estudio cervicalgia y lumbago

1. CERVICALGIA Y
LUMBAGO
Dra. Alejandra Herrera M.
Pontificia Universidad Católica de Chile

2. HOJA DE
RUTA
Introducción
Importancia
Cervicalgia
Epidemiología
Cuadro clínico
Causas mas
frecuentes
Enfrentamiento
Lumbago
Epidemiología
Cuadro clínico
Causas mas
frecuentes
Enfrentamiento

3. Importancia
Cervicalgia
• Causa frecuente de dolor crónico
• Carga económica importante à 4ta causa de discapacidad en US
• Más frecuente en edad media
Lumbago
• 2/3 de los adultos sufren de dolor lumbar en la vida
• Causa frecuente de consulta en atención primaria
• 85% de los dolores lumbares puros no tienen una etiología certera
• Asociación síntoma-imagen es débil
Deyo R. N Engl J Med 2001; 344 (5)
White A. Spine 1982;7:141-9

4. CERVICALGIA

5. Introducción
• DEFINICIONES
• Cervicalgia:
• Dolor cervical posterior de inicio agudo, no asociado a síntomas
neurológicos, de días o semanas de duración
• Cervicobraquialgia:
• RadiculopaDa cervical (compromiso de raíz, compromiso de
plexo)
• Dolor cervical con irradiación a hombro, brazo, antebrazo, mano o
región torácica
Rev. chil. reumatol. 2011; 27(2):77-81

6. Epidemiología • Aproximadamente 19% de la población adulta
sufre de dolor cervical a lo largo de su vida
• 1% desarrolla algún déficit neurológico
• Noruega:
• 9.000 sujetos al azar à 34% con dolor
cervical
• 14% > 6 meses
• > mujeres, aumentan con la edad
• En Chile se describe una prevalencia de 35% de
la población general
• 6% cervicobraquialgias
Rev. chil. reumatol. 2011; 27(2):77-81
BMJ2017; 358 :j3221
MINISTERIO DE SALUD. Segunda Encuesta Nacional de Salud, http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/99
Cl2b89738d80d5e04001011e0113f8.pdf

7. Anatomía

8. • Movilidad cervical à C4 a C7
• Flexión y extensión de
cuello
• Menor proporción en
rotación y lateralización
• Nervios espinales C5-C6-C7
• Musculatura

10. Causas de dolor cervical
No musculoesqueléticas
• Faringitis, laringitis
• Tiroiditis
• Tumores cervicales
• Disección aortica
• Pericarditis, infarto agudo al
miocardio
• Alteraciones diafragmáticas
Degenerativa Trauma Inflamatorias Infecciosas Neoplásicas
Hernia fracturas AR Discitis Tu primario
Espondilosis luxaciones PEP Osteomielitis
vertebral
Tu PB
Estenosis PB:
contractura,
esguince,
Metástasis

11. EVALUACIÓN
• Edad
• Antecedentes laborales, quirúrgicos,
traumas
• Características del dolor
• Insidioso à degenerativo,
tumor
• Agudo: hernia discal, trauma,
accidentes de tránsito
• Relación con los movimientos,
mejoría con reposo
• En relación a valsalva à
ocupación de canal
• Irradiación à determina
compresión nerviosa

12. Características del dolor
Mecánico:
• empeora con el movimiento y alivia con el reposo
Inflamatorio:
• se acompaña por rigidez matutina
Neurológico:
• lancinante, irradiado, distribución radicular
Por neoplasia o infección :
• intermitente, en crisis, no se alivia con el reposo

13. Examen físico
• Nos permite una toma de decisión rápida
• Examinar postura, lordosis fisiológica
• Extensión, flexión, inclinaciones laterales y rotaciones
• Palpar musculatura y estructuras vecinas
• Examen neurológico: motor, sensitivo, ROT
• No olvidar el hombro!

14. Banderas
rojas
• Pérdida de peso
• Fiebre
• Antecedente de
neoplasia maligna
• Uso de
inmunosupresores
• Caída o Trauma
reciente
• Síntomas o signos
neurológicos
• Alteración de la
marcha
• Incontinencia
intestinal y
urinaria
• Cambio de
características del
dolor
Nos indican mayor estudio y probable derivación a especialista

15. Cervicalgia aguda inespecífica
• Frecuente en adultos jóvenes bajo estrés físico diario, malas posturas,
alteraciones del sueño
• Etiología desconocida: trauma menor u ocupación
• Espasmo musculatura paraspinal y/o daño en ligamentos
• Puede ser bilateral, se irradia a la escápula o la parte superior del
hombro
• Los episodios ceden en 2 semanas
• Las imágenes no están indicadas!

16. TRATAMIENTO
Tranquilizar
Analgesiaà AINES,
Paracetamol
Suave movilización local con
calor
Ejercicios de elongación del
cuello.
Nunca inmovilizar

17. Dolor
cervical
crónico
• Frecuente en ancianos
• Se atribuye a cambios
degenerativos del disco
y/o vértebras
• Aumento de intensidad
con los movimientos,
contractura muscular
• Mala relación entre
cambios radiológicos y
el dolor.
> 30 años ya existen alteraciones radiológicas cervicales degenerativas asintomáticas

18. Tratamiento
Fármacos
•Antiinflamatorios
•Relajantes musculares
Medidas como calor local y
masajes para el alivio del
dolor y del espasmo
muscular.
Rehabilitación kinésica
•Elongación y fortalecimiento
•Masoterapia
Acupuntura
Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 4;(5)

19. Radiculopatía
cervical
• En un 70 - 75 % combinación de:
• Uncoartrosis
• Artrosis zigoapofisiarias
• En un 20 - 25%
• Hernias del núcleo pulposo
• Otras causas
• Tumores, infecciones
Las más frecuentes à C6 y C7

20. Tratamiento radiculopatía cervical
No farmacológico
• Kinesioterapia
• Acupuntura y Yoga con
poca evidencia
Farmacológico
• AINES/Paracetamol
• Corticoides orales con
escasa evidencia
• No existen RCT’s que
evalúen antidepresivos
o gabapentinoides en
dolor cervical radicular
Derivar en caso de no mejoría en 3 a 4 semanas y progresión neurológica

21. SÍNDROME DE LATIGAZO
Hay daño de partes blandas que llevan a un estado
inflamatorio
Los síntomas aparecen entre
las 12 a 24 horas
La mitad estará asintomático a
las 6 semanas
Otros síntomas : ansiedad, insomnio, mareos, parestesias,
dolor radicular
El predictor más importante es el estado anímico al
momento del accidente

22. LESIÓN
POR
LATIGAZO
• Radiografías en todos
los casos
• Descartar
subluxaciones,
fracturas, otras
lesiones
• Hay numerosas lesiones
que resultan muy
difíciles de ver.
• El grado 0 no hay
molestias ni signos
físicos
• El grado 1 indica
molestias cervicales pero
no signos físicos
• El grado 2 indica
molestias cervicales y
signos
musculoesqueléticos
• El grado 3 y 4 indican
molestias cervicales y
signos neurológicos o
fractura/luxación
Clasificación

23. Tratamiento de síndrome de
latigazo
• Terapia conservadora (Grados 1-2)
• AINES y/o paracetamol
• Actividad y ejercicio precoz tendrían efecto a corto plazo
• Uso de collar à no sería mas efectivo que terapia física
precoz
• Manipulación espinal : Evidencia moderada à alivio
inmediato, sin efecto a mediano-largo plazo
Mayo Clin Proc. 2015;90(2):284-299

24. LUMBAGO

25. EPIDEMIOLOGÍA
Afecta por igual H-M
Mas frecuente entre los 30-50 años
Principal causa de
reposo laboral a nivel
mundial en < 45 años
Alto costo econónimo
Lancet 2018; 391: 2356–67

26. Estructuras lumbares

27. Factores predisponentes
Dolor
lumbar
Sociales
Comorbilidades
Psicológicos
Genéticos
Biofísicos
Lancet 2018; 391: 2356–67

28. ENFRENTAMIENTO:
3 preguntas
iniciales
¿ Tiene síntomas sistémicos?
¿Tiene síntomas neurológicos?
¿Existen gatillantes psicosociales
que lo estén
desencadenando/prolongando?

29. Enfrentamiento
•Duración, intensidad, evolución
•Dolor localizado/irradiado
•Respuesta a AINES/RM
Generales
•Fiebre
•Baja de peso
•Dolor nocturno
•Rigidez matinal
Sistémicos
•Claudicación o pseudoclaudicación
•Parestesias, hipoestesia
•Incontinencia urinaria, parestesias en silla de montar
•Valsalva
Neurológicos
•Cáncer
•Inmunosupresión
•Uso de drogas IV
•Diabetes Mellitus
•Infecciones crónicas
Antecedentes
Agudo à < 4 semanas
Subagudo à 4 – 12 semanas
Crónico à > 12 semanas

30. EXAMEN FÍSICO
Test de Schober

31. • TEPE: muy sensible, poco específico
para HNP
• TEPE contralateral: aumenta la
especificidad para HNP, baja sensibilidad
• Lasègue: Alta sensibilidad para HNP –
Inespecífico
• Gowers – Bragard : Lasègue +
dorsiflexión del pie
N Engl J Med 2015;372:1240-8
Signos de irritación ciática

32. Examen neurológico
Mas del 90% de las HNP lumbares ocurren en L4/L5 y
L5/S1
RAÍZ MOTOR SENSITIVO ROT
L4 Tibial anterior
(inversión del pie)
Cara medial del
pierna
Patelar
L5 Extensor del primer
ortejo
Cara anterior del
pie
-
S1 Peroneo largo y
brevis (eversión)
Cara lateral del
pie
Aquiliano

33. Categorías
• Lumbago no específico
• Lumbago asociado a radiculopatía o
estenosis espinal
• Lumbago asociado a causas
específicas
• Fractura 4%
• Cáncer 0,7%
• Espondiloartritis 0,5%
• Infección 0,01%
Mieloma
Tumores pancreáticos, renal, sarcoma
Metástasis: mama, próstata, pulmón, renal

34. Causa probable Historia/ Ex físico Imágenes Estudios adicionales
Cáncer Antecedentes, baja de peso, >1
mes
Rx, RNM Hemograma, VHS
Infección vertebral Fiebre, uso de drogas IV,
infección reciente
RNM Hemograma, VHS, PCR
Sd Cauda equina Retención urinaria, déficit
motor, incontinencia fecal,
anestesia en silla de montar
RNM -
Fractura vertebral Osteoporosis, uso de
corticoides, edad avanzada
Rx -
Espondilitis anquilosante Rigidez matinal, mejoría con
ejercicio, dolor glúteo, < 45 años
Rx o RNM Hemograma, VHS, PCR,
HLA B27
Hernia discal Dolor irradiado, TEPE+ > 1 mes à RNM EMG + VCN
Estenosis espinal Dolor irradiado, edad avanzada > 1mes à RNM EMG+ VCN
Ann Intern Med. 2007;147:478-491
Causas

35. Existen causas no
osteomusculares!
• Pancreatitis
• Nefrolitiasis
• Aneurisma
• Embarazo tubario
• Endometriosis
• Prostatitis
• Tumores gástricos o de colon
• Herpes zóster

36. Tratatamiento
del lumbago
no específico
• Educación
• Terapia farmacológica
• Terapia no farmacológica

37. Recomendaciones
Terapia no
farmacológica
Ann Intern Med. 2007;147:478-491

38. Ann Intern Med. 2017;166:480-492.

39. Tratamiento
de
lumbociática
• La mayoría mejora dentro de las 4
semanas
• Manejo conservador
• Reposo en cama no es mejor que la
actividad
• Terapia de estimulación espinal,
tracción lumbar, acupuntura y TENS
no han demostrado efectividad
significativa
• La Kinesioterapia sería posterior al
cuadro de dolor agudo

40. Ann Intern Med. 2017;166:480-492.
GC Epidurales: Mejoría en dolor de pequeña cuantía, pero con significación estadística a 3 meses

41. Conclusiones
La cervicalgia y el
dolor lumbar son
patologías
frecuentes
La mayoría de las
veces son de buen
pronóstico
Las imágenes en
ambos caso no
mejoran los
outcomes si no
presentan
banderas rojas
Los estudios aún
no son categóricos
en los beneficios
del tratamiento en
cada uno de los
casos