Las principales complicaciones de los embarazos gemelares monocoriales incluyen el síndrome de transfusión feto-fetal, la secuencia anemia-policitemia, la restricción del crecimiento fetal selectiva, la secuencia de perfusión arterial reversible, y la muerte intrauterina de uno de los gemelos. El diagnóstico precoz de la corionicidad a través de ultrasonido es fundamental para determinar el pronóstico y manejo del embarazo.

1. Complicaciones
embarazo gemelar
Jordan Torres
Becado Obstetricia y
Ginecología UCN

2. Introducción
Embarazo multiple ha aumentado los últimos 30 años
debido a TRA y aumento de edad materna.
Incidencia variable. 1 de cada 80-100 emb. (1% incluso
hasta 3%)
Gemelos Bicigotos 1%. Monocigotos 3,5 x 1000 nac.
(1/3 monocoriales).
Embarazo de alto Riesgo.
• Prematurez, RCF, Malformaciones congénitas, Muerte fetal vs.
Gestaciones únicas.
Complicaciones únicas
• Crecimiento discordante, muerte in útero, STFF, SAP, gemelos
mnoamnioticos, Secuencia TRAP. Mayor mortalidad materna.

3. Dg precoz de
Corionicidad
El diagnostico ecografico
precoz de corionicidad es lo
que senalara el pronostico y
el manejo de los embarazos
gemelares. Recomendacion
B.
El momento ideal para
evaluar la corionicidad de
un embarazo gemelar es
entre las 11 y las 14
semanas.
La corionicidad es lo que
dará el pronostico.
Embarazos gemelares se
clasifican según
corionicidad y amniocidad
en bicoriales biamnióticos,
monocoriales biamnióticos,
monocoriales
monoamnióticos y
siameses.

4. Complicación
más
importante
de este tipo
de embarazo
Parto prematuroes la mas frecuente e importante.
La medicion de longitud cervical por ecografia transvaginal,
es capaz de detectar acortamient cervical como predictor
de parto prematuro. Recomendacion B.
La medición de la presencia de fibronectina fetal es capaz
de predecir riesgo de parto prematuro. Recomendación C.
El reposo en cama ambulatorio o con la mujer
hospitalizada, no disminuye el riesgo de parto prematuro.
Recomendacion A.
El uso de cerclaje de rutina no disminuye el parto
prematuro. Recomendacion A.

5. Progesterona?
PROGESTERONA NO DISMINUYE EL RIESGO DE
PARTO PREMATURO EN EMBARAZOS GEMELARES.
RECOMENDACION A.
EN 2012 SE PRESENTA UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
DEL USO DE PROGESTINAS EN AMENAZA DE PARTO
PREMATURO EN EMBARAZOS ÚNICOS, GEMELARES
Y TRIPLES Y CONCLUYÓ QUE NO DISMINUÍA LA TASA
DE PARTOS PREMATUROS Y MUERTE FETAL, EN
MUJERES CON EMBARAZOS GEMELARES, NO SE
RECOMIENDA LA ADMINISTRACIÓN DE
PROGESTINAS DE FORMA RUTINARIA.

6. Complicaciones propias de los
embarazos gemelares
monocoriales

7. Síndrome de Transfusión Feto-fetal (STFF)
incidencia 1 – 3 x 100.000 RNV.9
Diagnostico ecográfico antenatal que
requiere la presencia de oligoamnios (bolsillo
vertical máximo BVM ≤ 2cms) y
polihidramnios (BVM ≥ 8 cms) en el feto
donante y receptor respectivamente, con
disminucion o ausencia de visualizacion de
la vejiga del feto donante.
La evaluacion ecografica entre 11-14
semanas es capaz de identificar aquellos
embarazos de mas riesgo de presentar STFF.
Recomendacion C
La presencia de ductus venoso anormal en
alguno de los gemelos, combinado con una
discordancia de la translucencia nucal
Transfusión Nucal (TN) ≥ 0,6mm intergemelar
se asocia a un riesgo relativo de STFF de 21
(IC 95% 5,47 – 98,33)

9. • Se recomienda que en Etapas I y II, con seguimiento periódico
normal, el mejor momento del parto debe ser entre las 34 y 37
semanas.
• En Etapas III y IV sin otra complicación asociada el parto debiera ser
entre las 32 y 34 semanas previo uso de corticoides.

10. Secuencia
anemia
policitemia
(SAP)
• incidencia 3 a 5% de gemelos monocoriales (espontaneo), 2 a 13%
post laser por STFF (iatrogenico).
• Discordancia severa en la concentración de hemoglobina fetal entre
ambos fetos, secundario a comunicaciones vasculares placentarias
unidireccionales arterio-venosas en vasos de pequeno calibre, sin
discordancia de liquido amniotico.
• El diagnostico puede ser antenatal o postnatal.

11. • El tratamiento de elección para el STFF es la coagulación laser de
vasos placentarios. Recomendación A.
• La Sociedad de Medicina Materno-Fetal americana recomienda
control semanal con Doppler de ambos fetos y evaluacion de liquido
amniotico.
• En embarazos afectados menores a 30 semanas, se recomienda
realizar Transfusion Intrauterina (TIU) al gemelo anemico con el fin
de aumentar la edad gestacional (no mas de dos TIU por el riesgo de
poliglobulia del gemelo receptor), en gestaciones de mas de 30
semanas se sugiere la administracion de corticoides y su posterior
interrupcion.

12. Restricción de Crecimiento Fetal Selectiva
(RCFs)
• incidencia 11 a 14% de gemelos monocoriales.
• Presencia de un gemelo con un peso estimado inferior al p10. La
presencia de una discordancia >25% entre ambos gemelos puede
observarse pero no es necesaria para el diagnostico. El grado de
discordancia se determina con la formula: (A – B)*100 / A (siendo A el
gemelo de mayor peso y B el gemelo de menor peso).
• La RCFs se clasifica segun los hallazgos del Doppler en la arteria
umbilical del feto afectado

14. El manejo de la RCFs depende de la
clasificación del feto afectado
• RCFs tipo I: buen pronóstico, progresión infrecuente y nula a escasa secuela neurológica neonatal e infantil. El manejo expectante
con seguimiento ecográfico semanal o bisemanal. En caso de mantener Doppler normal, mantener embarazo hasta cercano al
término.
• RCFs tipo II: este grupo se asocia a un deterioro precoz intrautero en aproximadamente el 90% de los casos, con tasas elevadas de
mortalidad tanto del feto afectado (29%) como del feto sano (22%).
• Requiere frecuentemente interrupcion a las 30 semanas.
• DV normal realizar seguimiento ecografico semanal con Doppler, y controles mas estrictos si hay alteracion venosa fetal.
• Doppler umbilical reverso es peor predictor de muerte fetal que DV.
• RCF tipo III: el manejo puede ser expectante o activo. Se recomiendo manejo similar al Tipo II.
• La fotocoagulación laser se asocia con tasas muy elevadas de mortalidad del feto afectado (75%) durante la primera semana post
procedimiento,

15. interrupción
• RCFs etapa I con control ecográfico estricto, permite una interrupción
electiva alrededor de las 34 - 35 semanas.
• RCFs etapa II el momento de la interrupción va a ser dependiente del
deterioro del DV. Opinión de expertos plantean la interrupción si es
diagnosticado después de las 28 semanas, previo uso de corticoides.
• RCFs etapa III expertos plantean la interrupción a las 32 – 34
semanas.

16. Secuencia Perfusión Arterial Reversa (TRAP)
• Incidencia 1 en 35.000 embarazos, 1% de gestaciones monocoriales.
• Situacion extrema del STFF, Existe flujo sanguineo desde la arteria umbilical del
gemelo bomba hacia la arteria umbilical del gemelo receptor (acardico) en
sentido retrogrado, secundario a comunicaciones arterio-arteriales, retornando
la sangre al gemelo bomba por comunicaciones veno-venosas.
• trae como consecuencia la alteracion del desarrollo de estructuras como cabeza,
corazon y extremidades superiores.

17. • Tratamiento de elección es la coagulación vascular del feto arcádico.
Recomendación B.
• Diversos estudios de series de casos han establecido que el mejor momento para
realizar la oclusion vascular del feto acardico es la semana 16 a 18.
• Las opciones terapeuticas descritas son la oclusion vascular del cordon (ablacion
laser, coagulación monopolar o bipolar y embolizacion) y la coagulacion intrafetal
(instilacion de alcohol, coagulación laser o bipolar).

18. Muerte intrauterina del co-gemelo
• incidencia 12% de las gestaciones monocoriales.
• En presencia de muerte de un gemelo en gestacion monocorial se
recomienda la evaluacion con Doppler de ACM dentro de las primeras 24
horas del diagnostico. Recomendacion B.
• La muerte de un gemelo monocorial posterior al primer trimestre se
asocia a un 12% de mortalidad del segundo gemelo, 18% de secuela
neurologica y 68% de prematuridad.
• Se ha demostrado en serie de casos que la edad gestacional al parto del
gemelo sobreviviente fluctua entre las 28 y las 40 semanas, siendo
determinante en la decision de la interrupcion, el compromiso
hemodinamico fetal

23. Referencia
• Guía perinatal. MINSAL 2015.