MODELO HISTORIA CLINICA

1. Se trata de paciente XX de XX años de edad quien consulta el día de hoy por presentar
• Vive con:
• Actividad Laboral:
• AP:
• AF:
• Alergias:
• Qx:
• Hábitos: TBQ, OH, DROGAS.
AL EXAMEN FÍSICO:
PA: MMHG FC:
PESO:
TALLA:
IMC:
HIDRATADA, CONJUNTIVAS ROSADAS.
CUELLO: MÓVIL, SIMÉTRICO, NO DOLOROSO, SIN ADENOPATÍAS, TRÁQUEA CENTRAL, TIROIDES NO VISIBLE NO SE PALPAN MASAS.
CARDIOPULMONAR RR 2T SS MP + SRA
ABDOMEN : BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN. RH+
PUÑO PERCUSIÓN: -/+ LATERALIDAD
EXTREMIDADES: SIN LESIONES, SIN EDEMA, PULSOS ++ A DISTAL, SIN DEFORMIDADES, SENSIBILIDAD CONSERVADA. MÓVILES, FUERZA M5.
SIN SIGNOS DE TVP.
RX DE TORAX:
Expansión pulmonar adecuada, sin atrapamiento de aire.
No evidencio opacidad en el parénquima, sin consolidación, masas.
Hilios y patrón vascular de apariencia y distribución normal.
Silueta cardiaca de tamaño normal.
Hemidiafragmas bien alineados ángulos costo y cardiofrenicos libres.
Estructuras óseas conservadas.
RX DE CAVUM RINOFARINGEO:
Se aprecia prominencia del tejido adenoideo , con compresion de la columna
aerea nasofaringea.
Estrucuturas oseas conservadas.
• Hipertrofia Adenoidea.
Normal: se aprecia columna aerea nasofaringea de calibre adecuado y tejido
adenoideo de configuración y espesor normal.
No hay crecimiento de amigdalas palatinas.

2.  EXAMEN FÍSICO MAS DETALLADO:
Condiciones Generales: paciente en buenas condiciones generales, Hidratado, afebril, eupneico.
Piel: Color, leve palidez cutáneomucosa. Mucosas húmedas. No presenta cianosis distal, ni peribucal.
Cabeza: A la inspección Normocefalica, Simétrica, No dolorosa a la palpación. sin signos de reblandecimiento.
Ojos: Simétricos, Móviles, Conjuntivas y Escleróticas color normal, Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.
Oídos: Pabellones auriculares Normoimplantados, sin secreciones, sin dolor. A la otoscopia: membrana timpánica visible, indemne.
Nariz: Fosas nasales permeables sin secreciones, Mucosas húmedas, presencia de cilios sin secreciones, tabique central.
Boca: Simétrica, Sin halitosis, Encías ligeramente pálidas. Lengua central, móvil.
Faringe: Úvula central, móvil, amígdalas normotróficas, Reflejo nauseoso presente.
Cuello: Móvil, simétrico, no doloroso, sin adenopatías, tráquea central, Tiroides no visible no se palpan masas.
Ganglios linfáticos: No se palpan adenomegalias. Cadena ganglionar periauricular, retroauricular, occipitales, tonsilar, submaxilares, cadena cervical superficial y profunda, supraclaviculares,
submentoniano No visibles no palpables.
Tórax: A la inspección: Normolineo, simétrico, A la palpación: normoexpansible. Fremito vocal XXX (aumentado en NAC, dism derrame pleural)
Pulmones: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados.
NAC : A la percusión: Matidez basal bilateral.A la auscultación: Murmullo Vesicular disminuido en ambos campos pulmonares basales con agregados pulmonares tipo crepitantes bilaterales en
2/3 inferiores.
Corazón:. A la auscultación: R = C = R= , No ausculto soplo.
Vasos Sanguíneos: Sin déficit de pulsos.
ABDOMEN: A LA INSPECCIÓN: ABDOMEN PLANO, PIEL INTACTA, SIN LESIONES. A LA AUSCULTACIÓN: RHA PRESENTES AUDIBLES EN TODOS LOS CUADRANTES. A LA PERCUSIÓN: SONORIDAD
DEL ABDOMEN EN SU CONJUNTO. A LA PALPACIÓN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO MASAS PALPABLES, NO IMPRESIONA
VICEROMEGALIA. SIGNO DE BLUMBERG. SIGNO DE MURPHY. SIGNO DEL PSOASILÍACO.
Genitales: Normoconfigurados.
Huesos y Articulaciones: Sin deformidades.
Extremidades: sin varices, sin edema.
Neurológico: Paciente que presenta estado de conciencia normal, vigil, orientado en tiempo, persona y espacio, capacidad de memoria dentro de los parámetros preestablecidos. Sensibilidad
conservada, Pares Craneales sin alteraciones, Fuerza muscular conservada V/V, Reflejos osteotendinosos conservados, Sin rigidez de Nuca.
* Boca: Presenta edentula con prótesis dental total.

3. Se trata de paciente XX de XX años de edad quien consulta el día de hoy por presentar
Vive con
Actividad Laboral:
AM:
- DMT2NIR
- HTA
Farmacos:
- Valsartan 1-1
- amlodipino 1-0
- HCTZ 1/2-0
- MTF 1-1-1
- GLIBENCLAMIDA 1-1
- ATV 0-1
- AAS 1-0
ADHERENCIA A TRATAMIENTO:
HOSP/CX:
A. F:
HABITOS: TBQ: (-) , OH: (-), DROGAS: (-)
ACT. FISICA: NO
ALERGIAS: NO
RAM DE MEDICAMENTOS:
FONDO DE OJO: (FECHA).
PODÓLOGO: (FECHA).
ECG: RITMO SINUSAL REGULAR, FC: , SIN DESVIACIÓN DE EJE, SIN ALTERACION ST.
PACIENTE REFIERE ESTAR EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, DOLOR TORÁCICO TIPO ANGINOSO (-),
PALPITACIONES (-), SINCOPE (-) DISNEA (-), ORTOPENA (-), DPN (-), NICTURIA (-), CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
(-), POLIDIPSIA (-), POLIURIA (-), POLIFAGIA (-), TINITUS (-).
EF
PA : FC
PESO: TALLA:
IMC:
EN BCG, HIDRATADO Y PERFUNDIDO, MUCOSAS ROSADAS.
CUELLO: MÓVIL, SIMÉTRICO, NO DOLOROSO, SIN ADENOPATÍAS, TRÁQUEA CENTRAL, TIROIDES NO VISIBLE NO
SE PALPAN MASAS.
RR2T NAS
MP + SRA
INDICACIONES:
FORMULARIO: CONTROL CV, ERC, EV. DE PIE.
EDUCO EN MED. NO F: DIETA BAJA EN AZUCARES, HIPOGRASA, HIPOSODICA.
EDUCO SOBRE LA IMPORTANCIA DE DISMINUCIÓN PROGRESIVA DEL PESO CORPORAL.
ACT. FISICA: 30 MIN TODOS LOS DÍAS. / 150 MIN A LA SEMANA.
EDUCACION BREVE ANTITABACO: - CONTINUAR SIN FUMAR, OH CON BAJO RIESGO.
EDUCO SOBRE LA IMPORTANCIA DE ADHERENCIA A TRATAMIENTO.
MANTENGO MEDICAMENTOS
PRÓXIMO CONTROL CON
EDUCO EN SIGNOS DE ALARMA: DISNEA, DOLOR TORÁCICO, PALPITACIONES .
ACUDIR A SERVICIO DE URGENCIA.
*
Reinicio metformina 850 mg 1 comp. c/8 h con las comidas (primera semana se tomara medio comp. en cada comida)
Aumento LST 1 comp. c/12 h
Agrego HCTZD 1/2 COMP. AM
Mantengo aspirina
Solicito nueva OC Y RAC + HBA1C Y PERFIL LIPIDICO/HEPATICO PARA 3 MESES
Solicito fondo de ojo .
Solicito control con podólogo.
Solicito eco abdominal por elevación de enzimas hepaticas.
Solicito seriado de PA
Control medico morbilidad con seriado de PA
Próximo control con XXXX en XX mes.
PC control CV con medico en 3 meses con examenes.
Ulceras previas (-)
Micosis previa (-)
Retinopatia diabetica (-)
Amputacion previa (-)
EVALUACION PIE DIABETICO:
Piel limpia.
Pie sin deformidades.
Pulsos tibiales y pedios presentes.
Micosis: -/+
Hiperqueratosis: -/+
Sensibilidad (monofilamento): conservada.
Calzados: cerrados, cómodos.
INDICACIONES:
Lavado con agua tibia.
Secado adecuado de los pies y lubricación.
Comprar zapatos que no sean ajustados.
No andar descalzo.
Evitar guateros.
No fumar.
Refuerzo adherencia a tratamiento.
Consultar inmendiatamente en caso de heridas.
Derivo a podóloga.

4. • Paciente femenino de 46 años de edad quien acude a consulta para control de
patologias cronicas
• AM: HTA
• AF: HTA; DM, hipotiroidismo (madre)
• Fuma: no
• OH: no
• Drogas: no
• Qx: colecistectomia
• Alergias: (-)
• Hospitalizaciones recientes: (-)
• Trabajo: sueprmercado
• Act fisica: no
• RAM de medicamentos:
• Fondo de Ojo: (FECHA).
• Podólogo: (FECHA).
• ECG: Ritmo sinusal regular, FC: , Sin desviación de eje, sin alteracion ST.
• Tto farmacologico:
• losartan 1-1
• Adherencia al tto: si
•
Vive con sus dos hijos y esposo
Paciente refiere estar en buenas condiciones generales,
Dolor torácico tipo anginoso (-), palpitaciones (-), sincope (-)
disnea (-), ortopena (-), DPN (-), nicturia (-), claudicación
intermitente (-), polidipsia (-), poliuria (-), polifagia (-), tinitus
(-).
Examen fisico
PA : FC
Peso: Talla:
IMC:
EN BCG, Hidratado y perfundido, mucosas rosadas.
Cuello: Móvil, simétrico, no doloroso, sin adenopatías,
tráquea central, Tiroides no visible no se palpan masas.
RR2T NAS
MP + SRA
EEII: Sin lesiones, Sin edema, pulsos ++ a distal, sin
deformidades, sensibilidad conservada. Móviles, fuerza M5.
Sin signos de TVP.

5. CONTROL ASMA NIÑOS
Se trata de paciente XX de XX años de edad quien consulta el día de hoy por presentar
A.perinatales:
RNT, # semanas.
Colegio:
AM : (-)
ITU :
OMA :
NAC :
A.F:
Alergias : (-)
Qx: (-)
Hospitalizaciones (-)
Vacunas:
Act. Fisica:
TBQ en casa (-), OH: (-), Drogas: (-).
Mascotas (-)
Periodos sana:
Rinorrea : NO
Tos con ejercicio : SI
Ronca en las noches: SI
Control actual
Síntomas diurnos a la semana
Limitacion de actividades
Síntomas nocturnos
Req. Semanal SBT
Acude hoy por episodios repetidos en los que ha requerido salbutamol. Refiere que ha requerido en
tres ocasiones los ultimos X meses.
Madre refiere que cuando se resfria presenta sibilancias.
Presenta tos al correr.
EF:
Peso:
Temp:
Tranquila
Hidratada , mucosas rosadas, Afebril.
Cardiaco : RR 2T SS
Respiratorio: MP + Sibilancias espiratorias bilaterales .
Estertores aisaldos.
Abdomen BDI RHA + no masas ni visceromegalia.
INDICACIONES
Educo en evitar gatillantes : alergenos, polvo, humo de cigarro, contacto con gente enferma.
Educo en adherencia al tto .
Educo sobre uso de aerocamara.
Inicio Budesonida 1-1
Inicio SBT SOS + 2 puff SBT previo a clase de educacion fisica
Inicio Loratadina 1 comp c/24 h
Solicito rx. Torax: ap y l
Control con kine en sala ira
Control con medico en 1 mes con resultado de examen
Educo en signos de alarma: disnea, opresion toracica, tos.
Acudir a servicio de urgencia si amerita.

6. CONTROL ASMA ADULTOS
Se trata de paciente XX de XX años de edad quien consulta el día de hoy por presentar
Paciente acude a control de asma bronquial.
AM : (-)
A.F:
Alergias : (-)
Qx: (-)
Hospitalizaciones (-)
Act. Fisica:
Hábitos: TBQ (-), OH: (-), Drogas: (-).
Mascotas (-)
En BCG, asintomático.
En últimos 6 meses no ha acudido a urgencia por crisis asmáticas, ni ha tenido hospitalizaciones.
Sintomas intercrisis:
Tos diurna:
Tos nocturna:
Uso salbutamol:
Sensación de pecho apretado:
Disnea:
Sibilancias audibles:
Síntomas en ejercicio:
Sintomas rinitis alérgica:
Trae espirometria: (FECHA): Patron Obstructivo leve que revierte significativamente con broncodilatadores.
EF:
PA:
Tranquila
Hidratada , mucosas rosadas, Afebril.
Nariz: Fosas nasales permeables sin secreciones, Mucosas húmedas, presencia de cilios sin
secreciones, tabique central. Cornetes Hipertróficos.
Faringe: Úvula central, móvil, amígdalas normotróficas, Reflejo nauseoso presente.
Cuello: Móvil, simétrico, no doloroso, sin adenopatías, tráquea central, Tiroides no visible no se
palpan masas.
Cardiaco : RR 2T SS
Respiratorio: MP + Sibilancias espiratorias bilaterales .
Estertores aisaldos.
Abdomen BDI RHA + no masas ni visceromegalia.
INDICACIONES
Educo en evitar gatillantes : alergenos, polvo, humo de cigarro, contacto con gente enferma.
Educo en adherencia al tto .
Educo sobre uso de aerocamara.
Inicio Budesonida 1-1
Inicio SBT SOS + 2 puff SBT previo a clase de educacion fisica
Inicio Loratadina 1 comp c/24 h
Solicito rx. Torax: ap y l
Control con kine en sala ira
Control con medico en 1 mes con resultado de examen
Educo en signos de alarma: disnea, opresion toracica, tos.
Acudir a servicio de urgencia si amerita.

7. CONTROL NIÑO SANO
Se trata de paciente XX lactante menor de XX meses de edad quien consulta el día de hoy para Control de niño sano.
Acude con:
ANTECEDENTES PERINATALES:
RNT AEG 40 semanas
Embarazo controlado:
Patologías del embarazo:
PN: TN : APGAR:
Patologías del RN:
Parto: eutósico, cesárea (MOTIVO)
A.F:
Antecedentes de displasia cadera madre: NO
VIVE CON: Padres, hermanos, abuelos.
ALIMENTACION:
LME a libre demanda (cada 3 horas aprox), 30 minutos por lado, cambia de pechos.
Recibe otros líquidos: NO
HABITOS
Suplementos: Iniciar vitamina D
Deposiciones: Consistencia, 5 veces al día
Orina: cambio de pañal 6 veces al día siempre húmedo
Higiene: baño cada 2 días
Sueño: horas, duerme en cuna solo
OTROS
Vacunas: BGC
Toma de PKU Y TSH: Realizado
Emisiones otoacústicas: Realizado
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EF:
En BCG, Hidratado , bien perfundidod mucosas rosadas, tranquilo, llora cuando lo examino pero se calma con mama.
Cabeza: fonatanela ant 2 x4 cm, post 0,5 x 2 cm, Fascie : normal, sin deformidades.
Rojo pupilar: normal.
Responde y se dirige a ruidos fuertes
Tono axial y de 4 EE normal.
Reflejos arcaicos normales.
Torax: simetrico, RR2T NAS, MP +SRA
Abd: BD, no palpo visceromeaglia ni masas, rha +.
Genitales: fimosis fisiologica, ambos testes en escroto, ano permeable.
Columna: Alineada, se observa nevo melanocitico en linea media a nivel toracico y fosita pilonidal en zona sacra CON fondo
visible + mancha mongolica
Cadera: orotlini y barlow negativos.
Resto del examen sin hallazgos.
DIAGNOSTICOS
RN eutrófico, P/E normal, T/E normal, P/T normal
DSM: normal
Pauta neurosensorial: 0ptos (normal) 1-3 ptos (anormal) 4 ptos (muy anormal)
Patologías:
Perímetro cefálico:
INDICACIONES
ALIMENTACIÓN: LME A LIBRE DEMANDA (NO DAR AGUAS, JUGOS NI OTROS LÍQUIDOS O SUPLEMENTOS).
MANTENER ADECUADA HIDRATACIÓN MATERNA.
ESTIMULACIÓN E INTERACCIÓN CON EL NIÑO.
LUBRICAR PIEL CON VASELINA LÍQUIDA O ACEITE VEGETAL, NO APLICAR EMULSIONADOS.
APLICAR PASTA LASSAR LUEGO DE CADA MUDA
PARACETAMOL SOS EN CASO DE FIEBRE
BAÑO 2 VECES POR SEMANA, NO REQUIERE JABÓN, EN CASO DE QUERER PUEDE USAR JABÓN NEUTRO O DE
GLICERINA.
CORTAR O LIMAR UÑAS, TAMBIÉN SE PUEDE CUBRIR CON MITONES.
VENTILAR AMBIENTES, EVITAR BESOS EN LA BOCA, EVITAR CONTACTO CON ENFERMOS, USO DE MASCARILLA,
LAVADO DE MANOS.
NO SOBRE ABRIGAR, VESTIR CON UNA PRENDA MÁS QUE LA MADRE.
SE DESACONSEJA USO DE CHUPETE.
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES: DORMIR BOCA ARRIBA, NO DEJARLO SOLO, NO TENER OBJETOS EN LA CAMA.
Completo formularios: CNS, Score IRA (0 ptos), Pauta neurosensorial
Próximo CNS 0/2 con enfermera
Se indica Vit D (400 ui diarias) 20 Gotas diarias
Derivo a:

8. NIÑOS INDICACIONES:
Educación a la madre sobre estimulación y prevención de accidentes.
Se explican signos de alarma.
Consulta SU en caso de necesidad.
1 mes
Educación a la madre sobre estimulación y prevención de accidentes.
Aseo boca luego de alimentar.
Se explican signos de alarma.
Enfermera y vacunas a los dos meses.
Consulta SU en caso de necesidad.
Entrego receta de vitaminas ACD: 20 gts OD.
2do mes: Solicitar Rx de Caderas por screening.
3 mes
Enfermera y vacunas 4 meses.
Educación sobre estimulación y prevención de accidentes.
Se explican signos de alarma.
Mantener vitaminas hasta el año.
Consulta SU en caso de necesidad.
4to mes: Iniciar hierro 10 gts OD.
Higiene:
Sueño:
Deposiciones:
Diuresis:
Vacunas:

9. INDICACIONES DERMATITIS ATOPICA:
1. Medidas generales del cuidado de la piel, evitar irritantes, ropa de lana y sintética (polar), perfumes; usar detergente de ropa hipoalergénico, jabones neutros, baños cortos con agua tibia y aplicar
lubricantes inmediatamente después, EVITAR RASCARSE.
2. Uso de crema hidratante sobre la piel afectada todos los días, puede ser vaselina sólida u otra crema espesa: nivea, pielarmina con urea, lubriderm tapa dorada, CeraVE.
3. Aplicar vaselina en zona periocular.
4. Corticoides tópicos: indico en zonas de eccema agudo 1 a 2 veces al día por 7 a 10 días. Betametasona en zonas
gruesas e Hidrocortisona 1% crema en cara y zonas de piel delgada.
5. Fasarax jarabe 20 mg/10 ml, dar 5 ml c/12 h x 30 días, si hay prurito.
6. Control por esta vía según evolución en 15 – 30 días.
7. Derivar:
- Pacientes sin mejoría con las medidas indicadas anteriormente por 3 meses.
- Pacientes eritrodémicos o compromiso extenso de la superficie cutánea.
DESCRIPCION:
Hereditaria, asociada con rinitis alérgica y asma bronquial.
Caracterizada por PRURITO, se presenta con lesiones polimorfas (eritema, descamación, pápulas, vesículas, excoriaciones, grataje, liquenificacion).
Curso crónico con exacerbaciones y remisiones, de aparición generalmente en 1er año de vida.
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DERMATITIS SEBORREICA DEL LACTANTE:
Eritema y descamación en las áreas : cuero cabelludo, que aparece en los primeros meses y dura en promedio hasta los 12 meses.
1. Medidas Generales: evitar irritantes, limpieza y aseo con productos oleosos como vaselina líquida o aceite de bebé para remover suavemente las escamas.
2. Cuadro muy extenso, según protocolo indico antimicótico tópico : Clotrimazol 1% crema cada 12 horas por 7 días , *si el paciente presenta mucha irritación asociada a la descamación láctea
clásica, asociar con Hidrocortisona al 1% en crema cada 12 horas por 7 días en zonas inflamadas; evitar su uso en zonas extensas.
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DERMATITIS DEL PAÑAL:
Eccema de menores asociada al uso de pañal. Tipo irritativo es más frecuente por maceración de la zona del pañal por oclusión, humedad, orina y deposiciones e irritación por limpiadores. Se puede agravar por
infección micótica por Cándida spp, extendiéndose la dermatitis más allá de la zona típica, con más eritema y apareciendo característicamente puntos rojos en la periferia del área comprometida o “lesiones
satélites”. Esto ocurre generalmente en niños en tratamiento antibiótico o con diarrea.
INDICACIONES:
- Medidas Generales: evitar mantener húmeda la zona por mucho tiempo, cambio oportuno del pañal, evitar irritantes (uso frecuente de toallas húmedas, jabones, talcos perfumados, etc.), preferir aseo de la zona
con agua tibia, sin jabón o con limpiadores hipoalergénicos . Secar bien en forma suave y aplicar cremas con óxido de zinc que actúan como barrera protectora: pasta lassar, hipoglós, etc.
2. Manejo Específico: evaluar cambio de marca de crema protectora, uso en cada muda, cambio de marca de pañal.
a. Dermatitis de más de 72 hrs de evolución, o sospecha de candidiasis, indicar Clotrimazol 1% o Nistatina en crema asociado a las pomadas de barrera, cada 12 hrs por 14 días.

10. PSORIASIS
Placas eritemato escamosas (fondo rojizo con escamas blanquecinas) principalmente en zonas de roce, bilaterales, simétricas, como codos, rodillas, zona sacra, cuero cabelludo, etc.
Compromiso ungueal con pits (hoyuelos), cambios de color y desmoronamiento de la lámina ungueal y confundirse con onicomicosis.
Compromiso articular,:
Existen cuadros agudos severos que comprometen un alto porcentaje de superficie corporal (eritrodermia) y en ocasiones presentan compromiso del estado general, a veces con pústulas generalizadas o en
palmas y plantas.
Manejo:
1. Evaluar historia personal del cuadro que tiende a la cronicidad con brotes y remisiones, antecedentes familiares de psoriasis, factores gatillantes de exacerbaciones (infecciones, estrés, consumo de
fármacos, etc).
INDICACIONES:
Solcito Exámenes Complementarios: Hemograma, pruebas hepáticas y perfil lipídico previos a derivación para eventual terapia oral.
Frente a sospecha de artritis psoriática solicitar Radiografías de articulaciones dolorosas (generalmente manos y columna) .
Factor reumatoideo para descartar AR.
Medidas generales: baños cortos, agua tibia, sin jabón ni irritantes en zonas afectadas, NO RASCARSE (fenómeno de Koebner), usar crema espesa (nívea, lubriderm, novo base II, pielarmina clínical con urea
10%) o vaselina como humectante diario, tratar precozmente infecciones, evitar quemaduras solares, exposición solar controlada,.
Antihistamínicos en períodos de alergia o a permanencia para control de prurito.
Cuero cabelludo : lavado frecuente del cabello con shampoo suave y 1 a 3 veces por semana aplicar shampoo medicado (alquitrán, carbón, ácido salicílico) dejando actuar 10 minutos y enjuagar bien.
Dado que todos los medicamentos tópicos para el tratamiento de la psoriasis tienen limitaciones, los regímenes de combinación han demostrado ser beneficiosos:
Receta magistral: Clobetasol 0.05% + Urea 10% + Ácido Salicílico 3 a 5% en unguento base o crema base. Aplicar en las noches en placas por un mes, luego 2 a 3 noches por semana de mantención en zonas
necesarias.
O Daivobet: Calcipotriol 50 (analogo de vit D) y Betametasona 0.5 mg: aplicar en area de lesion una vez al dia (noche) evitando la exposicion solar
Derivar si :
- Extensión de superficie corporal afectada mayor al 30%.
- No responde a tratamientos tópicos por 6 meses
- Variante pustulosa aguda
- Compromiso inverso (pliegues, periné)
- Compromiso articular.
- Favor derivar con exámenes: Hemograma, pruebas hepáticas, perfil lipídico, creatinina.

11. POSTRADOS:
Paciente 62 años . Pertenece a programa de postrados.
AM :HTA - ACV secuelado con hemiparesia FBC izquierda (2012) - Depresion.
Alergias (-)
Qx :(-)
A. familiares (-)
Habitos: TBQ y OH suspendidos.
Cuidadora : Hermana (María Mancilla Oyarzun)
Barthel 5 ptos.
Zarit 78 ptos.
*Se realiza visita domicialiaria, paciente en domicilio.
Paciente en buenas condiciones generales, aseado, vestido en silla de ruedas en living de la casa. Casa calefaccionada.
Ultimo control en neurologia en octubre 2015.
Durmiendo mal, leve agitación en la noche. Neurologa le indico quetiapina 25 mg / noche pero no se la estan dando porque no han tramitado receta.
Paciente ha estado bien, Asintomatico actualmente.
Vacuna influenza 2017 +
Silla de ruedas +.
Colchon y cojin antiescaras : Nunca ha tenido.
Sin antecedentes de UPP.
Lubriacacion de piel +
Cambio posicion: +
Se alimenta por boca. Usa pañales. Deposiciones diarias y diuresis normal.
Examenes 2019:
Hemograma normal
Glicemia
P lipidico normal, etc.
Al examen físico:
Hidratación adecuada
Conjuntivas rosadas
Piel sana un poco seca
No palpo tiroides
Cardiopulmonar RR 2T SS MP + SRA
Abdomen BDI RHA + no masas ni visceromegalia.
Extremidades sin edema
Sin UPP
EXAMEN MENTAL:
Orientado en tiempo y en espacio, atento,
Sin temblor, sin ataxia
Animo eutimico.
Pensamiencto circunstacnial, etapa contemplativa de cambio.
Sin ideación suicida actual
Sin alteraciones de la sensopercepción actual
Sin elementos psicóticos

12. • Sindromes geriatricos:
• - Dismovilidad
• - Incontinencia
• - Deficits sensoriales

13. Indicaciones postrado
• Refuerzo educativo a cuidadores
• Proximo control integral: Visita domiciliaria en 3 meses
• Formulario a paciente y cuidador
• Vigilancia de sintomas neurologicos (temblo, marcha)
• Indico Quetiapina 25 mg/pm OD
• Receta externa: Terbinafina crema: aplicar entre los dedos de los pies una vez al dia (en lesiones)
• Mantener pies secos
• Aplicacion de crema lubricante e hidratante en regiones de apoyo para evitar LPP
• Acudir a Urgencias SOS

14. • Historia de la Enfermedad : AM: HTA, Secuelado ACV afasia
• SIGGES: HTA - DM
• Cuidador: Elfrida Ojeda Alvarado
• Rut: 8273102-4
• Telefonos: 9997734655
• Dirección: Federico Heilen #3002 - Navegando el Futuro V
• Se acude a evaluar a paciente por programa de dependencia severa
• Domicilio en buenas condiciones, aseado, habitacion amplia que no limita dificultad
para deambular.
• Paciente se encuentra acostado en posicion decubito supino
• Impresiona con trastorno del animo por cambio de conducta leves.
• Paciente se puede levantar sin ayuda y movilizarse
• Camina sin ayuda en distancias promedios.
• Puede seguir ordenes, entiende lo que se le dice, pero le cuesta expresarse.
• Familiares refieren que ultimamente se encuentra muy inqueito con dificultad para
conciiliar y mantener el sueño en horas de la noche pór lo cual sus cuidadores se
encuntran muy cansados en especial esposa.
• Hija menor refiere preocupacion con aparicion repentinba de movimientos
estereotipados en mano derecha.
Niegan bradicinesia y marcha de contador.
A la anamnesis dirigida el temblor no es constante y es unilateral.
Lo cambian constantemente de posicion
Lubricacion de piel +
Cambio posicion: +
Se alimenta por boca. Usa pañales. Deposiciones diarias y diuresis normal.
Sin controlde esfinteres por lo cual usa pañal que se cambia constantemente (3 veces al dia en
promedio)
Barthel 25 ptos
Zarit 67 pts
Al examen fisico:
En buenas condiciones generales
Bien hidratado, tranquilo, cooperador
Sigue ordenes simples
Entiende lo que se le dice, responde con palabras cortas.
Se le hace dificil decir frases largas
Faringe normal
Cardio rr2tss
Pulmonar mp + sibilancias y roncus en ambos campos pulmonares.
Estertores con la tos.
Abdomen BDI RHA + no masas ni visceromegalia.
Sin LPP
EEII simetricas, sin edema, sin signos de TVP
Logra marchasin ayuda, se puede levantar de la cama y llegar al living sin problemas.
No se evidencia marcha de contador ni temblor fino o al realizar ciertas maniobras.
Sin bradicinesia.

15. SALUD MENTAL
Red de ayuda y apoyo del paciente:
Escolaridad:
Ocupación actual y anteriores:
Fuentes de financiamiento:
Estado civil:
Hijos:
Ant. M:
Fármacos:
Alergias:
Hosp:
Cx:
Hábitos: TBQ, OH, DROGAS.
Ant. F:
Historia de desarrollo psicomotor + Ant. Neonatales:
Ant. Psiquiátricos + Tratamientos previos:
----------------------------------------------------------------------------------------
* T. depresivo: anhedonia, tristeza, animo (nota), sentimiento de culpa, inseguridad, incapacidad de disfrutar, etc. / Hipomanía y/o manía.
* Trastorno ansioso: preocupación constante, angustia, crisis de pánico. OTROS.
E.A:
Tiempo de Evolución de cuadro clínico.
Sintomas psicoticos
Sintomas asociados a consumo de drogas y/o farmacos.
Ideacion / intento suicida
Apetito
Alteracion en el peso
Sueño:
INDICACIONES:
Educacion.
Examenes de Laboratorio: Hemograma, Glicemia, perfil Tiroideo.
Farmacos:
Plan no farmacologico:
Control en:
Metas: especificar tiempo de uso sobre todo en benzodiacepinas y otros farmacos.
GES: notificar.
Consulta en el servicio de urgencia en caso de necesidad.
Pack demencia reversible
- TSH, Vit B12, VDRL, Crea, P hepáticas, ELP, glicemia, Hemograma/VHS, URC
EXAMEN MENTAL
- APARIENCIA Y CONDUCTA: REPRESENTA EDAD CRONOLÓGICA. RESPETO DE NORMAL
SOCIALES. BIEN
CUIDADA. MAQUILLAJE, ADORNOS CORPORALES, TATUAJES. ASPECTO FISICO EN GENERAL.
- PSICOMOTRICIDAD: POSTURA CORPORAL (RELAJADA/RIGIDA). MIMICA FACIAL Y GESTOS.
MANTIENE CONTACTO
OCULAR.
- CONCIENCIA: VIGIL Y ALERTA. ORIENTADO TEMPORO-ESPACIALMENTE.
- ASPECTOS FORMALES DEL DISCURSO: INTENSIDAD DE LA VOZ (NORMAL), TONO (AGUDO,
GRAVE,
MONOTONÍA), VELOCIDAD, VOCABULARIO. DIFICULTADES ARTICULATORIAS. DISCURSO
LÓGICO
- CONTENIDO DEL DISCURSO: SIN IDEAS NI MIEDOS PATOLÓGICOS. SIN DELIRIO.
BRADIPSIQUICO, BRADILALIA, FUGAS DE IDEAS.
- AFECTIVIDAD: TONO AFECTIVO PREDOMINANTE (TRISTEZA, MELANCOLÍA, DISFORIA,
HOSTILIDAD,
IRRITABILIDAD, NEUTRALIDAD, ALEGRÍA, BUEN HUMOR, EUFORIA, MANÍA)
- SENSOPERCEPCION: NO SE OBSERVAN ALTERACIONES

16. EPILEPSIA
Se trata de paciente XX de XX años de edad quien consulta el día de
hoy por presentar
Tiempo de evolución:
Descripción de crisis:
Tipo de crisis: Parciales (simple / compleja) - Generalizadas /(Tónico-
clónica, ausencia, atónica, mioclónicas, tónica) - No etiquetable con
seguridad
Frecuencia de crisis:
Etiología: Idiopática / generalizada / Provocada /no provocada
Último control con neurólogo (fecha).
Actividad Laboral:
AP: Epilepsia (año)
Fármacos:
AF:
Alergias:
Qx:
Hábitos: TBQ, OH, DROGAS.
Adherencia a tto:
RAM: No refiere
FUR:
MAC:
EF:
Neurológico: Paciente que presenta estado de conciencia normal,
vigil, orientado en tiempo, persona y espacio, capacidad de memoria
dentro de los parámetros preestablecidos. Sensibilidad conservada,
Pares Craneales sin alteraciones, Fuerza muscular conservada V/V,
Reflejos osteotendinosos conservados, Sin rigidez de Nuca.
INDICACIONES:
- Solicito niveles plasmáticos de Carbamacepina / Ac Valproico / Fenitoina / Fenobarbital
(HBPM – NEUROLOGO).
- Solicito pruebas hepáticas + hemograma.
RECOMENDACIONES GENERALES
- Evitar factores que bajen el umbral convulsivante: privación de sueño, abuso de alcohol,
consumo de drogas, estrés, luz estroboscópica
- Evitar trabajos en altura o maquinaria pesada, evitar buceo, nado no supervisado o baños de
tina
- Se educa sobre objetivos de tratamiento y adherencia
- Control en APS dos veces al año y control con especialista una vez al año
-Próximo control (profesional y mes) y metas EMP o PAP o EMPAM

17. ARTROSIS
Se trata de paciente XX de XX años de edad quien consulta el día de hoy por presentar
Mayor de 50 años:
Rigidez matinal de menos de 30 minutos, Crepitaciones óseas , Crujido articular, Sensibilidad ósea (dolor a la palpación de los márgenes articulares):
Niega: signos de flogosis.
FUNCIONALIDAD
- Ninguna dificultad para realizar mis actividades habituales.
- No puedo realizar mis actividades habituales.
RADIOGRAFIA
* Cadera: La disminución del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos marginales, geodas
o quistes subcondrales
* Rodilla: Disminución del espacio articular fémorotibial medial, lateral o ambos. Esclerosis
subcondral. Osteofitos marginales o rotulianos
• Sin radiografía *
Actividad Laboral:
AP:
Fármacos:
AF:
Alergias:
Qx:
Hábitos: TBQ, OH, DROGAS.
Adherencia a tto:
RAM: No refiere
FUR:
MAC:
EF:
Cadera: Rotación interna 45° bilateral. Rotación externa 45° bilateral, no dolorosa.
Extremidades: Rodillas: Bien alineadas. Hipersensibilidad ósea en línea interarticular. Crepitaciones + a la
flexo - extensión. Sin derrame articular
INDICACIONES:
- Solicito radiografía de pelvis : AP y caderas en abducción
- Solicito radiografías de rodillas de pie : AP y lateral (con carga) y axial de rótulas.
- Control 6 semanas para evaluar respuesta a tratamiento.
- Médico en 6 meses
- Se realiza educación al paciente sobre enfermedad.
- Actividad física de bajo impacto 150 min a la semana
- Disminuir 5% de su peso en 6 meses
- Uso de ortesis de rodilla: Baston ?
- Se realiza receta por 6 meses: PCT: 1gr c/8 horas x 180 dias.
- Se realiza IC a TMT
- Vendaje funcional de rodilla por 3 semanas
- Control morbilidad SOS
- Notificación GES ok

18. Hipotiroidismo:
Se trata de paciente XX de XX años de edad quien consulta el día de hoy por presentar
Actividad Laboral:
AP: Hipotiroidismo (año).
Historia familiar hipotiroidismo: No
- Cirugía tiroidea: No
- Ablación con radioyodo: No
- Radioterapia cervical: No
- Medicamentos (Amiodarona, Litio): No
Fármacos:
Respeta Ayuna:
AF:
Alergias:
Qx:
Hábitos: TBQ, OH, DROGAS.
Adherencia a tto:
RAM: No refiere
FUR:
MAC:
Paciente refiere: Caída del cabello (-), Intolerancia al frio (-), Astenia (-), Somnolencia persistente (-), Mialgias (-), Síndrome del túnel carpiano (-),
Constipación (-), Alt menstruales (-), Aumento de peso (-), Depresión y/o cambios de humor (-), Edema EEII (-)., Piel seca (-).
INDICACIONES:
Se refuerza adherencia, tomar Levotiroxina 30 minutos antes de comida (en ayuna)
distanciado de medicamentos que interfieran absorción (Calcio, Fierro, Omeprazol).
- Se indica Levotiroxina 100 mcg
- Próximo control médico en con perfil Tiroideo: TSH + T4L.
- En 1 año, dado niveles estables de TSH
- En 6 meses dado Ingreso a Control según protocolo .
- En 8 semanas dado ajuste de dosis, con resultado TSH.
EF:
En BCG, Hidratada. Buna coloracion de piel y mucosas.
Cuello: Móvil, simétrico, no doloroso, sin adenopatías, tráquea central, Tiroides no visible no se palpan masas. Consistencia normal.
Tiroides no palpable o palpable con dificultad (Clasificación OMS: grado 0a)
- Tiroides se palpa con facilidad, pero no se ve al hiperextender el cuello (Clasificación OMS:
grado 0b)
- Tiroides fácilmente palpable y visible con el cuello en hiperextensión. Un nódulo único con
tiroides normal se incluye en este grado (Clasificación OMS: grado 1)
- Tiroides palpable y visible con el cuello en posición normal (Clasificación OMS: grado 2)
- Tiroides visible a distancia (Clasificación OMS: grado 3)
- Bocio gigante (Clasificación OMS: grado 4)
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
a. Anticuerpos antiTPO +
b. Mujer con deseo de embarazo
c. Depresión
d. Trastornos cognitivos no demenciales
e. Bocio
f. Infertilidad
g. LDL elevado

19. MUNICIPALIDAD DE PUERTO MONTT
DIRECCIÓN DE SALUD MUNICIPAL
CESFAM ALERCE
CERTIFICADO MÉDICO
El profesional suscribe que la Sra. , RUT: . Es paciente de este establecimiento y se mantiene en control y tratamiento por los
diagnósticos de
Actualmente en tratamiento con
Exámenes Paraclínicos: del /2019
Se extiende el presente documento para los fines que estime conveniente.
Puerto Montt , de 2019

20. DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA.
Evaluación Antropométrica:
Según las curvas de crecimiento desde el periodo de RN (pretermino).
P/T:
P/E:
T/E:
CC/E:
Controles de Salud:
Control con Nutricionista: (3era Derivo) : Quien realiza Dx Nutricional y decide su ingreso a la consulta de niño con
Desnutrición accediendo al programa Nacional de alimentación complementaria (PNAC) de refuerzo + Refuerzo de LM +
Educación Alimentaria e indicaciones dietéticas.
Encuesta Alimentaria: Calidad, Cantidades.
Patologías agudas recientes: diarrea (-), vómitos (-), RGE (-), Intolerancias alimentarias (-), cuadros respiratorios (-), síntomas
urinarios (-), sudoración al alimentarse (-), cianosis (-), apnea (-).
Características antropométricas de los padres:
A.F: (-)
Condiciones socioeconómicas: (relacionadas con Dx: Derivo a Asistente social.
Derivo para estudio y manejo por especialista.

21. Indicaciones IVP:
Educación a paciente:
Evite permanecer periodos prolongados en posición sentada o de pie.
Evite fajas y pantalones ajustados, medias con elástico ajustados o botas ajustadas alrededor de las pantorrillas.
Evite: sobrepeso.
Recomendaciones IVP:
Duerma con las piernas ligeramente elevadas.
Termine ducha con agua fría sobre las piernas.
Realice Ejercicios: Caminatas y/o realice actividades al aire libre.
Si está de pie durante largo tiempo, pise en la punta de los pies y luego levántelos apoyando solo los talones. En lo posible
camine rápido.
Si está en posición sentada durante largo tiempo, mueva las piernas y los pies, cada vez que sea posible levántese y
camine rápido.

22. • ROTURA DE TENDON SUPRAESPINOSO
• Se trata de paciente masculino de 35 años de edad quien consulta el día de hoy por presentar dolor en region anterosuperior externa de hombro derecho, de tipo lancinante y opresivo, desde hace 2 meses aprox, de moderada a
fuerte intensidad, que se acentua al movilizar la articulacion, limitacion para mover brazo hacia arriba y hacia atras, con dificultad para peinarse o secarse el pelo, que interfiere en el descanso nocturno
• Refiere exacerbacion del dolor hace 1 mes motivo por el cual acude a la achs, donde posterior a revision de caso se clasifica como no laboral y se refiere a atencion primaria
• Se realiza estudio ecotomografia de hombro derecho: Rotura de grosor y ancho parcial del tendon supraespinoso.
• Actividad Laboral: Conductor y peoneta (descarga) en empresa de linea blanca
• AP: Niega
• AF: Abuela artrosis
• Alergias: Niega
• Qx: Apendicectomia
• Hábitos: TBQ desde los 19 alos 35. abandonado, OH, DROGAS.
• AL EXAMEN FÍSICO:
• PA: 148/91 mmhg FC: 55
• Hidratada, conjuntivas Rosadas.
• Cuello: Móvil, simétrico, no doloroso, sin adenopatías, tráquea central, Tiroides no visible no se palpan masas.
• Cardiopulmonar RR 2T SS MP + SRA
• Extremidas superior derecha
• En la inspección se observa discreta asimetría entre ambos hombros, con inflamación en la región latero-posterior del brazo derecho. En la palpación se acentúa el dolor debajo de articulación acromioclavicular irradiado a troquiter.
• En la exploración los movimientos activos con dificultad por el dolor Movimientos pasivos disminución de la abducción a partir de 30º acompañada de dolor. Rotación interna y externa dolorosa. Parestesias en territorio del tercer,
cuarto y quinto dedos de la mano izquierda.

23. • Derivado a : Puerto Montt [HT2]
• Especialidad : Neurología Adulto
• Prioridad : Normal
• Fundamentos : Paciente con historia de 5 meses de diminuciòn del braceo,. alteraciòn de reflejos posturales, hipomimia y bradicinesia. asociada a temblor de reposo de forma incial en lado izquierdo.
• Se realizò prueba terapeutica en sistema privado con grifoparkin con evoluciòn favorable de forma inicial sin embargo porsterior al 3r mes inicia nuevamente la sintomatologìa
• Examenes :
• Diagnósticos : Enfermedad de Parkinson - Hipótesis Diagnóstica:
• Observación : solicito evaluaciòn por especialista para confirmaciòn diagnòstica e inicio de tratamiento por indicaciòn de neuròlogo.
• RESPUESTA DEL ESPECIALISTA DE NIVEL SECUNDARIO
• Motivo Egreso Solicitud:
• - Sin Información
• Descripción Motivo Egreso:
• - Sin Información
• Especialidad de atención
• - Neurología Adulto (07-115-2)
• Profesional que atiende
• - MANUEL ANTONIO Cardenas Castillo
• RUN profesional que atiende
• - 65458047
• Establecimiento Atención
• - Puerto Varas [CESFAM] (24-335)