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inmunodeficiencia humana (VIH) se tra-
duce en una amplia gama de
consecuencias clínicas, que oscilan
desde la infección asintomática pese a la
existencia de una replicación viral activa
hasta una inmunodeficiencia grave con
enfermedades oportunistas que ponen en
peligro la vida del paciente.
La infección crónica por el VIH tratada se
asocia a activación inmunitaria e
inflamación crónica, que pueden generar
danos en diversos sistemas del cuerpo.
GENERALIDADES
Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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- 1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (INCLUIDOS EL SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO Y LAS ENFERMEDADES ORALES, CUTÁNEAS, RENALES, OCULARES, METABÓLICAS Y CARDIACAS) DEISSY NORIEGA ANGUILA RESIDENTE PRIMER AÑO MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD METROPOLITANA
- 2. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se tra- duce en una amplia gama de consecuencias clínicas, que oscilan desde la infección asintomática pese a la existencia de una replicación viral activa hasta una inmunodeficiencia grave con enfermedades oportunistas que ponen en peligro la vida del paciente. La infección crónica por el VIH tratada se asocia a activación inmunitaria e inflamación crónica, que pueden generar danos en diversos sistemas del cuerpo. GENERALIDADES Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 3. Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 4. Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 5. A SINDROME RETROVIRAL AGUDO LGP INFECCION ASINTOMATICA B ANGIOMATOSIS BACILAR CANDIDIASIS BUCOFARINGEA DISPLASIA CERVICAL HERPES ZOSTER > 2 EPISODIOS LISTEROSIS EPI COMPLICADA NEUROPATIA PERIFERICA LEUCOPLASIA ORAL VELLOSA C CANDIDIASIS. CANCER CERVICAL INVASOR CITOMEGAOVIRUS COCCIDIOMICOSIS CRIPTOCOCOSIS EP CRIPTOSPORIDIOSIS CRONICA SARCOMA DE KAPOSI LINFOMA BURKIT LINFOMA CEREBRAL MICOBACTERIUM AVUIM M- TUBERCULOSO NEUMONIA POR N. JIROVECI HISTOPLASMOSIS TOXPLASMOSIS. CEREBRAL Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 7. • La enfermedad similar a la mononucleosis, es la manifestación inicial de la infección por el VIH en el 50-75% de las personas recientemente infectadas. SINDROME RETROVIRAL AGUDO En un estudio de 378 personas con síndrome retroviral agudo, se observó que los usuarios de drogas por vía intravenosa tenían síntomas con menos frecuencia que las personas que habían contraído el VIH por transmisión sexual Un reciente estudio intensivo de donantes de sangre en Tailandia encontró́ que el 78% de 430 adultos diagnosticados antes de la seroconversión de los anticuerpos del VIH tuvieron síntomas del síndrome retroviral agudo. Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 8. linfadenopatía cervical, occipital o axilar, Alrededor del 65% de ellos puede tener exantema troncular, susceptible de ser maculopapular, similar a la roséola o urticariforme Linfadenopatía cervical Axilar Occipital
- 9. La evaluación analítica: • Reducción de la cifra total de linfocitos • Elevación de la velocidad de sedimentación. • Aumento de las concentraciones de aminotransferasas y fosfatasa alcalina Pacientes con síntomas neurológicos: LCR mostrar pleocitosis linfocítica con concentraciones de proteínas y glucosa normales El ARN del VIH en el plasma es el marcador más sensible de la infección aguda por el VIH.
- 10. • El diagnóstico diferencial del SRA Las directrices actuales recomiendan el TAR en todas las personas infectadas por el VIH; por tanto, es adecuado iniciar el tratamiento en la infección temprana por el VIH (el mismo día del diagnóstico del VIH si se dispone de recursos y apoyo) Mononucleosis infecciosa Hepatitis viral Sarampión o Rubiola Infección por CMV infección por el virus del herpes simple (VHS). sífilis secundaria
- 11. • La linfadenopatía persistente generalizada (LPG), suele comenzar con el síndrome retro viral agudo. • La patogenia de la LPG se relaciona con la rápida infección de los linfocitos CD4+ en los ganglios linfáticos por el VIH tras la infección inicial. LINFADENOPATÍA PERSISTENTE GENERALIZADA (LPG). los ganglios linfáticos periféricos aumentados de tamaño pueden ser el signo más evidente de la infección reciente por el VIH los ganglios linfáticos intestinales y las placas de Peyer del tubo digestivo son una diana importante infección de porcentajes elevados de linfocitos T CD4+ y células dendríticas y la consiguiente obliteración de la estructura ganglionar normal Alteración de la mucosa intestinal Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 12. Los grupos de ganglios linfáticos afectados con más frecuencia son: Cadenas linfáticas cervicales anteriores y posteriores, submandibulares, occipitales y axilares Los ganglios linfáticos epitrocleares y femorales. DEFINICION: El síndrome de LPG se define como la presencia de linfadenopatía en dos o más localizaciones extrainguinales durante un tiempo mínimo de 36 meses para la que no se pueda hallar otra explicación Las muestras de biopsia de los ganglios linfáticos de estos pacientes presentan en general hiperplasia folicular sin patógenos específicos. La LPG aparece en el 50- 70% de los enfermos infectados por el VIH.
- 13. . • DX DIFERENCIAL • Sarcoidosis • Sífilis secundaria • Enfermedad de Hodgkin. TAC Abdominal : Aadenopatía mesentérica y retroperitoneal La adenopatía localizada (asimétrica) y el aumento de tamaño rápido del ganglio no son característicos de esta alteración, y sugieren la presencia de otro proceso infeccioso o canceroso EXPLORACION FISICA Ganglios linfáticos simétricos, móviles y gomosos con un tamaño de 0,52 cm. Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 14. ENFERMEDAD DE CASTLEMAN es un proceso angioproliferativo e hiperplásico de los ganglios linfáticos y otros tejidos linfáticos que presenta hallazgos histológicos característicos, con una forma vascular hialina y células plasmáticas. • Infección por el virus herpes asociado al SK (virus herpes humano tipo 8). El tratamiento con el anticuerpo monoclonal antiCD20, rituximab, solo o combinado con quimioterapéutico (doxorrubicina liposómica). Hialinovascular y la plasmocelular Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 15. • La emaciación grave con pérdida ponderal superior al 10% del peso corporal • Hallazgo de la enfermedad por el VIH avanzada. • Enfermedad caquectizante • No se encuentran patógenos oportunistas ni convencionales, pero los pacientes se consumen y mueren por desnutrición grave e infecciones secundarias en la fase terminal. • GRADO DE CONFUSION CON LA TB ENFERMEDAD SISTÉMICA Y EMACIACIÓN fatiga debilitante Fiebre Diaforesis Diarrea prolongada Desnutrición Grave ANSIEDAD Y LA DEPRESIÓN
- 16. • pacientes tratados con inhibidores de la proteasa, aunque también se pueden observar en los que reciben inhibidores de la trans- criptasa inversa no análogos de nucleósidos. ALTERACIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS Aumento de lípidos y la glucosa pueden contribuir al incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular, como el infarto de miocardio (ABACAVIR) hipertrigliceridemia, concentraciones elevadas de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad y concentraciones bajas de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad. Las personas infectadas por el VIH tienen mayor riesgo de fracturas óseas Disminución de las concentraciones de testosterona o dihidrotestosterona • hipogonadismo • Aumento de la prevalencia de osteoporosis Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 17. Candida albicans es la especie que más a menudo se identifica. Candida tropicalis, Candida glabrata y Candida krusei. La incidencia de candidiasis aumenta cuando la cifra de linfocitos CD4+ disminuye por debajo de 200-300 células/mm El muguet (candidiasis pseudomembranosa) es la forma más común de candidiasis. «requesón». ENFERMEDAD ORAL
- 18. La leucoplasia vellosa oral (LVO) La LVO parece estar causada por la replicación del virus de Epstein Barr en el epitelio de las células queratinizadas de la superficie de la lengua y la mucosa bucal. El TAR induce generalmente una mejoría clínica.
- 19. Gingivitis y periodontitis • En pacientes con enfermedad por el VIH, se ha observado la presencia de gingivitis grave (eritema gingival lineal) y periodontitis (periodontitis ulcerosa necrosante) Presencia de una línea marginal de color rojo brillante en la encía, necrosis y ulceración de las papilas interdentales, erosión gingival, exfoliación del esmalte y aflojamiento de los dientes. El Tabaquismo FR significativo en la patogenia de la periodontitis
- 20. Las lesiones rojo púrpura del SK pueden presentarse en cualquier zona de la boca, pero el paladar es el área que se afecta con más frecuencia. presencia de verrugas orales causadas por la infección por el virus del papiloma, pero no son precursores malignos.
- 21. • Polimiositis • Características Clínicas: mialgias, debilidad de los músculos proximales, sensibilidad muscular, síndrome de emaciación y fatiga • creatina cinasa y otras enzimas musculares suelen hallarse elevada • Estudios electrofisiológicos ----- miopatía • Osteopenia y la necrosis avascular del hueso COMPLICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS Los usuarios de drogas por vía intravenosa pueden desarrollar artritis séptica causada por bacterias piógenas, sobre todo S. aureus. Los HSH pueden tener un aumento del riesgo de padecer artritis gonocócica o artritis reactiva postinfecciosa (denominada antes síndrome de Reiter) asociada a infecciones genitales y del tracto gastrointestinal. Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 22. MANIFESTACIONES CUTANEAS Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 23. Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 24. Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 25. Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 26. Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 27. ENFERMEDAD RENAL La disfunción renal puede deberse a los efectos directos del propio VIH, a respuestas de mecanismo inmunitario a la infección por el VIH, a infecciones oportunistas y a la inflamación crónica en pacientes tratados con éxito mediante TAR. La biopsia renal ----- glomeruloesclerosis focal y segmentaria (glomeruloesclerosis «colapsante») con enfermedad tubulointersticial grave y formación de microquistes proliferativos. En pacientes con infección por el VIH se ha notificado la presencia de microangiopatía trombótica y purpura trombótica trombocitopénica/síndrome urémico hemolítico. El tenofovir disoproxilo fumarato (TDF) puede causar disfunción tubular (proteinuria, diabetes insípida, necrosis tubular aguda) Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 28. MANIFESTACIONES CARDIACAS CLASIFICACION Infecciones del Miocardio. Alteraciones estructurales. Presentación con mayor incidencia en últimos estadios (VIH).
- 29. INFECCIONES O ENFERMEDADES OPORTUNISTA DEL MIOCARDIO • Endocarditis • Miocarditis (Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi). • Miocarditis por VIH. • Pericarditis (Cryptococcus) ALTERACIONES ESTRUCTURALES • Síndrome Coronaria Agudo (IAM) asociado a Fenómeno Ateroesclerótico Acelerado. • Miocardiopatia por Disfunción de Ventrículo Izquierdo. • Derrame pericárdico (coinfección con el VIH y M. tuberculosis/linfoma no Hodgkin). • Insuficiencia cardiaca dilatada (coinfección VIH -Epstein-Barr, el virus coxsackie y el CMV)
- 30. MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS Compromiso de las Tres líneas Explicado por propiamente por la infección y/o manifestación del tratamiento. Trombocitopenia estadios temprano (mecanismo Destrucción por el virus o TAR). Neutropenia y anemia Estadios avanzados. Anemia en VIH (marcador independiente de mortalidad). Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 31. • Manifestaciones muy frecuentes tanto estadio iniciales y avanzados. CLASIFICACIÓN: • 1.Retinopatia Benigna por el VIH. • 2.Coinfecciones oculares por Oportunistas. 2.1 Retinitis por CMV. 2.2 Retinitis por V. Zoster. 2.3 Toxoplasmosis Ocular. 2.4 Coroiditis por P. jirovecii. COMPLICACIONES OCULARES Mandell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2019). Enfermedades infecciosas: Principios y práctica (9ʹ ed.). Barcelona [etc.]: Elsevier.
- 32. Retinopatía Benigna por el VIH
- 34. Retinitis por V. Zoster
- 36. Coroiditis por P. jirovecii
Notas del editor
- En las personas infectadas con el VIH, la replicación continua del virus determina la disminución progresiva y, por último, la destrucción total de la inmunidad celular, así como una activación inmunitaria e inflamación considerables, lo que origina la aparición de distintas enfermedades oportunistas. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), en el que el huésped infectado ya no puede controlar ni los organismos oportunistas ni los procesos cancerígenos que en personas inmunocompetentes no suelen causar enfermedad alguna, Hay mucha variación en la progresión de la enfermedad por el VIH, de manera que algunos pacientes pasan de la infección al SIDA en menos de 5 años26, y los denominados no progresores a largo plazo se mantienen asinto máticos sin tratamiento y sin datos de deterioro inmunitario durante muchos años26,27. Los no progresores a largo plazo parecen encuadrarse en al me nos dos categorías. La mayoría tiene viremia detectable pero mantiene recuen tos de linfocitos CD4+ que confieren una protección adecuada contra la aparición de enfermedades oportunistas. Sin embargo, estos pacientes generalmente tienen pérdida gradual de linfocitos CD4+ y finalmente llegan a tener inmu nodeficiencia avanzada. Un grupo mucho más pequeño de pacientes (<1%) TABLA 122.1 Síntomas y signos del síndrome retroviral agudo en 209 pacientes 1659 son los denominados controladores de élite, que tienen viremia del VIH indetectable y mantienen recuentos normales de linfocitos T CD4+ 28. Este grupo tiene mucho interés por su capacidad de mantenerse avirémico. Sin embargo, se ha visto que estos pacientes tienen mayor activación inmunitaria, mantienen replicación viral activa en los linfocitos CD4+ y experimentan mayores tasas de hospitalización por enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades no relacionadas con el SIDA que las personas tratadas con TAR
- n un estudio de HSH (hom bres homosexuales o bisexuales) infectados por el VIH incluidos en el estudio Multicenter AIDS Cohort Study, el riesgo de progresión a SIDA y muerte tuvo una elevada correlación con la viremia plasmática en el momento de su inclusión en el estudio, independientemente del recuento de CD4+ 47,48. La viremia plasmática basal fue un factor predictivo de progresión y mortalidad mejor que el recuento de CD4+. Además, la disminución anual media del recuento de CD4+ en los hombres infectados por el VIH varía dependiendo de la viremia inicial, con reducción de 36 linfocitos CD4+ al año en los hombres con un ARN del VIH1 basal menor de 500 copias/ml, y de 77 linfocitos CD4+ al año en los hombres con un ARN del VIH1 basal mayor de 30.000 copias/ ml47. Sin embargo, la utilización combinada de la viremia y el recuento de CD4+ ofrece la mejor estimación pronóstica de la posterior evolución clínica. Sin embargo, como los estudios han demostrado la utilidad a largo plazo de tratar a todos los pacientes infectados por el VIH independientemente del recuento de CD4+, esta es actualmente la estrategia recomendada53. En la actualidad se prefiere el uso de la viremia plasmática para monitorizar la respuesta al tratamiento, y se recomienda la monitorización del recuento de los linfocitos CD4+ al inicio del tratamiento y periódicamente en los pacientes que inicialmente tenían recuentos bajos para determinar cuándo se debe suspender la profilaxis de las infecciones oportunistas. No se considera que sea necesaria la monitorización de los linfocitos CD4+ en los pacientes con recuentos iniciales mayores de 500 linfocitos/mm3.
- 4+ como los CD8+, disminuye con una proporción normal de linfocitos CD4+ con respecto a CD8+. Al cabo de varias semanas, tanto la población de linfocitos CD4+ como la de linfocitos CD8+ empiezan a aumentar. Este crecimiento del número de linfocitos CD8+ es relativamente mayor que el aumento de linfocitos CD4+, y la proporción CD4+/CD8+ se invierte. En las semanas siguientes, la población de linfocitos CD8+ se incrementa de forma notable debido a los linfocitos T CD8+ específicos de VIH. En general, la proporción CD4+/CD8+ permanece invertida has ta la resolución de la enfermedad aguda (debido sobre todo al exceso de linfocitos CD8+)
- El diagnóstico diferencial de estos hallazgos se debe realizar con enfermedades menores, alteraciones endo crinas, anemia y trastornos psicológicos o psiquiátricos.
- Estos problemas son mucho más frecuentes en los pacientes tratados con inhibidores de la proteasa, aunque también se pueden observar en los que reciben inhibidores de la trans criptasa inversa no análogos de nucleósidos.
- La infección primaria por el VIH se ha asociado con estomatitis aftosa grave y candidiasis orofaríngea y esofágica. A medida que la infección progresa y el deterioro inmunológico aumenta, aparecen numerosas complicaciones orales. En los estadios finales de la infección, las manifestaciones orales tienen una prevalencia muy elevada y a menudo son graves on menos frecuencia, el muguet afecta a las áreas lateral y posterior de la lengua, el paladar blando y la hipofaringe. La infección por Candida puede producir placas planas y eritematosas, dis tribuidas del mismo modo que en la forma pseudomembranosa pero sin el característico exudado blanco. Esta forma atrófica de candidiasis se encuen tra infradiagnosticada porque muchos médicos no están familiarizados con su aspecto. Asimismo, se observa la presencia de candidiasis atrófica en la lengua.
- es una lesión elevada de color blanco de la mucosa oral que suele aparecer en el borde lateral de la lengua
- En pacientes con enfermedad por el VIH, se ha observado la presencia de gingivitis grave (eritema gingival lineal) y periodontitis (periodontitis ulce rosa necrosante)
- El tenofovir disoproxilo fumarato (TDF). Se acumula en las células tubulares renales mediante transporte activo por aniones orgánicos y puede causar disfunción tubular (proteinuria, diabetes insípida, necrosis tubular aguda)
- El hallazgo más común es una lesión pálida pequeña, con aspecto de mancha algodonosa lanosa, que se cree que representa la isquemia retiniana focal transitoria. La retinopatía por el VIH también puede causar microaneurismas y hemorragias retinianas
- La retinitis por citomegalovirus (CMV) es la infección ocular oportunista más frecuente en pacientes con un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200 por µl. Antes de la utilización de la TARGA, la prevalencia estimada en España en pacientes con SIDA se situaba alrededor del 15% (30-40% en los países desarrollados) con una supervivencia media, desde el momento de la retinitis, de unos 12 meses. La forma más típica es la presencia de lesiones retinianas granulares, blanco-amarillentas, sin afectación coroidea subyacente, adyacentes a un vaso retiniano, afectando con mayor frecuencia a las arcadas temporales. Estas lesiones granulares corresponden a áreas de necrosis de todas las capas de la retina en forma de llamarada, de bordes irregulares, que se asocian y entremezclan progresivamente con hemorragias, generalmente superficiales, adoptando el típico patrón de queso rallado y salsa de tomate
- Figura 1 (izquierda) : Fotografía del fondo de ojo izquierdo en el examen inicial. Hay una hemorragia vítrea moderadamente densa que oscurece la mayoría de los detalles. El disco óptico es parcialmente visible, al igual que algunos edemas retinianos peripapilares y hemorragia. Figura 2 (derecha): Fotografía postoperatoria del ojo izquierdo. Hay opacificación retiniana generalizada, hemorragia y necrosis. La retinitis por el virus de la varicela-zóster es una retinitis necrosante grave (necrosis progresiva de la retina externa) que puede aparecer en pacientes con enfermedad avanzada por el VIH y cifras de linfocitos CD4+ bajas, si bien algunos casos se presentan en los primeros estadios de la enfermedad por el VIH300. En general, los enfermos notan una pérdida rápida de la visión. La exploración del fondo del ojo muestra la presencia de necrosis periférica, vasculopatía oclusiva, neuritis óptica, inflamación vítrea y conjuntivitis. El síndrome se denomina necrosis retiniana aguda.
- La toxoplasmosis ocular se produce en pacientes con inmunodeficiencia avanzada, y muchos, pero no todos, tienen toxoplasmosis cerebral. La retinitis por Toxoplasma se caracteriza por exudados pálidos, discretos y redondeados. Las lesiones son en general discretos focos de inflamación reti
- P. jirovecii puede causar coroiditis, que recuerda a la retinitis por CMV302. Las lesiones son típicamente posteriores, de color amarillo anaranjado y no causan inflamación vítrea. La neumocistosis coroidea aparece más a menudo en pacientes con neumonía por P. jirovecii previa, sobre todo en aquellos que toman pentamidina en aerosol como profilaxis.