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Dexmedetomidina y remifentanilo
- 1. DEXMEDETOMIDINA Y REMIFENTANILO DR. EDUARDO SEGOVIA MR2 ANESTESIA Y REANIMACIÓN HOSPITAL REGIONAL RAFAEL HERNÁNDEZ, CSS
- 2. OBJETIVOS • DESCRIBIR CONCEPTOS BÁSICOS PARA EL ENTENDIMIENTO DE LA FARMACOLOGÍA Y FARMACOCINÉTICA DE LA DEXMEDETOMIDINA Y EL REMIFENTANILO. • ENUNCIAR LAS APLICACIONES CLÍNICAS ÚTILES Y APLICABLES EN NUESTRA PRACTICA DIARIA DE LA ANESTESIA
- 3. INTRODUCCIÓN • LA DEXMETEDOMINA JUNTO CON EL REMIFENTALINO CONSTITUYEN FÁRMACOS BÁSICOS Y ESENCIALES, CON LOS QUE DEBE CONTAR UN ANESTESIÓLOGO PARA SU PRACTICA DIARIA. • AMBOS MEDICAMENTOS, EJERCEN SUS PRINCIPALES FUNCIONES DE ANALGESIA Y SEDACIÓN POR MECANISMOS DIFERENTES A NIVEL DE EL ENCÉFALO, A PESAR QUE AMBOS TAMBIÉN POSEN RECEPTORES EN LA MEDULA ESPINAL. • LA PRACTICA ANESTÉSICA PARA PROCEDIMIENTOS MENORES Y AMBULATORIOS, EXIGE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS DE CORTA ACCIÓN, Y POCOS EFECTOS SECUNDARIOS, CUALIDADES QUE CUMPLEN ESTOS DOS FÁRMACOS. SIN EMBARGO SU MALA UTILIZACIÓN PUEDE TENER CONSECUENCIAS LETALES PARA EL PACIENTE.
- 4. DESCRIPCIÓN • AGONISTA ALFA 2 SELECTIVO • ACCIÓN CENTRAL • SIMPATICOLÍTICO • SEDACIÓN • ANALGESIA
- 5. DEXMEDETOMIDINA PROPIEDADES • POTENTE ANALGÉSICO • SEDACIÓN Y ANXIOLISIS • ANTISIALAGOGO • ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
- 6. USOS • SEDACIÓN • VENTILACIÓN MECÁNICA EN UCI • SEDACIÓN DE PACIENTE NO INTUBADO • PREVIO/DURANTE/POST INTUBACIÓN • PERIOPERATORIO • REDUCE REQUERIMIENTOS DE ANESTÉSICOS/ OPIODES
- 7. USOS • CIRUGÍA VASCULAR DE ALTO RIESGO • MEJORA EL MANEJO HEMODINÁMICO PERIOPERATORIO • ANESTESIA NEUROAXIAL • ADMINISTRADO IV, ACORTA EL TIEMPO DE INICIO DE ACCIÓN DE LA BUPIVACAINA • ACELERA EL ESTABLECIMIENTO DEL BLOQUEO SENSORIAL Y MOTOR • PROLONGA EL EFECTO DE LA ANALGESIA POST OP
- 8. MECANISMO DE ACCIÓN • ALFA 2 SELECTIVO (SIMPATICOLISIS, SEDACIÓN, ANALGESIA, ANXIOLISIS) • RELACIÓN DE AFINIDAD ALFA2/ ALFA 1 ES 1620:1 • SELECTIVIDAD ALFA 2 • 10 – 300 MCG/KG • EFECTOS ALFA 1 Y ALFA 2 • >1000MCG/KG, BOLO RÁPIDO • SEDACIÓN A LOS 5 MIN DE ADMINISTRADO
- 9. MECANISMO DE ACCIÓN • ACTIVACIÓN ALFA 2 PRESINÁPTICA, MEDULA ESPINAL • INHIBE LIBERACIÓN DE NEP INHIBE SEÑAL DE DOLOR • ACTIVACIÓN ALFA 2 POST-SINÁPTICA, SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (LOCUS CERULEUS) • INHIBE ACTIVIDAD SIMPÁTICA • MODULA VIGILANCIA
- 11. EFECTOS • DISMINUCIÓN DE PRESIÓN SISTÓLICA / DIASTÓLICA Y FC • NO AFECTA LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
- 12. FARMACOCINÉTICA • RÁPIDA DISTRIBUCIÓN A LOS TEJIDOS • INICIO DE ACCIÓN 5 MIN • VIDA MEDIA DE 6 MINUTOS • EFECTO MÁXIMO 15 MIN • GRAN VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN (118L) • UNIÓN A PROTEÍNAS 94%
- 13. FARMACOCINÉTICA • AUMENTO DE PA (TRANSITORIO) • 1 A 3 MIN • DURACIÓN DE ACCIÓN 4 HRS • VIDA MEDIA DE ELIMINACIÓN 2 HRS
- 14. FARMACOCINÉTICA • METABOLISMO HEPÁTICO (CIT P450) • OXIDACIÓN • GLUCORONIDACION • VIDA MEDIA DE ELIMINACIÓN 2 HORAS • EXCRECIÓN RENAL
- 15. USO INDUCCIÓN DE SEDACIÓN • DOSIS DE CARGA • 0.5 A 1MCG/KG EN 10 MIN • MANTENIMIENTO • 0,2 – 0,7 MCG/KG/HR HASTA 24 HRS
- 16. CONSIDERACIONES ESPECIALES • DOSIS DE CARGA DEBE SER ADMINISTRADA EN 10 MIN POR INFUSIÓN CONTINUA • BOLO IV RÁPIDO • BRADICARDIA • ARRESTO CARDIACO • NO ESTA INDICADA POR MAS DE 24 HRS • DEBE DILUIRSE EN SSN • DEBE ADMINISTRASE POR BOMBA DE INFUSIÓN
- 17. EFECTOS SISTÉMICOS • CARDIOVASCULAR • BIFÁSICO (AUMENTO TRANSITORIO DE PA) • BRADICARDIA • HIPOTENSIÓN • SNC • SOMNOLENCIA • ↓PIC • NEUROPROTECCION EN CONDICIONES DE ISQUEMIA
- 18. EFECTOS SISTÉMICOS • SISTEMA RESPIRATORIO • SE PRESERVAN REFLEJOS DE LA VÍA AÉREA • MÍNIMA DEPRESIÓN RESPIRATORIA • OTROS EFECTOS • ↓SALIVACIÓN • EFECTO DIURÉTICO LEVE • ↑TFG • ↓LIBERACIÓN DE INSULINA
- 19. DEXMEDETOMIDINA PRESENTACIÓN • VIAL DE 2CC (100MC/CC) • SE DEBE DILUIR EN 48CC DE SSN
- 20. DEXMEDETOMIDINA USOS NO APROBADOS POR FDA • ADYUVANTE EN ANESTESIA GENERAL, REGIONAL, LOCAL • FACILITA INTUBACIÓN DESPIERTO • ALIVIA ANSIEDAD PRE OPERATORIA Y DELIRIUM POST ANESTESIA • ELIMINA EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LA INTOXICACIÓN POR COCAÍNA • TRATAMIENTO DE ABSTINENCIA POR ALCOHOL Y DROGAS
- 21. GENERALIDADES DE OPIOIDES • RECEPTORES MU, KAPA, DELTA, EPSILON • ANALGESIA SUPRAESPINAL RECEPTORES MU (1 Y 2) • CORTEZA CEREBRAL, • DISMINUCION DE LA PERCEPCIÓN EMOCIONAL DEL DOLOR
- 22. GENERALIDADES DE OPIOIDES • TALLO CEREBRAL • MODULACIÓN DE VÍA ASCENDENTE DE DOLOR • ANALGESIA ESPINAL RECEPTORES KAPA Y ÉPSILON • CUERNO POSTERIOR DE MEDULA ESPINAL • INHIBICIÓN DE TRANSMISIÓN NOCICEPTIVA
- 23. GENERALIDADES DE OPIOIDES • INHIBICIÓN PRE SINÁPTICA Y POST SINÁPTICA DE NEUROTRANSMISORES • GLUTAMATO, • ACETILCOLINA • SUSTANCIA P • SEROTONINA • NEP
- 24. REMIFENTANILO GENERALIDADES • AGONISTA OPIOIDE DE ACCIÓN ULTRA CORTA • 5 –10 MIN • FENILPIPERIDINA • USOS • ANESTESIA GENERAL (BALANCEADA, TIVA) • CUIDADO ANESTÉSICO MONITORIZADO • DISMINUYE LA RESPUESTA HEMODINÁMICA A LA INTUBACIÓN
- 25. REMIFENTANILO • OPIOIDE METABOLIZADO POR ESTERESAS, • EN MUSCULO ESQUELÉTICO • FÁCIL TITULACIÓN
- 26. REMIFENTANILO • VIDA MEDIA DE 3 A 10 MIN • POTENCIA SIMILAR A FENTANYL • CORTA LATENCIA • NO NECESITA AJUSTE EN FALLA RENAL O HEPÁTICA
- 27. REMIFENTANILO VENTAJAS • RÁPIDO RECOBRO • TITULACIÓN FÁCIL • MENOS RIESGO DE SOBREDOSIS • REQUERIMIENTO DE ALTA DOSIS DE OPIOIDE SIN NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA
- 28. REMIFENTANILO MECANISMO DE ACCIÓN • AGONISTA DE RECEPTOR OPIOIDE MU • ANALGESIA • EUFORIA • DEPRESIÓN RESPIRATORIA • MIOSIS • ↓ MOTILIDAD INTESTINAL
- 29. REMIFENTANILO FARMACOCINÉTICA • 70% VA UNIDO A PROTEÍNA (ALFA 1 ACIDO GLICOPROTEÍNA) • HIDROLIZADO POR ESTERASAS • INICIO DE ACCIÓN INMEDIATO • VIDA MEDIA DE 3 A 10 MIN
- 30. REMIFENTANILO EFECTOS HEMODINÁMICOS • INCREMENTO EN PA Y FC (BREVE) • DOSIS >1MCG/KG RÁPIDO • DISMINUCIÓN DE PA Y FC • DOSIS CONTINUAS(PROGRESIVAS) Y ALTAS
- 31. REMIFENTANILO EFECTOS EN SISTEMA GÁSTRICO • NAUSEAS • VÓMITOS • ↓MOTILIDAD INTESTINAL
- 32. REMIFENTANILO APLICACIÓN CLÍNICA • INFUSIÓN CONTINUA • 0.1 MCG/KG/MIN • 0.05MCG/KG/MIN (COMBINADO CON MIDAZOLAM) • 0.05 – 2 MCG/KG/MIN(COMBINADO CON PROPOFOL) • CUIDADO ANESTÉSICO MONITORIZADO • 0.025 – 0.2 MCG/KG MIN, SE DEBE TITULAR C 5/MIN • DOSIS ÚNICA, ANTES DE BLOQUEO REGIONAL • 1MCG/KG (30 – 60 SEG) IV (0.0625 A 2 MCG/KG) • 0.5 MCG/KG (COMBINADO CON MIDAZOLAM)
- 33. REMIFENTANILO APLICACIÓN CLÍNICA • INDUCCIÓN/ INTUBACIÓN • 0.5 A 1 MCG/KG EN 1 MIN + • PROPOFOL 1-2 MG/KG • INFUSIÓN 0.25 A 0.5 MCG/KG/MIN • PREMEDICACIÓN MIDAZOLAM 1- 2 MG (VARIABLE)
- 34. REMIFENTANILO APLICACIÓN CLÍNICA • DISMINUCIÓN DE REQUERIMIENTO DE MAC • DOSIS DEPENDIENTE
- 35. REMIFENTANILO DATOS DE IMPORTANCIA • NO SE DEBE UTILIZAR EN ANESTESIA NEUROAXIAL • CONTIENE GLICINA • RÁPIDA ADMINISTRACIÓN PUEDE CAUSAR AUMENTO DE PIC • DEPRESIÓN RESPIRATORIA • RETENCIÓN URINARIA • RIGIDEZ DE MUSCULATURA TORÁCICA
- 36. CONCLUSIONES • LA DEXMEDETOMIDINA FORMA PARTE DE LOS FÁRMACOS BÁSICOS QUE SE DEBEN CONTAR Y A LA VEZ CONOCER SU USO PARA PROCEDIMIENTOS QUE EXIGEN UNA SEDACIÓN/ ANSIOLIS/ANALGESIA ADECUADA DEL PACIENTE SIN COMPROMETER DE MANERA IMPORTANTE LA VÍA AÉREA. • EL REMIFENTANILO, DEBIDO A SU PERIODO ULTRA CORTO DE ACCIÓN Y POCA ACUMULACIÓN CONSTITUYE EL OPIOIDE DE ELECCIÓN EN LA TÉCNICA DE TIVA, A LA VEZ CUANDO SE NECESITA UNA ANALGESIA POTENTE ADECUADA PARA PROCEDIMIENTOS RÁPIDOS, COMO LA INTUBACIÓN E INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL
- 37. BIBLIOGRAFÍA • R. MILLER; BASICS OF ANESTHESIA 6TH EDITION, ELSEVIER 2011 • M. MURRAY ET AL; FAUST’S ANESTHESIOLOGY REVIEW 4TH EDITION, ELSEVIER 2015 • C.VACANTI; ESSENTIAL CLINICAL ANESTHESIA 1ST EDITION, CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESS 2011 • CLINICAL KEY • P. BARASH; CLINICAL ANESTHESIA, 7TH EDITION, LIPPINCOT, 2013