En esta presentación se abordan los principales tópicos acerca del Aneurisma Aórtico Abdominal (AAA), con una respectiva revisión de la bibliografía reciente

1. ANEURISMA
DE AORTA
ABDOMINAL
Por Diana Reyes Santamaría
Estudiante de 5to año
Facultad de Medicina,
Universidad de Panamá
2020

2. El aneurisma de la aorta
abdominal (AAA) se refiere a
una dilatación anormal de
espesor total de la aorta
abdominal que da como
resultado un diámetro > 3 cm
o que excede el diámetro
normal del vaso en > 50%.
DEFINICIÓN
Abbott J, Sciammarella M, van Zuuren E. Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) [Internet]. Dynamed.com. 2020 [cited 11 September
2020]. Available from: https://www.dynamed.com/condition/abdominal-aortic-aneurysm-aaa

3. ANTECEDENTES
Primera reparación
quirúrgica exitosa de
un Aneurisma Aórtico
Abdominal (AAA) en
1951 en París
En los inicios, la
reparación del AAA se
acompañó de una
mortalidad operatoria
entre 7 y 15%
Durante las últimas 2
décadas la
morbi-mortalidad de la
cirugía ha presentado una
disminución
considerable
Este cambio se debe al mejor
conocimiento y manejo de los
factores de riesgo asociados, a la
aplicación de una técnica
quirúrgica depurada, y
progresos en el manejo intra y
postoperatorio
Valdés F, Krämer A, Mertens R, Santini A, Canessa R, Lema G et al. Aneurisma aórtico abdominal: Evolución de la morbimortalidad [Internet]. Pontificia Universidad Católica de
Chile. 2020 [cited 11 September 2020]. Available from: https://medicina.uc.cl/publicacion/aneurisma-aortico-abdominal-evolucion-la-morbimortalidad-la-cirugia-electiva-20-anos/

4. EPIDEMIOLOGÍA
● Prevalencia en países
desarrollados es 2-8%
● Mayor en los hombres
(4-8% en > 50 años)
● Mujeres 1-1,3%
● En 2010 hubo 7000
muertes por rotura de
AAA en EU
Edad 60+
Hombres
blancos

5. FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
hombres caucásicos
Aterosclerosis
Tabaquismo
Enfermedades congénitas
Hipertensión
Historia familiar
de AAA
Otros aneurismas
De arterias grandes como
iliaca, femoral, poplítea
Síndrome de Marfan,
Ehlers-Danlos

6. ANATOMÍA
La aorta abdominal mide 13 cm de largo,
comienza en el hiato del diafragma y se
extiende hasta su bifurcación hacia las
arterias ilíacas comunes derecha e
izquierda al nivel de L4. Es retroperitoneal,
el peritoneo abdominal posterior cubre la
aorta abdominal anteriormente, se
encuentra ligeramente a la izquierda de la
línea media y a su derecha está la vena
cava inferior. El diámetro aórtico normal
varía con la edad, el sexo y el hábito
corporal, pero el diámetro medio de la
aorta infrarrenal humana adulta es de
aproximadamente 2,0 cm. Toda aorta ≥ 3.0
cm se considera aneurismática.

7. TIPOS DE ANEURISMAS
Los aneurismas pueden ser clasificados en dos tipos:
aneurisma verdadero [fusiforme (A) o sacular (B)] y
aneurisma falso o pseudoaneurisma (C)
Se habla de un aneurisma verdadero cuando están afectadas
las tres paredes arteriales (íntima, media y adventicia). En el
subtipo fusiforme hay una dilatación simétrica de toda la
circunferencia, mientras que en el sacular hay una dilatación
más localizada, semejante a una evaginación.
El pseudoaneurisma se forma cuando existe una sección
parcial de la pared de una arteria. La sangre que escapa del
vaso genera un hematoma, el que posteriormente se organiza
creando una pseudocápsula fibrosa.
Vega Javier, Gonzalez Daniela, Yankovic Willy, Oroz Javier, Guaman Rodrigo, Castro Nicolás. Aneurismas de la aorta torácica:
Historia natural, diagnóstico y tratamiento. Rev Chil Cardiol [Internet]. 2014 [citado 2020 Sep 16] ; 33( 2 ): 127-135. Disponible
en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-85602014000200007&lng=es.
http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602014000200007.

8. CLASIFICACIÓN Los AAA pueden describirse en relación con la afectación de los
vasos renales o viscerales.
● Suprarrenal: involucra el origen de
una o más arterias viscerales, pero no
se extiende al tórax.
● Pararenal: las arterias renales surgen
de la aorta aneurismática, pero la aorta
al nivel de la arteria mesentérica
superior no es aneurismática.
● Yuxtarrenal: se origina un poco más
allá del origen de las arterias renales.
● Infrarrenal: se origina distal a las
arterias renales. Hay un segmento de
aorta no aneurismática por debajo del
origen de las arterias renales.

9. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La degeneración aneurismática de la aorta
abdominal es un proceso sistémico
multifactorial relacionado a alteraciones
en la biología de la pared vascular que
conducen a una pérdida de proteínas
estructurales: elastina y colágeno.
Los factores etiológicos relacionados
incluyen procesos degenerativos, factores
genéticos, inflamación, también se
consideran las fuerzas biomecánicas,
incluidas las tensiones a través de la pared
arterial e infecciones bacterianas.
El proceso degenerativo afecta las 3
capas de la pared del vaso.
Dalman R, Mell M. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2020 [cited 11 September 2020]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-abdominal-aortic-aneurysm?search=abdominal%20a
ortic%20aneurysm&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#
references

10. FISIOPATOLOGÍA
Joviliano Edwaldo Edner, Ribeiro Mauricio Serra, Tenorio Emanuel Junior Ramos. MicroRNAs and Current Concepts on the Pathogenesis of Abdominal Aortic Aneurysm. Braz.
J. Cardiovasc. Surg. [Internet]. 2017 June [cited 2020 Sep 11] ; 32( 3 ): 215-224. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-76382017000300215&lng=en. https://doi.org/10.21470/1678-9741-2016-0050.
1. Linfocitos y macrófagos
infiltran la pared del vaso
2. Las proteasas (incluidas las
metaloproteinasas de la
matriz) destruyen la elastina
y el colágeno en la capa
media y la adventicia
3. Las células del músculo liso
se pierden y la media se
adelgaza
4. Ocurre la neovascularización

11. HISTORIA NATURAL
● Expansión progresiva con ritmo
promedio 0.3-0.4 cm por año
● Expansión más rápida en fumadores
● Algunos permanecen de tamaño fijo y
luego experimentan rápida expansión
Riesgo de ruptura:
➔ Diámetro >5.5 cm
➔ Tasa de expansión rápida >0.5 cm en
6 meses
➔ Pacientes que continúan fumando
➔ Mujeres
➔ Cirugía reciente
➔ Hipertensión no controlada

12. La presentación clínica puede variar según el sitio de rotura
Sólo del 20-30 % de los pacientes que acuden a un servicio de
urgencias con rotura tienen antecedentes conocidos de AAA
Tríada clínica: dolor abdominal y / o de espalda, masa
abdominal pulsátil e hipotensión en 25-50% requiere
evaluación quirúrgica inmediata (ACC/AHA Clase I, Nivel B)
Mortalidad reportada casi 100% si ocurre rotura seguida de
shock hemorrágico
Mortalidad de hasta 50% antes de llegar al hospital
RUPTURA DE AAA
Es causada por un desgarro en la pared de la aorta abdominal que se ha dilatado a> 3 cm o 1,5
veces el diámetro normal esperado.
Hirsch A, Haskal Z, Hertzer N, Bakal C, Creager M, Halperin J et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease
(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Circulation. 2006;113(11).

13. Schwartz S, Brunicardi F, Andersen D. Principios de cirugía. 10th ed. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2015. Cap. 23; pág 851
RIESGO DE RUPTURA

14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Manifestaciones de Shock Hemorrágico
Obnubilación mental,
hipotensión
Dolor abdominal y/o
lumbar, soplo
abdominal
Masa abdominal
pulsátil, oliguria
Piel moteada,
diaforesis
La mayoría de los pacientes son
asintomáticos y pueden ser un hallazgo
incidental en estudios de imagen
La aparición de síntomas puede ser
sugestivo de expansión rápida,
compresión de estructuras
circundantes o rotura

15. GOLD ESTÁNDAR en todos los pacientes
clínicamente estables con sospecha de rotura de
un aneurisma de la aorta abdominal (ESC Clase I,
Nivel C)
DIAGNÓSTICO
Ecografía abdominal
➢ Buena sensibilidad y especificidad
➢ No es invasiva y es ideal para la obtención de
imágenes en serie en pacientes con aneurismas
de tamaño pequeño y mediano que están
siendo tratados de forma conservadora

16. Recomendada de elección en todos
los pacientes clínicamente estables
con sospecha de rotura de un
aneurisma de aorta abdominal o
ruptura inminente, con o sin
contraste. En pacientes con síntomas
de más de una hora, los hallazgos de
rotura en la TC suelen ser obvios (p.
Ej., Hematoma retroperitoneal,
extravasación de contraste)
DIAGNÓSTICO
Tomografía computarizada (TC)

17. Las reconstrucciones 3D volumétricas (3DVR)
permiten aproximarse a la anatomía vascular,
las variantes anatómicas,los vasos tortuosos, o
las áreas de obstrucción y circulación colateral
DIAGNÓSTICO
CAT 3D
Angiografía
para detectar la rotura y evaluar el
tamaño y la estructura del aneurisma
antes de la reparación endovascular
Casula E, Lonjedo E, Cerverón M, Ruiz A, Gómez J. Revisión de aneurisma de aorta
abdominal: hallazgos en la tomografía computarizada multidetector pre y postratamiento.
Radiología. 2014;56(1):16-26.

18. ALGORITMO
DIAGNÓSTICO
* La PA sistólica persiste <90 mmHg, a pesar de la reanimación.
¶ El medio de contraste intravenoso no es absolutamente necesario para diagnosticar una
rotura, pero es muy recomendable si la reparación endovascular es una opción.
Δ Reparación abierta o endovascular previa o no reparada.
◊ Puede ser apropiado realizar una ecografía, una TC abdominal o RMN
§ Puede realizarse junto a la cama o en el quirófano.

19. Indicaciones quirúrgicas
➔ Asintomático de 5 a 6 cm
➔ De 4 a 5 cm con factores de riesgo
de ruptura
➔ De 6 a 7 cm con comorbilidad severa
➔ Crecimiento mayor de 0.5 cm en 6
meses
➔ Aneurismas sintomáticos (ruptura,
dolor, oclusión, embolización,
fistulización, erosión)
OPCIONES:
TRATAMIENTO
Cirugía abierta
(Interposición de
Graft)
Cirugía abierta: sustitución del segmento
aórtica enferma con un tubo o injerto
protésico bifurcado a través de una línea
media abdominal o incisión retroperitoneal
Reparación
Endovascular
(EVAR)

20. Cirugía abierta
VENTAJAS: el AAA se elimina en forma permanente porque
es sustituido en su totalidad por un injerto aórtico
protésico. No existe riesgo de recurrencia del aneurisma o
rotura tardía, ni se requiere vigilancia a largo plazo con
estudio de imagen.
RIESGOS: las complicaciones cardiacas en forma de IAM o
arritmias son la principal morbilidad, con incidencia entre 2
y 6%. Insuficiencia renal o la insuficiencia renal transitoria,
como consecuencia de la hipotensión perioperatoria,
embolización por ateroma, nefropatía preoperatoria
inducida por medio de contraste o pinzamiento aórtico
suprarrenal, colitis isquémica, infecciones.
TRATAMIENTO
Schwartz S, Brunicardi F, Andersen D. Principios de cirugía. 10th ed. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2015. Cap. 23; pág 853

21. Reparación endovascular (EVAR)
Consiste en la colocación de los
componentes de injerto
modulares entregados a través de
las arterias ilíaca o femoral a la
línea de la aorta y excluir el saco
del aneurisma de la circulación.
La EVAR requiere el cumplimiento
de criterios anatómicos
específicos y puede requerir
dispositivos hechos a la medida
TRATAMIENTO

22. TRATAMIENTO
Reparación endovascular (EVAR)
En comparación con la reparación abierta de AAA, la EVAR
se asocia con una reducción significativa de la mortalidad
perioperatoria, principalmente porque no requiere
exposición quirúrgica de la aorta ni pinzamiento aórtico.
Aunque no se han encontrado diferencias
estadísticamente significativas entre ambos grupos, se
observan mejores resultados y con importante
significación clínica en el grupo EVAR
EVAR se relaciona con menor dolor posoperatorio, corta
estancia en UCI y tasas de morbimortalidad menores en
los primeros 30 días de seguimiento.
Del Canto Peruyera P, Alvarez Salgado A, Calvín Alvarez P, Botas Velasco M, Vallina-Victorero Vázquez M, Alvarez Fernández L. Tratamiento del aneurisma de aorta abdominal
roto: ¿EVAR o cirugía abierta?. Angiología. 2014;66(6):300-304.

23. ● La reparación electiva puede estar indicada para prevenir
la rotura del aneurisma en pacientes con aneurisma
asintomático
● Los aneurismas que no alcanzan el umbral de tamaño para
la reparación del aneurisma (diámetro 4-5,5 cm) deben ser
monitoreados por la expansión
● Se recomienda monitorización por ecografía o tomografía
computarizada (TC) cada 6-12 meses para AAA infrarrenal
o yuxtarrenal de 4-5,4 cm (ACC/AHA Clase I, Nivel A)
● Dejar de fumar, disminuir riesgo cardiovascular, controlar
la hipertensión son medidas generales que pueden
disminuir el riesgo de expansión y ruptura.
PREVENCIÓN

24. ● Los AAA usualmente son más prevalentes en pacientes de sexo masculino, mayores
de 60 años de edad
● Las manifestaciones clínicas pueden abarcar dolor abdominal y/o de espalda,
sensación de masa pulsátil en abdomen y síntomas de shock hemorrágico, en estos
últimos debe sospecharse de ruptura de AAA y evaluar inmediatamente por cirugía
● En todo paciente clínicamente estable ante la sospecha de AAA debe realizarse un
USG, y cuando se sospecha de ruptura realizar TC
● La TC 3D y el aortograma son de ayuda para evaluar la anatomía aórtica antes de
realizar la reparación quirúrgica o endoscópica
● La reparación endoscópica se asocia a menor morbimortalidad
● Ante el hallazgo de AAA asintomático se debe considerar la reparación electiva para
prevenir la ruptura y el monitoreo con USG o TC cada 6-12 meses
● El manejo conservador incluye la disminución de los factores de riesgo como dejar
de fumar y controlar la hipertensión, pero no hay evidencia suficiente que respalde
el uso de fármacos para prevenir expansión o ruptura.
CONCLUSIONES

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E-MAIL: reyesdiana9597@gmail.com
@caroreyes9597
Diana Reyes Santamaría
¡Gracias por su
atención!
Albert Einstein 1879-1955
El 16 de abril de 1955, a los 76 años experimentó una
hemorragia interna causada por la ruptura de un
aneurisma de la aorta abdominal, que anteriormente había
sido reforzada quirúrgicamente por el doctor Rudolph
Nissen en 1948. Einstein rechazó la cirugía, diciendo:
«Quiero irme cuando quiero. Es de mal gusto prolongar
artificialmente la vida. He hecho mi parte, es hora de irse.
Yo lo haré con elegancia».