cefalea post puncion

1. Cefalea Post Anestesia
Raquídea
DANIEL RIVERA TOCANCIPA
ANESTESIOLOGO

2. No Conflicto de Intereses

3. Que es Cefalea
Postanestesia Raquídea?

5. Anestesia Raquídea

7. CEFALEA POSTPUNCION
• 1898 Dr. Bier y Dr.
Hildebrand.
• 7% en A. Espinal .
• Mejoría de las agujas:
0,02 – 3%
• Después de punción dural
accidental: 31 – 75%.

8. Asociación Internacional de Cefalea:
Comité de Clasificación
•Cefalea bilateral que aparece dentro de
los 7 días psteriores a una punción lumbar
y desaparece dentro de los 14 dias.
Exacerba dentro de los 15 minutos
después de pararse y mejora dentro de
los 30 minutos de acostarse.
¨Cefalea Postural¨

9. DIAGNOSTICO
“Basado en las características clínicas”
• Inmediata/ después de la punción. Varias horas
a 48 horas después. Hasta 5 meses después.
• Cefalea bifrontal y occipital. Hombros y cuello.
• Rigidez y dolor nucal, dolor de espalda.
• Dolor moderado a debilitante. Aturdimiento u
obnubilación.

10. DOLOR POSTURAL.
• Cuadro severo: fotofobia, nauseas,
vomito, paresia de nervios craneales
(ocular, vestibular). Diplopia secundaria a
tracción del nervio abducens.

11. Por qué para Médicos en General?
• 1200 procedimientos
mes.
• 35% A. regional: 420
• Incidencia 1-10%:
• 5 a 42 casos mes
↓
↓
↓
Dx y Tto Inicial por
Md. No Anestesiólogos
Cálculos tomados de Trabajo de Grado de Drs. Tejada E. y Tovar J.
Cálculos Tomados de Trabajo de Grado de Dra. Godoy D.

12. • Anestesia Espinal
• Punción Lumbar: Quimio
• Pruebas Diagnósticas
• Terapias Neuroaxiales
• Punciones Peridurales
• Fisuras Quirúrgicas
- Trauma
• Punción Dural
Incidencia > a 42 ptes mes
HUN

14. Copyright restrictions apply.
Turkoz, A. et al. Anesth Analg 2007;104:465
Figure 1. Avulsion of the brachial plexus nerve root and cerebrospinal fluid leakage

15. MECANISMO

19. FUGA DE LCR
MECANICO VASCULAR
200 ML/24h
Baja Presión de LCR Vasodilatación refleja

20. MECANISMO:
• Fuga de LCR x defecto dural.
• La gravedad causa tracción del contenido
intracraneano (meninges y vasos).
• Vasodilatación intracraneana en respuesta a la
disminución del volumen intracraneal.
• Transmisión de la disminución de la presión del
LCR a la endolinfa.

21. Cuando Aparece?
Choi A., Laurito CE., Cunningham FE.: Pharmacologic management of postdural puncture headache. (Rewiew).
Annals of Pharmacoterapy 1996; 30: 831 - 9.

22. DX DIFERENCIAL
• Baja incidencia de convulsiones.
• Fiebre y focalización neurológica = Dx
Diferencial.
• Hematoma subdural.
– Ruptura y sangrado venoso.
– Mortalidad del 14%.
– Cefalea refractaria, no es postural, recidiva
después de resuelta, progresión de alteración
neurológica.
– Tratamiento temprano?

23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

24. Factores de Riesgo
• Antecedente de cefalea postpunción.
– Al parecer hay una mayor incidencia.
– El mecanismo aún no ha sido esclarecido.

25. Factores de Riesgo
• Edad: < 30 años.
– Riesgo mínimo en niños prepúberes.
– Incidencia aumenta después de los 10 años. Pico a
los 15 años.
– Después de los 50 años el riesgo es mínimo.

26. Niños…. No?
Incidencia:
7 – 8 %
SUSAN LOWERY MBBS MRCPCH FRCA, ALEXANDER OLIVER MBBS FRCA (2008)
Incidence of postdural puncture headache and backache following diagnostic/therapeutic
lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle, and after introduction of a 25G
pencil point spinal needle
Pediatric Anesthesia 18 (3) , 230–234 . March 2008.

27. Genero
• Factor de riesgo independiente.
– Vandam y Dripps: incidencia 2 veces mayor que en
hombres ( 14% Vs 7%).
– Lybecke y cols, estudio prospectivo con 1021
pacientes a quienes se les dio anestesia espinal =
género femenino no es factor de riesgo
Controversial.

28. Embarazo: Postparto
Vandam y Dripps: mayor tasa
después de parto vaginal:
 presión intraabdominal
 presión epidural
 pérdida de LCR.
El pujo aumenta la pérdida de
LCR.

29. Mujer + Jóven + Embarazo
↓
↓
↓
↓
CESAREA
↓
↓
↓
↓
ALTA INCIDENCIA DE CEFALEA

30. Cambios
hormonales hacen
especialmente
reactiva la
vasculatura
cerebral.
39% Hacen Cefalea Postparto.
↓
↓
75% Primaria
< 5% Postpunción dural
The incidence and etiology of postpartum
headaches: a prospective cohort study.
Goldszmidt E, Kern R, Chaput A, Macarthur A
.
Can J Anaesth. 2005 Nov;52(9):971-7

32. 2.2 0.7 9.7 5.6 2.7

33. • Rev. Col. Anest., jan./abr. 2007, vol.35, no.2, p.121-127 BAYTER, Alejandro,
IBANEZ, Fabián, GARCIA, Mario et al.
Disminuye 45% Incidencia de
Cefalea Postpunción.

34. PREVENCION

35. Tipo de aguja
–Meta-análisis de 1994: agujas
pequeñas disminuyen la incidencia.
– Agujas cortantes VS no cortantes.
– Causan menos trauma.

36. Dirección del Bisel
• Orientación paralela al plano longitudinal
del cuerpo.
– Las fibras vuelven a su posición natural.
– Norris et al encontro que la adecuada
orientación del bisel disminuye el riesgo de
CPP (31% vs. 75%).

37. Dirección del Bisel
• Holst D., Mollmann M., Ebel C. et al.: Anesth Analg. 1998; 87
P < 0,03

39. Disminuye Riesgo

40. Mitos:
• Controversia en uso de cafeína como
profilaxis.
• El reposo en cama no previene la
cefalea postpunción, pospone la
aparición de los síntomas.
• Guarmanik: cefalea después de anestesia
espinal secundaria a contaminación con
yodo – povidona.

41. TRATAMIENTO
CONSERVADOR INVASIVO
Recomendaciones
Fármacos
Parche Peridural
Médico General Anestesiólogo
Dx. Correcto

42. Recuperación Espontánea
72%

43. T. Conservador:
Recomendaciones
– Reposo en cama: disminuye la tracción del
contenido intracraneano causado por la
gravedad.
– Faja abdominal: aumenta la presión venosa
epidural.
– Hidratación: aumenta la producción de LCR.
– Apoyo psicológico

44. T. Conservador: Fármacos
Según Intensidad del Dolor:
EVA

45. EVA: Escala Visual Análoga
ADULTOS:
NIÑOS:
4 7
0 1 10

46. Elección del analgésico: OMS
•Pain Severity •Analgesic Choice •Examples
•Mild
(pain score 1-3)
•Acetaminophen,
Nonsteroidal Anti-
inflammatory Agents
•Tylenol®, ibuprofen (Motrin®),
naproxen (Naprosyn® )
•Moderate
(pain score 4-6)
•
•IV Ketorolac, oral
acetaminophen/opioid
combinations
•Toradol®, Vicodin®, Tylox®,
Tylenol® with codeine #3
•Severe
(pain score 7-10)
•Opioid
•Morphine, hydromorphone
(Dilaudid®), fentanyl

47. T. Conservador: Fármacos
• Acetaminofen
• AINES
• AINES + Opiodes
Leves
• Opioides I.V.

48. T. Conservador: Fármacos
• L.I.V.
• Cafeína.
• Ergotamina.
• Sumatriptan
• ACTH.
• Vasopresina.
• Hidrocortisona.
Cafergot

49. Cafeína: 1,3,7-trimetilxantina
• ↑
AMPc
• ↑
Calcio i
• Hiperpolariza
membrana
• Antagoniza Rc
Adenosina
↓
↓
↓
250 mg total: Inicio.
15 1 150 mg/k : Letal
• Relaja M. Liso
• + SNC
• + Cardiovascular.
• + M. Estriado

50. Contenido de Cafeína en Bebidas Comunes
BEBIDA Contenido mg / 100 ml
CAFÉ
Instantáneo 44
Precolado 73
Destilado 97
TE
Negro, en 5 min. 33
Negro, en 1 min. 20
BEBIDAS
Coca Cola 18
Cola Ligh 14
Pepsi Cola 20
Extraída de Diálogos Clínicos en Anestesia Regional.
Manejo del dolor de cabeza postpunción dural. Joseph Neal, Staff Anesthesiologist,
Virginia Clinic. Enero 1996. N° 3 .
Cefalea por Abstinencia
de Cafeína: 1° Signo.
Ayuno preop??

51. Dosificación de Cafeína
• Técnica de Jarvis: 0.5gr/1L/1H IV
• Doble del consumo usual de café.
• 20 a 30 tazas de té/día.

52. Ergotamina: 1-3 mg día
• Alcaloides del
cornezuelo del
centeno
↓
↓
↓
- > 2000 años.
- + Uterino
↓
↓
Rc: Adrenérgicos,
Dopaminérgicos,
Triptaminérgicos.
• Ergonovina
• Metilergonovina
• Metisergida
• Metisergida.
↓
↓
↓
Vasoconstricción
Depresión centros
vasomotores

53. Ergotamina: Contraindicaciones:
• Embarazo.
• Enfermedad vascular periférica.
• Cardiopatía coronaria
• Hipertensió arterial
• Trastornos hepáticos.
• Alteración renal.
• Sépsis.
• Sumatriptán (efecto aditivo teórico)

54. SUMATRIPTAN: Rc 5 HT1
• Vasoconstricción Anastomosis Arterio-
Venosas carotídeas. (Heyck, 1969)
• Extravasación plasmática neurógena
perivascular. (Moskowitz y cols. ).
Indicado en Migraña.
No en cefalea post anestesia raquídea.

55. ACTH: 20-40 UI/día.
• Acción mediada por corticoide endógeno.
• Estimula producción de LCR.
• ↑
B-endorfinas.

56. VASOPRESINA (ADH)
• V1: Vascular
• V2: Renal
• V3: ACTH

57. Hidrocortizona
- Efector final de ACTH
- Anti-inflamatorio

58. Tratamiento Invasivo:
• Parche Hemático
Epidural: PHEP
– Sello del defecto dural
– Incremento de la presión
en espacio epidural.
– Causa desplazamiento
cefálico del LCR aliviando
la tracción meníngea.
↓
↓
↓
Mejoría Inmediata de
Síntomas: 80-99%.
Gormerly JB.: Treatment of postdural spinal headache. Anesthesiology.
1960, Dr. Anthony Di Giovanni .

59. Parche Hemático Peridural
– Se aplica sangre aséptica en el espacio epidural hasta
que el paciente presente dolor lumbar o hasta un total
máx. de 20 cc.
– Crawford: 20 cc dio alivio en el 96% ( 15 cc – 70%).
– Taivainen y cols: no diferencia significativa en el
volumen.
Volumen ∞ % éxito ∞ Complicaciones

61. Parche Hemático: Mínimo 2h reposo
Producción LCR: 0.35 ml/min.
Fuga de 20 ml: Cefalea.

62. PHEP: Complicaciones: 35%
• Dolor Lumbar - Nuca
• Punción dural accidental
• Infección:
- Absceso peridural
- Meningitis Bacteriana
• Meningitis aséptica
• Aracnoiditis.
• Parestesias
• Radiculitis
• Disfuncion nervios craneales

63. Indicaciones del parche hemático:
2. Se ha descartado otra causa de cefalea.
4. Cefalea severa que incapacita a
actividades diarias
6. Falla en tratamiento conservador

64. Contraindicaciones del Parche Peridural
Igual que Peridural
3. Rechazo por el paciente.
4. Infección local o sistémica.
5. Trastornos de coagulación.

65. Parche Hemático: Toma de Sangre

66. Parche Hemático: Peridural

67. Parche Hemático: Volumen a Inyectar
Volumen ∞ % éxito ∞ Complicaciones
3 ML A 20 ML: 15 ML.

68. Tratamiento
• CONSERVADOR ?
QUE HACER ??
• INVASIVO ?

70. Gormerly JB.: Treatment of postdural spinal headache. Anesthesiology. 1960
Dr. Anthony Di Giovanni .

72. • 1. Medidas Generales: Md. General.
• 2. Llamado a Anestesia: Parche Hemático.

73. CEFALEA POSTPUNCION: QUE HACER?
Clinica Imbanaco, Cali. Dr. Harvey Ararat
• 1. Antecedentes.
• 2. Clasifique severidad: (EVA)
- Leve
- Moderada
- Severa: Incapacitante
Sg/St Neurológicos
• 3. Tratamiento

75. Propuesta HUN:
Certeza Dx.
Leve:
EVA 1-4
No St Neurológicos
No Discapacita
Moderada:
EVA: 4-7
Discapacidad
Tolerable
Severa:
EVA: > 7
Incapacita
St/Sg Neurológicos
Md. Gral:
Tto Conservador
Ambulatorio.
Mg. Gral
Tto Conservador
Observación 12-24h
Anestesiólogo – Neurólogo
Parche Hemático Epidural
Observación 12 h.
Cafeína
Aines
Hidratación
Reposo
Faja
Ergotamina
LIV
Aines I.V.
Corticoides
Opioides