VIH y Toxoplasmosis cerebral

1. CASO CLINICO
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
SERVICIO DE MEDICINA DE HOMBRES
POSTGRADO UNIVERSITARIO DE MEDICINA INTERNA
Dr. Endher Castllo
Residente de 1er año

2. Datos de Identificación
 Paciente: L A S F
 Edad: 43 años. Género:
 Lugar y fecha de nacimiento: 23/01/1974; Acarigua, Estado Portuguesa.
 Dirección: Calle la mora con calle la cancha. La miel estado Lara..
 Fecha de ingreso a EMG: 06/02/17.
 Fecha de ingreso a MDH: 11/02/17

3. Motivo de Consulta
 Hemiparesia Derecha

4. Enfermedad Actual
 25/02/17
 31/12/17
 07/01/17
 06/02/17

5. Antecedentes Personales Patológicos:
 Niega Diabetes mellitus, cardiopatías, nefropatías, neumopatias,
transfusiones, fracturas, alergia a medicamentos o alimentos e
intervenciones quirúrgicas previas

6. Antecedentes Personales No
Patológicos:
 Hábito tabáquico: niega
 Hábito caféico: > 250 g/dia
 Hábito OH: 80grs alcohol 12 días al mes
repartidos durante los fines de semana.
 Hábito chimoico: Niega
 Drogas ilícitas; Niega
 Hábitos oníricos: sueño tranquilo, reparador
de 8 horas, natural.
 Hábito miccional: 5 veces al día y 1 vez
nocturna, sin espuma.
• Hábito evacuatorio: 1/día, Blandas sin sangre o
moco.
• Dieta: Predominio de carbohidratos con
hiperlipidicas
• Grado de instrucción: primaria completa
• Religión: No
• Ocupación: peluquero
• Estado civil: Soltero
• Orientación Sexual: Homsexual sin más datos
• Antecedentes Epidemiológicos:. Graffar IV.
• Niega contacto con enfermedades
infectocontagiosas. Conoce al Triatoma niega su
picadura.

7. Antecedentes Familiares:
 Abuelos paternos desconoce
 Abuela materna fallecida por Infarto al miocardio
 Abuelo materno fallecido (desconoce causa)
 Madre viva 59 años insuficiencia venosa
 Padre vivo desconoce
 4 hermanos: 1 fallecido por accidente vial, 1 hipertensa resto vivos
niegan patologías.

8. Examen Funcional:
 General: Niega pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, malestar
general, astenia persistente
 Piel y faneras: Niega lesiones, Linfadenopatías
 Cabeza: cefalea holocraneana sin signos de alarma de moderada
intensidad, atenuados con analgésicos de primera línea, eventual.
 Ojos: niega disminución de la agudeza visual, escotomas centelleante,
diplopía, epifora, enrojecimiento
 Oídos: Refiere hipoacusia de larga data no especificado
 Nariz: Niega congestion nasal, epistaxis
 Boca y Garganta: refiere odinofagia eventual

9. Examen Funcional:
 Respiratorio: Niega tos, dificultad para la respiración,
expectoración.
 Cardiovascular: Niega mareo, palpitaciones, dolor precordial,
disnea
 Gastrointestinal: Niega dolor abdominal, diarrea, nauseas, vómito,
disfagia
 Genito- Urinario: Niega disuria, hematuria, lesiones en piel de
genitales.
 Osteomuscular: Niega dolor o edema articular, calambres
 Neurológico: Niega alteraciones de la atención, reducción de la
concentración, trastornos de la memoria, convulsiones.

10. EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
 PA: 110/80 mmHg (decúbito, brazo derecho), FC: 84 lpm. FR: 18 rpm.
 Inspección general: Paciente en regulares condiciones generales, decúbito dorsal pasivo,
facie inexpresiva, escaso panículo adiposo
 Piel: morena, movilidad y turgencia adecuada para edad,se evidencia dermatitis seborreica,
con llenado capilar menor a 3 segundos. Cabeza: normocéfalo, sin tumoraciones Ni
reblandecimientos.
 Ojos: Ptosis palpebral derecha, apertura ocular espontánea, movimientos extrínsecos no
evaluables pupilas anisocóricas 4 mm derecha, 3 mm derecha arreactivas a la luz con
parpadeo espontaneo
 Nariz: fosas nasales permeables, sin lesiones.
 Oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos
permeables.
 Boca: labios simétricos, secos, mucosa oral húmeda, edentula parcial, sin leucoplasia vellosa
o sarcoma de kaposi.

11. EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
 Cuello: móvil, simétrico, tiroides no visible ni palpable. Pulso carotideo presente, sin
soplos. Sin adenomegalias
 Tórax: simétrico, elástico, hipoexpansible. Ruidos respiratorios presentes simétricos, no
se auscultan adventicios. Ápex no visible, palpable en 5 espacio intercostal línea medio
clavicular izquierdo Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, R1 único,Sistole silente,
R2 único, diastole silente, no R3 ni R4.
 Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, deprimible, sin
visceromegalias. Extremidades: simétricas, hipotróficas, sin edema.
 Neurológico: Somnoliento, con el VII par craneal VIII afectados, Reflejos OT 2/4, Fuerza
muscular sensibilidad no evaluable, hipotrófico, hipertónico, con franca parálisis flácida
de extremidades izquierdas, movilizando escasamente los miembros contralaterales.

12. Laboratorios
Fecha HB HCT CB SEG LINF PLAQ Toxotest
IGM/IGG
30/01/17 12.4 36.4 6.62 77 16.9 244
06/02/17 11.5 35 4 78 18 212
08/02/16 +/+

13. TAC de Craneo
 Leve acentuación del patrón de
surcos corticales en cuanto amplitud
y profundidad no acorde al grupo
etario. Hipodensidades focales tipo
LOE en el lóbulo frontal y parietal
derechos con compromiso asociado
de ganglios basales ipsilaterales
ejerciendo efecto de masa sobre el
sistema ventricular a predominio del
tercer ventrículo y en región cortico
subcortical del lóbulo parietal
izquierdo en relación a proceso
isquémico

14. TOMOGRAFIA CEREBRAL Contrastada
21/02/2017:
 Se aprecia imagen hipodensa
focales delimitadas de bordes
irregulares en lóbulo frontal y
parietal en ganglios basales y
tálamo con imagen de masa
que desplaza la línea media.
Y compromete el tercer
ventrículo derecho

15. Diagnósticos
1) INFECCION POR VIH CATEGORIA C
1.1) NEUROINFECION POR TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
2) ANEMIA LEVE NORMOCITICA NORMOCROMICA

16. VIH-SIDA
 Deterioro progresivo del sistema inmunitario
 Estadios más avanzados
 20 infecciones oportunistas o de cánceres relacionados con el
VIH.

17. Epidemiología
 Más de 35 millones de vidas hasta
ahora.
 En 2015, 1,1 fallecieron
 2015 había 36,7 millones
 2,1 contrajeron el HIV en 2015.

18. Epidemiología
 Latinoamerica y el Caribe,
casi 1.6 millones.
 Brasil
 Los varones homosexuales
Centroamerica y Sudamerica.

19. Epidemiología
 2011 11.000 casos.
 2012, Venezuela 4to lugar
 Para el 2015 172.000.
 Prevalencia de 1%
 5% en hombres homosexuales.
 Parejas heterosexuales, así como el número de
mujeres infectadas.

20. Epidemiología
 1,5% en Distrito capital hasta 0,08% en los estados Cojedes y
Delta Amacuro.
 Las entidades federales con mayor incidencia son Distrito
Capital, Zulia, Carabobo, Nueva Esparta, Falcón y Táchira.

22. Primoinfección por HIV
Meningoencefalitis
Polineuritis
Estadios A y B
Polineuropatías desmielinizantes*
Multineuritis*
Polimiositis*
Complicaciones neurológicas del VIH

23.  Toxoplasmosis cerebral 30-
50%
 Linfoma cerebral primario
 Complejo demencia del sida
 Mielopatía vacuolar
 Neuropatía sensitiva distal
 Infecciones oportunistas
 Tuberculosis
 Criptococosis cerebral
 Infecciones por virus del grupo
herpes
 Leucoencefalopatía multifocal
progresiva
Estadio C (complejo relacionado con el sida y sida)
 Neoplasias
 Meningitis linfomatosa en
pacientes con linfoma
diseminado
 Otras
 Miopatía por zidovudina
 Neuropatía por didanosina
(ddI), zalcitabina (ddC) o
estavudina (d4T)
 Encefalopatías metabólicas
o tóxicas
 Trastornos psiquiátricos
Complicaciones neurológicas del VIH

24. Toxoplasmosis Cerebral
 Su incidencia 3 y 40%
 7% de las personas con SIDA en Latinoamérica y África lo
presentarán
 5% de las muertes en pacientes VIH

25. Diagnóstico de Toxoplasmosis Cerebral
 Cefalea 49-63%
 Fiebre 44-68%
 Déficit Neurológico focal (Motor) 22-80%
 Convulsiones 18-29%
 Ataxia 15-25%
 Letargia 12-44%
 Compromiso Nervios Craneales 12-19%
 Defectos visuales 8-15%

26. Diagnóstico Paraclínico
 Serología: Ig G anti toxoplasma e IgM poseen escaso
valor para definir conductas terapéuticas y establecer
un pronostico
 LCR: S 50% E 96-100% pleocitosis linfocítica,
proteínas bajas.

27. Diagnóstico Paraclínico
 TAC de cerebro:
 (80%) imágenes hipodensas, redondeadas, únicas o múltiples,
edema perilesional, con el contraste forma "en anillo" con
predilección por los ganglios de la base y zona frontotemporal.
 (20%), los resultados serán lesiones hipodensas sin
contrasteaumentando y sin lesiones focales

28. Toxoplasmosis-associated IRIS involving the CNS: a case report with longitudinal analysis of T cell subsets. Rb-Silva et al.
BMC Infectious Diseases (2017)

30. Toxoplasmic Encephalitis with Untreated Hairy Cell Leukemia Variant, Taichi Ikebe et all. Intern Med.
2016 Nov 1; 55(21): 3175–3180.

31. Toxoplasmic Encephalitis with Untreated Hairy Cell Leukemia Variant, Taichi Ikebe et all. Intern Med.
2016 Nov 1; 55(21): 3175–3180.

32. Diagnóstico Paraclínico
 Resonancia Magnética: presenta algunas ventajas ante la TAC, al demostrar algunas
lesiones no visibles con esta ultima técnica, pero sus altos costos pueden condicionar su
uso de rutina, por ello sigue siendo la TAC el estudio más utilizado
Toxoplasmic Encephalitis with Untreated Hairy Cell Leukemia Variant, Taichi Ikebe et all. Intern Med.
2016 Nov 1; 55(21): 3175–3180.

33. Diagnóstico Paraclínico
 La biopsia cerebral: La sensibilidad (64%-88%), taquizoítos y
quistes tisulares
 PCR: específica (96-100%) sensibilidad (50%) de líquido
cefalorraquídeo y sangre
 Prueba terapéutica

34. Diferencial
Linfoma primario del sistema nervioso central en un paciente con sida. Susana Cabrera. Rev Med
Uruguay 2005; 21: 68-74

35. Diferencial
Linfoma primario del Sistema Nerviso Central
 Segundo en aparición.
 Lesión bien definida, iso o hiperdensa, involucrando a la sustancia gris; son
infrecuentes la calcificación, la hemorragia y los quistes.
 25 a 50% de las veces puede ser multicéntrico.
 Regresión de lesiones en TAC o RNM posterior al tratamiento anti
toxoplasmosis.

36. Diferecial

37. Tratamiento
Toxoplasmosis. Artículo de revisión. Barba-De la Torre Karla Yanet; Aceves-Pérez Mariana; Díaz-Jiménez David.
Revista Médica MD. Volumen 3 (2); octubre - diciembre 2011

38. Tratamiento
Diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistasen el paciente adulto con infección por VIH/SIDA, Martín Lasso B.
Hospital Dr. Sótero Del Río. Unidad de Infectología. 1 de noviembre de 2010

39. Bibliografía
 Harrison: Principios de Medicina Interna, 18ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 2012
 Farreras, Rozman - Medicina Interna 17ª Edición Ciril Rozman Borstnar, Francesc Cardellach López.
Editorial Elsevier. Edición: 17ª . 2012
 http://www.who.int/topics/hiv_aids/es/
 Plan Estratégico Nacional 2012-2016 para la respuesta al VIH y sida y otras ITS. Ministerio del Poder
Popular para la Salud-MPPS. Primera edición: Noviembre 2012
 Guías para el manejo del Tratamiento Antiretro Viral 2010-2012. Ministerio del poder popular para la
salud.
 Toxoplasmosis-associated IRIS involving the CNS: a case report with longitudinal analysis of T cell
subsets. Rb-Silva et al. BMC Infectious Diseases (2017)
 López AM, Bolotner NC y Ramos MH. Actualización: Toxoplasmosis Cerebral en pacientes con SIDA.
Rev. Pos. VIa. Cátedra de Medicina. No. 26, abril de 2009.
 Neurotoxoplasmosis as a complication in AIDS patients. How radiology can help?, L. A. Barreiro
Penaranda; La Habana/CU. ECR 2012

40. Bibliografía
 Linfoma primario del sistema nervioso central en un paciente con sida. Susana Cabrera. Rev Med
Uruguay 2005; 21: 68-74
 Diagnosing HIV-associated cerebral diseases – the importance of Neuropathology in understanding
HIV. IOAN-ALEXANDRU DIACONU et all. Rom J Morphol Embryol 2016, 57(2 Suppl):745–750
 Toxoplasmic Encephalitis with Untreated Hairy Cell Leukemia Variant, Taichi Ikebe et all. Intern
Med. 2016 Nov 1; 55(21): 3175–3180.
 Toxoplasmosis in HIV infection: An overview. Anuradha Basavaraju. Trop Parasitol. 2016 Jul-Dec;
6(2): 129–135.
 Toxoplasmosis. Artículo de revisión. Barba-De la Torre Karla Yanet; Aceves-Pérez Mariana; Díaz-
Jiménez David. Revista Médica MD. Volumen 3 (2); octubre - diciembre 2011
 Prevalencia de Toxoplasmosis y Chagas en pacientes con VIH/SIDA. San Miguel, C;Ferreira, J;
Figueredo, N; Fleitas, D; Canese, A, Rev. Inst. Med. Trop. 2010;5(2):10-15
 Diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistasen el paciente adulto con infección por
VIH/SIDA, Martín Lasso B. Hospital Dr. Sótero Del Río. Unidad de Infectología. 1 de noviembre de
2010
 Cerebro-meningeal infections in HIV-infected patients: a study of 116 cases in Libreville, Gabon.
Ondounda M Ilozue C, Magne C. Afr Health Sci. 2016 Jun;16(2):603-10. doi: 10.4314/ahs.v16i2.31.

41. GRACIAS…
Uno debe ser tan
humilde como el
polvo para poder
descubrir la verdad.
(Mahatma Gandhi)