cirugia de torax

EVALUACION PREOPERATORIA
PARA CIRUGIA DE TORAX
Coordina:
Dra. Yohana Bastardo
Presenta:
Dra. Cristina Santiago
Caracas, marzo 2017
Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerios Del Poder Popular para la
Salud
Hospital General del Oeste “Dr. José
Gregorio Hernández”
Postgrado de Anestesiología.

Benumof jt, alfery DD. Anestesia en cirugía torácica. En anestesia. Éd. Miiler. Barcelona. Doyma-sa. 1993; 1379-1459.
Anestesia en cirugía torácica para resección pulmonarValoración preoperatoria. Dra mª José Jiménez Andújar. Universidad de Barcelona
Se relaciona con la resección
de tejido pulmonar debido a
afecciones diversas
muy común por la presencia
de tumores.

Es susceptible de cirugía el tejido que se
va a intervenir ? (tipo de tejido )
Es suficientemente limitada la
diseminación del proceso patológico como
para que la cirugía sea curativa ? (estadio
de la enfermedad)
Presenta el paciente las características
adecuadas para la intervención propuesta.

 La valoración se enfoca:
 Sobre la severidad de la enfermedad
pulmonar y la repercusión sobre el sistema
cardiovascular.
 valorar la extensión de la resección que
puede ser tolerada sin provocar insuficiencia
pulmonar.

 Estado de la vasculatura pulmonar después
de la resección, para prevenir el desarrollo
de una hipertensión pulmonar.
 La hipertensión pulmonar se puede exacerbar
por factores que aumentan la resistencia
vascular pulmonar, tales como
la acidosis, hipoxia y la hipercapnia.
La presión pulmonar elevada puede causar
falla ventricular derecha.

Evaluación patologías de base
Preparación prequirúrgica
Riesgo quirúrgico
Considerar complicaciones postoperatorias
Riesgo de insuficiencia respiratoria
Impacto en el pronostico del paciente
Capacidad del paciente para tolerar una resección
Inoperabilidad
OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Evaluación preanestésica para cirugía de tórax

La valoración de los pacientes que van a ser intervenidos no puede
realizarse sin el conocimiento del riesgo específico que este tipo de
cirugía conlleva.
• Atelectasias persistentes (30%)
• Neumonías (15%)
• SDRA (5%)
Respiratoria
• Arritmias (10-15%)
• Isquemias (3%)
• ICC
Cardiovascular

Paciente con diagnostico Ca pulmón  intervenido quirúrgicamente
Criterios de resecabilidad
• Cirugía sea oncológicamente satisfactoria
Criterios de operabilidad
• Calidad de vida tras el tratamiento pueda ser aceptable

CRITERIOS DE RESECABILIDAD
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
PET scan
Broncoscopia
Mediastinoscopia
Citología de esputo
Determinar la extensión de la
tumoración, la presencia de
adenopatías y/o metástasis y el
diagnostico histológico
oSu resultado permite el estadiaje de la lesión y la indicación o no de
tratamiento quirúrgico.
oSolo el 35% de los pacientes diagnosticados podrán ser candidatos a
cirugía de resección pulmonar.

CRITERIOS DE OPERABILIDAD
Aquella pruebas que valoran no solo la cantidad de parénquima tras
la intervención y su eficacia en el intercambio gaseoso, sino
también la tolerancia del corazón a dicho esfuerzo
Pruebas de función pulmonar
Pruebas de esfuerzo
Gasometría arterial
Espirometria
Difusión pulmonar de CO
Gammagrafía
oSolo el 20 % de los pacientes diagnosticados podrán recibir
tratamiento quirúrgico

Cantidad de parénquima pulmonar a
extirpar
Presencia de enfermedad pulmonar
subyacente
Agudización de patología por el acto
quirúrgico
Evaluación global del estado cardiorespiratorio
Ante un paciente que va a ser intervenido de cirugía de resección
pulmonar:

Parámetro Puntaje
Espirometría -CVF <50% 1
-FEV1/CVF:
75% - 65% 1
65% - 50% 1
< 50% 3
Parámetros
Clínicos
Obesidad 1
Antecedente
pulmonar
3
Neoplasia 1
Tos/esputo 1
Patologia
pulmonar
1
Tipo de
cirugía
Abdominal alta 2
Torácica 2
Otras 1
ESCALA DE RIESGO POSTOPERATORIO TORRINGTON
Bajo: 0 – 3 puntos
Intermedio: 4 – 6 puntos
Alto: 7 – 12 puntos

1. VALORACIÓN CLASICA
Anamnesis
Examen físico
Analítica
Edad
Hábitos
Patologías asociadas
Enfermedad actual: dx histopatológico
Signos respiratorios
Síndrome paraneoplasico
Peso
Cianosis
Ingurgitación yugular
Signos de insuf cardiaca
Leucocitosis
Hematocrito
Hipoproteinemia
Alteraciones de la coagulación

Complementarias Radiografía de cuello y tórax
Electrocardiograma

2. PRUEBAS ESPECIFICAS
No hay un único test de FR con suficiente sensibilidad – especificidad
para predecir resultado en todo paciente de cirugía pulmonar.
Espirometría
Gases arteriales
DLco
Gammagrafía V/Q
Prueba de esfuerzo
VO2max
Mecánica
Respiratoria
alvéolos
Intercambio
Gaseoso
sangre
Estudio de
ventilación/perfusión

oPruebas funcionales respiratorias de rutina
oProporcionan información sobre el
funcionalismo cardiopulmonar en reposo
1er Escalón
1-. Gasometría: Funcion parenquimatosa pulmonar
 PaCO2 >45 mmHg y PaO2 <60 mmHg advierten quizá un mayor
riesgo
 En general la hipercapnia con PaCO2 > 45 mmHg es una
contraindicación relativa para la cirugía pulmonar.
Pocos estudios lo reportan como un buen
valor predictivo de complicaciones POP

2-.Espirometría: Mecánica respiratória
“Todo paciente programado para cirugía de tórax debe tener
espirometría de base”
¿Qué valorar?
- VEF1 (Volumen forzado espirado el primer segundo)
- CVF (capacidad vital forzada)
- Índice de Tiffeneau (VEF1/CVF)
- Flujo Espiratorio Forzado
Valores
predichos o
corregidos
CVF: 6,5 L para el hombre – 5 L para la mujer
FEV1: ±5.5L (85%.) en personas jóvenes –
±4.2L (65%) en ancianos
Riesgo quirúrgico esta ↑, cuando el valor del FEV1 predicho es inferior al 50%
(2L) y lo mismo para el índice.

Contraindicaciones
ABSOLUTAS:
o Neumotórax
o Angina inestable
o Desprendimiento de
retina
o Hemoptisis activa
o Aneurisma
2-.Espirometría: Mecánica respiratória
RELATIVAS
oTraqueostomía
oFístula
oProblemas orales
oHemiplejía facial
oNáuseas por la boquilla
oNo comprender la maniobra (ancianos,
niños)
oEstado neurologico deteriorado

3-. Capacidad de Difusión del Monoxido de Carbono (DLco):
Función parenquimatosa pulmonar
 Permite determinar el grado de eficacia con que el
oxígeno se transfiere desde los alvéolos hacia la sangre.
 Actualmente incluido en estudios espirometricos.
 Predictor de mortalidad a corto plazo.
popDLCO = [1-(%segmentos a resecar) / 100] X DLco preoperatorio

Segundo escalón de pruebas funcionales

2do Escalón
oPruebas funcionales unilaterales
oDeterminan la cantidad de parenquima
pulmonar funcionante tras la cirugia
 Xenón 133 (133Xe) para la ventilación
 Tecnécio 99 (99Tc) para la perfusión
 Se considera que el pulmón derecho contribuye con un 55% de la
función pulmonar total, y el izquierdo con el resto.
1-. Gammagrafía de la V/Q: Mecánica respiratoria
Porcentaje de función pulmonar que depende de la
zona pulmonar que deba ser extirpada.

Gammagrafía de perfusion cuantificada con tecnecio 99
Informa sobre la cantidad de flujo sanguíneo que recibe cada
pulmón y permite calcular el FEV1 predicho post neumonectomía
(FEV1ppn)
Buena correlación con la función
ventilatoria tras la resección
Límite de la tolerancia para resección pulmonar  FEV1ppo ≤800ml,
o al 40% del predicho

Formulas que permiten calcular el FEV1ppn y FEV1ppo:
Fórmula para calcular el FEV1 predicho postneumonectomía
conociendo la perfusión:
FEV1ppn = FEV1 total predicho en ml × % de flujo sanguíneo que recibe
el pulmón sano
Fórmula para calcular el FEV1 predicho postoperatorio (IQ prevista)
segun los subsegmentos que van a ser resecados sobre un total de 42:
FEV1ppo % = FEV1 total predicho en % × ( 1−% de pulmón funcionante
que se va resecar/100 )

2-. Determinación de la Presion de Arteria Pulmonar (PAP)
Predice la posible aparición de insuficiencia o fallo cardíaco
derecho en caso de neumonectomía
PAP> a 35mmHg, o la aparición de una
hipoxemia< a 45mmhg
Mal pronóstico.

3er Escalón
 Pruebas de Esfuerzo
 Pacientes con un consumo máximo de oxígeno (VO2max) > a 15
mL/kg/min o capaces de subir 75 escalones tienen un riesgo de
complicaciones aceptable
Medicion de Consumo Máximo de O2 durante el esfuerzo (VO2máx)
Interacción cardiopulmonar
Incidencia de complicaciones POP:
VO2 max > 20ml/kg/min: 10%
VO2 max >15 < 20ml/kg/min: 66%
VO2 max < 15ml/kg/min ≈ 100%-

Otros estudios:
Criterios de Inoperabilidad por alto riesgo de Cor Pulmonale
- Elevación de la PAP > 40mmhg
- Aumento de la PaCO2 > 60mmhg
- Disminución de la PaO2 < 45mmhg
Oclusión unilateral Temporal con balón de la Arteria Pulmonar

Otros estudios:
Se produce un shunt
Severa hipoxemia
Oclusión Bronquial regional con balón

PREDICTORES DE COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
• VEF1<2L o 60% predicho
• DLCO<50%
• FEF 25-75 < 1.6L
NEUMONECTOMIA
• VEF1< 1L
• FEF 25-75<0.6L
• DLCO <50%
LOBECTOMIA
• VEF1<0.6L
• DLCO <50%
SEGMENTECTOMIA

DIAGRAMA DE VALORACIÓN DEL PACIENTE CANDIDATO
A RESECCIÓN PULMONAR

1. VEF1 <800ml
2. VEF1 pop <30%
3. Combinación del VEF1pop <35% y DLCOpop <35%
4. PSAP con balón >35mmhg
5. PaO2 con oclusión temporal unilateral con balón de la AP <45mmhg
6. PaCO2 con balón de oclusión temporal unilateral >60mmhg
CRITERIOS DE INOPERABILIDAD EN CIRUGIA PULMONAR

CIRUGIA PULMONAR Y ENFERMEDADES MÉDICAS
ASOCIADAS
Isquemia: incidencia 5% PO con un pico al 2-3 día PO.
Enfermedades cardiovasculares
Diferir si IM previo de 4-6 semanas
Arritmias: incidencia 30 – 50% en la 1° semana
neumonectomia 60%, lobectomia 40% y toracostomia
sin resección es del 30%

CIRUGIA PULMONAR Y ENFERMEDADES MÉDICAS
ASOCIADAS
Tabaquismo

(# Cigarrillos por día) x (años fumando) / 20.
IPA >15 aumento el riesgo de desarrollar EPOC por 7 veces
Riesgo cáncer de pulmón
Leve: <20 IPA
Moderado: 21-40 IPA
Alto: >41 IPA
Se recomienda espirometria si el consumo es superior a 20 paq/año
en pacientes mayores de 40 años
Cálculo Índice Paquetes Año (IPA):

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