teoria embarazo gemelar

1. EMBARAZO
GEMELAR

2. Embarazo Gemelar
Embarazo Gemelar
– Gestación simultánea de dos fetos
Embarazo Múltiple
– Gestación simultánea de tres o más fetos
Frecuencia
– 1 x 80 ----- 1 x 90 (Ley de Hellin)

3. Incidencia De Embarazo
Múltiple (Ley De Hellin)
Gemelos 1 x 80 emb.
Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.
Cuádruples (80 3) 1 x 512.000 emb.
Quíntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.

4. Múltiple triple
1
2 3

5. 2
1
4
3
Múltiple cuádruple

6. Diagnóstico de
Embarazo Gemelar
Anamnesis
– Antecedentes familiares.
– Drogas
– Síntomas de gestosis exagerada

7. Diagnóstico de
Embarazo Gemelar
Examen Físico
– Mayor ganancia ponderal
– Altura uterina > EG estimada
– Palpación múltiples partes fetales
– Polihidroamnios
– Auscultación de dos focos de LCF
– Edema / Palidez

8. Diagnóstico de
Embarazo Gemelar
Exámenes Complementarios
– ECOGRAFÍA
– Radiografía abdomen simple
– Monitorización electrónica FCF
– Electrocardiografía fetal
– HCG, HLP.
– Hematocrito

9. Diagnóstico Diferencial
 Embarazo de mayor Edad gestacional
 Macrosomía Fetal
 Polihidroamnios asociado a Tumor
abdominal (miomas, ovario)
 Hidrops Fetal

10. Embarazo gemelar
Bicigótico
Monocigótico
Bicorial Biamniótico
Monoamniótico Biamniótico
Monocorial
Gemelar : Cigocidad

11. Embarazo Gemelar
según Cigocidad
BI-BI BI-BI M-BI M-M

12. Embarazo Gemelar
Monocigótico

13. Bivitelino o Bicigótico (66%)
Univitelino o Monocigótico (33%)
– Bicorial - Biamniótico (30%)
– Monocorial - Biamniótico (65 %)
– Monocorial - Monoamniótico (5%)
Embarazo Gemelar
según Cigocidad

14. BI-BI BI-BI
M-BI M-M

15. Gemelos Siameses
(monocigóticos)
Clasificación según sitio de unión
anatómica de los fetos
– Simétricos
toracópagos
craneópagos
pigópagos
– Asimétricos
Epignatos
Teratópagos

18. Gemelos Monocigóticos
Monocorial
Complicaciones
Sindrome Transfusión Feto-Fetal
– Gemelo transfusor o donante
– Gemelo transfundido o receptor
Gemelo Acárdico

20. Embarazo Gemelar
Bicigótico
Factores asociados
– Raza
– Herencia
– Paridad
– Edad Materna
– Drogas

21. Complicaciones
Maternas
 Parto prematuro
 Sindrome Hipertensivo
 Anemia materna

22.  Crecimiento fetal discordante
 Sindrome de transfusión feto-fetal
 Muerte de uno de los gemelos
 Malformaciones congénitas
 Gemelo acárdico
Complicaciones
Perinatales

23. Complicaciones
Embarazo Gemelar
24
50
25
35
25
30 30
A
b
o
r
t
o
P
r
e
m
a
t
u
r
e
z
R
C
I
U
H
T
A
C
I
E
A
n
e
m
i
a
P
H
A
7
R
P
M
5
O
t
r
o
s
Otros = Metrorragia III T. (= P.P./ DPNI)
Feto muerto in útero
Malformaciones congénitas

24. Mortalidad Perinatal
 Mortalidad neonatal 51/1000 nv
 Mortalidad fetal 28/1000 nv
 Biamniótico-bicorial 10%
 Biamniótico-monocorial 25%
 Monoamniótico-monocorial 50%

25. Causas de Mortalidad
 Prematurez 15.9 /1000 nv
 Retardo de crecimiento intrauterino
15.1/1000nv
 Transfusión feto fetal 11.7/1000nv
 Anomalías congénitas 10.1/1000nv

26. Manejo del Embarazo
Embarazo de Alto Riesgo
Prevención Parto Prematuro
Control medico cada 2-3 semanas
Retiro del trabajo a las 26 - 28 semanas
Educación a la madre en cuanto a los
riesgos. Consulta precoz frente a
contracciones uterinas, sangramiento
,etc.
Suplemento de Fierro y Ácido Fólico

27. Ultrasonografía
en el
Embarazo Gemelar

28. Diagnóstico Ecográfico de
Corio - Amniocidad
 Bicoriónico - biamniótico
– Dos placentas claramente separadas
– Fetos con sexo diferente
– Membrana divisoria gruesa ( 2 capas
amnióticas y una coriónica )

29. Bicorial-biamniótico

30. Bicorial-biamniótico
placenta
placenta

31. Bicorial-biamniótico
placenta
placenta

32.  Monocorial biamniótico
- Una placenta
- Fetos del mismo sexo
- Membrana divisoria delgada
( sólo 2 capas de amnios )
Diagnóstico Ecográfico de
Corio - Amniocidad

33. Monocorial Biamniótico

34. Monocorial Biamniótico

35.  Diferencias entre una placenta y dos
fusionadas:
– membrana divisoria de los sacos llega a
la placenta en forma de T en los gemelos
monocoriales , una placenta.
– membrana interamnios llega en forma
de letra Lambda en los casos de 2
placentas fusionadas.
Diagnóstico Ecográfico de
Corio - Amniocidad

36. Lambda
T

37.  Monocorial monoamniótico
– Una placenta
– No se observa membrana
– Fetos del mismo sexo
Diagnóstico Ecográfico
de Corio - Amniocidad

38. Gemelar Monoamniótico

39. Gemelar Monoamniótico

40. Gemelar Monoamniótico

42. Complicaciones
Perinatales
 Crecimiento fetal discordante
 Sindrome de transfusión feto-fetal
 Malformaciones congénitas
 Muerte de uno de los gemelos
 Gemelo acárdico

43. Crecimiento Fetal
Discordante
 Definición:
Diferencia de peso ecográfico, más del
20%del feto mayor

44.  Causas:
– masa placentaria desigual
– anormalidades en cordón umbilical
– sindromes genéticos
– sindrome de transfusión feto -fetal
– gemelo acárdico
Crecimiento Fetal
Discordante

46. Clasificación Fetos
Discordantes
 Grado I
– Discordancia del peso que varía entre
un 15 a 25%
 Grado II
– Diferencia del peso , mayor a 25%

49. Complicaciones
Perinatales
 Crecimiento fetal discordante
 Sindrome de transfusión feto-fetal
 Malformaciones congénitas
 Muerte de uno de los gemelos
 Gemelo acárdico

50. Muerte de un gemelo
 3 - 4 % de todos los gemelos.
 88 % ocurre en gemelos monocoriónicos
 No tiene efecto si son bicoriónicos
 Morbimortalidad del gemelo
sobreviviente de 25 % . Necrosis en
parénquima renal y cerebral

51. Complicaciones
Perinatales
 Crecimiento fetal discordante
 Sindrome de transfusión feto-fetal
 Malformaciones congénitas
 Muerte de uno de los gemelos
 Gemelo acárdico

52. Transfusión Feto Fetal
 Definición
Es el desequilibrio, agudo o crónico entre
gemelos monocoriónicos,que comparten
anastomosis vasculares placentarias,
produciéndose transfusión sanguínea de un feto
al otro ( donante y receptor).

53. Transfusión feto-fetal
 Incidencia
– 5 a 17% de los embarazos monocoriónicos.
 Mortalidad
– 100% sin tto. Si se presenta antes de las 26
sem.
– 55 a 80 % sin tto. Si se presenta a las 28 sem.

54. Anastomosis Vasculares en
Placenta Única
 Superficiales
Arteria - arteria 64 %
Veno venosa 19 %
 Profundas
Arteria - venosa 58 %

55. Anastomosis Vasculares
en Placenta Única

56. Transfusión Feto - Fetal
Criterios diagnósticos:
 Discordancia severa en el peso de los fetos
 Polihidroamnios alrededor del gemelo más
grande ( receptor ) y oligoamnios alrededor
del gemelo pequeño ( donante )

57. Transfusión Feto - Fetal
 Anemia en el feto donante , valores de
hemoglobina mayor del 5%
 Cardiomegalia y edema en feto
pequeño
 Palidez en placenta del donante y
plétora sanguínea en la placenta del
receptor

58. Transfusión Feto - Fetal
Discordancia de pesos

59. Transfusión Feto - Fetal
Polihidroamnios
Oligoamnios

60. Transfusión Feto- Fetal
Edema
Cardiomegalia y ascitis

61. Tratamiento de
Transfusión Feto Fetal
 Amniocentesis evacuadora seriadas del
saco con polihidroamnios
 Cirugía intrauterina endoscópica con
coagulación intravascular de las
anastomosis vasculares superficiales
 Ligadura endoscópica del cordón
umbilical del gemelo donante

62. Amniocentesis
Evacuadora

63. Cirugía Intrauterina
Endoscópica

64. Atención del Parto
 Debe realizarse en Centro terciario
 Por profesionales experimentados
 Prevenir complicaciones :
– uso de antibióticos
– retractores uterinos
 Op. Cesárea en presentación distócica del
1er gemelo

65. Complicaciones del
Parto
 Cambio de presentación 2° gemelo
 Inercia uterina post alumbramiento
 Metrorragia

66. Complicaciones
post Parto
 Anemia
 Endometritis

67. Diagnostico
Clínicamente
1. Antecedentes presuntivos: ante gemelos en gestas
anteriores o en mujeres de la familia.
2. Uso de clomifeno o gonadotrofinas.
3. Aumento de los síntomas de gestosis.
4. Aumento excesivo de peso.
5. Hiperémesis gravídica.
6. Altura uterina mayor que la amenorrea.
7. Palpación de múltiples partes fetales.
8. Auscultación de dos focos con diferencias de 10
latidos.

68. DX ecográfico
 Que informa: n° de fetos,n° de placentas; su
ubicación y características.
 El estudio ecográfico de amnios y del
corion permite plantear el d antenatal de
transfusión feto-fetal.
 También es útil para evaluar el crecimiento
fetal y reconocer RCIU.
 El DX doppler fetal complementa la
ecografía para la detección de crecimiento
anormal

69. Dx diferencial
 Clínico con:
1. Embarazo único de EG mayor a la
estimada.
2. Con polihidramnios.
3. Con tumores asociados al embarazo
ejemplo miomas, quiste de ovario, quiste
hidatídico.

70. Determinación de la cigosidad
Hay dos razones importante para
determinarlo.
 En primer lugar el trasplante de órganos
entre gemelos en una etapa posterior de la
vida, puede ser facilitado si conocemos la
cigosidad en el momento del nacimiento.
 Segundo lugar la determinación prenatal de
la cigosidad mediante ecografía puede ser
útil para evaluar los riesgos obstétricos y
guiar el manejo de la gestación.

71.  Las gestaciones monocigotas están
expuestas a un mayor riesgo de
complicaciones en el embarazo que pueden
disminuir con el dx y tratamiento temprano.
 La evaluación ecográfica debe realizarse
sobre tres hallazgos : de la membrana
intergemelar que son el espesor, el numero
de capas y la valoración de la unión de la
membrana con la placenta.

72. Control prenatal
 Debe ser frecuente para prevenir las
complicaciones ,control cada dos emanas
hasta semana 28 y semanalmente desde la
semana 29 hasta el término.
 Se debe disminuir la actividad física y hacer
reposo por periodos más prolongados a
partir de la semana 24.
 Aporte de FE precozmente.

73. Manejo del parto gemelar
 Recordar que las distocias de presentación
son frecuentes en especial en el segundo
feto.

74. 1° feto 2° feto %
cefálico cefálico 47
cefálico podálico 40
podálico podálico 12
cefálico transverso 8
transverso transverso 0,6

75.  La edad gestacional para que se produzca el
parto es entre la semana 37-38 , pero el 505
de los gemelares tienen el parto antes de la
semana 37.
 En la conducción del trabajo de parto
espontaneo se suelen presentar
complicaciones de la contractilidad uterina
por la sobre distención .Se recomienda
monitorizar ambos fetos, la duración del
parto debe ser similar al de un feto único, la
RPM suele ser frecuente.

76. Conducta
 La conducta obstétrica en el parto del
primer feto es similar al de parto único ,
sino existe indicación especifica de cesárea
se recomienda la vía vaginal en los
siguientes casos:
 Cuando el peso estimado para cada feto es
mayor a 1500gr
 Cuando ambos fetos se presentan de vértice.

77. Indicación de cesárea
1. El primer feto se encuentra en podálica o
en transversa independientemente de la
presentación del 2° feto.
2. Peso menor a 1500 gr.
3. Siameses.

78.  La placenta debe ser examinada para
determinar la cigosidad y ser enviada a
anatomía patológica.
 Recordar que la metrorragia aguda del
postalumbramiento es un complicación
severa del parto gemelar.
 Debe administrarse oxitocina por infusión
postalumbramiento.

79. Vía de parto en embarazo
gemelar factores:
 Edad gestacional.
 Presentación de los fetos.
 El grado de flexión de la cabeza.
 El peso fetal.
 Las complicaciones fetales.
 Si el embarazo es mono o bicigoto.
 La paridad.
 Pelvis materna.
 Condición del cuello uterino.
 Ubicación placentaria.

80. FIN