ESQUIZOFRENIA EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

1. ESQUIZOFRENIA
ANDRÉS MAURICIO HENAO BUENO
RESIDENTE PSIQUIATRÍA

2. EPIDEMIOLOGÍA
 La prevalencia mundial es de aproximadamente 1%.
 La prevalencia a lo largo de la vida oscila entre un 0.6% y un 1.9%.
 La incidencia es 1.5 / 10.000 personas.
 A pesar de la gravedad del trastorno, únicamente la mitad de los pacientes
reciben tratamiento.

3. FACTORES SOCIOECONÓMICOS Y
CULTURALES
 Se estima que los costes económicos de esta enfermedad en Estados Unidos
superan los de todas las neoplasias juntas. Los pacientes representan entre un
15-45% de los indigentes estadounidenses.
 HOSPITALIZACIÓN: incluso con los antipsicóticos, la probabilidad de reingreso
durante los 2 años posteriores al alta después de la primera hospitalización es
de entre el 40 y el 60%. Ocupan alrededor del 50% de las camas de los
hospitales psiquiátricos y representan el 16% de todos los pacientes
psiquiátricos que reciben algún tratamiento.

4. SEXO Y EDAD
 Tiene cási la misma prevalencia tanto en hombres como en mujeres (1.4:1).
 Edad usual de inicio en hombres es entre los 10 y 25 años, en mujeres entre los
25 y 35 años.
 Las mujeres tienen una distribución bimodal de la edad, con un segundo pico
durante la madurez. Entre un 3-10% presentan el inicio después de los 40 años.
 La esquizofrenia antes de los 10 o después de los 60 años es muy poco
frecuente.

5. FACTORES RELACIONADOS CON LA
REPRODUCCIÓN
 La tasa de fecundidad es similar a la del resto de la población.
 Los parientes de primer grado de personas con esquizofrenia presentan un
riesgo de desarrollar la enfermedad 10 veces mayor que el del resto.
 En gemelos monocigóticos se da aproximadamente un 50% de tasa de
concordancia para la esquizofrenia. Esta tasa corresponde a cuatro-cinco veces
la tasa de concordancia en dicigóticos.

6. ENFERMEDAD MÉDICA
 Las personas con esquizofrenia presentan una tasa de mortalidad debido a
accidentes y causas naturales más elevada que el resto.
 Hasta el 80% sufren otras enfermedades médicas concomitantes y hasta el 50%
de estas afecciones no se diagnostican.

7. INFECCIÓN Y PERÍODO ESTACIONAL DE
NACIMIENTO
 Hay una asociación con nacer durante el invierno o al inicio de la primavera. Se
atribuye a un virus o un cambio dietético estacional.
 Altos niveles maternos de IgG de toxoplasma gondii están relacionados.
 Portar Herpes simple tipo 2 como infección materna aumenta el riesgo.
 Complicaciones durante el embarazo y el parto, exposición a la gripe, la
inanición de la madre en el embarazo, la incompatibilidad Rh.

8. ABUSO DE SUSTANCIAS
 Es habitual el abuso de sustancias. La prevalencia a lo largo de la vida de
cualquier abuso normalmente es superior a 50%.
 La prevalencia a lo largo de la vida del abuso de alcohol fue del 40%.
 El abuso de cannabis (más de 50 veces) se asocia a un riesgo de hasta 6 veces
más elevado de sufrir esquizofrenia.
 NOTA: se debe tener en cuenta el consumo de anfetaminas, cocaína, LSD,
debido a su marcada capacidad para aumentar síntomas positivos.

9. NICOTINA
 90% probablemente tienen dependencia a la nicotina. Aparte de la mortalidad
que puede producir, reduce la concentración plasmática de algunos
antipsicóticos.
 Se ha sugerido que el aumento de la prevalencia del hábito se debe, en parte,
a la presencia de anomalías en los receptores nicotínicos. Un polimorfismo
específico en un receptor nicotínico se ha relacionado con el riesgo genético de
sufrir esquizofrenia.
 Algunos estudios también han demostrado que la nicotina puede reducir los
síntomas positivos (¿automedicación?).

10. ETIOLOGÍA
factores genéticos
 El papel se refleja en el descenso de la incidencia entre los parientes de
segundo y tercer grado.
 Algunos datos indican que la edad del padre tiene relación directa con el
desarrollo de la enfermedad. Los mayores a 60 años eran más vulnerables
(espermatogénesis con mayor daño epigenético).
 Los sistemas de transmisión genética se desconocen, pero parece que son
varios los que contribuyen. Se han encontrado datos para nueve puntos de
unión: 1q, 5q, 6p, 8p, 10p, 13q, 15q y 22q. Hay genes candidatos: el receptor
nicotínico alfa 7, DISC1, GRM3, COMT, NRG1, RGS4 y G72. Se han asociado los
genes DISTROBREVINA DTNBPI y NEURORREGULINA 1 como asociados a los
signos negativos.

12. FACTORES BIOLÓGICOS
 HIPÓTESIS DE LA DOPAMINA: origen en una actividad dopaminérgica excesiva, se
elaboró a partir de 2 observaciones, la eficacia y potencia de los antipsicóticos y
observando las sustancias que aumentan la actividad dopaminérgica (cocaína,
anfeteminas).
 SEROTONINA: se plantea que su exceso es la causa de los síntomas tanto positivos
como negativos. La fuerte actividad antagonista de la serotonina de la clozapina y
otros, unida a la eficacia real para reducir los síntomas positivos en pacientes
crónicos, ha dado validez a esta teoría.
 NORADRENALINA: la anhedonia se ha caracterizado como una de las características
típicas, parece que se podría explicar por el deterioro neuronal selectivo dentro del
sistema neural de refuerzo de la noradrenalina. No es concluyente.

13. FACTORES BIOLÓGICOS
 GABA: algunos pacientes presentan una pérdida de neuronas gabaérgicas en el
hipocampo y en la corteza prefrontal, se ha considerado que el GABA tiene un
efector regulador de la actividad de la dopamina.
 GLUTAMATO: se ha relacionado porque la ingesta de fenciclidina (antagonista),
produce un síndrome agudo parecido. Las hipótesis propuestas son la
hiperactividad, la hipoactividad y la neurotoxicidad que provoca.
 ACETILCOLINA Y NICOTINA: estudios en autopsias han demostrado la reducción de
los receptores muscarínicos y nicotínicos en los núcleos caudado-putamen, el
hipocampo y la corteza prefrontal. Estos desempeñan un papel en la regulación de
los sistemas neurotransmisores implicados en la cognición, afectada en la
esquizofrenia.

14. NEUROPATOLOGÍA
 VENTRÍCULOS CEREBRALES: se ha observado dilatación de los ventrículos
laterales y tercer ventrículo y cierta disminución de la masa cortical. Se
desconoce si este proceso patológico activo continúa desarrollándose.
 REDUCCIÓN DE LA SIMETRÍA: los lóbulos temporal, frontal y occipital. Se cree
que esta reducción se origina durante la vida fetal e indica la alteración de la
lateralización cerebral durante el desarrollo neurológico.
 SISTEMA LÍMBICO: se ha demostrado disminución del tamaño de la región
formada por el núcleo amigdalino, el hipocampo y la circunvolución
parahipocámpica.

15. NEUROPATOLOGÍA
 CORTEZA PREFRONTAL: deficiencia funcional en estas áreas. Varios de los
síntomas de estos pacientes semejan síndromes frontales.
 TÁLAMO: hay reducción de su masa y pérdida neuronal (en los subnúcleos). Se
ha demostrado reducción neuronal (30-45%) en el núcleo dorsal interno
(contiene conexiones recíprocas con la corteza prefrontal).
 NÚCLEOS BASALES Y CEREBELO: están implicados en el control del
movimiento. Las discinesias que afectan estos núcleos (Huntington, Parkinson)
son las que con frecuencia se asocian a psicosis. No hay estudios concluyentes
pero se ha observado aumento del número de receptores D2 en el caudado,
putamen y núcleo accumbens.

16. CIRCUITOS NEURONALES
 Con respecto a la relación de la corteza prefrontal y el sistema límbico, se ha
observado asociación entre las anomalías morfológicas hipocámpicas y los
trastornos en el metabolismo o la función de la corteza prefrontal. Se indica
que la producción de síntomas positivos subyace en la disfunción del circuito
talamocortical cingular anterior de los núcleos basales, mientras que en la
disfunción del circuito prefrontal dorsolateral subyace la producción de los
síntomas negativos.
 Se ha descrito la alteración del circuito neural de la memoria de trabajo normal.

17. ELECTROFISIOLOGÍA APLICADA
 Estudios con EEG indican que los pacientes presentan trazados anómalos,
disminución de la actividad alfa, aumento de la actividad teta y delta,
posiblemente más actividad epileptiforme de la normal.

18. DISFUNCIÓN DEL MOVIMIENTO
OCULAR
 La incapacidad para seguir con precisión un objeto móvil con la vista es la base
definitoria de las alteraciones del seguimiento visual uniforme y la desinhibición
de los movimientos oculares sacádicos en estos pacientes.
 Hay movimientos oculares anormales entre un 50-85%, en comparación con un
25% de los pacientes psiquiátricos sin la enfermedad y menos del 10% de los
controles sin patologías mentales.

19. PSICONEUROINMUNOLOGÍA Y
PSICONEUROENDOCRONILOGÍA
 Disminución de IL-2 por parte de los LT, la reducción del número y la
reactividad de los linfocitos periféricos, la reactividad celular y humoral a las
neuronas y la presencia de anticuerpos dirigidos al cerebro.
 Disminución de las concentraciones de la hormona luteinizante, quizás
relacionada con la edad en el momento del inicio y la duración de la
enfermedad.
 La falta de liberación de prolactina y la hormona del crecimiento pueden estar
relacionadas con la aparición de síntomas negativos.

20. TEORÍAS PSICOSOCIALES Y
PSICOANALÍTICAS
 Freud planteó que la esquizofrenia era el resultado de fijaciones del desarrollo que
se producían antes que aquellas que acababan desarrollando neurosis (provocando
defectos en el desarrollo del yo y ocasionando los síntomas). SE DESINTEGRA EL YO
CUANDO SE ESTÁ FORMANDO.
 Paul Federn planteó que el defecto en la actividad del yo permite una hostilidad y
agresión intensas para deformar la relación madre-hijo, lo que acaba llevando a una
desorganización de la personalida y a la vulnerabilidad ante el estrés.
 Harry Stack Sullivan vio la esquizofrenia como una perturbación en las relaciones
interpersonales (método adaptativo).
 La teoría también explica que los distintos síntomas tienen un significado simbólico
(fantasías del fin del mundo – mundo interno destruido).

21. DINÁMICA FAMILIAR
 En un estudio con niños británicos de 4 años, se observó que los que no
contaban con una buena relación con su madre, presentaron un aumento de
hasta 6 veces el riesgo de desarrollar esquizofrenia, y los hijos de madres
esquizofrénicas que fueron adoptados al nacer tenían más posibilidades de
desarrollar la enfermedad si se criaban en circunstancias adversas.
 Un comportamiento familiar patológico puede aumentar de forma importante
el estrés emocional que deberá sobrellevar un paciente vulnerable con
esquizofrenia.

22. HIPOTESIS DOPAMINÉRGICA III
 V.I: hiperdopaminergia como rol en la etiología. Emergió con el descubrimiento
de los antipsicóticos, los cuales tenían afinidad por los receptores de dopamina.
 V.II: hiperdopaminergia subcortical con hipodopaminergia prefrontal (diferente
distribución de los receptores en el cerebro y áreas cerebrales disfuncionales).
 También se propuso que los síntomas negativos resultaban de una hipodopaminergia
frontal y los síntomas positivos de una hiperdopaminergia del estriado.

23. HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA III
 Hay más evidencia: neuroimágenes, estudios genéticos, epigenética, estudios
animales y diferentes factores de riesgo.
 AVANCES EN NEUROIMÁGENES: se ha reportado elevación en la síntesis de
dopamina estriatal como mayor susceptibilidad a ser liberada, lo que puede
provocar mayor cantidad de neurotransmisor endógeno cuando hay psicosis.
 RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS: 3 meta-análisis concluyeron que existe entre
un 10-20% de aumento de la densidad de receptores D2/3 en el estriado (D1
no tiene alteración).
 La transmisión de dopamina en la corteza prefrontal está mediada por los D1 y su
disfunción se ha asociado a deterioro cognitivo y síntomas negativos.

24. HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA III
 TRATAMIENTO Y RECEPTORES DE DOPAMINA: los estudios en imágenes han
mostrado el aumento de la función dopaminérgica estriatal la cual está
relacionada con aparición de psicosis; el bloqueo de estos o la disminución de
los niveles provocaría la disminución de los síntomas-
 ETIOLOGÍA GENÉTICA: hay genes que tienen asociación. 4 de los 10 principales
están directamente involucrados en las vías dopaminérgicas. Hay una
asociación fuerte con la variante génica que afecta la proteína transportadora
vesicular de monoaminas (acumula dopamina y otras monoaminas en
vesículas).

25. HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA III
 FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES
 Migración (RR: 2.9)
 Desempleo.
 Aislamiento social.
 Abuso sexual.
 Complicaciones en el embarazo o en el parto (RR: 2.0).
 Exposición neonatal a toxinas (aumentan respuesta dopaminérgica)
 Estrés neonatal o prenatal (separación materna, aumenta el metabolismo estriatal de
dopamina).
 Sustancias psicoactivas – cannabis , estimulantes (RR: 2.09 – 10 respectivamente)
 Ketamina – aumenta dopamina indirectamente.

26. HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA III
 INTERACCIÓN FACTORES AMBIENTALES Y GENÉTICOS
 La dopamina estriatal se libera en respuesta al aumento del estrés en niños que
tuvieron un cuidado materno deficiente.
 Una variante de la COMT puede actuar con el consumo temprano de cannabis
aumentando el riesgo de psicosis.
 Disfunción frontal y temporal puede aumentar la dopamina estriatal.