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Enfermedad tromboembòlica venosa
- 1. Presentado por: Evelyn Buitrago Estudiante de Medicina Interna Tutor: Dr. Noé Castro Coordinador de Medicina Interna
- 2. TEV TVP TEP Es el espectro de una misma enfermedad
- 4. EPIDEMIOLOGÌA Tercera causa de muerte cardiovascular mas frecuente. Incidencia Global: 100 -200 x 100.000 habitantes. Incidencia en EEUU: 600.000 casos por año. Tasa de mortalidad: 50.000 -100.000 casos. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and managemen to acute pulmonary embolism
- 5. ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICA Incidencia total 630,000 Casos 89% Sobreviven mas de 1 Hora 563,000 Casos 11% Mueren en la Primera Hora 67,000 Casos 71 % NO Diagnosticado 400,000 Casos 29 % SI Diagnosticado y Tratado 163,000 Casos 30 % Mueren 120,000 Casos 91% Sobreviven 148,000 Casos 9% Mueren 15,000 Casos 70 % Sobreviven 280,000 Casos Dalen JE, Alpert J.S,Prog Cardiovasc Dis 1975
- 6. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Presencia de un trombo en el sistema venoso.
- 7. TRIADA DE VIRCHOW TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
- 8. FACTORES DE RIESGO TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) • Edad de > 40 años • Movilidad reducida • Varices en MMII • IAM • Anestesia • Lesión endotelial • Estados de hipercoagulabilidad • Otros LESIÓN ENDOTELIAL • Cirugía • Trauma • TVP Previa • Catéter Endovenoso MOVILIDAD REDUCIDA • Parálisis Motora • Secuelas de Acv • Lesión Medular • Inmovilización • Viaje prolongado
- 9. ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD • Cáncer • Embarazo/ Postparto • Historia Familiar • Infección Sistémica • Estrógenos • Síndrome Nefrótico • Policitemia • Obesidad • Síndrome De Hiperviscosidad • Enfermedad Intestinal Inflamatoria • Trombofilia FACTORES DE RIESGO TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
- 10. DIAGNÒSTICO MANIFESTACIONES CLÌNICAS • Edema en el tobillo, en la pantorrilla o en toda la pierna. • Sensibilidad o dolor en reposo, al caminar o al presionar la pantorrilla. • Cordón venoso palpable. • Aumento de la temperatura cutánea. • Cianosis, dilatación o tensión en el sistema venoso superficial. • Signo de Homans positivo • Signo de Lowenberg positivo
- 11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR Y EDEMA EN EXTREMIDAD INFERIOR (MUÑOZ, 2004) PATOLOGÍA VENOSA OTRAS • Tromboflebitis superficial • Celulitis • Síndrome posflebítico • Quiste de Baker • Insuficiencia venosa crónica • Linfedema • Obstrucción venosa • Edema por ICC, hepática o renal • Rotura fibrilar • Inflamación o rotura tendón de Aquiles
- 13. DÌMERO D Normal: 500ng/ml Prueba positiva: > 500ng/ml PROCESOS CON ELEVACION DEL DÌMERO D • Infecciones • ACV • Neoplasias • Coagulación Intravascular Diseminada • Insuficiencia Cardiaca – IAM • Enfermedad Inflamatoria • Insuficiencia Renal • Embarazo
- 14. TECNICAS DE IMÀGENES Ecografía Doppler venosa Flebografía Flebografía isotopica con fibrinógeno marcado con iodo125
- 16. PROFILAXIS NO FARMACOLÒGICA • Deambulación temprana • Medias de compresión graduadas • Compresión neumática intermitente • Bomba venosa de pie • Filtro de vena cava inferior
- 17. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un embolo procedente, en la mayoría de los casos del sistema venoso profundo de miembros inferiores o de las cavidades cardiacas derechas.
- 18. ALTERACIONES Aumento de la resistencia vascular pulmonar. Alteraciones en el intercambio de gases. Disfunción del Ventrículo Derecho.
- 19. DEFINICIONES TEP AGUDO:oclusión súbita de una o más arterias o arteriolas pulmonares por trombos (coágulos sanguíneos) formados en la circulación venosa o en las cavidades derechas del corazón y que migran al pulmón. TEP CRÒNICO: Es un cuadro clínico derivado del tromboembolismo pulmonar agudo no resuelto. TEP RECURRENTE: Es un cuadro clínico manifestado por hipertensión pulmonar progresiva.
- 20. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA TRAMA VASCULAR AFECTADA a) SUBMASIVO: cuando el territorio pulmonar afectado es menor de 2 arterias lobares o <40% de la superficie medida en la gammagrafía pulmonar. A su vez, podemos dividirlo en: • Tipo I: si no se acompaña de shock • Tipo II: cuando se acompaña de shock b) MASIVO: cuando el embolismo afecta a 2 o más arterias lobares, o el área pulmonar es ≥ 40% de la superficie en la gammagrafía pulmonar. Al igual que en caso anterior pueden ser: • Tipo I: si no hay shock • Tipo II: cuando se acompaña de shock
- 22. MANIFESTACIONES CLINICAS DEL TEP SÌNTOMAS DE TEP • Disnea de aparición súbita • Dolor torácico de tipo pleurítico(o no)/anginoso • Tos • Dolor en la pantorrilla • Sudoración-ansiedad • Hemoptisis • Síncope • Palpitaciones • Infarto pulmonar: fiebre, dolor pleurítico, roce pleural, hemoptisis.
- 23. MANIFESTACIONES CLINICAS DEL TEP SIGNOS DE TEP • Fiebre >37.5 º C • Signos de TVP en MI • Roce pleural • Cianosis • Hepatomegalia • Reflujo hepatoyugular • Taquipnea (>20 r.p.m) • Taquicardia (>100 l.p.m) • Aumento del 2º tono pulmonar • Estertores pulmonares
- 24. DIAGNÒSTICO PROBABILIDAD CLÍNICA DE EP. PUNTAJE DE WELLS <
- 25. PROBABILIDAD CLÍNICA DE EP. PUNTAJE DE GENEVA
- 26. DIMERO D Normal: 500ng/ml Prueba positiva: > 500ng/ml
- 27. GASOMETRÍA ARTERIAL Hallazgos Característicos : • Hipoxemia y gradiente alvéolo-arterial normal. • Alcalosis Respiratoria La gasometría normal no excluye un TEP
- 28. MARCADORES CARDIACOS ( TROPONINAS Y BNP) TROPONINAS aumentadas: • TI > 0,1 ng/ml • TT > 0,01 ng/mL • BNP ≥ a 100 pg/ml : Alto riesgo de muerte. BNP 487 pg/ml predictor de mortalidad y progresión a shock Rev. Colomb. Neumol. 2009; 21(2): 73-77.
- 29. EKG EN TROMBOEMBOLIA PULMONAR o Taquicardia Sinusal o S1Q3T3 o Bloqueo Completo de Rama Derecha
- 31. RX de Tórax Rx Tórax: Generalmente normal. Signos radiológicos de TEP: • Joroba de Hampton • Signo de Palla • Signo de westermark • Atelectasias y densidades parenquimales
- 33. PROBABILIDAD CRITERIOS ALTA (A) • 2 o mas áreas grandes de hipoperfusión > 75% • 1 segmento grande y 2 moderados >25% <75% • 4 segmentos moderados INTERMEDIA NO diagnostica No cumple criterios A o B BAJA (B) Mas de 3 segmentos pequeños <25% o un defecto de perfusión de cualquier tamaño con RX con anormalidad evidente.
- 37. ECOGRAFIA DOPPLER • Está indicado si: • Gammagrafía no es diagnóstica o AngioTAC es normal en presencia de una probabilidad clínica alta. • Un examen positivo con una probabilidad clínica alta puede considerarse diagnóstico de TEP • Un examen negativo no descarta TEP
- 38. ECOCARDIOGRAMA SIGNO DE MCCONELL SIGNO 60-60
- 39. CRITERIOS DE CONFIRMACIÓN o Angiografía pulmonar con defecto intraluminal de llenado. o AngioTAC con defecto intraluminal de llenado. o Gammagrafía de perfusión pulmonar diagnóstica. o Ultrasonido venoso de miembros inferiores positivo y probabilidad clínica alta.
- 40. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN o Angiografía pulmonar normal. o Gammagrafía de perfusión pulmonar normal. o AngioTAC de detector único normal y probabilidad clínica baja o intermedia. o AngioTAC de detector único normal y ultrasonido venoso de miembros inferiores negativo. o Gammagrafía de perfusión pulmonar no diagnóstica, ultrasonido venoso de miembros inferiores negativo y probabilidad clínica baja o intermedia. o Dímero D negativo ( < 500 µg/L ) y probabilidad clínica baja.
- 41. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TEP • Infarto del miocardio • Choque cardiogénico • Choque hipovolémico • Sepsis • Neumotórax a tensión COLAPSO CIRCULATORIO • Asma • Síndrome de hiperventilación • Angina o infarto del miocardio • Edema pulmonar DISNEA SÚBITA SIN CAUSA APARENTE • Neumonía • Pleuritis • Neumotórax • Dolor originado en la pared del tórax DOLOR PLEURÍTICO
- 43. TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÒLICA VENOSA
- 44. 1. HEPARINA NO FRACCIONADA HNF Ampolla 25.000U/5cc Cataliza la inactivación de la trombina y el factor Xa por la antitrombina. Anticoagulación terapéutica se administra vía IV Dosis: Bolo inicial: 5000 U = 80 U/Kg. Dosis de mantenimiento: 1000-1300 U/ hora= 18 U/Kg/hora.
- 45. 2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Enoxaparine Amp 20 – 40 – 60 – 80 mg/ml Dosis: Administraciòn SC Ambulatorio 1.0 mg/Kg /12 horas Paciente ingresado: 1.0 mg/Kg s.c c/12 horas ó 1.5 mg/Kg/dia Daño renal: se reduce a la mitad. La anticoagulación a largo plazo con HBPM s.c es la primera elección en mujeres gestantes con trombosis, y constituye una alternativa en pacientes con cáncer.
- 46. WARFARINA Tab 5mg Dosis inicial: 5mg VO/día. – ½ Tab día Son necesarios 4 o 5 días para alcanzar el efecto anticoagulante completo. El efecto se controla con la INR la cual debe estar entre 2.0 -3.0. TVP/TEP con warfarina precisa el tratamiento superpuesto con otro anticoagulante durante al menos 4 o 5 días y hasta conseguir un INR de al menos 2 durante 2 días consecutivos. Se continua TTO por 3 meses si no hay contraindicaciones para mantener el INR entre 2-3
- 47. 3. INHIBIDOR SINTÉTICO Y SELECTIVO DEL FACTOR XA FONDAPARINUX SÓDICO. Solución inyectable en jeringas 2,5 mg (0,5ml), 7,5mg (0,6 ml). Dosis: como profiláctico 2,5 mg/día s.c profunda, se inicia 6 horas después de la cirugía. Tratamiento de TVP y TEP Menores de 50 kg 5 mg s.c/ día 50 – 75 Kg 7.5 mg s.c/ día Mayores de 75 Kg 10 mg s.c/día
- 48. 4. INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR XA POR VÍA ORAL. Rivaroxabán10mg, 15mg,20mg Dosis profiláctica de 10mg VO al día Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de las extremidades inferiores. Tratamiento de (TVP) y (EP) Dosis inicial 15 mg, dos veces al día, durante las tres primeras semanas. Tras este periodo inicial, la dosis será de 20 mg, una vez al día.
- 49. INHIBIDOR DEL FACTOR XA APIXABAN. Comprimidos (2,5 mg, 5 mg) Para prevenir el tromboembolismo venoso de adultos sometidos a una intervención quirúrgica de prótesis de cadera o rodilla. Dosis de profilaxis: comprimido de 2,5 mg tomado por vía oral dos veces al día durante un mes (de 32 a 38 días) tras una operación de cadera o de 10 días a 14 días tras una operación de rodilla. Dosis de TTO para TEP: 1 tab cada 12 h.
- 50. 5. INHIBIDOR DE LA TROMBINA DABIGATRÁN ETEXILATO. Capsula de 150mg y 110 mg Prevención primaria del tromboembolismo en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o de rodilla. Dosis profilaxis: Se administra por vía oral una vez al día dos tomas de 110mg. Dosis TTO para TEP: 150mg dos veces al día.
- 51. SOBREANTICOAGULACIÓN 6. ANTAGONISTAS DE LA HEPARINA SULFATO DE PROTAMINA 5ml contienen clorhidrato de protamina 5.000UI. Dosificación: Si el nivel de heparina no se conoce, se aconseja administrar una dosis IV inicial no mayor de 1ml. En TTO de hemorragias causadas por heparina Dosis: 50% de la última dosis (en UI) de heparina administrada.
- 52. MANEJO DE LA SOBRECOAGULACION POR WARFARINA
- 53. TROMBOLISIS Indicados en pacientes con inestabilidad hemodinámica independiente de la magnitud de la embolia. (TEP MASIVO) Los esquemas más empleados para fibrinólisis en tromboembolismo pulmonar son:
- 55. DURACIÓN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE. • 1er episodio con Factor de riesgo reversible: 3 meses. • 1er episodio idiopático: 6-12 meses o indefinido en algunos casos. • TEP + Cáncer: HBPM los primeros 3-6 meses, superior a warfarina. Continuar anticoagulados hasta resolver Ca o por tiempo indefinido.
- 56. BIBLIOGRAFÌA • GUIA DE MANEJO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA, Médicos Internistas HUEM, 2012. • Diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Jaime Eduardo Morales- Blanhir et,al. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Ciudad de México. aceptado13 de abril de 2011. • Proceso diagnóstico de la tromboembolia pulmonar. Jaime Eduardo Morales-Blanhir et,al. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México; aceptado: 13-VI-2013 • Tromboembolismo pulmonar: rol del dímero D. María Sosa Tomada1, et,al. 2013. • http://www.mgyf.org/medicinageneral/revista_68/pdf/572-573.pdf • http://www.asoneumocito.org/wp-content/uploads/2012/02/Vol-21-2- 5_g.pdf
Notas del editor
- Tac
- por obstrucción vascular y secreción de sustancias vasoconstrictoras. debido a un aumento en el espacio muerto alveolar por obstrucción vascular. por aumento de la resistencia pulmonar.
- El dímero D tiene un alto valor predictivo negativo, es decir su utilidad es la rentabilidad DX, debido a que excluye el DX de TEP y TVP cuando están por debajo del limite normal. Los fragmentos del dimero d se obtienen por la acción de la plasmina al degradar la fibrina estabilizada por el factor XIIIa
- Hipoxemia y gradiente alvéolo-arterial normal;. El mecanismo de la hipoxemia en este caso es la hipoventilación alveolar debido a un aumento del espacio muerto alveolar. Hipoxemia: PaO2 <80mmHG Alcalosis respiratoria: (PH > de 7.45) PCO2 < 35 mmHg HCO3: < 22 meq/lt mecanismo compensador La hipercapnia es rara y puede presentarse en pacientes con disfunción respiratoria previa. Hipercapnia: se da por la disminución en la ventilación alveolar generando una acumulación de CO2 en el alveolo y esto a su vez hace caer la PaO2. Gasometría Arterial: Hipoxemia e hipercapnia según el tamaño del embolo y estado funcional previo (sugiere TEP masivo)
- El péptido natriurético cerebral (BNP) y las troponinas son marcadores útiles para predecir resultados adversos a corto plazo en (TEP). En los pacientes con TEP, la disfunción ventricular derecha está asociada a un aumento del estiramiento miocárdico que produce una liberación del péptido natriurético cerebral de tipo B (BNP) aún en ausencia de manifestaciones clínicas de falla. la concentración de BNP o del dominio N-terminal del proBNP (NT-proBNP) refleja la gravedad de la disfunción ventricular derecha y el deterioro hemodinámico. Valores de BNP en suero superior a 487 pg/ ml agrega un valor a la ecocardiografia como predictor de mortalidad y progresión a shock. En estos estudios, igualmente, se demostró que el valor predictivo negativo para disfunción ventricular derecha en pacientes con valores inferiores a 85 pg / ml es de 100 % Las troponinas cardiacas son un marcador sensible y especifico de daño miocardico con puntos de corte para troponina I mayores a 0.1 ng/ml. Rev. Colomb. Neumol. 2009; 21(2): 73-77.
- El gammagrama pulmonar V/Q ha sido durante años el estudio de primera elección para el diagnóstico de TEP; sin embargo, actualmente ha sido desplazado por la angiotomografía. Proporciona el diagnóstico categórico en la minoría de los casos, se modifica por la coexistencia de enfermedades en la circulación y ventilación pulmonar como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En el caso de un gammagrama de probabilidad intermedia o baja se requiere de otros estudios, no es diagnóstico ni descarta TEP; así también el estudio de alta probabilidad con una probabilidad clínica baja obliga a continuar con el abordaje. NO es el método DX en PTES con Neuropatía de base
- Alta probabilidad son dos o más áreas grandes de hipoperfusión (> 75%) o un segmento grande y dos o más segmentos moderados (mayor a 25%, menor a 75%) o cuatro segmentos moderados. La probabilidad intermedia es no diagnóstica y es aquella que no cumple los criterios para definirse como alta o baja probabilidad, ni se puede considerar normal. Baja probabilidad son más de tres segmentos pequeños (< 25%) o un defecto de perfusión de cualquier tamaño con radiografía de tórax con anormalidad evidente (atelectasias, derrame pleural). Gammagrama normal, no muestra defectos de perfusión y la radiografía no tiene alteraciones.
- La tomografía computarizada multidetector (TCMD) cuenta con una resolución espacial submilimétrica hasta de 0.5 mm determinada por el grosor de sus detectores, que permite evaluar de manera precisa y reproducible los vasos pulmonares hasta niveles subsegmentarios (de 5a. y 6a. orden con diámetro vascular mínimo de 1.5 mm). Esta técnica de cortes finos de 1 mm incrementa en más del 40% la detección de émbolos de localización subsegmentaria, y disminuye hasta en un 70% el número de estudios clasificados como indeterminados. pacientes con baja o intermedia probabilidad clínica para embolismo pulmonar y una angiotomografía negativa tiene un elevado valor predictivo negativo (VPN) para embolismo pulmonar en valores de 96 y 89%, respectivamente; mientras que para aquellos con alta probabilidad clínica y una angiotomografía negativa un VPN de 60%. pacientes con una probabilidad clínica de intermedia a alta y una angiotomografía positiva, con reportes de VPP 92 y 95%. La angiotomografía multidetector se considera como el estudio de imagen de elección en el paciente con sospecha de TEP.
- Evita la radiación, permite calcular parámetros hemodinámicos, determina movilidad y desempeño ventricular. Por otro lado, la sensibilidad para detectar trombos subsegmentarios es baja y en algunos centros es limitado el acceso. Similar a la angiografía por tomografía helicoidal, el estudio por resonancia magnética permite visualizar el sitio de trombosis central. Es una alternativa en pacientes con insuficiencia renal y antecedente de reacciones alergias al medio de contraste.
- Se considera el estándar de oro para el diagnóstico de TEP, permite confirmar o excluir definitivamente el diagnóstico en aquellos casos de presentación atípica o complicada. Además, debe considerarse en aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica o en casos de TEP submasiva donde los estudios no invasivos muestran resultados no concluyentes, especialmente en casos con enfermedades cardiopulmonares coexistentes Invasiva --- Costosa.
- Tiene una sensibilidad de 60% a 70% para el diagnóstico de TEP. Su utilidad radica en la identificación de datos indirectos de TEP como son la dilatación ventricular, hipertensión arterial pulmonar y el gradiente sistólico de la válvula tricúspide que traducen sobrecarga del ventrículo derecho. Los signos más importantes para el diagnóstico diferencial, aún en presencia de enfermedad cardiorrespiratoria previa y como pronóstico, SON: signo de McConell El primero consiste en hipocinesia de los tercios basal y medio de la pared libre del VD comparados con su ápex. El signo 60-60 es un tiempo de aceleración de la tricúspide menor a 60 ms en presencia de un gradiente sistólico tricuspídeo mayor a 30 pero menor a 60 mmHg. Tiene un importante papel en el pronóstico de TEP, sin embargo en caso de inestabilidad hemodinámica sí descarta TEP como causa de la misma en ausencia de signos de sobrecarga del VD.
- Se une a la antitrombina III y potencia 1000 veces su acción anticoagulante. Complejo heparina-antitrombina II, no permite la activacio de las enzimas de la coagulación: trombina (Factor IIa) Factor Xa y el factor Ixa.
- Dosis de tto para tep 1 tab cada 12 h
- Si la heparina fue administrada por vía IV, se debe administrar la dosis completa por vía IV.
- Tep Masivo y submasivo