Presentacion de actualización de terapia para la cefalea en el embarazo

1. ACTUALIZACION TERAPEUTICA DE
CEFALEA EN LA EMBARAZADA
Interna Romina Verdugo
Interno Eduardo Neira
Internado neurología HFBC

2. INTRODUCCIÓN
• Más del 90% tienen un dolor de cabeza pre-
existente
• menos del 10% desarrollan dolor de cabeza de
nueva aparición
• La migraña mejora en 2 de cada 3 embarazadas,
en el 30% se mantiene y 5% empeora.
(1)Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl Bushnellb,
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology USA 2010, 22:437–445
(2)Migraña y gestación: una relación compleja, Hospital Universitario Marqués España, Rev Neurol 2010

3. FR migraña durante embarazo
• IMC pregestacional > 25
• < 5 hrs sueño por la noche
• Desempleo
• Depresión
• Asma
• HTA
• Suspensión ISRS
Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl
Bushnellb, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology USA 2010, 22:437–445

4. CEFALEAS PRIMARIAS
• migraña y cefalea tensional
• Generalmente durante el 1° semestre
• mejora durante las últimas etapas del embarazo
(aprox 50-80% migraña y 30% tensional)
Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl
Bushnellb, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology USA 2010, 22:437–445

5. CEFALEAS SECUNDARIAS
• En cualquier momento durante el embarazo,
más frecuentemente en el tercer trimestre.
• Causas: ACV, trombosis venosa central,
malformaciones arterio venosas, TU cerebral ,
hipertension intracraneal benigna
Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl
Bushnellb, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology USA 2010, 22:437–445

6. MANEJO NO FARMACOLÓGICO
• Dieta:
▫ Evitar la hipoglicemia
▫ Reconocer comidas que puedan desencadenar
cefalea
▫ Adecuada hidratación
• Sueño adecuado (> 6 hrs)
• Evitar situaciones estresantes
• Ejercicio aeróbico moderado
• No fumar
• Acupuntura
1. Non-pharmacological management of migraine during pregnancy Gisella Airola Neurol Sci (2010) 31 (Suppl 1):S63–S65
2. Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl Bushnellb, Current Opinion
in Obstetrics and Gynecology USA 2010, 22:437–445

7. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
• Manejar:
▫ cuadro agudo y prevención
• Evaluar su necesidad según:
▫ Frecuencia (>2 veces a la sem)
▫ intensidad de la migraña
▫ duración de los síntomas
▫ síntomas asociados
▫ grado de discapacidad
▫ interferencia con las actividades de la vida diaria.
Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl Bushnellb,
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology USA 2010, 22:437–445

8. OPCIONES DE TRATAMIENTO
• Métodos para determinar riesgo terapia
farmacológica
• Más utilizado: Sistema evaluación de riesgo de la
FDA (1996).
• Otros: Servicio de información teratogénica
(TERIS), que clasifica fármacos de acuerdo a
riesgo teratogénico y no por escala de
riesgo/beneficio
Migraine in Pregnancy Elizabeth Loder, M.D., M.P.H. Neurological Issues in Pregnancy; Guest Editor, Autumn M. Klein,
M.D., Ph.D. DOI 10.1055/s-2007-991121. ISSN 0271-8235

9. FDA
Migraine in Pregnancy Elizabeth Loder, M.D., M.P.H. Neurological Issues in Pregnancy; Guest Editor, Autumn M. Klein, M.D.,
Ph.D. DOI 10.1055/s-2007-991121. ISSN 0271-8235

10. TERIS
Migraine in Pregnancy Elizabeth Loder, M.D., M.P.H. Neurological Issues in Pregnancy; Guest Editor, Autumn M. Klein, M.D.,
Ph.D. DOI 10.1055/s-2007-991121. ISSN 0271-8235

11. Tratamiento sintomáticos

12. TRIPTANES
• Clasificación C de acuerdo a FDA.
• Investigación más reciente: no existen casos de
teratogenia secundarios a su uso.
• El mas indicado en los estudios es el
Sumatriptan
• Usado durante el segundo y tercer trimestre ha
presentado casos de hemorragia postparto por
útero atónico
Migraine in Pregnancy Elizabeth Loder, M.D., M.P.H. Neurological Issues in Pregnancy; Guest Editor, Autumn M. Klein, M.D.,
Ph.D. DOI 10.1055/s-2007-991121. ISSN 0271-8235
Loder E. Safety of sumatriptan in pregnancy: a review of the data so far. CNS Drugs 2003;17:1–7

13. ERGOTAMINA
• Contraindicación basada en estudios que
demuestran disminución importante del flujo
uterino  hipoxia fetal y RCIU . (1)
• Existen reportes de casos de malformaciones
especificas relacionadas a uso de ergotamina (2)
(1)Acs N, Banhidy F, Puho E, Czeizel AE. A possible dosedependent teratogenic effect of ergotamine. Reprod Toxicol 2006;22:551–
552
(2) Raymond GV. Teratogen update: ergot and ergotamine. Teratology 1995;51:344–347

14. AINEs
• En general, se evita uso en embarazo,
particularmente durante 3er trimestre (cierre
precoz ducto arterioso)
• FDA: C en el 1° y 2° trimestre y la categoría D en el
tercer trimestre
• Paracetamol (clase A) eficacia es <10% en migraña
• Fármacos que se deben evitar: Inhibidores de
síntesis de PGs (AAS, Indometacina)
- AAS en bajas dosis y ocasionalmente puede ser
usada.
• AINEs menos potentes: Ibuprofeno, se puede
administrar con seguridad en primer trimestre.
(1) Migraña y gestación: una relación compleja, Hospital Universitario Marqués España, Rev Neurol 2010
(2)Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl Bushnellb,
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology USA 2010, 22:437–445

15. BARBITÚRICOS Y BENZODIAZEPINAS
• Limitación a su uso mejor avalada.
• Frecuentemente asociadas a abuso.
• BZD: Sd. Abstinencia neonatal
• Barbitúricos: Efectos en desarrollo neurológico.
Reinisch JM, Sanders SA, Mortensen EL, Rubin DB. In utero exposure to phenobarbital and intelligence deficits in adult men.
JAMA 1995;274:1518–1525
Holmes LB, Coull BA, Dorfman J, Rosenberger PB. The correlation of deficits in IQ with midface and digit hypoplasia in
children exposed in utero to anticonvulsant drugs. J Pediatr 2005;146:118–122

16. OTROS
• Productos naturales poco estudiados.
• Hierba de Santa María: posible teratogenia(1)
• Metoclopramida, domperidona, proclorperacina,
clorpromacina: Exposición sin asociación riesgo
significativo de malformaciones congénitas
mayores (2)
• Náuseas tratadas con Vit B6: sin evidencia de
teratogenia.
- Terapia combinada más efectiva.
(1) Yao M, Ritchie HE, Brown-Woodman PD. A reproductive screening test of feverfew: is a full reproductive study
warranted? Reprod Toxicol 2006;22:688–693.
(2) Ilan Matok, M.Sc.Pharm., Rafael Gorodischer, M.D., Gideon Koren, M.D., Eyal Sheiner, M.D., Ph.D., Arnon Wiznitzer,
M.D., and Amalia Levy, M.P.H., Ph.D. The Safety of Metoclopramide Use in the First Trimester of Pregnancy . N Engl J Med

17. OTROS
• Opiaceos: categoria C, eficacia limitada, riesgo
de dependencia materna y fetal
• Corticoides: en ocasiones son útiles para los
ataques prolongados de migraña.
- Prednisona v/s Dexametasona porque la última
atraviesa placenta más fácilmente.
- Evidencia: 1er trimestre, no hay riesgo teratogénico
importante.
(1)Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Ornoy A. Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids: a
prospective controlled study. Reprod Toxicol 2004;18:93–101
(2)Leung TN, Lam PM, Ng PC, Lau TK. Repeated courses of antenatal corticosteroids: is it justified? Acta Obstet Gynecol Scand
2003;82:589–596
(3)Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl Bushnellb, Current

18. TRATAMIENTO PREVENTIVO
• Beta-bloqueadores (Propanolol*, timolol)
preferido como terapia preventiva de la cefalea
en embarazadas.
• FDA: Clase C
• Se han reportado eventos adversos,
principalmente retardo del crecimiento
intrauterino
Buchanan TM, Ramadan NM. Prophylactic pharmacotherapy for migraine headaches. Semin Neurol 2006;26:188–198
Pfaffenrath V, Rehm M. Migraine in pregnancy: what are the safest treatment options? Drug Saf 1998;19:383–388

19. TRATAMIENTO PREVENTIVO
• Antiepilepticos:
▫ Topiramato (clase C) DE 2° LINEA, Evitar en 1°
tri.
▫ Ac. Valproico (clase D) NO RECOMENDADO
▫ Menor riesgo en monoterapia y bajas dosis
• Antidepresivos
▫ De 2° linea, amitriptilina y fluoxetina solo
recomendado en el 2° trimestre, clase C
▫ Riesgo de HT pulmonar primaria en el RN
Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy Stephen A. Contaga and Cheryl Bushnellb, Current
Opinion in Obstetrics and Gynecology USA 2010, 22:437–445

20. FCOS DURANTE EL EMBARAZO
Medication Use in the Treatment of Migraine During Pregnancy and Lactation Current Pain & Headache Reports 2009, 13:392–
398 Current Medicine Group LLC ISSN 1531-3433

21. FCOS DURANTE EL EMBARAZO
1. Medication Use in the Treatment of Migraine During Pregnancy and Lactation Current Pain & Headache Reports 2009,
13:392–398 Current Medicine Group LLC ISSN 1531-3433

22. FCOS DURANTE EL EMBARAZO
1. Medication Use in the Treatment of Migraine During Pregnancy and Lactation Current Pain & Headache Reports 2009,
13:392–398 Current Medicine Group LLC ISSN 1531-3433

23. FCOS DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA
Headache and Pregnancy, Rukmini Menon, MD, and Cheryl D. Bushnell, MD, MHS , The Neurologist • Volume 14, Number 2,
March 2008

24. FCOS DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA
Headache and Pregnancy, Rukmini Menon, MD, and Cheryl D. Bushnell, MD, MHS , The Neurologist • Volume 14, Number 2,
March 2008

25. CEFALEA POST PARTO
• PRIMARIA: migraña y tensional
• SECUNDARIA: Cefalea post punción dural,
trombosis de seno venoso, ACV
• incidencia global es difícil de determinar (cefalea
leves no se reportan)
• 39% reportaron cefalea en la 1° semana post parto,
la mayoría es tensional, 4,7% post puncion, 8,1%
causa indeterminada(Canada, cohortes)
• 34% migrañas recurrentes en la primera semana
posparto y el 55% en el primer mes(Estudio
prospectivo italiano)
Postpartum headache, A.M. Klein, E. Loder, Department of Neurology, Harvard Medical School, Boston, MA,
USA, 2010

26. BANDERAS ROJAS
Postpartum headache, A.M. Klein, E. Loder, Department of Neurology, Harvard Medical School, Boston, MA,
USA, 2010

27. DIAG. DIFERENCIAL
Postpartum headache, A.M. Klein, E. Loder, Department of Neurology, Harvard Medical School, Boston, MA,