Este documento presenta los resultados de un estudio clínico aleatorizado que comparó la terapia de ultrafiltración (UF) continua lenta frente a la diálisis peritoneal tidal (TPD) en 104 pacientes hospitalizados con síndrome cardiorrenal agudo tipo 1. Los resultados mostraron que la TPD fue superior a la UF en la preservación de la función renal, la mejora de la función cardíaca y la pérdida neta de líquidos. Además, la UF se asoció con una mayor tasa de eventos adversos.

1. Daniel Rodriguez Peralta
Medicina interna
Epidemiologia
Fellow Nefrologia

2. • Hospital of the University, Imam Abdulrahman Bin Faisal University,
• Al-Khobar, Saudi Arabia
Division of Nephrology, Internal Medicine Department, King Fahd
• Hospital of the University, Imam Abdulrahman Bin Faisal University,
• Saudi Arabia
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, King Fahd

3. El síndrome cardiorrenal
agudo tipo 1
Empeoramiento de la
función renal en pacientes
con insuficiencia cardíaca
aguda descompensada

4. 25 al 33% de los pacientes
con ICAD
Dependiendo de la
población
El deterioro de la función
renal
Los predictores de riesgo
para esta complicación
• Asocia con malos resultados
• 14% y el 40% de los pacientes
hospitalizados por ICAD
desarrollan lesión renal aguda
• Ocurrir a corto y medio plazo
después de la hospitalización
• Función renal basal reducida
• Diabetes
• IC previa

5. Fisiopatología del
SCA
Interacción compleja
entre las alteraciones
hemodinámicas
La reducción de la
perfusión renal
El aumento de la
presión venosa
La activación de
múltiples sistemas
neurohormonales.

6. Los intentos de tratar
eficazmente la
congestión mientras se
preserva la función renal
en la ICAD suelen tener
un éxito clínico limitado
Implica desiciones
terapéuticas que
reflejen un compromiso
entre los posibles
beneficios y daños

7. En la actualidad…
No existe una intervención basada en evidencia dirigida
específicamente a la función renal.
• Los ECA de fase III recientes uso agentes novedosos en pacientes con ICAD,
no han logrado demostrar en gran medida ningún beneficio del tratamiento
sobre los resultados clínicos y renales
Diuréticos
• La piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda
• Se utilizan para tratar los signos y síntomas debidos al sodio y al agua

8. La UF extracorpórea resultados prometedore
Eliminación más eficaz de
líquidos y sodio
Reducción de la tasa de
reingreso
“La ¿? contemporánea para los médicos que brindan atención a
pacientes con SCA … ¿si existe una estrategia de manejo segura
que pueda brindar a este grupo de pacientes mejores resultados y
calidad de vida en comparación con las terapias convencionales?”

9. UF extracorpórea conlleva riesgos como hipotensión e infecciones
Se puede sugerir otra opción con efectos menos peligrosos.
La diálisis peritoneal puede ser una de esas opciones
Proporciona
• Ultrafiltración intracorpórea
• Una extracción de sodio eficientes en pacientes con sobrecarga de volumen, al tiempo que corrige las
consecuencias metabólicas de la función renal disminuida
Explorar la efectividad y seguridad de una modalidad específica de DP la diálisis
peritoneal tidal para acelerar y mejorar la recuperación tanto de la ADHF y
funciones renales en pacientes con síndrome cardiorrenal tipo 1

10. Pacientes y metodos
Entre enero de 2013 y
febrero de 2018
104 pacientes con SCA
tipo 1 fueron tratados
en una unidad de
cuidados intensivos
Analistas de datos
cegados
Sistema automatizado
basado en la web
• Asignacion al azar, en una
proporción de 1: 1, a
ultrafiltración o TPD.

11. Criterios
Inclusion
Los pacientes que fueron hospitalizados con ADHF como diagnóstico primario
fueron elegibles para la inscripción
No hubo ningún criterio de exclusión basado en la fracción de eyección (FE)
Criterios
Exclusion
Cirugía abdominal múltiple o reciente
Peritonitis aguda o antecedentes de peritonitis durante los últimos 6 meses
Pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
Aquellos que recibieron agentes inotrópicos o vasodilatadores intravenosos.

13. • Los diuréticos de asa debían suspenderse durante la duración de la intervención.
Para todos los pacientes del estudio
Pacientes asignados a TPD – uso catéter Tenckhoff de doble manguito flexible
• PHYSIONEAL® 1,36% -2,27% y ocasionalmente 3,86% según lo indicado clínicamente
• Cada recambio comenzó con 1,5 L para aumentar gradualmente hasta 2,0 L y un volumen corriente
del 70%
• El tiempo de permanencia osciló entre 90 y 120 min
• Se necesitaron 12-14 ciclos por día
• Cada sesión de DP duró 24 horas y las sesiones se repitieron diariamente
• Se administró icodextrina (EXTRANEAL®) durante 1 a 3 sesiones antes del alta y luego después del
alta según fuera necesario
TPD de 20-25 L/día

14. Pacientes asignados a terapia
con UF
El estado de
fluidos se manejó
mediante UF con
el uso del Sistema
PRISMA® R03.10
GAMBRO DASCO -
CHF Solutions,
Minnesota, EE.
UU.
La ultrafiltración
continua lenta
(SCUF) se realizó
utilizando el
sistema PRISMA
con los conjuntos
M60 y M100 -
GAMBRO
El acceso vascular
se obtuvo con un
catéter central en
la vena femoral o
yugular interna
La tasa de flujo
sanguíneo varió
de 100 a 170
ml/min
La tasa de UF varió
de 75 a 120 ml/h.

15. Las evaluaciones durante el estudio…
La percepción de los
pacientes de la disnea
a las 24, 48, 72 y 120 h
después de la
aleatorización
Diariamente SV,
hemograma completo,
química y exploración
física durante la
hospitalización, al alta
y a los 30 y 90 días
después del alta
El análisis principal se
basó en los resultados
de las pruebas de
creatinina

16. Desenlaces
Primarios
Cambio en el nivel de creatinina
sérica
Enfoque de la FE objetivo (aumento
del 25% desde la línea de base)
• Respuesta entre el momento de la
aleatorización y 120 h después de la
aleatorización
Secundarios
La pérdida o el aumento de peso
La aproximación al volumen de orina objetivo
(2 a 4 l por día)
La tasa de descongestión clínica
Las medidas de las puntuaciones de disnea

17. Analisis estadistico
Pacientes en los que faltaban datos a las 120 h por fallecimiento o alta hospitalaria
temprana
• Se utilizó el método de la última observación trasladada para la imputación de los datos sobre el nivel
de creatinina, la FE y el peso
Método de Kaplan-Meier
• Las tasas de eventos acumulados para los criterios de valoración secundarios que implican datos de
tiempo transcurrido hasta el evento
Se determinaron los RR, IC del 95% y los valores P para la comparación de los dos
grupos de tratamiento.
Se consideró que un nivel alfa bilateral de 0,05 indicaba significación estadística

18. Resultados

21. El aumento medio
del nivel de
creatinina al inicio
del estudio
La duración media
de la intervención
de la terapia de
UF y TPD
•1,65 ± 0,7 y 1,62
± 0,8 mg/dl
•UF y TPD
•82,7 ± 18,7 y
90,5 ± 20,4 h

22. Desenlaces primarios
El porcentaje de pacientes con aumentos en los niveles de creatinina sérica ⩾ 0,3 mg / dl desde el inicio fue mayor en el
grupo de terapia con UF que en el grupo de TPD
A las 48 h
- 9 de 44 (20,5%) vs 3 de 44 (6,8%)
- P = 0,001
A las 72 h
- 9 de 44 (20,5%) vs 2 de 44 (4,5%)
- p = 0,001
120 h
- 8 de 44 (18,2%) vs 2 de 44 (4,5%)
- p = 0,001

25. La puntuación
de disnea a las
48 h mejoró en
un grado similar
en los dos
grupos.
Los análisis de
subgrupos no
revelaron
heterogeneidad
en el efecto de
la UF sobre la
pérdida de peso
en 48 h.

26. La mediana FE en pacientes de los grupos de UF y TPD al inicio del estudio, 72 h y 120 h fue
31% vs 29% - p = 0,793
34% vs 47% - p = 0.044
36% vs 50% - p = 0.032

27. Desenlaces secundarios
La pérdida neta de líquidos a las 72 y 120 h
después de la aleatorización fue mayor en el
grupo de TPD que en el grupo de terapia con
UF
• 5.5 ± 2.6 vs 3.1 ± 2.1 kg
• 7.6 ± 3.4 vs 4.7 ± 2.5 L
• p = 0,018

29. La duración de la hospitalización índice menor en la terapia TPD que en el
grupo de terapia UF
• 6.2 ± 2.3 vs 9.1 ± 3.8 días - p = 0.009
Al final del estudio
• 11,4% pacientes del grupo de terapia con UF vs 4,5% pacientes del grupo TPD murieron
• p = 0,047
Aproximadamente el 90% de los pacientes de cada grupo recibieron el
alta con diuréticos de asa oral
• Dosis de furosemida oral disminuyo más en el grupo de TPD vs UF
• Disminucion 16 ± 54 mg vs aumento de 9 ± 52 mg
• p = 0,028

31. Eventos adversos
11 filtros de UF se coagularon en 7 pacientes
• El tratamiento se completó después del reemplazo del filtro
5 infecciones del CVC en el grupo de tratamiento con UF
Ningun catéter de DP necesitó reemplazo en el grupo de TPD
11,4% pacientes del grupo de terapia con UF vs 6,8% pacientes del grupo de TPD recibieron
hemodiálisis porque la sobrecarga de volumen fue refractaria al tratamiento p = 0,074

32. Discusion El riesgo de mortalidad
asociado con SRC tipo 1
es más pronunciado al
principio, pero persiste
más allá del corto plazo
Aumenta del riesgo
de muerte hasta 10
años después de la
hospitalización
íasociado a IAM
Cuanto más grave
es el episodio de
IRA, mayor es el
riesgo de
insuficiencia renal
terminal

33. UF podría no ser la opción óptima para el
manejo de todos los casos de RSC aguda
• EC como el Cardiorenal Rescue Study in Acute
Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF)
Diuréticos
• Prohibio en el estudio - numerosos informes indican que la
diuresis agresiva asociacion a deterioro de la función renal

34. Razones para uso de DP tidal
Ultrafiltracion mas
“Suave”
El impacto mínimo de
la TPD en la
hemodinámica
teórico
• Versus
• UF a través de otras modalidades
terapéuticas se asocia con
• Aturdimiento miocárdico
• Disfunción ventricular izquierda
persistente después de una isquemia
miocárdica de demanda transitoria
repetida

35. En cuanto a la mejor remoción de líquidos con TPD,
proponen que se relacionó con las complicaciones que
se reportaron con UF:
Disfunción del catéter
venoso.
Coagulación prematura del
filtro con necesidad de
cambiar todo el conjunto.
Distorsión y torsión del
catéter venoso reduciendo
el flujo sanguíneo laminar
que causó el depósito de
fibrina.
Hipotermia
El proceso a veces se
interrumpió por sangrado
causado por heparinización
sistémica.
La UF se interrumpió con
frecuencia por
inestabilidad
hemodinámica

36. El acceso a la cavidad
peritoneal permite el
drenaje de la ascitis en
el contexto de la IC del
lado derecho
Proporcionar una salida
permanente para el
líquido ascítico podría
reducir la presión
intraabdominal (PIA)
Demostrado que mejora
la función renal en la IC
congestiva

37. Dependiendo de la necesidad del paciente
Prescripción de TPD podría apuntar específicamente a
la eliminación de líquidos, la eliminación de solutos o
ambos.
Usando TPD y soluciones de dializado hipertónico
Logra control de agua como el aclaramiento de solutos
en dosis altas.

38. Limitaciones
La tasa de descongestión clínica fue baja en los dos grupos de tratamiento debido a que la evaluación se realizó a
intervalos cortos desde el inicio
El estudio no incluyó mediciones de volumen sanguíneo, tasa de llenado de plasma, sal y agua intersticiales,
rendimiento cardíaco o hemodinámica
Impacto económico de la TPD
Los excelentes resultados que observaron con TPD pueden reflejar la experiencia de este centro con la EP en
general
• No pueden generalizarse a otros centros que carecen su experiencia.

39. Conclusiones
• La preservación de la función renal
• La mejora de la función cardíaca
• La pérdida neta de líquidos.
El uso de TPD fue superior al tratamiento con UF para
La UF se asoció con una mayor tasa de eventos adversos.