El shock en trauma

1. El Shock en trauma
JAVIER NUÑEZ C. 8-873-447
ESTUDIANTE DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE PANAMÁ

2. Introducción
 El shock por trauma es una de las principales causas de mortalidad en
pacientes jóvenes.
 Es necesario reconocer inmediatamente sus signos y síntomas para
responder rápidamente y así disminuir la morbimortalidad.
 En los últimos años han surgido importantes cambios en su manejo, que
lamentablemente no han sido incorporados rápidamente por los cursos de
soporte vital

3. Shock
 El shock es la falla del sistema circulatorio para satisfacer las necesidades
metabólicas.
 El shock por trauma se debe generalmente a hipovolemia por hemorragia,
aunque se puede producir también shock cardiogénico (por trauma
miocárdico), obstructivo (por taponamiento cardiaco o neumotórax a
tensión) o neurogénico (por trauma medular).

6. Fisiología del shock
 La respuesta inicial al shock incluye la taquicardia y la vasoconstricción de
territorios no vitales (piel, intestino, etc.); esta fase se denomina shock
compensado. El shock descompensado es un estado reversible en el cual la
mala perfusión causa daño celular. El shock irreversible ocurre cuando la
hipotensión, acidosis y coagulopatía no mejoran con el tratamiento, llevando
rápidamente a la muerte.
 La combinación de acidosis metabólica, coagulopatía e hipotermia en el
trauma se ha asociado a mal pronóstico. Esta combinación se ha denominado la
triada letal y es la base del manejo actual del shock por trauma, desde la atención
prehospitalaria hasta la unidad de cuidados intensivos.

7.  Acidosis metabólica: la hipoperfusión reduce la energía disponible para
mantener la función de la membrana celular, generando edema intracelular
intercelular. Este edema dificulta la llegada de oxígeno a la célula, las que
deben recurrir al metabolismo anaerobio y producir ácido láctico y radicales
libres; estos últimos causan acidosis e inflamación.
 Hipotermia: los pacientes hipotérmicos tienen mayor mortalidad. El
metabolismo anaerobio disminuye la producción de calor, exacerbando la
hipotermia producida por los fluidos fríos administrados. La hipotermia
aumenta la hipoperfusión, la coagulopatía y la falla de órganos vitales
(riñones, hígado, etc.). Con mayor grado de hipotermia se produce
vasodilatación y pérdida de la permeabilidad de los capilares.
 Coagulopatía: los pacientes con coagulopatía tienen mayor mortalidad y
riesgo de falla multiorgánica. Su causa es multifactorial. Entre los factores
involucrados están la destrucción directa de tejido, la isquemia, la
hemodilución (por fluidos administrados), la hipotermia, la acidosis y la
inflamación.

8. Principios del manejo actual del shock
por trauma
 Reposición de fluidos: la administración agresiva de fluidos disuelve el coágulo y causa
nuevas hemorragias. La recomendación actual es utilizar hipotensión permisiva, lo que
significa administrar una cantidad limitada de fluidos hasta que la hemorragia se
controle. Se recomienda administrar 250 ml hasta que aparezca el pulso radial (o la
presión arterial sistólica supere 80-90 mmHg) en pacientes traumatizados sin lesión
encefalocraneana. Esta estrategia se puede mantener hasta una hora, luego de lo cual
el objetivo es la presión arterial normal.
 Manejo de la coagulopatía: la coagulopatía se podría evitar con protocolos de
transfusión agresivos y precoces en los pacientes muy graves, probablemente
incluyendo glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en una relación
cercana a 1:1:1. Otras medidas importante son evitar la administración excesiva de
fluidos y la hipotermia, por el efecto deletéreo de ambos en la coagulación.

9.  Manejo de la hipotermia: se debe cubrir al paciente con mantas secas,
administrar fluidos tibios y utilizar dispositivos para calentar si en
necesario.
 Cirugía de control de daños: los pacientes traumatizados graves fallecen
principalmente por consecuencias metabólicas de sus lesiones. La cirugía
de control de daños consiste en tres etapas: (1) cirugía inicial para
controlar hemorragias y limitar la contaminación, (2) estabilización en la
unidad de cuidados intensivos y (3) cirugía definitiva.

10.  Monitorización del manejo: el tratamiento debe guiarse por metas
fisiológicas desde el inicio. Entre estas están: presión arterial, frecuencia
cardiaca, temperatura, diuresis, escala de coma de Glasgow, saturación
venosa de oxígeno, lactato plasmático y déficit de base. Por lo anterior, el
paciente debe ser manejado por personal calificado y en unidades
adecuadas desde la primera atención.
 Manejo por equipo de trauma: el manejo debe ser realizado por un equipo
multidisciplinario dirigido por un médico especialista en reanimación. Esto
disminuye los tiempos en los que se cumplen las metas y mejora el
pronóstico de los pacientes

11. Conclusiones
 El shock por trauma es una de las principales causas de mortalidad en
pacientes jóvenes. Su principal causa es la hipovolemia por hemorragia, a la
que le siguen trastornos metabólicos que llevan finalmente a la muerte.
 La combinación de acidosis metabólica, coagulopatía e hipotermia se ha
denominado “triada letall” y se asocia a mal pronóstico. El tratamiento actual
se enfoca a su prevención y tratamiento.
 Los principios actuales del tratamiento son: hipotensión permisiva hasta el
control de la hemorragia, manejo de la coagulopatía y la hipotermia, cirugía
del tipo “control de daños”, reanimación por metas fisiológicas y tratamiento
por un equipo de trauma multidisciplinario especialista en reanimación.

12. Muchas gracias