Seminario de patologías tiroideas Quirúrgicas, desde anatomía hasta tratamiento

1. GLANDULA TIROIDES
 Producción.
 Liberación
 Triyodotironina
 Tiroxina
 15-30 gramos
 30mg

2. PARENQUIMA.
 Presenta una cápsula fibrosa la cual
recubre totalmente, dándole un aspecto
de lobulación.
 La aponeurosis cervical profunda se divide
en dos capas recubriéndola en sentido
anterior y posterior, dando un aspecto de
pseudocapsula.

3. SITUACION DE LA G. TIROIDES (VISION ANTERIOR)
Sobotta Atlas De Anatomía Humana 23 EDICION 3 Vol

4. ARTERIAS DE LA G. TIROIDES (VISION ANTERIOR)
Sobotta Atlas De Anatomía Humana 23 EDICION 3 Vol

5. VENAS DE LA GLANDULA TIROIDES
Sobotta Atlas De Anatomía Humana 23 EDICION 3 Vol

6. FISIOLOGIA HORMONA TIROIDEA
• Captación y transporte de yodo
• Oxidación de Yodo (Peroxidasa)
• Organificacion de yodo
• Acoplamiento de las mono y diyodotironinas
• Proteolisis de TG
• Secreción

8. VALORACION CLINICA
Historia clínica: Datos importantes.
 Edad y sexo.
 Antecedentes personales de irradiación del cuello.
 Antecedentes personales de enfermedad tiroidea.
 Síntomas de hipo o hipertiroidismo.
 Síntomas con compresión de estructuras adyacentes.

9. EXAMEN FISICO:
Aspectos generales: Exoftalmos, taquicardia, aspectos de la piel.
 Examen de la glándula y estructuras vecinas:
 Tamaño.
 Forma.
 Consistencia
 TIROIDES NORMAL
 Apenas palpable
 Superficie lisa y consistencia blanda
 Cada lóbulo se palpa 2 cm vertical y 1 cm en horizontal

10. MANIOBRAS

11. MANIOBRA DE QUERVAIN
Elevación del istmo y permite precisar aún más su
textura, como de goma o elástica

12. MANIOBRA DE CRILE:

13. MANIOBRA DE LAHEY

14. BOCIO
 Es el agrandamiento de la glándula tiroides sin
relación a su naturaleza histopatológica.
 Clasificación:
Morfológicamente: Difusos y Nodulares.
Tiempo de evolución: Agudas y crónicos.
Estado funcional: Hiperfuncionales.
Normofuncionales.
Hipofuncionales.
Historia Natural: Benignas y Malignas.

15. BOCIO SIMPLE O BOCIO COLOIDE
 Su etiología esta ligada al metabolismo del YODO.
 Bocio endémico: Carencia de yodo en la dieta.
 En la infancia provoca manifestaciones de retardo
mental.

16. CLASIFICACION
 BOCIO NO TOXICO:
 BOCIO MULTINODULAR
 BOCIO DIFUSO
 BOCIO TOXICO
Crecimiento irregular
y abultado
Crecimiento generalizado

17. BOCIO MULTINODULAR
NO TOXICO
 Predominan la hiperplasia,
degeneración o fibrosis, sin trastornos
de la función tiroidea.
 > Frecuencia se desarrolla por una
deficiencia de yodo
 Mas frecuente en Mujeres
 Prevalencia aumenta con la edad.

18. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 La mayoría de los pacientes con bocio
multinodular no tóxico se encuentran
asintomáticos, son eutiroideos.
 Se desarrolla habitualmente durante muchos
años
 Se detecta en la exploración física sistemática
o cuando el paciente advierte un aumento
de tamaño en la región del cuello.

19. Puede finalmente provocar síntomas
compresivos como:
Disfagia
Disnea (compresión traqueal)
Plétora Facial (congestión venosa)
La desviación de la tráquea es frecuente,
pero la compresión habitualmente
debe superar 70%
del diámetro traqueal para que se produzca una
afección importante de la vía respiratoria.

20. DIAGNÓSTICO
 Estructura tiroidea alterada
 Múltiples nódulos de diversos tamaños
 Muchos nódulos se encuentran en la
profundidad del tejido tiroideo, en la
zona posterior o retroesternal.
 No es posible palparlos todos

21.  Debe medirse la TSH
 La función tiroidea suele ser normal
 Las biopsias tiroideas si hay sospecha de un
proceso maligno debido a un nódulo
dominante o que aumenta de tamaño.
DIAGNÓSTICO

22. BOCIO DIFUSO NO TÓXICO
 Un aumento de tamaño difuso de la
glándula tiroides en ausencia de
nódulos e hipertiroidismo.
 En ocasiones se le denomina:
 BOCIO SIMPLE: debido a la ausencia de nódulos.
 BOCIO COLOIDE: por la presencia de folículos
uniformes llenos de coloide.

23. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 La mayor parte de los bocios son
asintomáticos.
 La exploración de un bocio difuso revela
una glándula con:
 Aumento de tamaño simétrico
 No hipersensible
 Generalmente blanda
 Sin nódulos palpables.

24. DIAGNÓSTICO
 Pruebas de función tiroidea en todos los pacientes
con bocio para excluir tirotoxicosis o hipotiroidismo
 Encontrar una T4 total baja, con T3 y TSH normales
 Refleja el aumento de la conversión de T4 en T3.

25. BOCIO MULTINODULAR TOXICO
 La patogenia parece ser similar a la del bocio
no tóxico.
 La principal diferencia radica en la presencia
de autonomía funcional en el bocio toxico.
 Además de las características del bocio, la
presentación clínica del bocio tóxico consiste
en hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis
leve.

26. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Bocios multinodulares de larga evolución.
 Taquicardia
 Insuficiencia cardiaca
 Arritmia
 Pérdida de peso
 Nerviosismo
 Debilidad
 Temblor fino
 Sudoración.

27. DIAGNÓSTICO
 Pruebas de función tiroidea
 El nivel de TSH es bajo.
 T4 puede ser normal o estar
mínimamente aumentada.
 T3 elevada

28. TRATAMIENTO
 Tiroidectomía, que es el tratamiento
definitivo de la tirotoxicosis subyacente
y del bocio.
 Los pacientes deben alcanzar el
estado eutiroideo mediante
antitiroideos antes de la intervención.

29. TIROIDITIS
 Es un grupo de enfermedades tiroideas que
tienen en común la inflamación de la G.T
Clasificación: De acuerdo al tiempo de
evolución:
 Supurada Aguda.
 Sub aguda: en su forma:
• Granulo matosa
• Linfocítica
 Crónica: Linfocítica (Hashimoto) y Fibrosa
(Estructura de Riedel).

30. NODULO TIROIDEO
 El nódulo tiroideo es una neoformación
caracterizada por un tumor esférico dependiente
de la glándula tiroides, de tamaño variable y
etiología diversa. Es importante precisar que se trata
de un concepto clínico y no de una entidad
patológica definida.

31. FACTORES DE RIESGO.
 Edad: <25 - > 60 años.
 Sexo: varones la posibilidad de cáncer es más alta.
 Antecedentes familiares de carcinoma medular.
 Enfremedades pre existentes de la tiroides:
Enfermedad de Graves 5-10%.
Bocio multinodular toxico 3%.
Tiroiditis de Hashimoto 5-22%.

32. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Punción aspirativa con aguja fina: en un 90%.
 Gammagrafía.
 Rx de cuello.
 Rx de tórax.
 Ecografía.

33. CÁNCER DE TIROIDES
 Es un proceso neoplásico que afecta
la glándula tiroides, se presentan
generalmente como nódulos o
bultos, aunque de estos un 90%
suelen ser benignos. Los cánceres de
tiroides pueden ser papilares o
foliculares.
ROCA - Temas de Medicina Interna Tomo III

34. CLASIFICACIÓN:
1. Diferenciados:
a) Papilar: Representa el 65-75% de los casos.
b) Folicular y de células de HURTLE: 15-20%
2. Medular: 5-10%.
3. Indiferenciados o Anaplásicos: 5-10%.
• Células pequeñas.
• Células gigantes.
• Células fusiformes.
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35. EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOOGIA

36. CARCINOMA PAPILAR
 Más frecuente en neoplasias malignas de tiroides
 Cualquier edad pero predomina en <40 años
 Mujeres
 De crecimiento lento
 No encapsulado
 Diseminación linfática a ganglios regionales
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37. CARCINOMA FOLICULAR
 Después de los 40 años
 Crecimiento mas rápido que el Papilar
 Produce metástasis por vía sanguínea en pulmón, cerebro y
huesos.
 Encapsulados
 La invasión de la capsula y vasos los distingue de los
adenomas.
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38. Tumores de cel. De Hürthle
3- 10%
 Masas solitarias en el tiroides
 Compuestas por células de hürthle
 Rodeadas por una capsula
 Son Agresivos y Metastatizan con mas frecuencia que los
diferenciados.
 Menor predisposición a captar yodo radioactivo.
 Metástasis a pulmon y hueso por diseminación hematogena.
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39. CARCINOMA ANAPLÁSICO
 >50 años
 Mujeres
 Crecimiento rápido y doloroso de un bocio existente
 La masa origina:
 Disfonía
 Disfagia
 Deficientes de yodo
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40.  Compuesto por células fusiformes, poligonales y
gigantes.
 Células epidermoides y focos sarcomatoides.
 El marcador epitelial útil es la queratina.
 Curso progresivo
 Metástasis a ganglios linfáticos y órganos adyacentes
(traquea, esófago, vasos, músculo y piel).
CARCINOMA ANAPLASICO

41. Ca. ANAPLÁSICO

42. CARCINOMA MEDULAR DE
TIROIDES (CMT)
 Mas frecuente en Mujeres >50 años
 Familiar 20 - 30%
 Rasgo autosómico dominante
 Aislado:
1. Asociación: feocromocitoma, hiperparatiroidismo
2. CMT agresivo, feocromocitoma,
ganglioneuromatosis, anomalías esqueléticas
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43. CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
 Tumor de células C
 Células productoras de calcitonina
 Se localizan en la unión entre el tercio sup. Y los dos
tercios inf. De los lóbulos tiroideos.
 Lesión entre blanca, rojiza y dura.
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44. CARCINOMA MEDULAR DE
TIROIDES
Diseminación
metastásica
Ganglios linfáticos
regionales
Distancia
•Hígado
•Pulmón
•Hueso

45. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
 > manifiestan como nódulos tiroideos asintomáticos
 Metástasis ganglionar
 Disfonía, disfagia, tos y disnea  avanzada

46. DIAGNOSTICO
 Ecografía tiroidea
 Valorar tamaño y estructura
 Detectar otros nódulos
 Guiar biopsia
 Gammagrafía tiroidea - nódulo hiperfuncionante
 RM y TC en tumores grandes
 Sospecha afectación del esófago, tráquea o
mediastino

47.  Sospechar de CMT
 Nódulo tiroideo localizado en el tercio
superior del lóbulo tiroideo
 Dolorosa
 Rubefacción
 Diarrea
 Antecedentes familiares de CMT
 Antecedentes familiares de Feocromocitoma
 BAF y medición de calcitonina plasmática

48.  Citología por aspiración con aguja fina
 15-20% inadecuadas
 70% benignas
 4% malignas
 10% indeterminadas o sospechosa
 20% nódulos malignos

49. Principios del
tratamiento

50. CIRUGIA
LOBECTOMIA.
Cánceres de tiroides diferenciados que son pequeños y que no
muestran ningún signo de propagación más allá de la glándula
tiroidea.
El lóbulo que contiene el cáncer se extirpa usualmente junto
con el istmo
Puede que no se requiere el uso de suplemento hormonal
tiroideo después de la operación.

51. TIROIDECTOMIA.
Esta operación remueve toda ò casi toda, o la mayor
parte de la glándula tiroidea.
Ésta es la cirugía más común para el cáncer de tiroides
(diferenciados)
El cáncer papilar de tiroides tiende a estar presente en
más de una parte de la glándula tiroidea

52. CARCINOMA PAPILAR Y FOLICULAR
1. CIRUGIA
2. TRATAMIENTO CON YODO -131
3. RADIOTERAPIA EXTERNA

53. CIRUGIA
 Extirpar todo el tejido tumoral del cuello.
 Extirpación de toda la glándula tiroides
 Ganglios linfáticos cervicales afectados.

54. CARCINOMA PAPILAR
Se extirpan ganglios linfaticos
del compartimiento central.
Áreas paratraqueal y
esofagotraqueal.
• Zona clavicular homolateral
• Tercio inferior de la cadena
yugulocarotidea.
• Se conservan :
1. Vena yugular
2. Musculo
esternocleidomastoideo
3. Nervio espinal
85%

55. CARCINOMA FOLICULAR
 35% metastásis linfatica
 El vaciamiento ganglionar solo se lleva a
cabo cuando se hace el diagnostico
durante la intervención quirúrgica.

56. RADIOTERAPIA EXTERNA
 En cuello y mediastino (50 Gy en 25
fracciones durante 5 semanas)
 Solo esta indicada en mayores de 45 años
 Extirpacion quirúrgica completa es imposible.
 Tejido tumoral no capta yodo- 131.

57. CARCINOMA ANAPLÁSICO
TRATAMIENTO
COMBINADO
Mejora la tasa
supervivencia
•Extirpación quirúrgica
•Quimioterapia sistémica
•Radioterapia externa.
Tercera parte de los pacientes presentan Intoxicación grave

58. CARCINOMA MEDULAR DE
TIROIDES (CMT)
 CIRUGIA
 Se realiza después de descartar
feocromocitoma.
 Tiroidectomia total
 Vaciamiento cervical funcional bilateral.
 20- 30 % curación bioquimica

59. CARCINOMA MEDULAR DE
TIROIDES (CMT)
 Pacientes con niveles residuales detectables de
calcitonina:
 Buscar metastásis regional y a distancia.
 Tomografía Computarizada de cuello, torax y abdomen,
ecografía de higado y gammagrafía ósea.
 En Niveles de calcitonina elevados tras la cirugia esta
indicada radioterapia externa

60. TRATAMIENTO CON TIROXINA
Carcinoma papilar y
folicular
Otras neoplasias de tiroides
•Reestablecer una función tiroidea
normal
•Suprimir TSH ( < 0,1 MU/ml
• dosis inicial 2,5 Mg/kg adultos
•3,0 Mg/kg en niños
Dosis diaria de 1,8 Mg/kg

61. Carcinoma papilar y folicular
 Mantener un tratamiento con tiroxina.
 Detectar la persistencia o recidiva del
carcinoma tiroideo.
 Es necesario un seguimiento de por vida
 La detección de recidiva es esencial para
el pronostico
 Tiroglobulina serica y gammagrafia
corporal con yodo-131.