1. Dra. Maria Eugenia Soler
Dr. Endher José Castillo
HTA EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
Barquisimeto, Octubre del 2021
2. PUNTOS A TRATAR
Definición
Etiología
Lineamientos/guías para el diagnóstico y tratamiento de la HTA infantil
Estatificación
Clasificación de la presión arterial.
Aspectos importantes en la anamnesis.
Examen físico.
Medición de la presión arterial en niños.
Tablas de Presión arterial.
Diagnostico.
Anormalidades en el órgano diana en la HTA infantil
Tratamiento.
3. DEFINICION
2016 European Society ofHypertension guidelines for themanagement of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension. Volume 34 Number 10 October 2016
Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. PEDIATRICS Volume 140, number 3, September 2017:e20171904
Valores de PA sistólica y/o diastólica ≥P95
correspondiente a la edad, sexo y talla, en
tres o más ocasiones en un lapso de 4 a 8
semanas.
HAS severa PA que se encuentre por encima
del percentil 99.
.
4. EPIDEMIOLOGIA
Incidencia 0,4/100 sujetos/año, se triplica o cuadriplica en
niños con obesidad, diabetes, HTA enmascarada o en lo
s intervenidos de coartación aórtica.
Prevalencia de 3,5%, aumenta progresivamente con la ed
ad, desde un 18% en adultos jóvenes hasta más de 50%
en población mayor de 60 años
PA más alta en la infancia se correlaciona con una PA más
alta en la edad adulta y el inicio de la HTA en la edad adu
lta joven.
Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. PEDIATRICS Volume 140, number 3, September 2017:e20171904
Hipertensión arterial en la infancia. Recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento. Rev Chil Pediatr. 2019;90(2):209-216
5. Detección de hipertensión en niños y adolescentes
Informe de evidencia actualizado y revisión sistemática para
el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
7. HTA PRIMARIA
Más frecuente en el adulto (90%) y adolescente (80%)
Orígenes en la infancia, con una base genética y determi
nados factores ambientales.
Relacionada con: hipertrigliceridemia, descenso de las lip
oproteínas de alta densidad (HDL), resistencia a la insulin
a, hiperinsulinismo, obesidad truncal.
Antecedentes familiares de hipertensión o enfermedad ca
rdiovascular.
Hipertensión arterial Sistémica. Pediatr Integral 2012; XVI(8): 636-646
8. HTA SECUNDARIA
La mas frecuente en pediatría (90%)
Mientras menor es el paciente o más severa es la hipertensi
ón, más alta es la probabilidad de que la hipertensión sea se
cundaria a alguna condición subyacente.
Hipertensión arterial Sistémica. Pediatr Integral 2012; XVI(8): 636-646
13. GUIAS EROPEAS VS AMERICANAS
Similitudes:
• Cribado de PA en mayores de 3a, o menores en casos selecciona
dos
• Preferencia del método auscultatorio vs oscilométrico
• Se resalta la utilidad de MAPA
• En pacientes con PA anormal, iniciar tratamiento no farmacológic
o y farmacológico
La hipertensión arterial en niños y adolescentes a examen: implicaciones clínicas de las diferencias entre la Guía Europea y la Americana. An Pediatr (Barc). 2018;89(4):255.e1---255.e5
14. GUIAS EROPEAS VS AMERICANAS
Diferencias:
• Valores de referencia en guía americana: cohorte solo incluye niñ
os con peso normal
• Uso de valores de referencias basados en percentiles talla-edad h
asta los 13 años (americana) y 16 (europea)
• A partir de los 13 años, la guía americana aplica los puntos de cor
te para adultos (ACC/AHA 2017)
• Guía europea: definición de HTA sistólica aislada
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15. CLASIFICACION
La hipertensión arterial en niños y adolescentes a examen: implicaciones clínicas de las diferencias entre la Guía Europea y la Americana. An Pediatr (Barc). 2018;89(4):255.e1---255.e5
17. La importancia de la hipertensión arterial sistólica
aislada
Más frecuente en
adolescentes (Guía
Europea)
Elevación de la PA sistólica con nor
malidad de la PA diastólica se acom
paña en una elevada proporción de
casos de valores normales de PA en
la raíz aórtica.
Medición de la PA aórtica mediante
métodos indirectos no-invasivos, al
evaluar la presencia de alteraciones
en la masa ventricular izquierda. La normalidad de PA aórtica
y masa ventricular, permite a
ctitud expectante y vigilancia
sin tratamiento
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18. DIAGNOSTICO
Anamnesis
Antecedentes familiares: presencia de HTA, otros FRCV co
mo dislipidemia, diabetes, cardiopatía isquémica, ACV, enfer
medades renales, endocrinopatías familiares
Antecedentes prenatales: exposiciones antenatales a medic
aciones o drogas, historia de asfixia perinatal o hallazgos en
ecografías de malformaciones renales o urológicas
Historia neonatal de uso de catéter umbilical, medicación r
ecibida o entidades asociadas a HTA neonatal, peso al nacer
y edad gestacional,
Hipertensión arterial en el recién nacido. Arch Argent Pediatr 2020;118(6):S153-S163
19. DIAGNOSTICO
Anamnesis
Valoración antropométrica: peso, talla, índice de mas
a corporal. El retraso del crecimiento puede indicar un
a enfermedad crónica subyacente, como insuficiencia r
enal (IR).
Factores de riesgo relacionados con HTA como: dieta,
actividad física, ingesta de bebidas isotónicas o energé
ticas, medicamentos, drogas, alcohol y trastornos del s
ueño.
Hipertensión arterial en el recién nacido. Arch Argent Pediatr 2020;118(6):S153-S163
20. EXAMEN FISICO
Rasgos externos de
síndromes o
enfermedades
asociadas con HTA
Examen Cardiovascular
Exploración
neurológica
Abdomen
Peso, talla e
IMC
Medir PA y pulso en los
cuatro miembros; ruidos/
soplos en corazón, abdo
men, flancos, espalda, cu
ello y cabeza; signos de
hipertrofia del ventrículo
izquierdo o insuficiencia
cardiaca
Masas (tumor de Wilms, neuroblastoma,
feocromocitoma, enfermedad poliquística
autosómica dominante y recesiva, displas
ia renal multiquística, uropatía obstructiv
a), hepatoesplenomegalia
Oftalmoscopia para detectar c
ambios hipertensivos y hemart
oma retiniano (síndrome de v
on Hippel-Lindau), indicios de
parálisis del nervio facial, otra
focalidad neurológica (ictus)
Estigmas de resistencia
a la insulina y compro
miso de órganos blanc
os, edema, lesiones de
piel como neurofibrom
as, pulso en las cuatro
extremidades, glándula
tiroides, soplos en regi
ón precordial, abdomi
nal e interescapular.
Hipertensión arterial Sistémica. Pediatr Integral 2012; XVI(8): 636-646
21. Medición de la Presión Arterial en niños
El método preferido de medición de la PA es la auscultación.
La medición correcta requiere un brazalete apropiado para
el niño.
La PA elevada debe confirmarse en visitas repetidas antes
de caracterizar a un niño con hipertensión.
Las medidas obtenidas por dispositivos oscilométricos >p 90
deben repetirse por auscultación
Hipertensión arterial en la infancia. Recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento. Rev Chil Pediatr. 2019;90(2):209-216
22. MEDICION DE PA
Niños mayores de 3 años una vez al año.
Si el niño presenta obesidad o los factores de riesgo deb
e ser controlada en cada control de salud.
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23. MEDICION DE PA
Niños menores de 3 años si:
• Historia de prematuridad, PEG o compli
cación neonatal.
• Cardiopatía congénita Infección urinaria
recurrente, hematuria o Proteinuria
• Enfermedad renal conocida o malforma
ción urológica.
• Historia familiar de enfermedad renal c
ongénita.
• Transplante de órgano sólido.
• Transplante de medula ósea o neoplasi
a.
• Medicamentos que aumenten la PA.
• Enfermedades sistémicas: neurofibroma
tosis, esclerosis tuberosa, Sd. Turner.
• Presión intracraneal elevada.
Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. PEDIATRICS Volume 140, number 3, September 2017:e20171904
24. TECNICA DE MEDICION: RN
Hipertensión arterial en el recién nacido. Arch Argent Pediatr 2020;118(6):S153-S163
25. TECNICA DE MEDICION: RN
Hipertensión arterial en el recién nacido. Arch Argent Pediatr 2020;118(6):S153-S163
27. TECNICA DE MEDICION: NIÑO Y ADOLESCENTE
Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. PEDIATRICS Volume 140, number 3, September 2017:e20171904
31. TABLAS DE PRESIÓN ARTERIAL
Joseph T. Flynn, David C. Kaelber, Carissa M. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents; Pediatrics September 2017.
1. Talla
2. Edad
3. Sexo
33. TABLAS DE PRESIÓN ARTERIAL
Joseph T. Flynn, David C. Kaelber, Carissa M. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents; Pediatrics September 2017.
1. Talla
2. Edad
3. Sexo
35. TABLA PARA RECIÉN NACIDO
Hipertensión arterial en el recién nacido. Arch Argent Pediatr 2020;118(6):S153-S163
36. ALGORITMO MODIFICADO
PARA LA TOMA DE LA PA
Joseph T. Flynn, David C. Kaelber, Carissa M. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents; Pediatrics September 2017.
Normal: por debajo d
el percentil 90.
Normal – alta: entre el
percentil90 95.
HTA: percentil ≥95
37. HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
Desviación del eje de QRS a la
izquierda.
Cambios en la onda T.
Constituye el signo más real de
HVI, la inversión "asimétrica" de
la onda T , con una convexidad
hacia arriba en la porción
terminal de la onda T en V5-V6,
a esto se llama "patrón de
sobrecarga " .
Suma de R en V5-V6 + S en
V1-V2 si dicha suma está por
encima del percentil 98 para su
edad.
Por otro lado de forma general
y en consenso se ha
establecido que hay HVI
cuando esta suma es en niños:
> 60 mm adultos: > 35 mm
Electrocardiografía de crecimiento de cavidades. Manual de la Dra. Liankys Lopez
41. MAPA EN NIÑOS
Principalmente para evaluar HTA enmascarada e
Hipertensión de bata blanca
Joseph T. Flynn, David C. Kaelber, Carissa M. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents; Pediatrics September 2017.
42. CURVA DE PRESIÓN VOLUMEN
Joseph T. Flynn, David C. Kaelber, Carissa M. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents; Pediatrics September 2017.
46. ANORMALIDADES DEL ÓRGANO DIANA EN LA
HIPERTENSIÓN INFANTIL
Evidencia clínica más prominente del daño a órganos dian
a causados por la hipertensión en niños y adolescentes (1
4-42%).
Aumento de la albuminuria e, incluso, en estadios avanzados,
puede inducir un deterioro en la función renal.
Aumento del grosor de la íntima-media carotídea (IMc), por
la elevada presión a la que está sometida la pared arterial.
Retinopatía hipertensiva, en casos de afectación grave pue
de llegar a comprometer seriamente la visión (30-50%).
En casos de HTA grave en lactantes y niños pueden aparecer convulsiones, ictus o alteraciones visuales.
De la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protocolo diagnostico pediatr. 2014;1:171-89
Renal
Vasos
Retina
HVI
49. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
De la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protocolo diagnostico pediatr. 2014;1:171-89
50. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
De la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protocolo diagnostico pediatr. 2014;1:171-89
Determinar una indicación definitiva
•El objetivo del tratamiento es la reducción de la
presión arterial al percentil < 95th para edad,
género y talla, en aquellos pacientes que
tengan hipertensión primaria sin complicaciones
y que no muestren evidencia de ningún daño a
órganos, y < 90th si hay presencia de
enfermedad subyacente, por ejemplo, en
pacientes con enfermedad renal crónica,
diabetes mellitus, o daño a algún órgano
causado por la hipertensión.
La terapia farmacológica,
cuando está indicada, puede ser iniciada con
un solo medicamento.
Para niños se consideran de elección
inhibidores ECA, bloqueadores de receptores
de angiotensina, beta bloqueadores,
bloqueadores de canales de calcio y diuréticos.
51.
52.
53. ASPECTOS IMPORTANTES
1. Monitoreo continuo del daño a los órganos diana así como el m
onitoreo de la PA
2. Vigilancia de los efectos secundarios
3. Monitoreo periódico de electrolitos en niños tratados con inhibid
ores de la ECA o diuréticos
4. Continuo énfasis en medidas no farmacológicas
5. Considerar la terapia de "reducción"
Notas del editor
La perspectiva clínica de la presión arterial (PA) en la edad pediátrica ha cambiado en los últimos a˜nos, como consecuencia de su medida regular, así como de un mejor conocimiento de la distribución de los valores de la PA, y de los cambios que se producen a lo largo del crecimiento y desarrollo. Ello ha permitido identificar la presencia de hipertensión arterial (HTA) en ni˜nos asintomáticos, y sin una causa subyacente, así como el reconocimiento de que los valores de la PA en adolescentes son indicativos del riesgo de desarrollar HTA en el adulto joven.
Riesgo de hipertensión en la vida adulta
Estudios previos han demostrado que la PA elevada en la niñez es el predictor más fuerte de HTA en el adulto, y el incremento del riesgo de HTA en la vida adulta resulta de adolescentes en los percentiles de PA más altos. Los incrementos en la PAS de 15 o 30 mmHg por encima de 90 mmHg en los jóvenes de 15 años representan probabilidades de tener HTA a los 35 años de 0,18 y 0,33, respectivamente, para los niños. Estas probabilidades son menores para las niñas, 0.04 y 0.08, respectivamente, con 4.25 más riesgo para los niños que para las niñas. En un estudio longitudinal, la PA en la adolescencia, incluso en el rango normotenso bajo, predijo linealmente la progresión a HTA en la edad adulta joven. Se demostró que esta progresión depende del sexo y fue de tres a cuatro veces mayor entre los hombres que entre las mujeres en todas las categorías de PA. Los valores de PA en la adolescencia también pueden ser predictores de riesgo cardiovascular distintos de la HTA. Después de 17 años de seguimiento, los valores de PA en individuos jóvenes muestran una asociación significativa con el riesgo cardiometabólico y también pueden predecir la enfermedad de las arterias coronarias en la vida adulta. Asimismo, los valores de PA en la adolescencia son predictores independientes de enfermedad renal en etapa terminal en hombres de mediana edad.
Este informe de evidencia revisó estudios sobre la precisión diagnóstica de las pruebas de detección de la presión arterial anormal en niños y adolescentes, estudios sobre la asociación entre la presión arterial en la niñez y la edad adulta, y estudios que evalúan los beneficios y daños de los tratamientos para la presión arterial anormal en niños y adolescentes
Se incluyeron 42 estudios (N> 12 400) de 43 publicaciones. Un estudio se realizó entre los niños de 11 años o menos, 2 estudios incluyeron a adolescentes entre las edades de 12 y 18 años, y los restantes estudios incluyeron poblaciones mixtas de niños y adolescentes o no informaron el rango de edad al inicio del estudio
CONCLUSION
Los estudios observacionales indican una asociación entre la hipertensión en la infancia y la hipertensión en la edad adulta. Sin embargo, la evidencia no es concluyente sobre si la precisión diagnóstica de las mediciones de la presión arterial es adecuada para el cribado de niños y adolescentes asintomáticos en atención primaria.
La etiología de la HTA secundaria va a variar en frecuencia, de acuerdo con la edad de inicio de la HTA. En general, mientras más joven sea el niño y más alta sea la PA, hay más posibilidades que la HTA sea secundaria
*Estenosis de la arteria renal: La causa más común es la displasia fibromuscular. Menos frecuente, también se puede observar estenosis de la arteria renal en neurofibromatosis, y en síndromes genéticos como Klippel- Trenaunay, Turner y Alagille.
**HTA monogénicas: son poco frecuentes, se pueden sospechar por antecedente familiar de HTA diagnosticada en personas jóvenes, renina plasmática baja y tendencia a la hipokalemia. Ej: Sd de Liddle, Exceso aparente de mineralocorticoides, hiperaldosteronismo familiar tipo I y II y Sd. Gordon, este último, cursa con hiperkalemia.
Mide la longitud del brazo, desde el acromion hasta el olecranon
En el punto medio del brazo, procede a medir su circunferencia, seleccionar el brazalete a usar
Determinación del tamaño adecuado del manguito de PA. 95 A, Marcado de la columna vertebral que se extiende desde la apófisis acromion. B, Colocación correcta de la cinta para la longitud del brazo superior. C, Colocación incorrecta de la cinta para la longitud del brazo superior. D, Marcando el punto medio de la longitud del brazo superior.
Se debe utilizar un manguito del tamaño adecuado para una medición precisa de la PA. 83 Los investigadores de 3 estudios en el Reino Unido y 1 en Brasil documentaron la falta de disponibilidad de un manguito de tamaño adecuado tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio. 91 - 94 Los consultorios pediátricos deben tener acceso a una amplia gama de tamaños de manguitos, incluido un manguito de muslo para su uso en niños y adolescentes con obesidad grave. Para los niños en los que es difícil determinar el tamaño adecuado del manguito, la circunferencia del medio (medida como el punto medio entre el acromion de la escápula y el olécranon del codo, con el hombro en una posición neutra y el codo flexionado a 90 ° 86 , 95) , 96) debe obtenerse para una determinación precisa del tamaño correcto del manguito (consulte la figura 2 y la tabla 7 ).
Con estas pautas se incluyen nuevas tablas normativas de PA basadas en niños con peso normal (véanse las Tablas 4 y 5 ). De forma similar a las tablas del Cuarto Informe, 1 incluyen los valores de PAS y PAD ordenados por edad, sexo y estatura (y percentil de estatura). Estos valores se basan en mediciones auscultatorias obtenidas de aproximadamente 50 000 niños y adolescentes. Una característica nueva de estas tablas es que los valores de PA se clasifican de acuerdo con el esquema presentado en la Tabla 3 como normal (percentil 50), PA elevada (> percentil 90), HTA en estadio 1 (percentil ≥ 95) y HTA en estadio 2 ( ≥ percentil 95 + 12 mm Hg). Además, se proporcionan las alturas reales en centímetros y pulgadas.
Utilice valores de percentiles para estadificar las lecturas de PA de acuerdo con el esquema de la Tabla 3 (PA elevada: percentil ≥90; HTA en estadio 1: percentil ≥95; y HTA en estadio 2: percentil ≥95 ° + 12 mm Hg). Los percentiles 50, 90 y 95 se obtuvieron mediante el uso de regresión cuantílica sobre la base de niños con peso normal (IMC <percentil 85).
Utilice valores de percentiles para estadificar las lecturas de PA de acuerdo con el esquema de la Tabla 3 (PA elevada: percentil ≥90; HTA en estadio 1: percentil ≥95; y HTA en estadio 2: percentil ≥95 ° + 12 mm Hg). Los percentiles 50, 90 y 95 se obtuvieron mediante el uso de regresión cuantílica sobre la base de niños con peso normal (IMC <percentil 85).
ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA
Recién nacidos y lactantes (0-1 año de edad): AAP, Tabla de Dionne y col datos sobre recién nacidos prematuros y a término de 26 a 44 semanas de edad postconcepcion.
En un intento por desarrollar un enfoque más estandarizado Según la definición de HTA en recién nacidos prematuros y a término, Dionne et al79 recopilaron los datos disponibles sobre la PA neonatal y generaron una tabla resumen de los valores de PA, incluidos los valores de los percentiles 95 y 99 para los lactantes de 26 a 44 semanas de edad posmenstrual.
Estos valores normativos deben seguir utilizándose dada la falta de valores más actuales
Tomar la PA con el niño sentado; Si la PA inicial es elevada (percentil ≥90), se debe repetir 2 mediciones de PA oscilométricas o auscultatorias y promediarlas. Si se utiliza la auscultación, esta medida promediada se utiliza para determinar la categoría de PA del niño (es decir, PA normal, elevada, HTA en estadio 1 o HTA en estadio 2). Si la lectura oscilométrica promedio es ≥ percentil 90, se deben tomar 2 medidas auscultatorias y promediar para definir la categoría de PA.
Siente al niño correctamente y mida la PA mediante auscultación o con un dispositivo oscilométrico.
¿Es el percentil 90?
(Tablas 4 y 5)
Sí
Vuelva a medir la PA dos veces y promedie estos 2
¿Es el 290 del promedio
percentil? (Tablas 4 y 5)
PA normal
No
Sí
¿Se repitió la auscultación?
No
Vuelva a medir la PA dos veces utilizando una técnica auscultatoria;
Promedio de estos 2
Sí
Clasifique BP de acuerdo
con la Tabla 1
¿El promedio es el290
percentil? (Tablas 4 y 5)
En la HVI existe un aumento en la magnitud del vector de pared libre del ventrículo izquierdo. Así el vector principal se dirige más hacia atrás y hacia arriba como si apuntara hacia la escápula izquierda.
El diagnóstico de HVI por ECG es adecuado en un 50%. Hay una serie de criterios electrocardiográficos que sirven para diagnosticar una HVI, estos son:
Este parámetro permite analizar la distribución de la masa ventricular en función de la morfología y el tamaño del ventrículo.
La HVI debe definirse como masa del VI> 51 g / m2.7 (niños y niñas) para niños y adolescentes mayores de 8 años y definida por masa del VI> 115 g / BSA para niños y masa del VI> 95 g / BSA para niñas.
Principalmente para evaluar HTA enmascarada e Hipertension de bata blanca
Todas las drogas antihipertensivas se deben iniciar con la dosis más baja recomendada y se hace un incremento gradual hasta llegar al objetivo del tratamiento. Si ese objetivo no se logra con las máximas dosis, o si el niño presenta efectos secundarios por la droga, se puede adicionar un segundo medicamento de una clase diferente y, de ser necesario, un tercer medicamento
