Este documento resume las principales causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda, diarrea crónica y estreñimiento en lactantes. Describe las etiologías bacterianas, virales y parasitarias más comunes y los exámenes de laboratorio esenciales. Explica los enfoques para la rehidratación, alimentación, suplementación con zinc y tratamientos antibióticos o probióticos según corresponda.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
Área de la Salud Humana
Carrera de Medicina
Pediatría Lactantes
TEMA: Diarrea Aguda, Diarrea Crónica y Estreñimiento.
Docente: Dra. Nuvia Ludeña
Alumnas: Jhoely Lalangui
Yulisa Jimbo
Loja-Ecuador
2018
Ciclo: Decimo
Paralelo: “C”

3. Disentería._ heces sanguinolentas, frecuentes y de
pequeño volumen con moco, tenesmo y urgencia
Definición._
• Disminución de la consistencia de las heces
(blandas o liquidas) y/o un incremento en la
frecuencia de evacuación (más de 3 en 24 horas)
con o sin fiebre o vómitos, de una duración
habitualmente menor de 7 días y nunca
superior a 14 días.
• Pérdida excesiva de líquido y electrólitos en
heces. Presentación súbita >10ml/Kg/día en
lactantes

4. • Volumen de heces:
• Lactante: 5ml/Kg/día
• El ID absorbe la mayor parte del volumen
de agua: 10lit al dia
• El colon concentra: 0.5 lit al dia
Los trastornos que interfieren con la
absorción del ID suelen producir una
diarrea profusa, mientras que los que
comprometen la absorción colónica cursan
con una diarrea de menor volumen.

5. 9% de muertes en la edad pediátrica, con una cifra
estimada de 0,71 millones de muertes anuales en
conjunto
La incidencia global solamente ha disminuido desde
3,4 episodios por niño/año a 2,9 episodios
Disminución de la mortalidad: vacunación preventiva
contra rotavirus y a una mejora del tratamiento de los
casos Y a una mejor nutrición
Las enfermedades diarreicas pueden asociarse a
malnutrición, carencias de micronutrientes y defectos
notables del desarrollo psicomotriz y cognitivo
Epidemiología._

6. Etiología._
• Infección adquirida por la vía fecal-oral o por
ingestión de alimentos o agua contaminados.
• Se asocia con pobreza, escasa higiene
ambiental y bajos índices de desarrollo.

8. Etiología Signos y síntomas Alimentos asociados Laboratorio Tx
E. Coli
enterohemorrágica
(ECEH)
Diarrea intensa,
sanguinolenta, dolor
abdominal y vómitos
Niños menores a 4 años
Carne de vacuno poco
cocida
Hamburguesas, frutas y
verduras crudas
Coprocultivo
Analizar toxina Shiga
Monitorizar función
renal, hb y
plaquetas.
E. Coli
enterotoxígena
(ECET)
Diarrea acuosa,
retortijones, vómitos
Agua o alimento
contaminado con HECES
humanas
Anamnesis y síntomas.
Coprocultivo
De soporte
Salmonella spp Diarrea, fiebre,
retortijones, vómitos
Fiebre tifoidea: S. typhi y
S. parathypi
Agua. Leche no
pasteurizada, frutas y
verduras.
S. Typhi contaminación
fecal de alimentos y agua
Coprocultivo De soporte
*Atb: ampicilina,
cefalosporinas o
quinilonas
Lavar las manos y
evitar los alimentos
sospechosos

9. Etiología Signos y síntomas Alimentos asociados Laboratorio Tx
Shigella Spp. Retortijones, fiebre, y
diarrea
*Heces con sangre y
moco
Alimentos o agua
contaminada con material
fecal humano.
Fecal-oral
Coprocultivo De Soporte
Campylobacter
jejuni
Diarrea, retortijones,
fiebre y vómitos
*Sanguinolenta
Aves de corral poco
cocidas, leche no
pasteurizada, agua
contaminada
Coprocultivo Soporte
*Atb: Eritromicina
Yersinia
enterocolytica y Y.
pseudo-
tuberculosis
Síntomas parecidos a
apendicitis (diarrea y
vómitos, fiebre y dolor
abdominal)
Carne de cerdo
infracocinada, leche no
pasteurizada, tofu, agua
contaminada
Cultivo de heces,
vómitos o sangre,
garganta, ganglios
linfáticos, líquido
articular, orina y bilis
Soporte
*Atb:
aminoglucósidos,
TMP-SMX o una
fluoroquinolona

10. Etiología Signos y síntomas Alimentos asociados Laboratorio Tx
Clostridium
botulinum:
lactantes
En lactantes <12 meses:
letargo, debilidad, mala
toma de alimentos,
estreñimiento,
hipotonía, mal control
de la cabeza, reflejos
nauseoso y de succión
inadecuados
Miel, frutas y verduras
envasadas en el hogar,
jarabe de maíz
Coprocultivo Soporte

12. Etiología Signos y síntomas Alimentos asociados Laboratorio Tx
Calicivirus
(norovirus y
sapovirus)
Náuseas, vómitos,
retortijones, diarrea,
fiebre, cefalea
Mariscos, alimentos
contaminados
fecalmente
PCR.
Dx clínico, cultivos
Bacterianos –
Heces – para
leucocitos
Soporte como
rehidratación
Buena higiene
Rotavirus Vómitos, diarrea
acuosa, febrícula
Más vulnerables
lactantes,
inmunodeprimidos
alimentos contaminación
fecal
Antígenos del
rotavirus en heces
De soporte
(astrovirus,
adenovirus,
parvovirus)
Náuseas, vómitos,
diarrea, malestar, dolor
abdominal, cefalea,
fiebre
Alimentos o agua
contaminada con
material fecal humano.
Mariscos
Fecal-oral
Virus en heces en fase
aguda
Serología
ELISA para adenovirus
y astrovirus
Soporte
Buena higiene

14. Etiología Signos y síntomas Alimentos asociados Laboratorio Tx
Giardia Lamblia Diarrea, retortijones, gas,
pérdida de peso
Alimento no cocido o
contaminado
Agua potable
Examen de heces en busca
de huevos y parásitos: 3
muestras
Metronidazol,
tinidazol,
nitazoxanida
Cryptosporidium Diarrea acuosa, retortijones,
febrícula
Agua o alimento contaminado Examen específico en busca
de C.
Inmunoanálisis enzimático
por antígenos
De soporte
Nitazoxanida 1 año o
más*
Toxoplasma gondii
(infección congénita)
El tratamiento de la madre
puede reducir la gravedad
y/o incidencia de infección
Signos de toxoplasmosis
congénita: retraso mental,
alteraciones visuales,
parálisis cerebral,
convulsiones
Pasa de la madre (que contrae
la infección aguda durante el
embarazo) al niño
Aislamiento de T. gondii de
la placenta, el cordón
umbilical o la sangre del
lactante
PCR de leucocitos, LCR o
líquido amniótico
Serología de IgM e IgA
En mujeres
embarazadas:
espiramicina o
pirimetamina más
sulfadiazina

15. PATOGENIA GENERAL
Funciones del enterocito depende de diferentes MECANISMOS DE REGULACIÓN
Alteraciones en los
desplazamientos del
agua y del sodio:
Inhibición de la
reabsorción
Lesión celular
Estimulación de la
secreción del sodio,
el cloro y los
bicarbonatos
Depleción hidroelectrolítica

16. • Regulación extracelular
• El VIP y las prostaglandinas,
actúan aumentando la tasa de
AMPc intracelular: Inhibiendo la
reabsorción de Na y Cl.
• La serotonina y la acetilcolina
producen un aumento de la tasa
de calcio intracitoplasmática:
• Disminuyendo la absorción
pasiva de Na y Cl
• Secreción activa de Cl

17. • Regulación intracelular
1. AMP cíclico:
• Inhibición de la absorción de Na y Cl
• Estimulación de la secreción activa del Cl
1. 2. Guanina monofosfato cíclico (GMPc):
• aumenta la secreción activa del Cl
• Inhibe la entrada acoplada de Na y Cl
3. Sistema calcio-calmodulina:
• Aumento: inhibición de la absorción pasiva
de Na y Cl y estimula la secreción activa del
Cl.
• Disminución: estimula la absorción
intestinal.

18. Mecanismos patógenos._
Enterotóxico
Enteroinvasivo
Osmótico

20. Factores de riesgo._
• Contaminación del agua
• Manejo inadecuado de las excretas
• Condiciones higiénicas deficientes
• Hacinamiento
• Mal estado nutricional

21. Aumento del número de
deposiciones líquidas
Malestar general
Náuseas, vómitos
Dolor abdominal tipo cólico
(como retortijones)
Cefalea y fiebre en mayor o
menor medida
Disentería
Manifestaciones clínicas._

22. Diagnóstico._
Reconocimiento
clínico
Evaluación de su
gravedad mediante una
evaluación rápida
Confirmación
mediante
pruebas de
laboratorio

23. Valorar el grado de deshidratación y acidosis y
proporcionar una reanimación y rehidratación
rápidas con líquidos orales o intravenosos
Averiguar los antecedentes apropiados de
contactos, viajes o exposición
Determinar clínicamente la etiología de la
diarrea para la instauración de un tratamiento
antibiótico precoz
1. Evaluación clínica de la diarrea:

24. Náuseas y los vómitos son indicativos de infección
en el intestino superior.
La fiebre es sugestiva de un proceso inflamatorio,
pero se produce también como consecuencia de
deshidratación o coinfección
El dolor abdominal y el tenesmo intensos son
indicativos de afectación del IG y del recto.
Náuseas, vómitos y febrícula o ausencia de fiebre con
dolor periumbilical leve o moderado y diarrea acuosa
son indicativas de afectación del ID y reducen
también la probabilidad de una infección bacteriana
grave.

25. • Las muestras de heces deben
estudiarse en busca de moco,
sangre y leucocitos.
• Los leucocitos fecales son
indicativos de invasión
bacteriana de la mucosa del
colon,
• Diarrea acuosa no complicada,
no se requiere una evaluación
de laboratorio, excepto con
fines epidemiológicos.
2. Examen de las heces:
Frotis de material fecal y examen
microscópico: Tras tinción con azul de
metileno, valora PMN y eritrocitos como
indicativos de la invasión de las células de la
mucosa intestinal y la necrosis de zonas
terminales del colon y recto. Leucitos fecales
Coprocultivo: 2-3 coprocultivos seriados
durante la fase aguda. Se puede indicar al
laboratorio la etiología sospechada
Métodos serológicos: Enzimoinmunoensayo
(ELISA) para gastroenteritis por rotavirus.

26. Tratamiento._
Rehidratación oral
Alimentación enteral y
selección de los alimentos
Suplementación con zinc
Tratamientos adicionales como
los probióticos
Tratamiento antibiótico

27. Los lactantes son más susceptibles
a la deshidratación
Se debe evaluar rápidamente la
deshidratación y corregirse en 4-
6 h según el grado de
deshidratación y de requerimientos
diarios estimados.
Niños en estado de shock son
incapaces de tolerar líquidos orales,
requieren rehidratación
intravenosa inicial
1. Tratamiento
de rehidratación oral:

28. Riesgos de una deshidratación intensa que pueden
requerir reposición intravenosa:
edad <6 meses Prematuridad
enfermedad
crónica
fiebre >38 °C si <3
meses o >39 °C si
3-36 meses de
edad
diarrea
sanguinolenta
vómitos
persistentes
Oliguria ojos hundidos
depresión del
nivel de
consciencia

29. Plan A: 5% Plan B: 10% Plan C: 15%
Planes de hidratación:

30. 2. Alimentación enteral y selección de la dieta:
Reanudar la lactancia
materna o con fórmula
regular no diluida.
Los alimentos con
carbohidratos
complejos (arroz, trigo
y cereales), carnes
magras, yogur, frutas y
verduras también se
toleran.
Se deben evitar los
alimentos grasos o los
alimentos ricos en
azúcares simples
(zumos, refrescos
carbonatados).
Una vez que se ha completado la rehidratación, se debe reintroducir el alimento,
mientras que puede continuarse con la rehidratación oral para sustituir las
pérdidas continuas por los vómitos o por las heces y para mantenimiento.

31. Las estrategias alternativas para reducir la
carga de lactosa al tiempo que se alimenta a
los niños malnutridos con diarrea prolongada
incluyen la adición de leche a los cereales, así
como la sustitución de la leche por productos
lácteos fermentados como el yogur.
Cuando la intolerancia a la alimentación
impide la administración de
formulaciones basadas en leche de vaca o
de leche entera, puede requerirse la
administración de dietas especializadas
sin leche, tales como la dieta a base de
pollo desmenuzado o pasado por una
licuadora o una formulación elemental.

32. 3. Suplementación con zinc:
Disminuye la duración y
gravedad de la diarrea y
podría evitar la recidiva en
una gran proporción de
casos.
Reduce la mortalidad por
cualquier causa en un
46% y los ingresos
hospitalarios en un 23%.
Mejorar las tasas de
recuperación, su
administración aumenta el
uso de la SRO y reduce la
utilización inadecuada de
antibióticos.
Niños > de 6 meses con
diarrea aguda en áreas de
riesgo deben recibir zinc
oral (20 mg/día) a lo largo
de 10-14 días durante y
después de la diarrea.

33. 4. Tratamientos adicionales:
Beneficios:
Restauran la flora
intestinal
Incrementan la
inmunidad
protectora del
huésped
El empleo de bacterias probióticas no patógenas para la prevención y el
tratamiento de la diarrea ha sido satisfactorio en algunos contextos, aunque las
pruebas no son concluyentes para recomendar su uso en todas las situaciones
La densidad energética usual de cualquier dieta alimenticia utilizada para el tratamiento de la
diarrea debe ser de alrededor de 1 kcal/g, con la intención de proporcionar una ingesta de
energía mínima de 100 kcal/kg/día y una ingesta proteica de 2-3 g/kg/ día

34. Antipropulsivos (loperamida)
• Contraindicados en los niños con
disentería.
Antieméticos: Ondansetrón
• Disminuye las necesidades de
fluidoterapia intravenosa y de ingreso
hospitalario.
Racecadotrilo:
Reduce la producción de heces en
pacientes con diarrea.
Niños >3 meses: 1.5mg/kg/toma – 3
veces al día

35. 5. Tratamiento antibiótico:

37. Complicaciones._
Las complicaciones se relacionan con retrasos en el diagnóstico y en la
instauración de un tratamiento apropiado.
Deshidratación aguda
Intolerancia secundaria a
la lactosa
Intolerancia a las
proteínas de la leche de
vaca
Intolerancia transitoria al
gluten
Malnutrición
Complicaciones raras:
metástasis sépticas,
meningismo, síndrome de
coagulación intravascular
diseminada, peritonitis y
diversos tipos de íleo.
Síndrome postenterítis

38. Promoción de la
lactancia materna
exclusiva
Mejora de las prácticas
de alimentación
complementaria
Inmunización frente a
rotavirus
Mejora del agua y de las
instalaciones sanitarias
y promoción de la
higiene personal y
doméstica
Mejora del tratamiento
de los casos de diarrea
Prevención._

39. Kliegman, R., Stanton, B. and St. Geme, J. (2016). Tratado de
pediatría. 20va Edición, Barcelona: Elsevier.
Cruz Hernández, “Nuevo tratado de Pediatría”, 2011, 10ma
edición, Barcelona-España, Editorial Océano
Bibliografía._

40. Diarrea
Crónica

41.  La diarrea se caracteriza por el aumento en el volumen fecal, aumento en el número de
deposiciones y disminución en la consistencia, con relación al patrón defecatorio habitual, con
una duración ≥14 días.
Definición:
La OMS estima una
prevalencia de 3 al 5%.
Aproximadamente entre el
3% y 20% de episodios de
diarrea aguda se tornan
persistentes.
Se considera patológica una
cantidad de heces superior a 10
g/kg/día en los lactantes o
superior a 200 g/día en niños
mayores,

42. Fisiopatología de la diarrea crónica

43. Diarrea Osmótica
Lesión intestinal
Reducción de la superficie de
absorción funcional
Déficit de una enzima digestiva
o transportadora de nutrientes
Disminución del tiempo de
tránsito intestinal
Sobrecarga de nutrientes que
supera la capacidad digestiva
Se debe a la presencia de nutrientes no absorbidos en la luz intestinal, debido a:
La fuerza osmótica generada por los solutos no
absorbidos arrastra el agua a la luz intestinal

44. Diarrea secretora
Se caracteriza por flujos activos de agua y electrólitos
hacia la luz intestinal, que son secundarios a la inhibición
de la absorción de NaCl en los enterocitos.

45. Diarrea por alteración de la función motora Diarrea por trastorno inflamatorio.
En determinados procesos inflamatorios se produce lesión
mucosa con exudación de moco, proteínas y sangre a la luz
intestinal, lo que contribuye a la pérdida de agua y de electrolitos.

46. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EDAD DE APARICIÓN
Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP)

47. Enfoque diagnóstico del
paciente con diarrea
crónica

48. Anamnesis
La edad y el tiempo de
evolución de la diarrea
Inicio de la sintomatología.
Existencia de síntomas
digestivos (vómitos, anorexia,
dolor abdominal, síntomas
perianales, alteración del
apetito) y extradigestivos
(fiebre, edema, irritabilidad,
cambios de carácter, síntomas
respiratorios y cutáneos).
La cronología de la introducción
de alimentos ayuda a establecer
posibles relaciones entre la
ingesta y la aparición de la
diarrea (alergias o intolerancias
alimentarias).
Posible asociación con la ingesta
de fármacos o un exceso de
líquidos azucarados, con un
viaje (parasitosis), o con
síntomas de gastroenteritis
aguda (síndrome postenteritis).
Repercusión de la diarrea en el
estado general del niño.

49. Antecedentes familiares
Se debe interrogar sobre historia familiar de diarrea intratable, que sugiera una enfermedad genética,
y de otras enfermedades digestivas: enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quística o
parasitosis.
Características de las heces
Heces abundantes, de consistencia blanda, olor rancio,
brillantes, de color pálido y que flotan en el agua.
Malabsorción de grasas
Deposiciones líquidas, ácidas, con emisión de gases Intolerancia a azucares
Deposiciones sanguinolentas y mucosas, de consistencia más
o menos líquida.
Enfermedad inflamatoria Intestinal
Deposiciones diurnas y empeoran a lo largo del día, con
frecuencia acompañadas de restos vegetales sin digerir.
Diarrea funcional

50. Examen físico
Es fundamental establecer la
repercusión que ésta ha
tenido sobre la nutrición y
desarrollo del paciente.
peso
velocidad de crecimiento
talla
Evaluación antropométrica
En la inspección general, es importante valorar la hidratación, la coloración de piel y mucosas, la
presencia de edemas, y la existencia de un fenotipo peculiar.
La exploración del abdomen descartando la
presencia de masas o visceromegalias, y de la
zona perianal debe ser minuciosa (fisuras,
fístulas, eritema).

51. Pruebas complementarias

54. Tratamiento
El tratamiento depende de la patología que lo este causando.
• Tratamiento etiológico, si es posible.
• Tratamiento nutricional sea cual sea la causa,
para evitar o recuperar la malnutrición
• Evitar dietas incorrectas que sean perjudiciales,
sea por hipocalóricas, desequilibradas o que
favorezcan la persistencia de la diarrea.
Consta de:
HIDRATACION: inmediata

56. Definición:
Es la retención anormal de heces, que se manifiesta clínicamente por la
dificultad de evacuar, con la eliminación de deposiciones de mayor
consistencia (de diámetro), que causa molestias o dolor al paciente.
La época de lactante es la que más variabilidad presenta
respecto al número y características de las deposiciones

57. Epidemiología
Se estima que del 4 al 20% de la
población infantil padece
estreñimiento.
Según los estudios entre el 0,3 y
el 8%.

58. Mecanismo de la defecación normal
La consistencia de las deposiciones
a nivel rectal permite su
eliminación adecuada.

59. Mecanismo de la defecación normal

60. Mecanismo de la defecación normal
• Volumen adecuado de
heces que estimule la
actividad propulsiva del
colon y recto.
• Normalidad anatómica y
función motriz del colon
y recto.
• Funcionamiento correcto
del reflejo rectoanal.
• Participación voluntaria
que ayude a la expulsión
fecal.

61. ETIOLOGÍA

62. DIAGNÓSTICO

63. Anamnesis
Antecedentes personales: retraso en la eliminación
del meconio (>48 horas), existencia de patología
extradigestiva (especialmente urinaria y
respiratoria), atopia y la toma de fármacos.
Historia dietética que valore la ingesta de frutas,
verduras, legumbres, lácteos y líquidos.
Anamnesis dirigida: en la que se describan las
características de las heces (frecuencia, volumen y
consistencia).
La edad a la que comenzó la clínica.

64. Anamnesis
Antecedentes familiares: existencia de patología autoinmune (tiroiditis,
celiaquía, etc.), estreñimiento, enfermedad de Hirschsprung, alergias, etc.
 A veces, el único motivo de consulta es el
dolor abdominal recurrente, que suele ser
periumbilical e inespecífico, con
exacerbaciones ocasionales.

65. EXPLORACIÓN
Exploración
general
Antropometria
para valorar el
estado
nutricional
Signos que
puedan sugerir
o descartar
patología
orgánica
• Valorar distensión abdominal
• Si se debe al acúmulo de gases o existencia de masas fecales; se
debe definir el tamaño, la localización y la consistencia de las
mismas.
Palpación
abdominal
• La inspección cuidadosa permite comprobar la situación del
ano, evidenciar fisuras, inflamación,lesiones erosivas y
enrojecimiento.
Exploración
anal

66. Exploración anal
• La posición que ocupa el ano en relación a la
vulva en las niñas y el escroto en los niños.
• El ano de implantación anterior se asocian con
una mayor incidencia de impactación fecal y
estreñimiento grave; y, en muchos casos,
traducen una malformación ano-rectal menor.
Examen lumbosacro:
exploración de sacro y región
glútea para descartar
anomalías del raquis y fistulas.

67. Pruebas complementarias
Analítica: hemograma, hormonas tiroideas, química sanguinea, ionograma, calcemia, sistemático y sedimento
de orina y marcadores serológicos de enfermedad celíaca junto a IgA total.
Radiografía simple de abdomen: Es una exploración que no debe
ser realizada de manera sistemática por su alta carga de radiación.
Puede ser útil en casos muy concretos de duda en la exploración y
para la detección de alteraciones de la columna lumbosacra
Enema opaco: indicado ante la sospecha de anomalías anatómicas y
megacolon aganglionico.
Manometría anorrectal: estudia la presión en el recto proximal,
el esfínter interno y externo y la respuesta a la distensión. Se
emplea ante la sospecha de megacolon agangliónico y se evidencia
por la ausencia de reflejo anal inhibitorio.

68. Diagnostico diferencial
Disquecia del lactante: Es un trastorno funcional. Se debe a un
fallo en la coordinación entre el aumento en la presión
intraabdominal y la relajación de la musculatura del suelo pélvico.
Trastornos orgánicos
• Alergia alimentaria: el estreñimiento puede ser originado por una alergia a las proteínas de
la leche de vaca.
• Enfermedad de Hirschsprung: Se trata de un trastorno motor del colon provocado por un
fallo en la migración caudal de las células de la cresta neural. Como resultado, el segmento
afectado del colon es incapaz de relajarse, causando la obstrucción funcional.

69. Tratamiento
 El tratamiento del estreñimiento en el lactante debe considerarse de forma
diferente a en niños de más edad.
 En el estreñimiento de causa organica, es importante tratar la causa que lo
produzca.
Entre los 4-6 meses administrar carbohidratos osmóticamente activos como los zumos
de manzana, pera o ciruela, ricos en sorbitol (en pequeñas cucharadas e ir aumentando
la cantidad según respuesta).

70. A partir de los 6 meses, cuando se introduce la
alimentación complementaria, las posibilidades
de tratamiento dietético aumentan (ofrecer
tomas frecuentes de agua, zumos sin colar,
verduras y frutas con pulpa, lo que aumentará el
contenido de fibra de la dieta, y reducir lácteos).
El empleo de infusiones comerciales y fórmulas cuyo componente graso y proteico ha sido
modificado (fórmulas antiestreñimiento, anticólico o hidrolizados parciales) no han
demostrado su eficacia.
La práctica de la estimulación rectal, la administración continuada de supositorios, enemas y
laxantes orales, son desaconsejados como práctica rutinaria a estas edades.

72. Las recomendaciones aceptadas para la prevención
del estreñimiento en la época de lactante incluyen:
 Promoción de la lactancia materna.
 Inicio de buenos hábitos dietéticos.
 Evitar el uso rutinario de medidas tales como la
estimulación rectal, microenemas o supositorios.

73. Fuente de consulta
 Ramos, E; Sarria, J; Acuña, Dolores; Álvarez, J. Protocolos diagnóstico-
terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
SEGHNP-AEP., Madrid.
 Carbajo A.J., 2015. Diarrea Crónica, Pediatría Integral, Madrid.
 Kliegman RM, Arvin AM. 2012. Tratado de Pediatría Nelson, 19ª ed.
Barcelona, Elsevier.
 Meneghello, J.; (2013). Meneghello. Pediatría, Tomo 2. Buenos Aires: Médica
Panamericana
 Espin, B; Bautista, A; Coronel, C; Martinez,A; Navas, V; Perez, C., 2015. Guía
de Estreñimiento en el Niño. Madrid. Ergon