuando el paciente cambia de tema o
continúa centrado en un área ya bien explorada.
 Muchas veces el paciente puede evitar, por motivos
conscientes y con frecuencia inconscientes,
determinadas áreas y necesitar algunas directrices para
abordar esos temas.

32. CIERRE DE LA ENTREVISTA
 Es importante hacer un breve resumen de la entrevista,
los temas hablados, los siguientes temas a tratar o
profundizar.
 Conversar el plan de tratamiento, psicoterapia y/o
medicación a tomar.
 Consultar qué opina o cuáles son sus sentimientos de
acuerdo al tratamiento a seguir.
 Preguntar sobre cualquier duda que exista al respecto.

33. ENTREVISTA MOTIVACIONAL
 Es una técnica utilizada para motivar al paciente a cambiar
una conducta desadaptativa.
 Es útil en casi todos los trastornos mentales, en especial en
las dependencias a sustancias, enfermedades orgánicas
crónicas.
 El médico debe desarrollar la empatía, haciendo notar
las fortalezas del paciente y manejar la ambivalencia
del paciente.
 Ayuda a adquirir un COMPROMISO Y ELEVAR EL DESEO
DE CAMBIAR.
 Este tipo de entrevista tiene el potencial de combinar el
diagnóstico y tratamiento en una única entrevista.

34. PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
La motivación para el cambio surge de la persona
misma; no puede imponerse desde fuera.
Es tarea del paciente, no del médico, resolver su
ambivalencia
La disponibilidad al cambio no es un rasgo de
personalidad, sino un producto que surge en la
interacción entre el paciente y el médico.
La relación terapéutica debe ser de colaboración, más
que de interacción entre un experto (médico) / y un
receptor (paciente).

35. ENTREVISTA CON UN PACIENTE
PSICÓTICO
Reconocer que los pacientes psicóticos se encuentran
atemorizados y son cautelosos.
Presentan dificultades para pensar y razonar con
claridad.
Pueden tener alucinaciones activas durante la
entrevista, lo que los distrae y dificulta su atención, o
pueden ser suspicaces respecto al propósito de la
entrevista.
Modificar el formato habitual y
adaptar la entrevista

36. PSICÓTICOS (alucinaciones)
 La mayoría de sus pacientes no interpretan sus
experiencias como alucinaciones, por lo que resulta
útil comenzar con una pregunta más general:
 “¿alguna vez usted a escuchados ruidos o a alguna
persona hablado y se ha dado cuenta que no había
nadie a su alrededor?”
 “si le ha pasado algo así, sepa que a muchas personas
les puede suceder”
 Siempre clarificar la experiencia alucinatoria y
preguntar acerca de si las alucinaciones son
imperativas.

37. PSICÓTICOS (delirios)
 Como en las alucinaciones explorar los detalles concretos.
Al inicio se muestran reticentes a comentar sus
creencias….eso es normal. Se debe ganar la confianza.
 Con frecuencia este tipo de pacientes (delirantes) le
preguntan al médico SI CREE LO QUE LE ESTÁ
CONTANDO.
 No se debe respaldar la creencia falsa, tampoco desafiar por
completo el delirio…. En especial en la primera entrevista.
 En estos casos se debe volver a centrar la atención en lo que
le “preocupa” al paciente (las creencias del paciente), más
que en las creencias del médico.
 “creo que lo que está experimentando es muy aterrador y me
gustaría saber más cosas sobre sus experiencias”

38. PSICÓTICOS (Pensamientos y
comportamientos paranoicos)
 Importante mantener una DISTANCIA RESPETUOSA.
 Si la entrevista es “abiertamente acogedora”, puede
aumentar la suspicacia del paciente.
 Evitar el contacto visual sostenido ya que puede resultar
amenazante y desafiante.
 Siempre se recomienda sentarse al lado del paciente,
evitando sentarse “cara a cara”, «apartando la mirada»
 Estos pacientes pueden llegar a ser violentos, por lo que
resulta útil, preguntar acerca de sus planes de violencia.
 “¿siente la necesidad de protegerse así mismo de algún
modo?” “¿cómo piensa hacerlo?”

39. DEPRIMIDOS
 Necesitan un interrogatorio más directo que un
formato de preguntas abiertas.
 La evaluación suicida se deberá realizar en todos los
pacientes.
 Antecedentes de intentos previos; ideación,
planificación e intentos suicidas actuales.
 Se puede iniciar la pregunta por ejemplo: “¿ha pensado
alguna vez que no la pena seguir viviendo?”
 Explorar los factores protectores y factores
desencadenantes.

41. PACIENTE AGRESIVO, AGITADO Y
POTENCIALMENTE VIOLENTO
 Tomar en cuenta siempre la seguridad del paciente y del
médico.
 Para la entrevista, evitar en la medida de lo posible lugares
en los que exista un riesgo vital.
 Dedicar una especial atención a la colocación de la silla. En
un contexto ideal, las sillas deberían estar colocada a
medida que tanto médico como paciente deberían salir del
consultorio sin ningún impedimento, si fuere ese el caso.
 Siempre ser consciente de la postura corporal, el médico
debe evitar posturas amenazantes (p.ej.: poner las manos
detrás del cuerpo o apretar los puños).
 Interrumpir la entrevista en cualquier caso en el que se
perciba una creciente de la agitación.

42.  Generalmente la violencia premeditada viene
precedida por un episodio de agitación psicomotora
(caminar de lado a lado, hablar bajo, emitir
comentarios amenazantes).
 Llegado a este punto, el médico debería considerar
otras medidas.