HISTORIA CLINICA

1. DRA. MONICA MONTALVO GARCÍA
PSICÓLOGA CON ENFOQUE HUMANISTA
C.P.: 45675345
© Dra. Monica Montalvo García
Baja California Sur, Av. Los Morales de los
Nietos, Jicholtinm Baja California, México
C.P. 89504 Tels. 55 5870 5379
HISTORIA CLÍNICA
FOLIO DEL EXPEDIENTE FECHA DE INSCRIPCIÓN
EXPLORACIÓN FÍSICO Y
MENTAL
EDAD APARENTE Y CRONOLÓGICA:
NO DIFIERE.
SE OBSERVADE MENOR EDAD.
SE OBSERVADE MAYOR EDAD.
INTEGRIDAD FÍSICA:
INTEGRO.
AUSENCIADE MIEMBRO SUPERIOR.
AUSENCIADE MIEMBRO INFERIOR.
DISCAPACIDAD VISUAL.
DISCAPACIDAD AUDITIVA.
DISCAPACIDAD ORAL.
ACTITUDGENERAL:
LIBRE.
FORZADA.
SUGERIDA.
TENSIÓN.
ACTIVIDAD GENERAL:
NORMAL.
HIPERACTIVO.
PASIVO.
COOPERATIVIDAD:
COOPERA ESPONTÁNEMANETE.
COOPERA FORZADAMENTE.
NO COOPERA.
SE RESISTEA COOPERAR.
AFECTIVIDAD:
NORMAL.
ANGUSTIA.
DEPRESIÓN.
ENOJO.
AGRESIVIDAD.
LÁBIL.
TEMOR.
TONO DE VOZ:
MUTISMO.
NORMAL.
BAJO.
ALTO.
ALIÑO:
ALIÑADO.
DESCUIDADO, LIMPIO.
DESCUIDADO, SUCIO.
DESALIÑADO.
LENGUAJE FORMA:
COHERENTE.
INCOHERENTE.
CONTENIDO DEL LENGUAJE:
ADECUADO PARA SU EDAD.
PROLIJO.
PERSEVERANTE.
POCO COMÚN PARA SU EDAD.
FLORIDO PARA SU EDAD.
FANTASIOSO EN EXCESO.
MEMORIA:
NORMAL.
FALLAS LEVES.
FALLAS SEVERAS.
FALLAS EN LA CONSCIENCIA:
NO HAY.
SOMNOLIENTO.
DORMIDO.
HIPERACTIVO.
RELACIONES CON EL MEDIO:
ADECUADO.
COOPERA MUY BIEN.
NO COOPERA, LO HACE PASIVAMENTE.
COOPERA FORZADAMENTE.
SE RESISTEA COOPERAR.
DRESCRIPCIÓN DEL
NACIMIENTO DEL PACIENTE
CONDICIONES DEL EMBARAZO:
SE IGNORA.
EMBARAZO NORMAL.
COMPLICACIONESEN EL PRIMER TRIMESTRE.
COMPLICACIONESEN EL SEGUNDO TRIMESTRE.
DURACIÓN DEL EMBARAZO: PESO: ESTATURA:
CONDICIONES DEL EMBARAZO:
SE IGNORA.
NO HUBO COMPLICACIONES.
HIPOXIA MODERADA O LEVE.
HIPOXIA SEVERA, CIANOSIS.
AMERITÓ REANIMACIÓN.
AMERITÓ INCUBADORA Y/U OXIGENACIÓN.
CONDICIONES DEL EMBARAZO:
TRAUMATISMOS.
INTOXICACIONES.
MEDICAMENTOS.
INFECCIONES.
RADIACIONES.
INCOMPATIBILIDADSANGUÍNEA.
PROBLEMAS EMOCIONALES.
NINGUNO.
TIPO DE PARTO:
PARTO NATURAL.
PARTO VAGINAL INSTRUMENTAL.
PARTO ABDOMINAL O CESÁREA.
TRABAJO DE PARTO FALSO.
PRODRÓMICO O PREPARTO.
DILATACIÓN.
NACIMIENTO O EXPULSIÓN.
BREVE DESCRIPCIÓN DEL PROCESO
DE PARTO (U OTRAS
OBERSVACIONES):
EMBARAZOS PREVIOS AL PACIENTE.
NÚMERO DE ABORTO.

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Nietos, Jicholtinm Baja California, México
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DRA. MONICA MONTALVO GARCÍA
PSICÓLOGA CON ENFOQUE HUMANISTA
C.P.: 45675345
DESCRIPCIÓN DE LOS
EMBRAZOS DEL PACIENTE
CONDICIONES DEL EMBARAZO:
SE IGNORA.
EMBARAZO NORMAL.
COMPLICACIONESEN EL PRIMER TRIMESTRE.
COMPLICACIONESEN EL SEGUNDO TRIMESTRE.
DURACIÓN DEL EMBARAZO: PESO: ESTATURA:
CONDICIONES DEL EMBARAZO:
SE IGNORA.
NO HUBO COMPLICACIONES.
HIPOXIA MODERADA O LEVE.
HIPOXIA SEVERA, CIANOSIS.
AMERITÓ REANIMACIÓN.
AMERITÓ INCUBADORA Y/U OXIGENACIÓN.
CONDICIONES DEL EMBARAZO:
TRAUMATISMOS.
INTOXICACIONES.
MEDICAMENTOS.
INFECCIONES.
RADIACIONES.
INCOMPATIBILIDADSANGUÍNEA.
PROBLEMAS EMOCIONALES.
NINGUNO.
TIPO DE PARTO:
PARTO NATURAL.
PARTO VAGINAL INSTRUMENTAL.
PARTO ABDOMINAL O CESÁREA.
TRABAJO DE PARTO FALSO.
PRODRÓMICO O PREPARTO.
DILATACIÓN.
NACIMIENTO O EXPULSIÓN.
BREVE DESCRIPCIÓN DEL PROCESO
DE PARTO (U OTRAS
OBERSVACIONES):
EMBARAZOS PREVIOS AL PACIENTE.
NÚMERO DE ABORTO.
ALIMENTACIÓN LENGUAJE SUEÑO
DESCRIPCIÓN BREVE DE ESTOS PROCESOS EN LA INFANCIA Y ADULTEZ

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ESFINTERES MOTRICIDAD FINA MOTRICIDAD GRUESA
DESCRIPCIÓN BREVE DE ESTOS PROCESOS EN LA INFANCIA Y ADULTEZ
SÍNTOMAS FÍSICOS (CEFALEAS, DERMATOSIS).
ANSIEDAD (MIEDO INMOTIVADO, NERVIOSISMO).
PROBLEMA EMOCIONAL (AISLAMIENTO POR TEMOR A RELACIONARSE, LABILIDAD EMOCIONAL, FALTA DE INTERACCIÓN
SOCIAL, TIMIDEZ).
DESORGANIZACIÓN CONCEPTUAL (PROBLEMAS DE CONCENTRACIÓN, IDEAS CONFUSAS, PROBLEMAS DE VERBALIZACIÒN
ATRIBUIBLES AL PENSAMIENTO NO ADECUADO PARA SU EDAD).
SENTIMIENTOS DEPRESIVOS.
TENSIÓN (MANIFESTACIONES FÍSICAS Y MOTORAS DE NERVIOSISMO, TENSIÓN, HIPERACTIVIDAD).
MANIERISMOS Y POSTURISMOS (CONDUCTA MOTORA PECULIAR, RARA O POCO USUALES O DE PODER).
HOSTILIDAD (DESDÉN HACIA OTRAS PERSONAS, MOLESTA A LOS DEMÁS CON FRECUENCIA, COMPORTAMIENTO
AGRESIVO).
SUSPICACIA (DESCONFIANZA, CREENCIA QUE OTROS TIENEN INTENCIONES DISCRIMINATORIAS O MALINTENCIONADAS
PARA ÉL).
CONDUCTA ALUCINATORIA O ILUSIONES (PERCEPCIONES SIN ESTÍMULOS EXTERNOS CORRESPONDIENTES O
ALTERACIONES DE ESTOS ESTÍMULOS).
RETARDO MOTOR (LENTIFICACIÓN DE ACTIVIDAD MOTORA).
FALTA DE COOPERATIVIDAD (RESISTENCIA, RECHAZO O DESDÉN DE LA AUTORIDAD).
CONTENIDO INUSUAL DEL PENSAMIENTO (CONTENIDO RARO, EXTRAÑO POCO USUAL PARA SU EDAD).
EMBOTAMIENTO AFECTIVO (REDUCCIÓN DEL TONO EMOCIONAL, DE LAS MANIFESTACIONES DEL AFECTO O INDIFERENCIA
A LOS ESTÍMULOS AFECTIVOS).
EXCITACIÓN (AUMENTO DEL TONO EMOCIONAL, AGITACIÓN).
DESORIENTACIÓN (CONFUSIÓN O PÉRDIDA DE LA ORIENTACIÓN EN PERSONA, LUGAR Y TIEMPO).
PROBLEMAS DE CARÁCTER O PERSONALIDAD.
TRASTORNOS PSICOFISIOLOGICOS.
PSICOSIS O AUTISMO INFANTIL.
CRISIS CONVULSIVAS.
RETRASO MENTAL APARENTE.
USO DE DROGAS.
PROBLEMAS DE LENGUAJE.
PROBLEMAS DE AUDICIÓN.
ANTECEDENTES PSIC.

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ENFERMEDADES O LESIONES TRATAMIENTO VACUNAS
SALUD DEL PACIENTE
BCG (TUBERCULOSIS).
HEPATITIS B.
HEPATITIS A.
RUBEOLA.
SARAMPIÓN.
TÉTANOS.
INFLUENZA.
VPH.
RABIA.
VARICELA.
COVID-19.
SÍ NO EDAD DE
APLICACIÓN
SEÑALARLAS ENFERMEDADESO PADECIMIENTOSASÍ COMO TRATAMIENTOS DE SALUD QUE HA
TENIDO EL PACIENTE
PERSONALIDAD DEL PACIENTE
DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD
CONSUMO DE SUSTANCIAS (INDICAR EDAD, MOTIVO, CONSECUENCIAS, TRATAMIENTO)
INFANCIA ADULTES
INFANCIA ADULTES

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DRA. MONICA MONTALVO GARCÍA
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MADRE ANTECEDENTES DE SALUD PADRE
INDIQUE LOS ANTECEDENTESDE SALUD SOBRESALIENTES DE LOS PADRES QUE PUEDEN
REPERCUTIR EN LA SALUD DEL PACIENTE ASÍ COMO DATOS DE IDENTIFICACIÓN
SOCIAL
FAMILIAR
ECONÓMIC
O
LABORAL
ACADÉMICO
DESCRIPCIÓN BREVE DEL PACIENTE EN ESTAS DIMENSIONES