Evaluación y comparación de índices en la extremidad severamente lesionada - MESS

1. ÍNDICES PREDICTIVOS EN LA
EXTREMIDAD SEVERAMENTE
LESIONADA
Dra. Erika A. Rojas Galeán
TRAUMATOLOGO ORTOPEDISTA
CIRUJANO DE COLUMNA
Junio de 2015

2. Transferencia de energía o
aplastamiento de un miembro que
combina hueso, partes blandas,
vasos (arterias y venas), tendones
y/o músculos.
American College of Surgeons. Committee on Trauma. Manegement of the Mangled Extremity. 2005.
Extremidad Severamente Lesionada

3. Conducen a una
incapacidad
significativa ya sea de
forma directa o
mediante el impacto
social que suponen.
Extremidad Severamente Lesionada

4. • Generalidades:
- Causas de trauma en Venezuela.
- Estadísticas de violencia en Venezuela.
6º país más violento (2012).
13% incapacidad.
Extremidad Severamente Lesionada

5. Etiopatogenia
Fitgerald, Traumatología y Ortopedia,2007..
42%
24%
10%
12%
9% 3%
Accidentes viales
Armas de fuego
Accidentes laborales
Arrollamientos
Caídas
Otras
Extremidad Severamente Lesionada

6. Mecanismos
• Aplastamiento
• Avulsión o desguantado
• Quemaduras
• Explosiones
Extremidad Severamente Lesionada

7. Importancia de establecer la ZONA DE LESIÓN
• Área de tejido que se extiende
mas allá de la lesión inicial.
• Depende de la fuerza que
provoco la lesión.
• El conocimiento de esta zona
evita la reconstrucción inmediata
y obliga a una reevaluación
inmediata a las 24 – 48H
Extremidad Severamente Lesionada

8. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Conservar la vida
• Conservar La función
• Conservar el tejido
• Reconstruir y restaurar el aspecto físico y estético
Extremidad Severamente Lesionada

9. A - VIA AEREA
B - VENTILACION “Óptima”
C - CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA
D - DEFICIT NEURÓLOGICO
E - EXPOSICIÓN
• Retirar vestimenta
• Control de hipotermia
F - MANEJO DEL DOLOR
G- MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
Extremidad Severamente Lesionada

10. Cabeza y cuello Tórax
Abdomen
Extremidades
y columna vertebral
EVALUACION SECUNDARIA
 Reevaluar
 Historia Clínica
 Monitorización
Lansink and cols.Evaluation of The Neccesity of clinical 2004 :57 1256-1259.
Extremidad Severamente Lesionada

11. Consentimiento Informado

12. Anión superóxido
Peroxidación lipídica en la
Membrana endotelial
Disfunción citoplasmática
Liberación de
agentes
Quimiotáxicos
de PMN,
plaquetas
Reperfusión de la
lesión
No reflujo
(necrosis tisular
mediada por
neutrófilos)
ISQUEMIA DE
GRADIENTE
Extiende el área
de la lesión
inicial
Extremidad Severamente Lesionada
FISIOPATOLOGÍA

13. CLASIFICACIONES E ÍNDICES

14. BASADA EN:
- Mecanismo de la lesión
- Grado de desvitalización
- Nivel de contaminación
- Conminución de la fractura
Fitzgerald,Traumatologíay Ortopedia, 2005.
Gustilo y Anderson (Fx. Abiertas)

15. – TIPO I. TASA DE INFECCIÓN: 0- 6 %
– TIPO II. TASA DE INFECCIÓN: 5-10%
Fitzgerald,Traumatologíay Ortopedia, 2005.
Gustilo y Anderson (Fx. Abiertas)

16. – TIPO IIIA. TASA DE INFECCIÓN: 15-25%
Fitzgerald,Traumatologíay Ortopedia, 2005.
Gustilo y Anderson (Fx. Abiertas)

17. • TIPO III B: TASA DE INFECCIÓN: 10- 50%
Fitzgerald,Traumatologíay Ortopedia, 2005.
Gustilo y Anderson (Fx. Abiertas)

18. • TIPO III C: TASA DE INFECCIÓN: 25-50%
Fitzgerald,Traumatologíay Ortopedia, 2005.
Gustilo y Anderson (Fx. Abiertas)

19. BASADA EN:
- Fracturas cerradas.
- Lesiones de partes blandas
- Mecanismo de fractura (directo o indirecto)
Clasificación de Tscherne para lesiones de
partes blandas
Koval K, Zuckerman J. Fracturas y Luxaciones. 2003

20. – Tipo 0: Mínima afectación de
partes blandas
– Tipo I: Fx por baja energía.
Abrasión o contusión superficial.
Koval K, Zuckerman J. Fracturas y Luxaciones. 2003
Clasificación de Tscherne para lesiones de
partes blandas

21. – Tipo II: Contusión muscular
importante.
– Tipo III: Sx compartimental
establecido.
Koval K, Zuckerman J. Fracturas y Luxaciones. 2003
Clasificación de Tscherne para lesiones de
partes blandas

22. Indices Predictivos
MANGLED EXTREMITY SYNDROME INDEX
Gregory et al. – J. Traumatology 1985
PREDICTIVE SALVAGE INDEX
Howe et al. Am Surg 1987
MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE
Johansen et al. – J. Trauma 1990

23. LIMB SALVAGE INDEX
Russel et al. - Am Surg 1991
NISSSA SCORING SYSTEM
McNamara et al - J. Trauma 1994
HANNOVER FRACTURE SCALE
Südkamp et al. - J. Orthop Trauma 1993
Indices Predictivos

24. Variables
• Edad
• Lesión cutánea
• Lesión muscular
• Lesión ósea
• Lesión vascular
• Lesión nerviosa
• Shock
• Tiempo de isquemia
• Contaminación
• Intervalo trauma / inicio tratamiento

25. Propiedades de los Índices
Sensibilidad
Indicar
correctamente
amputación
=
Especificidad =
Predecir
salvamento

26. • Combina lesiones ortopédicas con vasculares
• Objetivo: impedir salvamento de un miembro no viable
• Estudio retrospectivo - 21 miembros
• Sensibilidad: 78%
• Especificidad: 100%
Predictive Salvage Index
Howe et al. Am Surg 1987

27. Salvar extremidad si PSI < 8/13
Criterio Puntuación
Nivel de lesión arterial
Suprapoplíteo 1
Poplíteo 2
Infrapoplíteo 3
Grado de lesión ósea
Leve 1
Moderada 2
Severa 3
Grado de lesión muscular
Leve 1
Moderada 2
Severa 3
Intervalo entre el momento de la lesión y la cirugía
< 6 horas 0
6 – 12 horas 2
> 12 horas 4
Predictive Salvage Index
Howe et al. Am Surg 1987

28. Limb Salvage Index
Russel et al. - Am Surg 1991
• Evaluación retrospectiva - 70 miembros
• Miembros con lesión vascular
• 26 / 70 revascularizados
• Sensibilidad del indice: 100%

29. Amputar extremidad si LSI > 6/13
Criterio Puntuación
Daño Arterial
Contusión , desgarro de la íntima, laceración parcial 0
Oclusión de 2 o más vasos principales, sin pulso pedio 1
Oclusión de vasos principales, femoral o poplíteo 2
Daño Neurológico
Contusión, estiramiento, laceración mínima 0
Sección parcial o avulsión del nervio ciático 1
Sección completa o avulsión del nervio ciático 2
Daño Óseo
Fractura cerrada o abierta con conminución mínima 0
Fractura abierta con conminución o con diástasis 1
Pérdida ósea mayor a 3cm. Tipo IIIB o IIIC 2
Daño Cutáneo
Laceración limpia, reparación primaria, quemadura de 1° 0
Contaminación, avulsión que requiere colgajo o injerto 1
Daño Muscular
Laceración unicompartamentalo que afecta a un tendón 0
Laceración o avulsión de 2 o más tendones 1
Daño vascular (vena)
Contusión, laceración parcial o avulsión 0
Laceración completa, avulsión o trombosis 1
Tiempo de isquemia (Horas)
< 6 0
6-9 1
9-12 2
12-15 3
>15 4
Limb Salvage Index
Russel et al. - Am Surg 1991

30. NISSSA Score
McNamara et al - J. Trauma 1994
Nerve injury, Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury,
Shock, and Age of Patient
• Sensación plantar
• Retrospectivo - 26 miembros
• Más sensible y más específico que MESS

31. Salvar extremidad si NISSA < 11/17
Criterio Puntuación
Daño Nervioso
Sensibilidad conservada 0
Pérdida de sensibilidad dorsal 1
Pérdida de sensibilidad plantar parcial 2
Pérdida de sensibilidad plantar completa 3
Isquemia
Ausente 0
Leve 1
Moderada 2
Severa 3
Lesión de partes blandas / Contaminación
Baja 0
Moderada 1
Alta 2
Severa 3
Daño Óseo
Baja energía 0
Mediana energía 1
Alta energía 2
Muy alta energía 3
Presión sanguínea
Normotenso 0
Hipotensión ortostática 1
Hipotensión persistente 2
Edad (años)
< 30 0
30-50 1
50 2
NISSSA Score
McNamara et al - J. Trauma 1994

32. Mangle Extremity Severity Score
Johansen et al. – J. Trauma 1990
• Estudio retrospectivo 26 pacientes
• Edad, valoración hemodinámica, tejidos blandos,
isquemia
• Índice 7 = 100% sensible para amputación

33. Tipo Carácterísticas Lesión Puntos
Huesos y tejidos blandos
1 Baja energía Heridas punzopenetrantes, fracturas cerradas simples, heridas por PAF de bajo calibre 1
2 Mediana energía Fracturas abiertas o segmentarias, luxaciones, aplastamiento moderado 2
3 Alta energía Ráfaga por escopeta (a quemarropa), heridas por PAF de alta velocidad 3
4 Aplastamiento masivo Accidentes en tren, accidentes en plantas petroleras 4
Estado Hemodinámico
1 Normotensión PA estable en el la sala de shock y en quirófano 0
2 Hipotensión transitoria PA inestable, pero responde a fluidos endovenosos 1
3 Hipotensión sostenida Hipotensión sisólica <90 mm Hg que responde a fluidos EV solo en la sala de
operaciones
2
Nivel de Isquemia
1 Ausente Pulso presente, sin signos de isquemia 0[*]
2 Leve Disminución de pulsos, sin signos de isquemia 1[*]
3 Moderado No hay pulso detectable por Doppler, llenado capilar lento, parestesias, disminución
de la motricidad
2[*]
4 Avanzado Ausencia de pulso, cianosis, miembro entumecido y paralizado sin llenado capilar. 3[*]
Grupo Etario
1 <30 años 0
2 30-50 años 1
3 >50 años 2
Canale& Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.
MESS < 4/14 conservar extremidad. > 7/14 100% amputar
Mangle Extremity Severity Score
Johansen et al. – J. Trauma 1990

34. Problemas de los Índices
• Estudios retrospectivos
• Baja casuística
• Ninguna con análisis funcional tardio
• No definen lo que es un miembro viable

35. ¿Tienen valor los
Indices Predictivos?

36. Indice Sensibilidad Especificidad
MESS 22% 53%
PSI 33% 70%
LSI 61% 43%
Bonani et al. - J. Trauma 1993
Problemas de los Indices

37. Lower Extremity Assessment Project
J.B.J.S. VOL. 83-A, No. 1, JANUARY 2001

38. Lower Extremity Assessment Project
Predecir
Amputación
Predecir
Salvamento
MESS 45 93
PSI 47 84
LSI 51 97
NISSA 33 98
HFA 37 97

39. • Ningún índice es reproducible
• No son buenos para indicar amputación
• Son útiles para indicar salvamento
• No tienen pronóstico funcional
Lower Extremity Assessment Project

40. SALVAR LA EXTERMIDAD?
• Limpieza Quirúrgica exhaustiva
• CONTROL DE DAÑOS
Extremidad Severamente Lesionada

41. • Individualizar cada caso
• Priorizar según especialidad
• No olvidar el consentimiento informado y SIEMPRE
mantener formatos prellenados en los centros de
trauma
Conclusiones y Recomendaciones

42. GRACIAS…