presentación de reumatologia.

1. COMPROMISO ARTICULAR DE
LA ARTRITIS REUMATOIDEA
 Hospital Carlos G Durand
 Servicio de Reumatología
 Dr. Walter Henry Morales Oliva

2. HISTORIA DE ARTRITIS
REUMATOIDE ( AR)
 Fue acuñado por primera vez por Garrod en el año 1852, aceptado por
el Empire Rheumatism Council en 1992 y por el American Rheumatism
Association en 1941( actualmente American College of Rheumatology,
ACR).

3. DEFINICION
Enfermedad sistémica de etiología aun desconocida, patogenia
autoinmune celular y humoral, caracterizada por poliartritis simétrica e
inflamación en pequeñas y grandes articulaciones diartrodiales de
evolución crónica progresiva y severa.
Resulta en aparición de erosiones, destrucción progresiva y
deformidad de las mismas con distintos grados de discapacidad funcional
y disminución de la expectativa de vida.
Se asocia a la presencia de factor rematoide (FR)y anticuerpos anti péptido
citrulinado cíclico ( AC anti CCP )

5. EPIDEMIOLOGIA
 • Distribución universal (200 millones de personas)
 Prevalencia (0.2 - 1 - 2%)
 Asia: 0,3%
 Indios Americanos: 6%
 Europa: 1%
 Argentina: 1.97 x 1000 habitantes (M: 40.000, H: 10.000)
 EE.UU: 0.2 a 2%
 Incidencia
 2.4 a 3.3 x 100.000 habitantes x año
 • Sexo: relación Mujer / hombre 2 - 3 /1
 • Edad: Cualquiera (entre 25 y 50 años)

9. ETIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGO GENETICO
 La presencia de grupos familiares con AR
 Estudios en gemelos :

10. ETIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGO GENETICO
 HLA DR4 localizado en el brazo corto del cromosoma 6p21

11. ETIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGO GENETICO

12. Genetic Risk factors
Rheumatoid Arthritis
• Polymorphisms Genes
(HLA-DRB1, HLA-DPB1, HLA-B) → High Association RA
• HLA-DRB1 (Shared epitope) *0401 - *0404
→ STRONG Association (Odds ratio: 4 risk )
Explains 12% genetic variance RA
• SNPs gene PTPN22 (Tyrosine-phosphatase lymphoid tissue)
→ STRONG Association
Explains 4 % genetic variance RA
Seems ACPA Positive - ACPA Negative RA

13. ETIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES
 TABAQUISMO : mas de 40 paquetes al año( 2 > riesgo de sufrir AR).
 Los individuos que están genéticamente predispuestos a 1 > alelos del epitope compartido.
 NIVEL SOCIOECONOMICO: pacientes con bajo nivel de educación, labores manuales el riesgo es 20 %
>.
 FACTORES DE GENERO:
 EN LAS MUJERES : en el embarazo la AR en remisión y exacerbación después del parto.
 Durante la lactancia incremento de la actividad de AR > de la prolactina. ♀ Estrógenos inhiben LT
Supresores + Estimulan LT Helper ?
 EN LOS HOMBRES : niveles mas bajos de testosterona, inicio tardío de la enfermedad.
 AGENTES INFECCIOSOS : Bacterias ( Porphyrormonas gingivales, Micobacterias, micoplasma, proteus
mirabilis ).
 • Virus (EBV, Rubeola, Retrovirus (HTLV1 ), Parvovirus B19 y otros) · Situaciones de Estrés.

14. Environmental risk factors
Rheumatoid Arthritis
• Cigarette Smoking
Strong (dose-dependent) Anti CCP RA
+ HLA-DRB1 Odds RA: 25-fold
• Others: Silica, BMI
• Protect: Alcohol, Fish, Diet
• Preclinical RAAutoantibodies (+)
Induction may occur at extra-articular sites

15. ETIOPATOGENIA
 Autoanticuerpos
FR - Anti-CCP
 Células Implicadas
LT CD4+ activados (Th1 - TH17) - LB
Macrófagos - PMN
Sinoviocitos
Fibroblastos
Células Endoteliales, etc.
 Mediadores inflamatorios :Citoquinas
IL-1, IL 6 y TNF-α, GM-CSF, IL-8, TGF-β, PDGF, MCP-1 y RANTES, IL-2, IL-4, IFN-γ
 Mecanismos efectores
 Celulares - Humorales

16. PATOGENIA
 Compleja: Diferentes poblaciones celulares implicadas
(Inmunidad Innata y Adquirida) + Células residentes de membrana sinovial
Sinoviocitos B (Fibroblásticos)
 Macrófagos en íntima, LTH1 - LTH17, LB, Mono. → Contribuyen
transformación agresiva de Sinoviocitos B desarrollo intenso infiltrado
inflamatorio = Destrucción del Cartílago y Hueso subcondral
→ Osteoclastos erosiones

17. FISIOPATOGENIA

18. Immunopathogenesis of RA
HLA DRB1 (0401 - 0404)
(Shared epitope) bind
Citrullinated peptides Auto-Ag
Genotype polymorphism
CCR6 (Chemok R)
→ Th17 > serum IL-17
Viral / Bacterial Petides
+ Smoke > Citrullination
Periodontits
Porphyromonas Gingivalis
Anti CCP > synthesis in synovium
to multiple citrullination products
>NF-kB activity / TNFα
LB altered expression of key
molecules > CD80/ CD86
(Costimulatory molecule) + low
FcRIIb (Inhibitory)
> LTh17/LTh1
FOXO3a: overexpression lead
prolonged survival Lynphocites →
Chronic inflammation
ZAP-70 (important in TCR
signal): > Auto-immunity due to
Distinct TCR expresion
PKCθ (Negative regulator LT Reg
function) > PKC and > TNFα
Chemokine R CCR9 (migration/
retention) > CD14 + Monocytes
and Synovial macrophages
Platelet Microparticles
> Pro-inflammatory IL-6 + IL-8
Complement
↓ Fibroblast like synoviocytes >
ICAM-1, VCAM-1, MMPs
Induces TNFα, IL-1, IL-18

19. Porphyromonas Gingivalis → Periodontitis
Peptidyl Arginine Deaminase (PPAD) Citrullinate host or bacterial proteins in
inflammatory environment
Activate LT → LB → (ACPAs) Neoepitope, Mol. Mimicry
Citrullination also occur in Injured or Inflamed joints → Synovial inflammation

20. Smoking, Silica, air pollutants → Molecular changes BAL fluid > Citrullinate Proteins

21. Antibodies Contribute local
perpetuation of synovial inflammation
through several potential mechanisms
Citrullinated proteins + Fcγ receptors
Citrullinated proteins + other receptors
(TLR4)
Citrullinated proteins in NETs
Complement further contribute to local
synovial inflammation
Inflamed Synovial Membrane + Fluid
Reservoir of activated LT, LB, PC +
locally produced Atb.
↓
Contribute propagation Autoimmune
responses within affected joints

22. ¿Artritis Reumatoidea
temprana?
¿Artritis Reumatoidea
Establecida?

26. CURSO DE LA ENFERMEDAD
 La evolución de la AR esta definida por tres factores que combinados causan
incapacidad funcional reducen la calidad de vida:
 1.- EL IMPACTO DE LA INFLAMACION ARTICULAR .
 2.-EL EFECTO DE LA AR EN EL ESTADO GENERAL Y MANIFESTACIONES
EXTRAARTICULARES.
 3.-EL EFECTO EN LA DESTRUCCION ARTICULAR.
 El curso de la enfermedad se divide en :
 1.- Progresivo : 70%
 2.- Intermitente: 25 %
 3.- Maligno :< 5 % .Enf.extra articular severa, vasculitis.

27. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
 Comienzo
 • 50 a 80% Insidioso (semanas / meses)
 • 20% Agudo (2 semanas)
 Formas Inusuales
 - Monoartiular lenta (Rara)
 - Enfermedad de Still
 - Reumatismo Palindrómico (< 10%) 1/3 AR
 - Formas del anciano
 - Extra - articulares (tenosinovitis, bursitis, túnel carpiano)
 Evolución
 • Policíclico (70%) intermitente o sostenido+ exacerbaciones
 • Monocíclico (20%) ciclo único remite 1 año
 • Progresiva (10%)

28. MANIFESTACIONES CLINICAS
ARTICULARES
 Inflamación Poliarticular Simétrica entre 55 – 70 %
 (Pequeñas + Grandes articulaciones)
 Curso Aditivo
 Rigidez matinal articular > de 1 hora
 Dolor con ritmo inflamatorio
 (Empeora con reposo y Mejora con ejercicio)
 Signos inflamatorios en articulaciones afectadas
(Tumor, calor, dolor)

29. MANIFESTACIONES CLINICAS
ARTICULARES

30. ARTICULACIONES AFECTADAS
 Período de comienzo
 • POLIARTICULAR
 Manos Carpos, Metacarpofalángicas (MTCF) Interfalángicas proximales (IFP) , Raro (IFD)
 Pies Metatarsofalángicas (5ª, 1ª, otras) Rodillas (bilateral o unilateral)
Tobillos
Hombros
Codos
Caderas (bilateral o unilateral)
Temporomandibulares
Esternoclaviculares
Acromioclaviculares
Cricoaritenoidea
Atlanto /Axoidea
 • Oligoarticular ?
 • Tenosinovitis
 Dedos manos y pies, Túnel carpiano, Túnel Tarsiano
 Período de Estado
 Período de Secuela

31. MANIFESTACIONES
ARTICULARES
 HOMBROS: ARTICULACION GLENOHUMERAL
Inicialmente Infrecuente → Tardío 75%
Tumefacción difícil de evaluar: Dolor + Calor y RM limitados
• CAMBIOS ESTRUCTURALES
– Erosiones Cavidad Glenoidea - Humeral
– Pérdida movilidad Activa y Pasiva
– Atrofia muscular marcada
– Periarticular:
Bursitis subacromial derrame articular glenohumeral
Alteración del manguito rotador desgarro de fibras
Ruptura del tendón bicipital
Quistes sinoviales
Acromioclavicular: Dolor nocturno, tumor

32. Gran Erosion en cabeza humeral

33. MANIFESTACIONES
ARTICULARES
 CODOS 20 – 50 %
 • CAMBIOS INFLAMATORIOS
Tumefacción + dolor - Quistes sinoviales
 • CAMBIOS ESTRUCTURALES
- 1° signo: Déficit Extensión
- Cambios erosivos: 1* Radiocubital
2* Radiohumeral
- Subluxación radio (impide flexoextensión y
pronosupinación) = Puede causar neuropatía
por atrapamiento cubital
Osteopenia yuxta-articular, disminución simétrica del
espacio articular.

34. Rx de larga data con fenómenos de tipo degenerativos . Rx de larga data con erosión de la fosa olecraneana y compromiso de amplitud
uniforme de los espacios cúbito humeral y radio humeral y derrame articular
con levantamiento del cojinete graso anterior y visualización del cojinete graso
posterior.

35. MANIFESTACIONES
ARTICULARES
 MANOS Y MUÑECAS 50 % < 2 años y 90 % > 10 años
 Artritis Sinovitis Tenosinovitis
 Deformidades articulares por destrucción de cartílago y hueso subcondral →
hiperlaxitud o retracción en formaciones capsuloligamentarias, tendinosas + atrofia
muscular
 Ráfaga cubital (sublux. Tendones Extensores a cubital)
 Cuello de Cisne (extension IFP = Flexion IFD)
 Boutonniere o dedo en ojal (flexion IFP e hiperextension IFD)
 Dedo en Martillo (Ruptura Extensores IFD)
 Binóculo de Opera
 Pulgar en Z(Flexion art.
Metacarpofalangica e hyperextension
Interfalangica)

36. MANIFESTACIONES
ARTICULARES
Dedo en Ojal (Butonniere)
Debilidad Extensores insertados en base de IFP + Bandeletas Laterales subluxadas = Flexion IFP + Extension IFD
Cuello en cuello de Cisne
Oblicuas + Bandeletas Laterales = Extension IFP Flexor profundo = Flexion IFD
Dedo en martillo
Ruptura de extensores de IFD.

37. MANIFESTACIONES
ARTICULARES

38. MANIFESTACIONES
ARTICULARES
 CARPO
 CAMBIOS ESTRUCTURALES Colapso de Articulación Radio Carpiana Subluxación
radiocubital inferior y desviación radial del carpo = Tenedor Tecla cubital Ruptura
Tendones Extensores del 4º y 5º dedo

40. MANIFESTACIONES
ARTICULARES
 CADERA 20 %
- Inicio poco Síntomática → Luego Invalidante • CAMBIOS INFLAMATORIOS -
Tumefacción NO evaluable - Dolor profundo en ingle, muslo, irradia a veces hasta
rodilla - Dolor a la movilización pasiva, con limitación de ROTI – NOA
- Protrusión Acetabular de cabeza femoral (5%), colapso o reabsorción parcial, contracturas
en flexión y abducción con acortamiento - Dolor continuo, nocturno, imposibilita
deambulación - Tendencia a postura en flexión y rotación externa

42. MANIFESTACIONES
ARTICULARES
 RODILLAS 90% larga evolucion
(50%) CAMBIOS INFLAMATORIOS
Tumefacción
 Cambios Degenerativos 2rios
- Atrofia del cuádriceps
- Actitud en flexión por dolor
- Erosiones
- Quiste de Baker
 CAMBIOS ESTRUCTURALES
Inestabilidad articular = hiperlaxitud ligamentaria
- Varo o valgo
- Subluxación posterior de tibia asociado a contractura en flexión

44. MANIFESTACIONES
ARTICULARES
 PIES Y TOBILLOS 90%
 MTF …..de las 1ª en afectarse
 Erosiones + Subluxación cabeza de los MTTs, Caída de Arco Transverso, pie cavo
= Contracción de Fascia Plantar
 ▪ Dedos en martillo: subluxación base de las falanges
 ▪ Callosidades y Ulceras cutáneas
 ▪ Sinovitis Tibioastragalina y Mediotarsianas: pérdida del arco interno Pie… Plano,
Valgo, Pronado, espasmo de peroneos
 ▪ Hallux valgus
 ▪ Bursitis calcánea
 ▪ Espolón plantar
 ▪ Tunel tarsiano

47. MANIFESTACIONES
ARTICULARES
 COLUMNA CERVICAL 70%
 • Subluxación A-A-O Vertical (4-35%): Invaginación pseudobasilar → Severos síntomas
Neurológicos
 • Subluxación Lateral A-A (10 - 20%): (restringe Rotación + Lateralización + dolor
Retroauricular)
 • Subluxación A-A anterior (19 - 70%): Anteroposterior, pobre correlación Rx -
complicaciones
 Clínica
– Cervicalgia
– Manifestaciones Neurológicas: pueden ser tardías
– Rectificación de Lordosis cervical + resistencia
– Rx: perfil (máxima flexión) Anterior (transoral)
 • Subluxación Subaxial (7%) sinovitis persistente de interapofisiarias ligamentos →
Afección medular
 Columna Dorsolumbar en general NO afectada

48. MANIFESTACIONES
ARTICULARES
Espacio entre Odontoides y Atlas
> a 3 mm = Subluxación A-A
Luxación Subaxial

49. MANIFESTACIONES
ARTICULARES

50. MANIFESTACIONES
ARTICULARES
 COMPROMISO TEMPORO MAXILAR 55%
- A veces Asintomática
- Dolor a Palpación
- Imposibilidad para abrir y cerrar la boca.
- Dolor en Antitrago que aumenta con la Masticación
- Las alteraciones RX están presentes hasta en un 70% con erosiones y quistes detectados
en TAC o RMN

51. MANIFESTACIONES
ARTICULARES
 COMPROMISO CRICOARITENOIDEO 26%
• Odinofagia
• Sensacionde cuerpo extraño
• Disfonía - Afonía
• Disnea
• Severa obstrucción de vías aéreas
• Puede requerir traqueotomía
• Intervención quirurgica

53. Manifestaciones Clínicas
Extrarticulares
 Cardiovasculares
(Pericarditis, Miocarditis, Arritmias, Disfunción Valvular, Amiloidosis,
Arterioesclerosis,Nódulos)
 Pleuro / Pulmonares (Pleuritis, Nódulo Reumatoideo (Caplan), Neumonitis intersticial,
Bronquiolitis obliterante)
 Gastrointestinales (Disfagia alta /baja, Esofagitis, Ulceras, Amiloidosis, Vasculitis)
 Renales (Amiloidosis, Vasculitis necrotizante, GN, Nefropatía intersticial)
 Neurológicas (Vasculitis, Nódulos, Mononeuritis, Polineuritis)
 Musculares (Atrofia muscular, Miositis)
 Óseas (Osteoporosis)
 Oculares (Sjögren 15-25%, Epiescleritis, Escleritis, Escleromalacia Perforans, Sme. Cogan,
Sme. Brown)
 Vasculitis (Digital, Leucocitoclástica, Necrotizante)
 Piel (Nódulos Reumatoideos) (Nodulosis AR), máculas, Púrpura, Ulceras, Pioderma
Gangrenoso

54. DIAGNOSTICO DE AR
CLINICO

55. ESTUDIOS DE LABORATORIO EN
AR
 Laboratorio Clínico
Hemograma completo (Plaquetas RFA) Coagulograma PCR VSG Niveles persistentemente ↑ indican
progresión rápida y mal pronóstico Fibrinógeno (RFA) Glucemia Urea y creatinina Ionograma Perfil Lipídico
Hepatograma completo CPK Orina completa Serologías: Parvovirus B-19, HVB, HVC, HIV, VDRL, PPD etc.
 Laboratorio Inmunológico
FR (Latex, RR), Anti-CCP, FAN, Proteinograma EF, C3-C4-CH50, Crioglobulinas, ANCA (C-P)
Autoanticuerpos
FR (S: 90%, E: ↓)
• IgM contra IgG (75%) (IgG, IgA, IgE)
• 1 a 5 % población sana…incremento con edad hasta 10 % vejez
• Negativización de FR… Implicaria mejor pronóstico
• Altos títulos… Curso Progresivo y desfavorable
FAN (S: 10 a 25%)
• Bajos títulos
• Asociación con Sme. Sjögren
Anti-CCP (1-2) (S: 80%, E: 98%) (ELISA)

56. ENFERMEDADES FR (+)
 Enfermedades Reumáticas
Lupus Eritematoso Sistémico
Síndrome de Sjögren
Crioglobulinemia mixta
Esclerodermia
EMTC
PM/DM
 Infecciones bacterianas crónicas
Endocarditis bacteriana subaguda
Tuberculosis
Lepra
Sífilis
• Infecciones víricas
Hepatitis
Citomegalovirus
Mononucleosis
SIDA
• Infecciones parasitarias
Tripanosomiasis
Esquistosomiasis
L. Kala-azar
• Otras
Púrpura
Enfermedades hepáticas crónicas
Sarcoidosis
Enfermedad pulmonar intersticial

57. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN AR
 RX
Manos con Carpos (F)
Pies (F)
Columna Cervical: perfíl Máxima Flexión - Transoral
Otras: (Hombros, codos, rodillas, caderas, tobillos)
Interconsultas
Kinesiología
Oftalmología
Nefrología
Endocrinología
Ginecología, et
Ecografía, TAC, RMN
ECG / Eco-CG
Funcional Respiratorio
Sedimento Urinario

58. Alteraciones Radiológicas
Primeros 3-6 meses
 • Tumefacción de partes blandas periarticulares, Pseudoensanchamiento
Hipertrofia sinovial
Edema periarticular
Distensión de la cápsula articular
 • Osteopenia en Banda
Desmineralización epifisaria
 • Erosiones Subcondrales
Clásicas o Imágenes quísticas (Invasión de Pannus)
 • Pinzamiento Articular
Destrucción del cartílago hialino
Desaparición de la interlínea articular
 • Imágenes Osteolíticas, forma y tamaño variables
Destrucción ósea epifisaria
 • Deformidades, actitudes viciosas, luxaciones, subluxaciones, esclerosis subcondral, osteofitosis en
articulaciones que soportan peso (OA 2ª), anquilosis ósea.

61. CRITERIOS DIAGANOSTICOS ACR/EULAR 1987 AR

62. CRITERIOS DE CLASIFICACION AR (ACR-EULAR 2010)
DESARROLLADO FUNDAMENTALMENTE POR LA FALTA DE SENSIBILIDAD DE PREVIOS ( 1987) EN LA ENFERMEDAD PRECOZ.
 Se define ART pacientes con enfermedad menor 3 - 6 meses
 Un puntaje mayor o igual a 6 cumple criterio S: 90 – 95 %

63. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
AR
 OTRAS CAUSAS DE POLIARTRITIS SIMETRICA
 ARTRITIS PSORIASICA
 ARTRITIS INDUCIDA POR VIRUS: PARVOVIRUS B19, HEPATITIS C
 ARTRITIS ASOCIADAS A ENFERMEDAD TIROIDEA Y SINOVITIS SIMETRICA
SERONEGATIVA REMITENTE (RS3PE)
 LES , ES , EMTC
 SINDROME DE SJOGREN , FENOMENO DE RAYNAUD
 ARTROPATIA DE JACCOUD S
 ARTROPATIAS POR CRISTALES ( GOTA Y SEUDOGOTA)
 ARTRITIS REACTIVA
 ARTRITIS SEPTICA
 ESPONDILOARTROPATIAS ASOCIADAS A HLA B27
 FIBROMIALGIA
 SINDROME DE FATIGA CRONICA

64. COMPLICACIONES DE LA AR
 • Afección Tendinosa y Ligamentaria
 • Fracturas
 • Infecciones (15%)
 • Afección neurológica
 • Amiloidosis (3%)
 • Pulmonares - Gastrointestinales
 • Vasculitis (1%)
 • Síndrome de Felty (1%)
 • Cardiovascular, Arterioesclerosis acelerada (44%)
 • Neoplasias/ Linfomas (21%)

65. FACTORES DE RIESGO DE MAL
PRONOSTICO O SEVERIDAD

66. TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
 EDUCACION DEL PACIENTE ACERCA DE SU ENFERMEDAD
 CESE O DISMINUCION DEL TABAQUISMO
 PESO CORPORAL APROPIADO
 ACTIVIDAD FISICA
 CUIDADO DEL ASEO BUCAL
 VACUNACION COMPLETA

70. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

71. TRATAMIENTO SINTOMATICO
 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ( AINES)
Propiedades antinflamatorias y analgésicas, pero no alteran el curso de la enfermedad ni
previenen la destrucción articular
 MECANISMO DE ACCION
Inhiben la producción de prostaglandinas y leucotrienos, inhiben la enzima ciclooxigenasa
COX1 y COX2
 FARMACOCINETICA
AINES se absorben en el tracto gastrointestinal y se metabolizan a nivel hepático y se
excretan por la orina
 REACCIONES ADVERSAS
Gastrointestinales, renales, hematológicas, cardiovasculares, respiratorias, reacciones
cutáneas, y del sistema nervioso central.
Los pacientes con AR deben recibir en primera instancia los COX2 selectivos
AINES no selectivos utilizar omeprazol 20 mg/ dia.

72. DIFERENTES TIPOS DE AINES
 ETEROCOXIB
Inhibidor selectivo de la COX 2, vida media de 10 -12 horas. La dosis van de 60, 90 mg/dia
para paciente crónico y 120 mg/dia para el agudo.
Precaucion: Tasas de eventos CV tromboticos e ICC por edema, por ende contraindicado
en pac con ICC isquémica y/o cerebrovascular y riego CV.
 CELECOCOXIB
inhibición de la COX2. Su excreción es fecal y urinaria. Vida media de 11 horas.
Reacciones adversas : dispepsia, Hemorragia e intolerancia gastrointestinal, hipertensión,
edema y reacciones alérgicas.
DOSIS DIARIA: 200- 400 MG dosis bajas en ancianos e insuficiencia hepática.
 OTROS AINES PARA TRATAMIENTO DE LA AR
 DICLOFENACO: 75 a 150 mg/ día
 IBUPROFENO: 1200 a 1400 mg/ día
 INDOMETACINA: 75 a 150 mg/ día
 KETOPROFENO: 150 a 300 mg/ día

73. GLUCOCORTICOIDES
Interfieren con Migración de Monocitos y Neutrófilos a sitio de inflamación. Disminuyen
Permeabilidad capilar y flujo local en áreas inflamadas Disminuyen liberación de Citoquinas
Absorción: yeyuno ▪ Concentración plasmática max.: 30-90 min.
Excretados por el riñón por metabolitos inactivos hidrofílicos
Inhiben Células Endoteliales: Expresión de (HLA), (ELAM-1), (ICAM-1), TNF-a, IL-1, IL-
6, Cox-2, producción ON • Bloquean expresión de receptores Endotelina • Inhiben secreción
de colagenasa tipo IV y vía del Complemento.
Dosis altas estimulan producción de pepsina y ácido gástrico lo que exacerba
las úlceras pépticas.
HIPOCALCEMIANTES: DISMINUCION DE LAABSORCION INTESTINAL
⦿Disminución de REABSORCION RENAL DEL CALCIO
CARDIOVASCULAR: AUMENTAN TA RESISTENTE A RESTRICCIÓN DE Na
EFECTOS SECUNDARIOS Inmunosupresión - Riesgo de infecciones,
bacterianas, víricas, - Micóticas,Reactivación (TBC), Herpes Zoster - Euforia,
Hiperglucemia, insulinoresistencia, DBT, gastritis, Ulcera y sangrados,
cataratas, glaucoma.

74. GLUCOCORTICOIDES

75. DMARDS
 Inmunomoduladores
 Sulfasalazina: Dosis (1.5 a 3 gr) ● 1ºsem 500mg/día (A) ● 2ºsem 1000mg/d (A y C) ●
3ºsem 1500mg/d (1A y 2C) ● 4ªsem 2000mg/d (2A y 2C) Comienzo de acción: 1 a 3
meses
Hidroxicloroquina: 3 a 6 g/ kg/ día ● 200 a 400 mg/ VO/ DIA (con comidas)
200mg cada 12hs. Vida media: 40 - 60 días ● Tiempo de inicio acción: 3 - 6 meses
 Citotóxicos:
 Metotrexate:7.5-10-15 mg/ w VO 20 - 25 mg/ w IM Metabolismo (hígado) → Filt. Glom.
+ Sec. Tubular Acido Fólico 5 - 10mg/w
 Leflunomida:100mg por día x 3 días ● Luego 20mg/día ● Si intolerancia (+): 10mg/d ●
Tiempo de acción: 1-2 meses
 Azatioprina: Dosis - 1 a 2 g/ kg/ día (25 -50- 100- 150 mg/ día/ vo)
 Ciclofosfamida: PULSO EV: 0.5-0.75-1gr/m2 + 500 ml SF, a pasar en 1 a 2 horas. ● VO: 2
mg/Kg/día
 Inhibidores LT ( proliferación / función, IL2) - Ciclosporina - Tracolimus Inhibidores
Síntesis Nucleótidos de purinas - Micofenolato Mofetil – pirimidinas(Leflunomida)

76. Anti TNF-alfa
 Etanercept (Enbrel) Proteína de fusión recombinante p75 (acoplada a IgG) Unión a
TNF circulante: bloqueando su acción - Vida media 3-5 días - Aprobado AR y ARJ -
FDA 1998 - Dosis: 50 mg/ subcutánea por semana - Adversos: reacciones local leve
(37%), síntomas leves VAS (29%), infecciones oportunistas, esclerosis múltiple (casos
nuevos o reagudización) anemia aplásica, lupus like, linfomas = que la población
general, no auto - Acs. - Contraindicaciones: infecciones activas, neoplasia, VIH,
cardiopatía severa o descompensada, insuficiencia hepática
 Infliximab (Remicade) Anticuerpo monoclonal quimérico, se une a TNF alfa circulante
y de superficie celular, bloquea su acción ✓Aprobado FDA 1999 - Vida media 8-10
días ✓Dosis: 3- 10 mg/Kg/ dosis, infusión endovenosa lenta a pasar en 2 horas. 0-2-6
semanas, luego cada 8 semanas ✓Efectos adversos: VAS, infección del tracto urinario
y piel, oportunistas y TBC, reacciones del sitio de inyección, cefalea, nauseas, sinusitis,
ATC anti ADN(17%) lupus like, HACA Ac antiquimericos humanos (8%)
 Adalimumab (Humira) Anticuerpo monoclonal humano que se une al TNF alfa,
bloqueando su interacción con los receptores p55 y p75 ✓ Vida media 14 días ✓
Dosis: 40 mg. por vía subcutánea cada 2 semanas ✓ Efectos adversos: VAS, reacción
del sitio de inyección, rash, cefalea , sinusitis

77. Anti TNF-alfa

78. INHIBIDOR DE IL-1 E INHIBIDOR JAK
ANAKINRA.-Antagonista del receptor de la IL-1 (1Ra).
Su papel biológico consiste en unirse a los receptores celulares para IL-1bloqueando su función.
DOSIS: 100 mg/ dia subcutáneo.
TOFACITINIB.- Inhibidor potente y selectivo de la familia de las JAK. FAME sintético
dirigido, es un inhibidor selectivo de Janus Kinasa 1 y 3, por bloqueo competitivo en el sitio de
unión del ATP. Tofacitinib puede utilizarse combinado con MTX u otras DMARs o bien en
monoterapia.
Dosis: es de 5 mg c/12hrs x VO
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a tofacitinib. Tuberculosis activa, infecciones graves y
activas como sepsis o infecciones oportunistas. Embarazo y lactancia.
BARICITINIB.-Inhibidor JAK1/JAK2 – señalización intracelular
Vía de administración ORAL 4 mg/día o 2mg/día - No requiere cadena de frío - Eficaz en
monoterapia o combinado con MTX - Consideraciones farmacocinéticas e interacciones
,Insuficiencia hepática, Insuficiencia renal.
UPADACITINIB.- Inhibidor selectivo y reversible de las Janus quinasas (JAK).
DOSIS: 15 mg/dia x vo
Contraindicaciones:Hipersensibilidad a upadacitinib. Tuberculosis (TB) activa o infecciones
activas. I.H. grave. Embarazo.

79. Presentation of the 2019 update of the EULAR RA management recommendations in form of an
algorithm.
Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis 2020;79:685-699
©2020 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism
Presentación de la actualización de
2019 de las recomendaciones de
gestión de EULAR RA en forma de
algoritmo.
Esta es una versión abreviada
que tiene como objetivo
proporcionar una descripción
general, pero debe tenerse en
cuenta que el algoritmo no
puede separarse de los detalles
presentados en la discusión de
las recomendaciones
individuales en el documento
que son parte integrante de estas
recomendaciones

82. CLASE FUNCIONAL
Hochberg 1992

83. CDAI
EVALUACION DE LA ACTIVIDAD Y CRITERIOS DE REMISION EN AR
SDAI

84. DAS 28
 NUMERO DE ARTICULACIONES DOLOROSAS
 NUMERO DE ARTICULACIONES TUMEFACTAS
 EVALUACION GLOBAL DE ENFERMADAD POR EL PACIENTE ( 0- 100 mm)
 ERS o VSG ( mm/ 1ra hora ) Pcr( mg/dl)
 SE CONSIDERA UN CAMBIO POSITIVO > 1.2
 REMISION SEGÚN INDICES
 DAS28 < 2,6
 SDAI < 3,3
 CDAI < 2,8,

86. (Función) De 0 a 3
0 = sin dificultad
1= ALGUNA dificultad
2 = MARCADA dificultad
3 = NO PUEDE
Suma total se divide entre el
número de respuestas dadas
y sale el puntaje del HAQ
Donde 0 = equivalente
Ningún Grado de
compromiso funcional
3 = Máximo Grado de
Discapacidad funcional
EVALUACION DEL ESTADO DE SALUD
HAQ

87. CRITERIOS DE REMISION
BOOLEANOS ACR- EULAR
DEFINICION BASADA EN LA CLINICA en algún momento:
 Recuento de articulaciones dolorosas < 1
 Recuento de articulaciones inflamadas < 1
 PCR < 1 MG/dl
 EVA evaluación global del paciente < 1 ( escala 0 – 10 )
DEFINICION BASADA EN INDICE , en algún momento:
 SDAI < 3. 3 o CDAI < 2.8

88. CRITERIOS DE REMISIÓN ACR
Pinals R. Arthritis Rheum 1981; 24: 1308-15
 • Rigidez Matinal < 15 min
 • Ausencia de Fatiga
 • Ausencia de Dolor espontáneo
 • Ausencia de Dolor a la palpación o movilización
 • Ausencia de tumefacción articular o tendinosa
 • VSG < 20 en ♂ y 30 en ♀
DEBE TENER 5 CRITERIOS POR LO MENOS 2 MESES CONSECUTIVOS
EXCLUSIONES: vasculitis activa, pericarditis/pleuritis, miositis
pérdida de peso o fiebre inexplicables.

89. CRITERIOS DE RESPUESTA ACR
Felson DT, et al. Arthritis Rheum 1995;6:727-35
 RECUENTO DE ARTICULACIONES DOLOROSAS
 RECUENTO DE ARTICULACIONES TUMEFACTAS
 EVALUACION DEL DOLOR ( EVN: ESCALA VISUAL NUMERICA)(0-10)
 EVALUACION GLOBAL DE LA ENFERMEDAD POR EL PACIENTE (EVN)(0-10)
 EVALUACION GLOBAL DE LA ENFERMEDAD POR EL MEDICO (EVN)(0-10)
 CAPACIDAD FUNCIONAL ( HAQ )(0-3)
 REACTANTES DE FASE AGUDA ( VSG O PCR )
MEJORÍA (50%, 70%, 90%) EN 2 PRIMEROS + 3 DE LOS 5
RESTANTES