colestasis y embarazo
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colestasis y embarazo
- 1. Dra. CATHERIN SALAZAR SILVA Residente II Ginecobstetricia Febrero 2017 COLESTASIS Y EMBARAZO
- 2. Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. 2004 Aquellas que se presentan durante el embarazo y que están específicamente relacionadas con la gestación. Enfermedades hepáticas crónicas sobre las que sobreviene el embarazo. Las que complican el embarazo como sucede con la hepatitis viral aguda o la insuficiencia hepática inducida por drogas.
- 3. Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
- 4. Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
- 5. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Fosfatasa alcalina, 3rT, ↑ isoenzimas placentarias y mayor metabolismo óseo. Transaminasas, bilirrubina total, ácidos biliares séricos y gamma-glutariltranspeptidasa normales “Retraso en la eliminación biliar”: prurito gestacional sin ictericia. Discreto grado de anemia por hemodilución (incremento mayor de la volemia respecto a la masa eritrocitaria). Hiperlipemia mixta Hipoalbuminemia dilucional. Fisiología hepática del embarazoFisiología hepática del embarazo
- 7. Bilis: 500 – 600 cc diarios
- 9. DefiniciónDefinición Sebiha Ozkan, Yasin Ceylan, et al. Review of a challenging clinical issue: Intrahepatic cholestasis of pregnancy World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7134-7141 Ictericia recurrente del embarazo, hepatosis colestásica o ictericia gravídica. Ocurre en mujeres sanas durante el embarazo y se suele resolver después del parto sin ninguna secuela hepática. Segundo o tercer trimestre. Prurito + elevación de las concentraciones sericas de ácidos biliares.
- 10. EpidemiologíaEpidemiología Incidencia: varía con la localización geográfica y la raza. 1/300 y 1/2000 Incidencia variable de acuerdo a la zona geografica : o Europa ( 0.1 – 0.2%) – P.Escandinavos (1,5%) o Suramérica ( 9,2% - 15.6%) Bolivia y Chile Sebiha Ozkan, Yasin Ceylan, et al. Review of a challenging clinical issue: Intrahepatic cholestasis of pregnancy World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7134-7141
- 11. Mas frecuente en: Embarazo Gemelar (22%) Fertilización invitro (2,7%) Mayores de 35 años Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
- 12. 1.1. Factores genéticosFactores genéticos: En mujeres con antecedentes familiares de colestasis, es más frecuente [33%]. Gen MDR3/ABCBB4, ATP8B1/FIC1, BESEP/ABCB11 2. Factores hormonalesFactores hormonales: el hecho de haber tenido una colestasis secundaria al consumo de ACO. Sensibilidad hormonal. 3. Ambientales Etiología: MultifactorialEtiología: Multifactorial Sebiha Ozkan, Yasin Ceylan, et al. Review of a challenging clinical issue: Intrahepatic cholestasis of pregnancy World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7134-7141
- 13. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 PRURITO Palmas y plantas. Noche Erupción cutánea 2 días después del parto – resuelve ICTERICIA 25%. 1-4 sem después de la aparición del prurito. Inicia brusco y alcanza un nivel estable hasta el final del embarazo. directa ORINA ↑ Bb a expensas de la Bd HECES Normal o Hipocólicas Colestasis GestacionalColestasis Gestacional Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
- 14. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 ESTEATORREA Ausencia de sales biliares en TGI para reabsorción NÁUSEAS Raros Asociados a malestar abdominalVÓMITO HEMORRAGIA POS-PARTO Mal absorción de vitamina K Colestasis GestacionalColestasis Gestacional Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
- 15. Hepatitis Viral Enfermedad hepática autoinmune Litiasis vesícular Tumores del tracto hepatobiliar Preeclampsia, Síndrome HELLP Hígado graso agudo del embarazo Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
- 16. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis GestacionalColestasis Gestacional DiagnósticoDiagnóstico HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA PRUEBAS FUNCIONALES ECOGRAFÍA BIOPSIA HEPATICA
- 17. Colestasis GestacionalColestasis Gestacional DiagnósticoDiagnóstico Aumento de los ácidos biliares totales ( vn < 10-14 en ayuno 6-10 μmol / L) aumentados 10 – 25 v Aumento del porcentaje de ácido cólico (> 42%) Disminución de la proporción de ácido biliar glicina / taurina <1 Elevación leve de enzimas hepáticas, 60% de los casos GGT se encuentran aumentados en menos de 1/3 de los casos, lo que indica un mayor deterioro de la función hepática Hiperbilirrubinemia, 25% casos, rara vez sobrepasa los 6 mg/dl Diagnostico de exclusión Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
- 18. La colestasis obstétrica se diagnostica cuando se produce prurito inexplicable en el embarazo + pruebas de función hepática anormales y / o ácidos biliares elevados que resuelven después del parto. El prurito que compromete palmas y plantas es muy sugestivo. Royal College of Obstetricians RCOG Green-top Guideline No. 43 5 of 14 and Gynaecologists
- 19. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis GestacionalColestasis Gestacional DiagnósticoDiagnóstico HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA AF:AF: Pre-eclampsia, intolerancia a los anticonceptivos orales, colelitiasis AP:AP: Sx y momento de aparción según edad gestacional. Embarazos anteriores, si en ellos presentó idéntica sintomatología, paridad... Síntomas relacionados con la ingesta de anticonceptivos orales, otros medicamentos. Antecedentes hepatitis, viajes, contacto con personas con enfermedades similares. AF:AF: Pre-eclampsia, intolerancia a los anticonceptivos orales, colelitiasis AP:AP: Sx y momento de aparción según edad gestacional. Embarazos anteriores, si en ellos presentó idéntica sintomatología, paridad... Síntomas relacionados con la ingesta de anticonceptivos orales, otros medicamentos. Antecedentes hepatitis, viajes, contacto con personas con enfermedades similares.
- 20. Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo
- 21. Colestasis GestacionalColestasis Gestacional PronósticoPronóstico MADRE Benigno Resolución posparto hemorragia posparto Recurrencia 60-70% FETO Prematuridad Muerte perinatal Sufrimiento fetal LA meconial: constricción sobre vena umbilical. Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
- 22. Sufrimiento fetal Muerte intrauterina Ácidos biliares: Tóxicos (hepatotoxicos – cardiotoxicos) Estrés oxidativo placentario Deterioro de la función de los cardiomiocitos fetales Vasoconstricción v. umbilical (ac colico) Disminución de la tasa de contracción miocárdica ( ac taurocolico) Aumento del transito intestinal Hipoxia fetal aguda Parto pretermino: Estimula contracciones miometriales y aumento bioactividad oxitocina Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
- 23. Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
- 24. 2014- estudio de cohortes prospectivo El CIE severo fue Definido como niveles séricos de ácido biliar - 40 lmol / L en cualquier momento durante el embarazo.
- 29. Colestasis GestacionalColestasis Gestacional TratamientoTratamiento VIGILANCIA FETAL MANEJO DE LA MADRE
- 30. Colestasis GestacionalColestasis Gestacional TratamientoTratamiento VIGILANCIA FETAL RCTG Eco-doppler fetal ILA Crecimiento fetal Amniocentésis Terminar el embarazo ( 37 +0 sem) Ningún método específico de vigilancia fetal, para la predicción de muerte fetal Royal College of Obstetricians RCOG Green-top Guideline No. 43 5 of 14 and Gynaecologists Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
- 31. Colestasis GestacionalColestasis Gestacional TratamientoTratamiento MANEJO DE LA MADRE Sintomático Farmacológico Royal College of Obstetricians RCOG Green-top Guideline No. 43 5 of 14 and Gynaecologists
- 32. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis GestacionalColestasis Gestacional TratamientoTratamiento MANEJO DE LA MADRE ACIDO URSODESOXICÓLICOACIDO URSODESOXICÓLICO Clase B Ac biliar sintetizado en hígado Alteración pool de AsBs: reemplazo sales biliares hidrofóbicas x hidrofílicas Inhibe absorción sales biliares mas hidrofóbicas en TGI Modifica expresión Ag HLA sobre la membrana hepatocitos 450 y hasta 2 gr repartidos en 2 o 3 dosis al día por vía oral ↓ prurito entre el 3º y 7º día ↓ niveles de sales biliares ↓enzimas hepáticas.
- 35. En conclusión, esta revisión sistemática apoya el uso de UDCA como tratamiento inicial en pacientes con CIE dado que mejora las pruebas hepáticas y el prurito, además se sugiere beneficio fetal.
- 36. Colestasis GestacionalColestasis Gestacional TratamientoTratamiento COLESTIRAMINACOLESTIRAMINA Clase B2 Resina fijadora de ácidos biliares Secuestrante de AsBs en intestino Complejo insoluble excreción heces Extracción parcial de AsBs de circulación entero-hepática, evitar absorción Dosis máximas de 12 a 24 gramos por día, VO ↓ prurito entre el 1-2 ss Agraba malabsorción de nutrientes solubles en grasas (Vit K) ↓ [folatos séricos y eritrocitarios] NO RECOMENDADA Royal College of Obstetricians RCOG Green-top Guideline No. 43 5 of 14 and Gynaecologists
Notas del editor
- Acidos biliares so
- Ac biliares son los productos finales del metabolismo del colesterol y son toxicos Dos funciones: digestiva y excretora Digestiva: Las sales biliares junto con los fosfolípidos son moléculas anfipáticas que facilitan la emulsión de los ácidos grasos de cadena larga y los mono y diacil-glicéridos resultantes de la acción de las lipasas intestinales, formando micelas. La ausencia de sales biliares impide la absorción de las grasas (heces blanquecinas y con esteatorrea). Excretora. Por la bilis se eliminan muchos compuestos resultantes del catabolismo de los xenobióticos
- Varia deacuerdo a los grupos etnicos:
- Relacionado con el efecto colestasico de las hormonas sexuales. Alteracion del receptor x farnesoid
- Estrogenos: reduccion de la expresion de proteinas transp ac biliares + internalizacion de la bomba de transporte. Progesterona: alteracion – polimorfismo secreción de metabolitos la de prog sulfatada agosnista del receptor farnesoid. a la bilis alteración en trasnsportadores de sulfatos de esteroides. MDR3/ABCBB4: trasportador de fosfolipidos desde el hepatocito a los canaliculos p23 cromosoma 2: alteracion en la membranas, composicion de ac biliares y hepatocito ATP8B1/FIC1: Fosfatidilserinalipasa BESEP/ABCB11: transportador de sal Ademas de alteracionde transportadores de sales en la placenta.
- Anorexia, perdida de peso, insomnio, El prurito se define como una sensación desagradable de la Piel que provoca el deseo de rascarse. A menudo es el Único síntoma asociado con colestasis intrahepática Del embarazo y puede ser tan grave que perturba dormir.
- BX HEPATICA: Biopsia, aunque no se recomienda para el diagnóstico, Sólo mostraría un parénquima hepático normal conEnsanchamiento de los conductos biliares, centrilobular pura Colestasis sin inflamación, tapones biliares en la Hepatocitos y canalículos predominantemente presentes en ZONA 3 [3,15,35,36]. La biopsia hepática está indicada en Ictericia sin prurito, el inicio de los síntomas Antes de las 20 semanas de gestación, y Resultados de laboratorio más allá de 8 semanas después del parto
- Prematuridad 44 %, meconio: 25 – 45%, estrés fetal: 22%, muerte: 2%
- Peso adecuado y doppler normal Deficit de surfactante – reduccion de la fucion de la fosforilasa a 2
- Gráfico que muestra la incidencia de prematuridad espontánea En los estudios que han investigado la asociación Entre los niveles séricos de ácido biliar materno y los Adversos perinatales.7,14,25 La colestasis intrahepática Del embarazo se ha clasificado de acuerdo con la Nivel de ácido biliar; No hay colestasis intrahepática del embarazo (Menos de 10 micromoles / L), suave (10-39 micromoles / L), Y severo (40 micromoles / L o mayor). Glantz et al7 usado Los niveles de ácido biliar materno en ayunas y Geenes et al25Niveles de ácidos biliares maternos no resistentes; Lee et al6 no Informe si las madres fueron ayunadas. Glantz et al7 y Geenes et al25 usaron los niveles máximos de ácido biliar, Geenes et al25 Sólo estudiaron los resultados perinatales en mujeres con Colestasis intrahepática del embarazo.
- 7 DE LOS 10 MUERTOS: OTRAS COMPLICACIONES ASOCIADAS En la autopsia los bebés no tienen Signos de insuficiencia utero-placentaria crónica, pero sí Tienen evidencias de anoxia aguda. 31 Los cambios histológicos Descritas en las placentas de mujeres con apoyo del ICP La hipótesis de un episodio agudo súbito que conduce a la Un mecanismo posible sería la cardiopatía fetal
- Relación entre los ácidos biliares y las complicaciones fetales. Se encontraron relaciones significativas Entre el nivel sérico materno de ácidos biliares y los niveles de pretérmino Parto prematuro espontáneo, muerte fetal, Y el líquido amniótico teñido de meconio (Fig. 4;Higo. 2). Análisis de regresión logística demostrado Que una duplicación en el nivel de ácidos biliares en suero Aumentó el riesgo de todos los partos prematuros en un 68%, Parto prematuro espontáneo en un 66%, meconio Tinción del líquido amniótico en un 55% y muerte fetal En un 200%.
- Mediciones semanales hasta la entrega. Ninguna prueba de bienestar fetal puede predecir el riesgo de muerte fetal
- 207 audc, 70 placebo solo, 42 colestiramina 36 dexametasona, 65 s adenosin metionina, 34 sin tto especifico. Tto: ac ursdesoxicolico Rifampicina: no hay estudios con la rifampicina, solo casos aislados Colestiramina: resina de intercambio ionnico, mejora el prurito, pero disminuye la absorcion de vit liposolubles y no mejora las pruebas de funcion hepatica S adenosin l metionina: los estudios iniciales prometedores, pero los resultados no fueron reproducibles Clorfeniramina: mejora el priurito, sin cambios en las pruebas hepaticas pero la somnolencia puede mejorar la calidad de vida Vitamina k oral Emolientes topicos: crema acuosa + mentol mejora el prurito