1. MANEJO AVANZADO DEL TRAUMA GRAVE EN ADULTOS
Xerach Arteaga Rodríguez
Enfermero Instructor SVAC-SVAT ERC
Islas Canarias-España
LIMA-PERÚ MAYO 2013

2. magnitud del problema
• 16.000 muertes/día.
• 1ª causa de muerte en <45 a. en los países
industrializados.
• El 80% de los fallecimientos en adolescentes.
• Mayor reducción de expectativa de vida que todas las
causas de muerte juntas.
• ESPAÑA: 4º causa de muerte; 1ª en <45 a.
• Morbilidad: 1ª causa pérdida años potenciales de vida.

3. mortalidad del politraumatizado
• 1ª fase. Mortalidad en el 50% de los
PT en los primeros segundos o
minutos. Lesiones de hemisferio o
tronco cerebral, medulares altas, de
aorta o grandes vasos.
• 2ª fase. La muerte ocurro en los
primeros minutos y algunas horas
después despues del trauma.
Hematomas subdurales o
epidurales, hemoneumotórax,
laceración hepática, ruptura de
bazo, fx. pelvis, lesiones múltiples
asociadas a hemorragias.
• 3ª fase. La muerte ocurre en días o
semanas tras el trauma. Sepsis o
fallo multiorgánico.
MORTALIDAD POR TRAUMA
50%
20%
30%
MINUTOS
HORAS
DIAS/SEMANAS

4. período crítico
• “LOS 10’ DE PLATINO”: la atención
prehospitalaria del paciente crítico
debe realizarse en este período.
eval. prepaciente-eval. paciente-resucitación-clasificación-inmovilización
• “HORA DE ORO”: tiempo que media
entre el momento del accidente y los
cuidados definitivos.
10’ platino-transporte-urgencias-quirófano
“importancia del factor tiempo en el trauma”

5. fisiopatología de las lesiones
• La piedra fundamental de la evaluación
inicial es la consideración precoz de la
cinemática para predecir lesiones ocultas.
anticipación de lesiones
Pryor J., Reilly P. Initial care of patient with blunt politrauma. Clin Orthop Related Res. Nº 422, May 2004; 30-36 Manual de Protocolos y
actuación en urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. Cap 14

6. ¿ cuáles son las primeras
medidas a tomar ante la escena
de un accidente ?

7. evaluación de escena
seguridad y situación
• 1º Aviso: Analizar la información recibida.
• Llegada: Completar la información inicial sobre
el terreno.
• ¿Escena segura? ¿si o no?
• Precauciones universales: guantes, gafas de
protección, máscaras de protección, cascos,
calzado de suela dura, ropa de intervención.
A) ¿Qué riesgo hay para el personal asistente?
B) ¿Qué riesgos hay para el afectado?
C) ¿Qué ha sucedido?
D) ¿Cuántos heridos hay?
E) ¿Qué edades tienen?
F) ¿Cuál ha sido el mecanismo de lesión?
G) Etc…

8. • Seguridad de la escena:
a) Imprescindible presencia policial.
b) Equipos de rescate (bomberos, etc.)
• Seguridad del afectado:
a) Pantallas de protección para victimas (o
mantas).
b) Extricación rápida: en situaciones de riesgo
(incendio o posición precaria del vehículo).
c) Atrapada: Establecer con rescatadores las
prioridades anatómicas de liberación.
evaluación de escena
seguridad y situación

9. ¿ Qué evaluación debemos realizar al
afectado ?
¿ Qué lesiones pueden poner en
peligro la vida del afectado ?
¿ Cómo se decide si la paciente se
encuentra en estado crítico o no ?

10. Evaluación primaria
• Detectar y tratar lesiones vitales.
• Realizarla de forma rápida, progresiva y eficiente.
• “Treat as you go”.
• La vida prevalece sobre la estética.
• El esquema ABCDE permite identificar pacientes críticos de no críticos.
PRIORIZAR (triage)
EVALUAR ACTUAR
A) AIRWAY – VÍA AÉREA Y CONTROL CERVICAL
B) BREATHING – OXIGENACIÓN-VENTILACIÓN-RESPIRACIÓN
C) CIRCULATION – CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS
D) DISABILITY – VALORACIÓN DAÑO NEUROLÓGICO
E) EXPOSURE – EXPOSICIÓN DEL PACIENTE

11. IRWAY
VÍA AÉREA con CONTROL CERVICAL

12. VÍA AÉREA con CONTROL CERVICAL
• Objetivo: Reconocer Flujo aéreo
anormal.
• Clínica:
– respiración ruidosa
– gorgoteo
– estridor
– disfonía
– compromiso neurológico
• Ex Físico:
– cuerpo extraño orofaríngeo
– lesión facial
– fractura base cráneo
– lesión laríngea
– lengua
• Tratamiento:
– permeabilizar VA.
• Identificar:
– Cuerpos Extraños ó
Secreciones en vía
respiratoria
– Lesión ó condición
anatómica obstructiva

13. • Limpieza manual de la VA: Pinza de
Magill o barrido digital.
• Maniobras manuales de apertura de la
VA: Evitar obstrucción de la VA por
caída de la lengua. Dos maniobras:
- Triple maniobra modificada sin
hiperextensión cervical.
- Elevación del mentón (jaw thrust).
VÍA AÉREA con CONTROL CERVICAL

14. • Aspiración: Liberar de sangre y/o vómitos la VA.
- sonda de Yankauer.
- evitar la hipoxemia.
• Cánulas oro-nasofaringeas: Evitar obstrucción
de VA en afectados con bajo nivel de
consciencia.
- no previenen la broncoaspiración.
- nasofaringea contraindicada en sospecha fx.
base cráneo
VÍA AÉREA con CONTROL CERVICAL

15. • INTUBACIÓN: Técnica
más adecuada en el
manejo y aislamiento de
la VA.
• Indicación: Pacientes
incapaces de mantener la
vía aérea permeable,
incluyendo ECG<9,
quemaduras inhalatorias,
etc.
• En pacte consciente : IAF
(opiáceos + SRI) para
evitar la
broncoaspiración.
• Conocer ECG antes
intubación.
VÍA AÉREA con CONTROL CERVICAL
• Facilitadores de la IOT:
• Dispositivos supraglóticos:

16. REATHING
VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
REATHING
VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
REATHING

17. VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
• Objetivo: Reconocer Ventilación
alterada y/o Oxigenación Insuficiente.
• Clínica:
– disnea
• Ex Físico:
– cianosis
– deformidad torácica
– lesión penetrante
– taquipnea
– uso musculatura accesoria
– timpanismo
– auscultación (-)
• Tratamiento:
– apoyo ventilatorio
– adm. O2 a concentración y flujo
elevado.
• Identificar:
- Neumotórax a
Tensión
- Neumotórax Abierto
- Taponamiento
cardiaco
- Tórax Inestable
- Hemotórax masivo.
¡VER, OIR y SENTIR!
VENTILAR ≠ OXIGENAR
FiO2≥0,85

18. • Urgencia extrema: IRA +
SHOCK.
• Signos clínicos:
- ansiedad extrema
- disnea
- taquipnea
- tiraje
- hipoventilación ipsilateral.
- desviación traqueal (en
ocasiones y de forma tardía)
- cianosis
- SHOCK
• Tto. Emergencia: Punción con
aguja en 2º espacio intercostal
con la línea media clavicular
VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

19. • Herida torácica soplante.
• Se iguala presiones
atmosférica e intratorácica.
• Urgencia extrema si:
- mecanismo valvular
- orificio de gran tamaño
• Tto. Inicial: Cierre del orificio.
- apósito impermeable
- fijarlo por tres extremos
- drenaje de neumotórax ya
cerrado
VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
NEUMOTÓRAX ABIERTO

20. • Shock, hipoventilación y
matidez ipsilateral.
• Urgencia extrema por:
- shock hipovolémico.
- disminuye retorno
venoso.
- insuf. Respiratoria.
• Tratamiento:
- oxigenación, volumen.
- traslado lo más rápido
posible.
VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
HEMOTÓRAX MASIVO
VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
HEMOTÓRAX MASIVO

21. • Inestabilidad de un segmento del
tórax, con movimiento paradójico
(volet costal).
• Fx. De 3 o más costillas por dos
sitios diferentes, quedando esa
zona torácica libre.
• Produce:
- disminución de la capacidad vital,
dolor, aumento del trabajo
respiratorio, contusión pulmonar
adyacente.
• Tratamiento:
- analgesia.
- O2.
- ventilación mecánica s/precisa.
VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
TÓRAX INESTABLE
VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
TÓRAX INESTABLE

22. • Saco pericárdico se llena de
sangre (200-300ml).
• Mayormente en traumas
penetrantes.
• Presenta:
- disnea
- hipotensión arterial. Shock
- ingurgitación yugular
- pulso paradógico
- tonos cardíacos apagados
• Tratamiento:
- traslado inmediato con medidas
de soporte.
- pericardiocentesis
VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
TAPONAMIENTO CARDÍACO

23. • El objetivo no es intubar al afectado, sino OXIGENARLE (y
ventilarle, si lo precisa).
• Aunque la INTUBACIÓN es la maniobra más eficaz para mantener
y aislar la VA, NO debe convertirse en una obsesión.
• El afectado necesita ser oxigenado/ventilado, con técnicas
alternativa, que aunque no aíslan la VA de manera completa,
permiten una ACEPTABLE oxigenación/ventilación.
• A todo traumatizado se le considera LESIONADO MEDULAR hasta
no demostrar lo contrario. Hagan uso de las técnicas adecuadas de
INMOVILIZACIÓN CERVICAL.
VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
VÍA AÉREA con CONTROL CERVICAL
CONCLUSIONES

24. CIRCULACIÓN y CONTROL DE
IRCULATION

25. CIRCULACIÓN y CONTROL DE
HEMORRAGIAS• Objetivo: Reconocer
Hemodinamia Inestable
• Clínica:
– Shock
• Ex. Físico:
– compromiso de conciencia
– alteración signos vitales
(taquicardia, hipotensión)
– alteración perfusión
– signos de sangrado
(externo o interno)
• Tratamiento:
– compresión hemorragias.
– ¿reanimación hídrica?
CLASE I CLASE II
CLASE III
(descompe
nsado)
CLASE IV
Cantidad
de sangre
perdida
(% en ml)
< 750 ml
(<15%)
750 – 1500
ml
(15% –
30%)
1500 –
2000 ml
(30% -
40%)
> 2000 ml
( >40 %)
Frecuencia
Cardíaca
(lpm)
Normal > 100 > 120 > 140
Frecuencia
Ventilatori
a
(rpm)
Normal 20-30 30-40 > 35
TAS
(mmHg)/
Pulso
palpable
Normal
Radial
palpable
Normal
Radial
palpable
Descenso
Radial no
palpable
Descenso
Carotídeo
palpable
+/-
Estado
neurológic
o
Alerta Ansioso
Confuso/
Obnubilado
Obnubilado
Diuresis
(ml/h)
Normal 20-30 5-15 Mínimo

26. • Detectar hemorragias (externas y
evidentes, internas y ocultas).
• Determinar si el afectado está en SHOCK,
tipo (si es posible) y su gravedad.
• Iniciar tratamiento cuanto antes.
CIRCULACIÓN y CONTROL DE
HEMORRAGIAS

27. Hipoperfusión tisular
Déficit de oxigenación tisular
Metabolismo anaeróbico
Piruvato Ácido Láctico
Acidosis
Muerte celular
CIRCULACIÓN y CONTROL DE
HEMORRAGIASSHOCK
CIRCULACIÓN y CONTROL DE
HEMORRAGIASSHOCK

28. ¿Cómo reconocer un
estado de SHOCK?
• Pulso (calidad,
frecuencia y
regularidad).
• Relleno capilar.
• Piel (aspecto, color y
temperatura).
• Frecuencia
respiratoria y trabajo
respiratorio.
• Nivel de consciencia.
CIRCULACIÓN y CONTROL DE
HEMORRAGIASSHOCK
TODO
POLITRAUMATIZADO
FRÍO
PÁLIDO
SUDOROSO
TAQUICÁRDICO
ESTÁ EN
¡¡¡SHOCK!!!(mientras no se demuestre lo contrario)
CIRCULACIÓN y CONTROL DE
HEMORRAGIASSHOCK Clasificación:
• Shock neurogénico
• Shock cardíaco
• Shock hemorrágico

29. CIRCULACIÓN y CONTROL DE
HEMORRAGIASSHOCK
Manejo del PT en shock:
Objetivo: Conseguir el aporte de O2 a los tejidos
m. anaerobio m. aerobio
1) Garantizar permeabilidad de la VA y una correcta ventilación.
2) Controlar la hemorragia.
- Presión directa del foco hemorrágico con apósito estéril.
- Elevación, si el foco está en una extremidad no fracturada.
- Presión de un punto proximal que comprima arteria responsable.
3) Hipotermia: Contribuye a la triada fatal (acidosis, hipotermia, coagulopatía)
- Retirar ropa húmeda y cubrir.
- Calentar los habitáculos a 29ºC.
- Calentar los fluidos y hemoderivados.
4) Reposición de volumen.

30. • Reposición de Volumen.
• No hay solución capaz de transportar O2, salvo la sangre.
• NO se debe RETRASAR el traslado para instaurar la fluidoterapia
en la escena.
• NO debemos tratar de normalizar las ctes con una administración
excesiva de fluidos.
CIRCULACIÓN y CONTROL DE
HEMORRAGIASSHOCK
¿qué constantes son las
normales para cada paciente?

31. CIRCULACIÓN y CONTROL DE
HEMORRAGIASSHOCK
INICIO AUTOMÁTICO DE FLUIDOTERAPIA

32. Peligros excesiva
FLUIDOTERAPIA
Coagulopatía dilucional
Enmascarar el SHOCK (ctes
normalizadas pero sin
transporte de O2)
“Pop the clot”
CIRCULACIÓN y CONTROL DE
HEMORRAGIASREANIMACIÓN HÍDRICA
Se recomienda
HIPOTENSIÓN PERMISIVA
TAS máxima 90 mmHg
Pulso radial palpable
Guía de reposición de fluidos para tr.
cerrado sin afectación
craneoencefálica

33. • Los líquidos endovenosos puede resultar
beneficiosos sólo en 3 circunstancias:
El paciente está sangrando entre 25ml a 100 ml
por minuto.
La velocidad de administración de líquidos es
igual a la del sangrado.
El tiempo hasta la llegada al lugar y el traslado
superan los 30 minutos.
CIRCULACIÓN y CONTROL DE
HEMORRAGIASREANIMACIÓN HÍDRICA
Manual PHTLS, 6ta. Edición. Capítulo 7. Manejo del SHOCK. Pág. 185.
2008

34. • Kaweski y col. Realizaron un estudio
retrospectivo de casi 7.000 pacientes de
trauma y encontraron que las tasas de
mortalidad fueron similares en los
pacientes que recibieron líquidos y en los
que no (23% vs. 22%).
CIRCULACIÓN y CONTROL DE
HEMORRAGIASREANIMACIÓN HÍDRICA
estudios
Kaweski SM, Sise MJ, Virgilio RW. The effect of prehospital
fluids on survival en trauma patients. J Trauma. 1990.
30:1215-1218

35. CIRCULACIÓN y CONTROL DE
HEMORRAGIASREANIMACIÓN HÍDRICA
evidencia
Manual PHTLS, 6ta. Edición. Capítulo 7. Manejo del
SHOCK. Pág. 185. 2008
No hay evidencia que sugiera
que la reanimación con
fluidos en el prehospitalario
sea beneficiosa, existiendo
alguna evidencia de que
puede ser dañina.
Dretzke J. et al. Clinical effectiveness and cost-
effectiveness of prehospital intravenous fluids in trauma
patients. Health tecnology Assesment; 23(8);2004.
Si bien el aporte de volumen
tiene una justificación
empírica en los pacientes
traumatizados, nunca se ha
demostrado que la
administración prehospitalaria
de líquidos mejore la
supervivencia de las víctimas
de lesiones críticas.

36. VALORACIÓN NEUROLÓGICAVALORACIÓN NEUROLÓGICA
ISABILITY

37. • Evaluación
neurológica rápida.
• Evaluar nivel de
conciencia, pupilas
(tamaño, reactividad
y acomodación) y
signos de
lateralización o
focalidad grosera.
VALORACIÓN NEUROLÓGICA
ALERTA
VERBAL
DOLOR
INSCONCIENTE
14-15: TCE
leve
9-13: TCE
moderado
< 9: TCE grave
¡¡¡IOT!!!
CADA 5
MINUTOS

38. DESNUDAR al PACIENTE y CONTROL de la
TEMPERATURA CORPORAL
XPOSURE

39. • Retirar la ropa por
completo.
• Examinar detallada
y rápidamente en
busca de lesiones.
• Cubrir nuevamente
al paciente y
conservar el calor.
DESNUDAR al PACIENTE y CONTROL de la
TEMPERATURA CORPORAL
HIPOTERMIA

40. Si la afectada no se encuentra
en situación crítica ... ¿ cómo
debemos proceder ?

41. VALORACIÓN SECUNDARIA
• Objetivo: Identificar problemas sin riesgo
vital.
• “Observar, escuchar y sentir”.
• De cabeza a pies.

42. ¿ Cómo se debe inmovilizar ?
¿ Dónde trasladamos al
afectado ?

43. INMOVILIZACIÓN CERVICAL
• Evitar lesión cervical.
• Mantener inmovilización
manual, columna alineada
sin tracción.
• Extricación: Collarín con
estabilización manual +
Tabla + Dama de Elche.
• Recordar: Inmovilización
Cervical + Vertebral.

44. TRASLADO
Ninguna técnica debe retrasar el traslado.
El traslado debe realizarse a un centro útil.
• Monitorización.
• Reevaluación de las ctes. vitales.
• Repetir valoración primaria.
• Tratamiento del dolor.
• Apoyo psicológico.
• Informar al centro receptor.

45. CONCLUSIONES
• El conjunto de acciones en el período crítico es un factor determinante en la
supervivencia a corto y largo plazo, y en la morbilidad posterior. El TIEMPO perdido
consume VIDA.
• Debemos establecer PRIORIDADES en el manejo. La VIDA prevalece sobre la
funcionalidad y esa sobre la estética.
• El objetivo de la valoración primaria es DETECTAR y TRATAR las lesiones que
amenazan la vida del paciente.
• El tto del paciente crítico es, casi siempre, HOSPITALARIO y no debe retrasarse su
traslado a un centro cercano útil.
• La ausencia de DIAGNÓSTICO DEFINITIVO no debe impedir la aplicación de
medidas terapéuticas.
• El sufrimiento PSÍQUICO y el DOLOR no deben ser desatendidos.
• En todo el manejo, se debe tener en cuenta el principio de PRIMUM NON NOCERE.