CERVICALGIA DORSALGIA LUMBALGIA

1. CERVICALGIA

2. Cervicalgia. Recuerdo anatómico
• La columna cervical está compuesta por siete
vértebras unidas entre sí.

3. Anatomía:
Segmento del raquis con mayor movilidad en los tres planos:
flexión, extensión, flexiones laterales y rotaciones.
Hasta un 70% de personas en algún momento de su vida

4. Cervicalgia. Definición
• El dolor cervical de origen músculo-esquelético se percibe en
la nuca.
• Patología cervical alta (desde C3 a C1): puede asociar cefalea.
• Patología cervical baja: dolor referido a hombro, brazo, zona
interescapular y zona anterosuperior de tórax.
• Patología radicular: dolor irradiado a extremidad superior.
• El dolor cervical puede ser el resultado de anomalías en las
partes blandas (músculos, ligamentos, tendones), en las
vértebras, en las articulaciones, discos intervertebrales, raíces
nerviosas, médula espinal.
• Etiología más frecuente: traumática y degenerativa. La artrosis
cervical en pacientes > 40 años afecta al 10,10% de la
población española1.
1. Seoane-Mato D, et al. Reumatol Clin 2019; 15(2):90-96.

5. Cervicalgia. Causas

6. Clasificación del dolor según sus
características
Rodríguez García V, et al. Médica
Panamericana, 2013. p.3-12

7. Anamnesis:
 Evolución del dolor: - cervicalgia aguda
- cervicalgia crónica
 Localización del dolor: - cervical alto
- cervical bajo
 Irradiación del dolor:
- zonas circundantes
- distribución radicular a miembros superiores
(irritación de la raíz nerviosa)
- a estructuras musculares vecinas
 Factores agravantes, movimientos, posturas y actividades
 Capacidad funcional cervical y limitación para tareas y
trabajo

9. Exploración:
 Palpación: poca fiabilidad
 Valoración del arco articular:
- Flexo-extensión
- Rotación
- Flexiones laterales
 Exploración neurológica:
- Balance muscular
- Sensibilidad: subjetiva, poco fiable
- Reflejos osteotendinosos: signo clínico más objetivo.
Cualquier amplitud es normal si hay simetría
• Hiporreflexia: causa periférica: plexo, raíz, nervio periférico
• Piramidalismo: origen central
 Maniobras de provocación
 Valoración funcional del paciente
- Escala analógica visual del dolor cervical

10. Cervicalgia. Signos y síntomas de
alarma
• Fiebre.
• Astenia, anorexia, pérdida de peso, malestar general.
• Dolor invalidante o que no mejora con tratamiento.
• Cefalea occipital de inicio reciente.
• Pérdida de control esfínteres.
• Pérdida de fuerza en extremidades.
• Edad avanzada al inicio de los síntomas.
• Debilidad muscular progresiva.
• VSG o PCR elevadas.
• Historia de enfermedad tumoral.
• Tratamiento con corticoides dosis altas/inmunosupresores.
• Adicción a drogas parenterales.

11. Cervicalgia Pruebas
complementarias
• Analítica: solo si sospecha de etiología diferente a músculo-esquelética mecánica.
• Radiografía simple de columna: prueba más solicitada; proyecciones: AP, flexión y
extensión lateral.
• Tomografía axial computerizada: si sospecha de fracturas o tumores óseos.
• Resonancia magnética: si sospecha de compresión nerviosa/medular, sospecha de
infección (discitis, osteomielitis), patología inflamatoria articular.
• Gammagrafía ósea: estudio de extensión de neoplasias, infecciones, patología
metabólica ósea.
• Estudio neurofisiológico: ante la existencia de déficit neurológico, y ante dudas
diagnósticas.

12. Patologías frecuentes
• Degenerativas
• Musculares

13. Tratamiento:
Es un proceso benigno y autolimitado en la mayoría de los casos.
 Tratamiento multimodal: Eficacia moderada. 4 tipos:
- Masaje, tracción manual, estimulación eléctrica nerviosa
transcutánes (TENS), reeducación postural, analgésicos,
calor y movilización pasiva.
-Técnicas neuromusculares, movilizaciones, ejercicios
activos de recorrido articular y técnicas de relajación.
- Manipulaciones, ejercicios aeróbicos de estiramiento,
resistidos progresivos y fortalecimiento.
-Aplicación de campos electromagnéticos de alta y baja
frecuencia.
 Tratamientos manuales: evidencia limitada
 Tratamiento farmacológicos: muy utilizados, poca evidencia
 Ortesis cervical blanda o almohadas especiales: sin demostrar

14. Tratamiento médico
-Analgésicos: paracetamol y opiáceos.
• El PARACETAMOL ha demostrado eficacia, con menos efectos secundarios
que los AINEs.
Tratamiento de elección. Las dosis diarias son entre 2 y 4 gramos. La
respuesta es satisfactoria en un 40% de pacientes.
• En caso de “ no respuesta”, se pueden utilizar OPIÁCEOS MENORES como
la codeína, tramadol o dextropropoxifeno. El tramadol, se aconseja
iniciarlo a dosis bajas, pudiendo alcanzarse incluso los 300 mg al día. Es
recomendable añadir, al inicio del tratamiento, un procinético.
Actualmente hay preparados que combinan paracetamol con tramadol.
• Es posible el uso de OPIÁCEOS MAYORES en forma de parches de
liberación sostenida como: la buprenorfina y el fentanilo. Su uso se
restringe a los “no respondedores” y también se aconseja el uso de
procinéticos. Los efectos secundarios más frecuentes suelen ser las
nauseas y el estreñimiento.

15. -AINEs y COXIB.
• Los más frecuentes son: ibuprofeno, diclofenaco y
naproxeno. La indometacina se usa menos por su efecto
gastrolesivo más importante.
• La tolerancia y eficacia interindividual varía notablemente.
• La gastro-protección es requerida en: mayores de 65 años
con antecedentes de úlcus o anticoagulados y los tratados
concomitantemente con corticoides.
• En los últimos años, se han creado AINEs con alta selectividad
por la ciclooxigenasa de tipo 2 (COX-2), que es la forma
mayormente relacionada con los procesos inflamatorios.
• Eterecoxib y Celecoxib han demostrado eficacia similar a los
AINEs clásicos con un 50% menos de efectos gastro-lesivos.
• Aunque tienen menor riesgo de complicaciones
cardiovasculares, en este tipo de pacientes, han de usarse
con precaución.

16. -Relajantes musculares y otros.
• Diazepan.
• Gabapentina y pregabalina.
Anticonvulsivantes
• Antidepresivos

17. -Infiltraciones locales.
• -Corticoides. Indicados de forma intra-articular
como terapia coadyuvante en pacientes con
dolor intenso o refractario a tratamiento y en
grandes articulaciones.
• -Anestésicos. Normalmente se usan con
corticoides.

18. DORSALGIA

19. Dorsalgia. Recuerdo anatómico
• La columna dorsal está compuesta por doce
vértebras unidas entre sí y con sus respectivas
costillas.

20. Anatomía
• El segmento dorsal es menos móvil que el
cervical o el lumbar.
• Los agujeros de conjunción son más anchos
• Los prolapsos discales no suelen presentar
sintomatología.

21. Dorsalgia. Causas

22. Patologías más frecuentes son:
 Los procesos degenerativos.
 Dorsalgias benignas en mujeres jóvenes con poco desarrollo
de la musculatura para vertebral
 Dorsalgias en niños consecuencia de las curvas fisiológicas
de la columna (escoliosis o cifosis)
DORSALGIA

23. Dorsalgia. Evaluación clínica
• Anamnesis:
– Características del dolor: aparición, tiempo de
evolución, duración, ritmo, localización, irradiación,
factores desencadenantes).
– Síntomas asociados (fiebre, síndrome
constitucional…).
• Exploración física
– Inspección
– Palpación
– Movilidad: activa, pasiva, contra resistencia
– Expansión torácica

24. Pruebas complementarias
• Analítica: solo si sospecha de etiología diferente a músculo-esquelética mecánica.
• Radiografía simple de columna: prueba más solicitada.
• Tomografía axial computerizada: si hay sospecha de fracturas o tumores óseos.
• Resonancia magnética: si existe sospecha de compresión nerviosa/medular,
sospecha de infección (discitis, osteomielitis), patología inflamatoria articular.
• Gammagrafía ósea: estudio de extensión de neoplasias, infecciones, patología
metabólica ósea.

25. LUMBALGIA

26. O´Dell et al. Open Access Rheumatol.
2018 ;10:97-101.
Lumbalgia. Definición.
Epidemiología
• Lumbalgia:
– Dolor localizado en la región lumbar, entre las últimas costillas y las crestas ilíacas
– Frecuentemente se acompaña de dolor irradiado o referido a otras zonas próximas.
• No implica connotaciones acerca del origen o fisiopatología de la enfermedad.
• Puede ser la manifestación de entidades muy diversas, con substratos
patológicos distintos y con repercusiones y gravedad variables.
• El 80% de la población presentará un dolor lumbar en algún momento de su
vida. Los cuadros crónicos son más frecuentes en edades comprendidas entre
los 45 y 65 años y en el sexo femenino, con una razón de masculinidad de 0,43.
• La prevalencia de la lumbalgia puntual en la población adulta española es de
14,8%, siendo la probabilidad de padecer un episodio en 6 meses del 44,8%;
• La prevalencia de la lumbalgia crónica es del 7,7%.

27. Lumbalgia. Consideraciones preliminares.
Grupo Quebec.
1. En la mayoría de los pacientes con lumbalgia no se encuentra una
alteración estructural que la justifique.
2. La mayoría de las lumbalgias son autolimitadas en el tiempo y de curso
benigno.
3. Las exploraciones diagnósticas producen escaso beneficio, siendo la
descripción del dolor relatada por el paciente y su localización, la
aportación más valiosa para el diagnóstico.
Spitzer WO, et al. Spine 1987; 12:S1-
S59.

28. Lumbalgia. Causas
• Existen múltiples procesos que pueden
producir lumbalgia y en muchos casos
tiene un origen multifactorial.
• La mayoría de las veces (90%) responde
a causas vertebrales y paravertebrales,
siendo difícil identificar con exactitud la
causa originaria.
• El 7-10% de ellos se cronifican y pueden
originar importantes repercusiones
personales, familiares, laborales y
económicas.
• En el 80% de los casos los hallazgos son
inespecíficos.
• Sólo en el 20% de las ocasiones puede
determinarse la causa etiológica; de
éstos entre un 3 y un 5% presentan una
patología subyacente grave.
O´Dell JR, et al. Open Access
Rheumatol. 2018 ;10:97-101.

29. Dolor lumbar: etiología
Deyo RA. J Gen Intern Med 1986;
1:328-338.

30. ¿Todas las
lumbalgias son de
origen vertebral?
NO

31. Lumbalgia. Clínica
• Anamnesis: valoración del dolor:
– Inicio.
– Anatomía y distribución del dolor
lumbar.
– Tipo y patrón del dolor lumbar:
– -Mecánico
• -Inflamatorio
• -Infeccioso/tumoral
• -Fracturario
• -Referido
• -Irradiado con afectación radicular
• -Psicógeno
– Complicaciones neurológicas:
• Déficit motor radicular
• Claudicación intermitente
neurogénica
• Síndrome de cauda equina
– Factores de cronicidad
– Señales de alarma
• Exploración:
– Inspección: curvaturas, marcha,
actitud en bipedestación.
– Arcos de movimiento.
– Palpación: contracturas
musculares.
– Exploración neurológica:
• Sensibilidad, fuerza y reflejos
osteotendinosos en raíces lumbares.
• Control de esfínteres.
• Signos de tensión radicular:
– Lasegue
– Bragard
– Kernig
– Signos de Waddell: distrés
psicológico

32. • El 90% son lumbalgias mecánicas
inespecíficas, secundarias a alteraciones
mecánicas de estructuras vertebrales o
musculares. En ellas el disco es el principal
responsable del dolor.
• Considerar la posibilidad de lumbalgia
referida por patología abdomino-pélvica.

33. Clasificación diagnóstica:
Anamnesis:
 1ª clasificación clínica en función de la duración, forma
de comienzo y características evolutivas.
 Después clasificar en función del dolor:
 Lumbalgia mecánica: se desencadena con ciertos
movimientos o posturas y algunos minutos de rigidez
lumbar tras el reposo prolongado
 Lumbalgia inflamatoria: dificulta el descanso
nocturno y presenta rigidez matutina superior a 45 min
 Dolor lumbar neuropático: parestesias y/o disestesias
por territorio radicular..
-Parestesias: hormigueo, acorchamiento…
-Disestesias: sensaciones anómalas dolorosas, dolor
profundo quemante/frío

36.  Exploración física:
 Inspección postural de columna
(escoliosis/hiperlordosis/cifosis)
 Dolor a la presión de apófisis espinosas, interapofisarias,
partes blandas/musculatura paralumbar y área de sacroilíacas.
 Movilidad: flexo-extensión
 Maniobra Laségue de estiramiento
del ciático.
 Exploración neurológica básica

37. Lumbalgia. Exploración neurológica

38. Utilidad, validez y reproductibilidad de la exploración
física en la lumbalgia
• La reproductibilidad de los signos físicos es
baja y ello condiciona su utilidad clínica en la
lumbalgia de más de 3 meses de duración.
Van Tilburg CWJ, et al. J Back
Musculoskelet Rehab 2017;30:551-557.

39. LUMBALGIA
Clasificación sindrómica;
 Anamnesis
 Exploración física
Entidades clínicas causantes de lumbalgia grave:
Fracturas lumbares
Cáncer o tumores
Infección
Emergencias neuroquirúrgicas: “Síndrome de la cola de
caballo”
Entidades clínicas causantes de lumbalgia no grave:
Hernia discal / rotura de anillo intervertebral
Discartrosis / espondilosis / espondiloartrosis
Estenosis de canal lumbar
Espondilolistesis / espondolisis
Espondilo artropatías seronegativas
Estudios complementarios
Tratamiento

40. DATOS DE ALARMA PARA EL DOLOR LUMBAR
Para fractura lumbar • Mayor de 70 años
• Factores de riesgo de osteoporosis
• Antecedente traumático
Para cáncer • Antecedente personal de cáncer
• Síndrome constitucional
Para infección • Dolor lumbar y fiebre en > 50 años
• Infección en otro lugar (aj: urinaria)
• Uso de drogas i.v
•Inmunodepresión por fármacos o
enfermedades concomitantes
Para el síndrome de
la cola de caballo
• Disfunción vesical (infección urinaria,
incontinencia por rebosamiento)
• Disfunción intestinal (pérdida del tono del
esfínter, incontinencia fecal)
• Anestesia en “silla de montar”
•Debilidad motor

41. Entidades clínicas causantes de
LUMBALGIA GRAVE :
 Fracturas lumbares:
 En mujeres postmenopaúsicas con factores de riesgo para
osteoporosis (delgadas, baja ingesta de lácteos,
menopausia precoz, antecedentes familiares de fracturas).
Sospecharemos con:
- Aparición de lumbalgia mecánica aguda incapacitante
- Reagudización de lumbalgia mecánica crónica tras un
traumatismo de bajo impacto
- Sobrecarga mecánica
- Incluso sin factores desencadenantes
 Datos radiológicos: - fractura entre D7 y L4
- deformidad vertebral característica
- “en cuña”
- “bicóncava”

42.  Cáncer o tumores:
 Historia previa de cáncer
Pérdida ponderal inexplicable
 Falta de mejoría/empeoramiento de la lumbalgia tras un
mes de tratamiento conservador.
 Infección:
 Normalmente presenta fiebre y dolor local.
 Emergencias neuroquirúrgicas:
 Síndrome de la cola de caballo: Consecuencia de una
gran hernia discal central, una estenosis severa de canal,
infección, o tumor con invasión del canal central. Produce:
- Debilidad motora bilateral de extremidades inferiores
- Retención vesical o incontinencia urinaria
- Incontinencia intestinal
- Anestesia en “silla de montar”, e incluso paraplejia.
 Déficit neurológico motor rápidamente progresivo

43. J. Braun et al. / Best Practice &
Research Clinical Rheumatology 28
(2014) 875-887.
Lumbalgia inflamatoria.
Características.
• Duración superior a 3 meses
• Edad de comienzo inferior a 45 años
• Localizado en la unión dorso-lumbar o en la región lumbar baja
• Comienzo insidioso
• Rigidez matutina mayor de 30 minutos en la región lumbar
• Obliga a levantarse en la segunda mitad de la noche y a pasear por la
habitación para notar alivio
• Mejora con el ejercicio y empeora con el reposo
• Excelente respuesta a los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
(AINE)

44. Pruebas complementarias en el estudio de la lumbalgia (1)
• Laboratorio:
– No es necesario salvo que se sospeche origen fracturario, inflamatorio,
infeccioso o neoplásico (VSG, PCR, FA).
• Radiología simple:
– Seleccionar muy bien indicación porque las alteraciones degenerativas de
columna lumbar tiene alta prevalencia y pueden no estar relacionadas con
síntomas del paciente.
– Indicación precoz de pruebas de imagen en lumbalgia inespecífica sin
sospecha de fractura, infección o tumor aporta poco valor al diagnóstico.
• Tomografía axial computerizada. Indicaciones:
– Dolor radicular que no mejora en 6 semanas.
– Dolor radicular recidivante e incapacitante.
– Fundamentalmente en pacientes claustrofóbicos o con contraindicación para
la realización de RMN.
– Síntomas compatibles con claudicación neurógena, sobre todo en >70 años.
– Lumbalgia mecánica subaguda o crónica con RX simple no diagnostica y con
sospecha de que la causa sea una alteración estructural, v.g. estenosis espinal,
espondilolistesis, anomalías congénitas....

45. Pruebas complementarias en el estudio de la lumbalgia (2).
• Resonancia Magnética. Indicaciones
– Lumbalgia con sospecha de afectación tumoral
– Lumbalgia con sospecha de infección espinal (espondilodiscitis)
– Lumbalgia con sospecha de fractura a pesar de radiografía negativa (por
ejemplo fractura por insuficiencia en paciente con osteoporosis)
– Lumbalgia con dolor de ritmo inflamatorio (por ejemplo sospecha de
espondilitis anquilosante)
– Síndrome cauda equina, déficit neurológico progresivo o grave
– Lumbalgia con dolor muy severo y que progresa de intensidad
– Lumbalgia subaguda o crónica con irradiación radicular con fracaso en el
tratamiento.
• Gammagrafía ósea. Indicaciones
– Detección de metástasis y estudio de extensión de las lesiones óseas
neoplásicas.
– Estudio de la patología infecciosa, en combinación con otros radiotrazadores.
– Estudio de la patología metabólica ósea.
– Estudio de extensión de la enfermedad de Paget.

46. Entidades clínicas causantes de
LUMBALGIA NO GRAVE :
 Hernia discal / rotura del anillo intervertebral.
 Discartrosis / espondilosis / espondiloartrosis:
 El proceso degenerativo afecta únicamente al disco
intervertebral. En las pruebas de imagen se observa pérdida
de altura (“pinzamiento”)
 Consecuencia: sobrecarga de otros elementos vertebrales
como cuerpos y articulaciones interapofisarias
 Provoca lumbalgia mecánica crónica, a veces con
“irradiación ciática corta” a glúteos o muslos a menudo
bilateral
 Frecuente rigidez lumbar tras periodo de reposo
prolongado, inferior a 45 min.

47.  Estenosis de canal lumbar:
 Estrechamiento del canal espinal con compresión de raíces
nerviosas
 Puede ser secundario a diversos procesos
 Causa claudicación neurógena o “pseudoclaudicación”
 Dolor irradiado a glúteos, muslos o piernas,
 Sensación de acorchamiento u hormigueo en la
deambulación que obligan a detenerse
 Mejora con la flexión anterior de columna, cadera y rodillas
 Mejora funcional en deambulación con carrito de la compra
 Espondilolistesis / espondolisis:
 Desplazamiento anterior de una parte de una vértebra sobre
otra
 Puede presentar irradiación por compresión radicular
 Espondilo artropatías seronegativas:
 ER inflamatorias que causan lumbalgia crónica inflamatoria

48. Sugioka T et al. Fam Pract 2008;
25:237-244.
Regla de predicción clínica de
claudicación neurogénica
Regla de predicción se cumple si puntuación es mayor o igual a 7
Edad 60-70 años 2
Edad >70 años 3
Comienzo a lo largo de 6 meses 1
Síntomas mejoran cuando se está inclinado hacia adelante 2
Síntomas empeoran cuando se está inclinado hacia atrás -2
Síntomas se exacerban con la bipedestación prolongada 2
Claudicación intermitente (síntomas aparecen mientras se camina y se alivian con el reposo) 1
Incontinencia urinaria 1
Total -------

49. LUMBALGIA. Claudicación
neurogénica vs vascular
Síntomas Claudicación neurogénica Claudicación vascular
Aumenta con la marcha Sí Sí
Se alivia andando en flexión del tronco Sí No
Se alivia de pie erecto No Sí
Se alivia al sentarse Tarda unos minutos Inmediata
Aumenta subiendo escaleras Sí Sí
Se incrementa con columna flexionada No Sí
Se incrementa con la columna
extendida
Sí Sí

50. Vining R et al. J Can Chiropr Assoc
2013; 57(3)
Clasificación diagnóstica del dolor
lumbar (1)

51. Clasificación diagnóstica del dolor
lumbar (2)
Vining R et al. J Can Chiropr Assoc
2013; 57(3)

52. Estudios complementarios
 Hemograma y radiografía de columna lumbar
anteroposterior y lateral con: dolor lumbar superior
a 6 semanas y refractario a tratamiento
+
hallazgos patológicos en la exploración física
+
datos de alarma

53. RM y/o TC:
- lumbalgia refractaria a tratamiento tras 4-6 semanas
- + aumenta en intensidad
- + nos planteamos solución neuroquirúrgica

54. Algoritmo de tratamiento de la lumbalgia

55. Tratamiento
Información médica y vida diaria:
En lumbalgia no grave se recomienda continuar vida normal
Fármacos
 Administración pautada de antiinflamatorios no esteroideos
no selectivos (AINE) en periodos cortos, mejora del dolor.
 Los miorelajantes son eficaces para reducir el dolor
 Analgésicos opiáceos cuando no pueden recibir AINE/COXIB

56. Terapia física:
 Ortesis:
- Puede producir mejoría en lumbalgia crónica no grave < 6
meses
- Para actividades físicas que sobrecarguen la columna
lumbosacra o empeoren el dolor
- En lumbalgia aguda secundaria a fractura está indicada una
ortesis lumbosacra semirrígida en la fase aguda no más de
4-6 semanas

57. Manipulaciones:
- Estudios; reduce la duración de la lumbalgia.
Tracciones: No se recomiendan
Acupuntura; No existen estudios bien diseñados
Otras terapias físicas:
- Electroterapia, TENS, masaje, ultrasonido y diatermia no han
demostrado efectividad para tratar el dolor lumbar crónico.
Infiltraciones:
 Locales:
Con corticoides y/o anestésicos en los puntos
dolorosos lumbares e interapofisarias.
Epidurales: - No son curativas
- Mejoría transitoria
- Si la cirugía está contraindicada.