bronquiolitis

1. Dr. Eberth Rosales
Pediatra Intensivista Merida, Junio de 2022

3. Lactante menor femenina de 6 meses de
edad, cuya madre refiere inicio de E/A,
3 días previos a su ingreso,
caracterizado por rinorrea hialina
anterior, el día de su ingreso se asocia
tos seca en accesos, no cianozante, ni
emetizante, concomitantemente
dificultad respiratoria y cianosis
peribucal motivo por el cual consulta.
Bronquiolitis

4. Familiare
s
Perinatale
s
Personal
es
Madre con Gripe.
Asmática. Padre fumador
de un paquete de tabaco
diario
Semana de gestación:
40ss Peso: 3120grs
Parto vaginal eutócico
Periodo neonatal sin
incidencias Alimentación:
lactancia materna
Edad: 6 meses
Genero:
Femenino
Bronquiolitis

5. GENERAL
OTROS
Tórax simétrico hipoexpansible, se
evidencia tiraje sub e intercostal,
disociación toracoabdominal y
retracción supraclavicular. FR: 65 rpm.
Sibilantes espiratorios e inspiratorios
• Peso: 6kg .
Regulares condiciones
generales, hidratado,
acrocianosis
• Temp: 38,5
136 lpm
Leucocitos 11.300
(L:61%, N:26%, M:5%)
Hb: 10.5 g/dL y
88
Aire ambiente
Vigil con llanto
inconsolable, ECG
15/15 pts.
Bronquiolitis
Hisopado nasofaringeo para SARS-CoV-2

7. 136
Temp
38,5
88%
65
90/50 (63)

8. ¿Cuál es su Dx?
¿Qué conducta tomaria?

9. Dr. Eberth Rosales
Pediatra Intensivista Merida, Junio de 2022

11. La bronquiolitis aguda, se define como el primer episodio de dificultad
respiratoria bronquial distal en un lactante menor de 2 años, precedido de
síntomas catarrales.
Bronquiolitis
 Episodio agudo
 Sintomas en la via area superior (rinorrea)
 Sibilancias y/o Crepitantes
 Infeccion viral
 Comportamiento estacional

12. Bronquiolitis
Habitualmente está causada por virus y se caracteriza por inflamación
aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de los bronquios más
pequeños, junto con hipersecreción de moco.

13. Bronquiolitis
Epidemiologia
62 %
38%
Enfermedad de etiologia predominantemente virica
Pico de incidencia entre los
2 y los 6 meses
Enfermedad estacional con máxima incidencia en los meses de
otoño, invierno y comienzo de primavera

14. Bronquiolitis
Epidemiologia
En un análisis retrospectivo de niños con bronquiolitis
severa ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) entre
el 2013 y 2016, en el que se evaluaron los registros de 93 pacientes, 19 (20,4%)
fueron intubados.

15. Bronquiolitis
Epidemiologia
10% 15-20% 1-2%
Requieren
Ingreso hospitalario
Mortalidad
Durante una
epidemia

16. Bronquiolitis
Factores de Riesgo
Asistencia de
lactantes
a guardería
Aquellos que no han recibido
Lactancia Materna
Vivir en condiciones
de hacinamiento
Estrato económico
bajo
Hijos de mujeres que
fumaron
durante el embarazo
Prematurez

17. Bronquiolitis
Factores de Riesgo
Patologías respiratorias
crónicas en especial
Displasia broncopulmonar
Malformaciones
anatómicas
de la vía aérea
Cardiopatías congénitas
Inmunodeficiencia
Enfermedad Neurológica

18. Bronquiolitis
Factores de Riesgo
FACTORES
DE
RIESGO
Es mas
frecuentes en
zonas urbanas a
rurales
Familiares
ancianos,
Fuentes
frecuentes de
infección
01 02
03
04
En países
tropicales y
subtropicales el
pico epidémico
ocurre en época
de lluvias
En países
hemisféricos, se
presenta en
invierno y
finales de otoño

19. Bronquiolitis
Etiologia

20. Bronquiolitis
Fisiopatologia
Contagio por contacto directo con
la persona infectada o sus
secreciones
A través de la conjuntiva o por vía
nasal, pero no por la mucosa oral.
Tiempo de vida sobre fómites de 7 horas
y el periodo de incubación de 2 a 8 días.
No todo los lactantes infectados,
presentan, enfermedades de las vías
respiratorias inferiores.
La enfermedad de VSR, depende a los
efectos citopáticos del VSR en la vía aérea
como la respuesta inflamatoria del huésped.

21. Bronquioli
tis
Fisiopatologia
Agente Causal Invasion a las ramificaciones
bronquiales
Necrosis y edema del epitelio
bronquial
Destruccion de las celulas
ciliadas
Hiperinsuflacion
Aumento de la
produccion de moco
Alteracion ventilacion-
perfusion Aumento de la resistencia
Dismunicion de la compliance
Hipoxemia
hipercapnia
Acidosis
Falla
respiratoria

22. Bronquioli
tis
Fisiopatologia
Agente Causal Invasion a las ramificaciones
bronquiales
Necrosis y edema del epitelio
bronquial
Destruccion de las celulas
ciliadas
Hiperinsuflacion
Aumento de la
produccion de moco
Alteracion ventilacion-
perfusion Aumento de la resistencia
Dismunicion de la compliance
Hipoxemia
hipercapnia
Acidosis
Falla
respiratoria

23. Bronquiolitis
Diagnostico
Netamente
clinico
BASADO EN LOS HALLAZGOS DE LA
ANAMNESIS Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA
Niño menor de 2 años que
comienza con síntomas de
infección respiratoria de
vías altas

24. Bronquiolitis
Manifestaciones Clinicas
1 2 3 4 5
CONGESTIÓN Y/O
RINORREA
TOS
TAQUIPNEA
DIFICULTAD RESPIRATORIA
(TAQUIPNEA, TIRAJE,
ALETEO NASAL)
INAPETENCIA FIEBRE O
HIPOTERMIA

25. Bronquiolitis
Manifestaciones Clinicas
Cuadro de infección
respiratoria alta, con
rinorrea, estornudos,
que puede
acompañarse de fiebre
y decaimiento.
3 a 5 dias
FASE INICIAL
Compromiso de la vía
aérea inferior. Aparece
Taquipnea, taquicardia,
tiraje, sibilancias
espiratorias, cambio de
coloración, alteración
del sensorio
5 a 7 dias
PERIODO DE ESTADO
15 a 21 dias
FASE DE CONVALECENCIA
Se espera la
recuperación de la
frecuencia
respiratoria en un
lapso de 15 a 21 días
Su duración total es de 10-15 días con resolución gradual a partir de los 5-7 días

26. Anamnesis
INDAGAR SOBRE AQUELLOS
FACTORES QUE SE HAN
RELACIONADO CON MAYOR
RIESGO DE PROGRESIÓN A
ENFERMEDAD SEVERA
Tabaquismo
Hacinamiento
Pobreza
Evolución < 72 h
Ausencia de
lactancia materna
Bajo peso al nacer
Edad < 6 meses
Prematuridad
01
02
03
04
05
Bronquiolitis

27. Examen Fisico
Bronquiolitis
Signos de
dificultad
respiratoria
Sibilantes o
crepitantes a la
ausculatcion
Conjuntivitis,
otitis media,
faringitis
Cianosis

28. Examen Fisico
Bronquiolitis

29. Examen Fisico Bronquiolitis
La valoración se debe realizar
siempre después de aspirar las
secreciones nasofaríngeas,
porque la obstrucción nasal en
los lactantes empeora
claramente los signos de
dificultad respiratoria y repetirse
en cada visita de control

30. Bronquiolitis
Manifestaciones Clinicas
Evaluación de la Gravedad

31. Examenes Complementarios
Bronquiolitis
Pulsioximetría
No hay consenso entre los expertos y las GPC sobre el nivel
de saturación de oxígeno (SatO2) que indica ingreso
hospitalario oscilando entre 90-92%. Es necesario valorar
también otros parámetros como la edad y las condiciones
clínicas subyacentes

32. Examenes Complementarios
Bronquiolitis
No se recomienda realizar de forma rutinaria una gasometría
en los niños con bronquiolitis.
Habría que considerarla en la valoración de los pacientes con
dificultad respiratoria grave, que puedan estar iniciando fallo
respiratorio, ya que en estos casos es necesario conocer la
pCO2 y el pH.
Obligada en pacientes con
SatO2 < 90% con FiO2 > 40%
Gasometría Arterial:

33. Examenes Complementarios
Bronquiolitis
Test de detección de virus en aspirado
nasofaríngeo
El establecimiento del agente causal no parece modificar
el manejo del paciente y las GPC, en el momento actual,
no recomiendan su identificación rutinaria.
Es probable qué en un futuro próximo, con la generalización
de los test de diagnóstico rápido (TDR) en AP, haya un
cambio de paradigma en relación con su empleo

34. Examenes Complementarios
Bronquiolitis
Radiografía de tórax:
No suele ser necesaria y su realización se relaciona con
mayor e indebido uso de antibióticos en función de los
hallazgos en la misma (infiltrados vs atelectasias).
Sólo está indicada en caso de duda diagnóstica, enfermedad
previa cardiopulmonar o empeoramiento brusco

37. Examenes Complementarios
Bronquiolitis
La Procalcitonina y/o Proteína C Reactiva si hay fiebre elevada y
sospecha de infección bacteriana potencialmente grave .
Tira reactiva de orina, sedimento y urocultivo: indicados en
menores de 2-3 meses con BA y temperatura axilar >39ºC de
forma persistente, ya que la infección urinaria es la coinfección
más frecuente en los lactantes con BA
Hemograma,
Proteína C reactiva
Procalcitonina y/o hemocultivo

38. Diagnostico Diferencial
Bronquiolitis
Cuerpo extraño Estenosis
traqueal
congénita
Neumonia
Bacteriana
Enfemedad
pulmonar
cronica
Reflujo
Sibilancias
recurrentes y
asma
La aplicación de los CD de BA y la ausencia de clínica previa a la instauración de las
sibilancias ayudan a excluir alguna de estas patologías, siendo necesarios estudios
complementarios en otras.

39. Tratamiento
Bronquiolitis
ANTIPIRETICOS HIDRATACION
CONTINUA
ALIMENTACION EN
PEQUEÑAS
CANTIDADES,
VARIAS VECES AL
DIA
LIMPIEZA DE
FOSAS NASALES
ASEGURAR UN AMBIENTE
LIBRE DE HUMO DE
TABACO Y OTROS
CONTAMINANTES Y BIEN
VENTILADO
POSICION SEMI
INCORPORADO A
UNOS 30º
Manejo Ambulatorio

43. Tratamiento
Bronquiolitis
CONTROL DIARIO NO ANTIBIOTICOS EDUCACION SOBRE
SIGNOS DE
ALARMA
Manejo Ambulatorio

44. Tratamiento
Bronquiolitis
OXIGENOTERAPIA
RECORDAR:
Administrar oxígeno ante SatO2 90-92%.
En AP se aplica con gafas nasales o mascarilla según el flujo necesario para
mantener niveles aceptables en la pulsioximetría.
Los lactantes que requieren oxígeno deben ser trasladados al hospital.
No se aconseja la monitorización constante de la SatO2, excepto en pacientes
que reciben oxígeno suplementario.
En situación de hipoxia marcada el tratamiento es hospitalario, mediante
oxigenoterapia convencional o de alto flujo (OAF). Esta es de elección por ser no
invasiva, bien tolerada, reducir el riesgo de intubación y tener menos efectos
adversos que la ventilación con presión positiva (CPAP) .

45. Tratamiento
Bronquiolitis
OXIGENOTERAPIA
Oxigenación: todos los niños que requieran hospitalización deben
considerarse hipoxémicos. Teniendo en cuenta la dificultad respiratoria
y la saturación, se recomienda suplementar con oxígeno a los pacientes
con saturaciones <92%.
El O2 puede administrarse mediante:
Cánulas nasales: aportan una FI O2 entre 24 y 44%, con
flujos hasta 2 l/min.
Máscaras: aportan una FI O2 de 35 a 60 % (6 a 10 l/min).
Máscaras con reservorio: FI O2 de 40 a 100% (6 a 15 l/min).

46. Tratamiento
Bronquiolitis
HUMIDIFICACIÓN DEL AIRE: NO se ha
demostrado la utilidad de la humidificación del
aire en el tratamiento de la bronquiolitis.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: NO se recomienda la
fisioterapia respiratoria en el tratamiento de la
bronquiolitis

47. Tratamiento
Bronquiolitis
MEDIDAS DE CONTROL DE LA BRONQUIOLITIS EN EL DOMICILIO

48. Tratamiento
Bronquiolitis
CRITERIOS QUE HACEN RECOMENDABLE
REMITIR AL PACIENTE A UN CENTRO
HOSPITALARIO

49. BRONQUIOLITIS (establecer la gravedad)
Anamnesis
Valorar factores de riesgos médicos y sociales
Repercusión del estado general
Limpieza nasal/aspiración si precisa
Exploración física
Pulsimetría
Escala clínica de gravedad
Bronquiolitis

50. Tratamiento Hospitalario
Bronquiolitis
1 2 3 4 5
CABECERA
DE LA CUNA
30°.
HIDRATACIÓN MONITOREO
DE APNEAS
SOPORTE
RESPIRATORIO
MEDIDAS
PREVENTIVAS

51. Tratamiento Hospitalario Bronquiolitis
ESTADO DE
HIDRATACIÓN
Controlar
ingesta/
excretas
Bronquiolitis
grave:
hidratación
parenteral
Tolerancia
oral: tomas
mas
frecuentes en
menos
cantidad
Valorar
necesidad de
sonda
nasogástrica
(4-6 cc/kg/h)
Si el lactante, se encuentraen dieta absoluta
se administra soluciones isotonicas con la
formula de Holliday Segar.
Instauración de perfusión IV: 80% del
mantenimiento si no hay deshidratación.
RESTRICCION HIDRICA

52. Tratamiento Hospitalario
Bronquiolitis

53. • Insuficiencia respiratoria grave que no mejora con tratamiento, o que vuelve a
empeorar en < 1 hora.
• Episodios de apneas recurrentes, con descenso de la saturación.
El tratamiento en CI se basa principalmente en: los métodos de ventilación no
invasiva (CPAP o BiPAP) contribuyen a disminuir el trabajo respiratorio, prevenir
atelectasias y mejorar la distribución de gases en vías aéreas con obstrucción, por
lo que en casos de BA graves o con apneas recurrentes suponen una alternativa o
un paso intermedio antes de la ventilación invasiva.
Los casos más graves pueden llegar a precisar ventilación mecánica, aunque no hay
evidencias de cuál es la mejor modalidad.
En los casos refractarios se puede intentar la administración de surfactante exógeno
o ECMO.
Tratamiento Hospitalario
Bronquiolitis
Criterios de hospitalizacion cuidados intensivos

54. Tratamiento Hospitalario
Bronquiolitis
Criterios de hospitalizacion cuidados intensivos

57. Tratamiento Farmacologico
Bronquiolitis

58. Tratamiento Farmacologico
Bronquiolitis
Solución Salina hipertónica (SSH) 3%:

59. Tratamiento Farmacologico
Bronquiolitis
Adrenalina nebulizada:

60. Tratamiento Farmacologico
Bronquiolitis
Antibioticos:

61. Tratamiento Farmacologico
Bronquiolitis
No está demostrada su utilidad en la bronquiolitis.
No se recomiendan en ninguna de sus formas de
presentación
Solo podrían administrarse en niños en los que se
sospeche una base hiperrreactiva o en las formas graves.
Dexametasona 0,3 a 0,6 mg/kg al día cada 6 a 12 horas
por un periodo de 1 a 3 días.
Si se administra por vía oral betametasona, dosis inicial
de 0,017 a 0,25 mg/kg (una gota/kilo cada 8 horas).
Corticoides:

62. Tratamiento Farmacologico
Bronquiolitis

63. Tratamiento Farmacologico
Bronquiolitis
Algunos autores proponen realizar una prueba con
salbutamol en pacientes seleccionados con mayor
probabilidad de responder en aquellos que presenten
alguna de las siguientes características:
• Mayores de 6 meses con BA por rinovirus
• BA durante los meses sin predominio de circulación
de VSR
• Antecedentes personales de dermatitis atópica y
antecedentes familiares de asma
• BA con presencia de sibilancias y tiraje
Broncodilatadores:
Nino G, Rodríguez-Martínez CE, Castro-Rodriguez JA. The use of β2- adrenoreceptor agonists in viral bronchiolitis: scientific rationale beyond evidence-based guidelines. ERJ Open Res 2020; 6:
00135-2020 [https://doi.org/10.1183/23120541.00135-2020].

64. En bronquiolitis moderada y severa, realizar un
tratamiento inicial de prueba y evaluar la respuesta
del paciente, y solo continuar si existe respuesta
clínica favorable , realizando el traslado adecuado a la
situación clínica.
Tratamiento Farmacologico
Bronquiolitis
Se estima que solo del 20 a 30% de los niños con
bronquiolitis responde a este tratamiento

65. Tratamiento Farmacologico
Bronquiolitis
SALBUTAMOL INHALADO:
En mayores de 12 meses con antecedente personal (AP) o
familiar (AF) de atopia o asma, fuera del periodo epidémico
VRS (noviembre-febrero).
POSOLOGÍA:
Inhalador presurizado: 2 pulsaciones con una cámara
espaciadora adecuada.
Nebulización con SSF: 0,15 mg/kg (mín. 1,5-máx. 2,5 mg)
con un flujo de oxígeno de 6-8 l/min si distrés grave.

67. ¿Cómo usar?

68. Bronquiolitis

69. Prevencion
Bronquiolitis
Higiene de manos con
agua y jabón o solución
hidroalcohólica en las
familias
Limpieza y desinfección
de superficies y objetos
expuestos
Evitar la exposición al
humo de tabaco
Evitar el contacto con
personas que presenten
infecciones respiratorias
Recomendar a los
padres que los niños
con BA no acudan a la
guardería

70. Promoción activa de la lactancia materna, especialmente
en prematuros y niños con factores de riesgo.
Tratamiento Farmacologico
Bronquiolitis
Prevención

71. La inmunoprofilaxis con Palivizumab, (IgG monoclonal frente al VRS), reduce la tasa de hospitalización por
enfermedad grave por VSR, pero no la estancia hospitalaria, la necesidad de oxigenoterapia ni la
mortalidad en niños de alto riesgo.
No interfiere con el calendario vacunal, por lo que se puede administrar según las pautas recomendadas.
Por su elevado coste y limitaciones en su eficacia y forma de administración su uso está muy restringido.
Tratamiento Farmacologico
Bronquiolitis
Prevención

72. Tratamiento Farmacologico
Bronquiolitis
Prevención

74. • Actualmente, hay en desarrollo clínico, vacunas contra el VRS que utilizan
cuatro enfoques: basadas en partículas, vivas atenuadas o quiméricas, de
subunidades y de vectores vivos que portan genes que codifican proteínas de
VRS.
• Otra estrategia en evaluación, es inmunizar a las mujeres embarazadas para
transferir altos títulos de anticuerpos protectores al bebé antes del
nacimiento.
• Por último, se están evaluando nuevos antivirales y nanopartículas con acción
frente a VRS, específicamente en población pediátrica. En la próxima década,
podremos esperar que varios de estos candidatos puedan estar en manos de
los clínicos.