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1. Manejo avanzado
de las arritmias cardíacas
Algoritmos
Autores:
Dr. Alfonso Martín Martínez
Dr. Ángel Moya Mitjans
Dr. Julián Pérez Villacastín

2. ÍNDICE:
Clasificación de las taquiarritmias ..........................................................................................................1
Algoritmos taquicardias QRS estrecho ................................................................................................5
Algoritmos fibrilación auricular.................................................................................................................9
Algoritmos taquicardias QRS ancho...................................................................................................15
Algoritmos síncope..................................................................................................................................19
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4. Clasificación de las taquiarritmias

5. CLASIFICACIÓN DE LAS TAQUIARRITMIAS (I)
1. Taquicardias de complejo QRS estrecho (<120 msec)
a. Regulares:
I. Taquicardias auriculares: precisan estructuras localizadas exclusivamente en las aurículas.
1. Unifocal: Paroxística (75%) o incesante.
2. Multifocal (habitualmente es irregular)
II. Taquicardias por reentrada intranodal (taquicardias reciprocantes nodales auriculoventriculares):
precisan la participación del nodo AV para su creación/mantenimiento.
1. Común (90%): vía lenta/vía rápida
2. No común (10%): rápida/lenta
III. Taquicardias por reentrada ventriculoatrial (mediadas por la existencia de una vía accesoria
para completar el circuito de reentrada): taquicardia ortodrómica.
1. Sin preexcitación (vía accesoria oculta)
2. Síndrome de preexcitación
IV. Taquicardia incesante de la unión auriculoventricular (Taquicardia de Coumel): mediadas por
una vía accesoria oculta (posteroseptal).
V. Flutter auricular.
1. Común (antihorario): macroreentrada en aurícula derecha
2. No común: otros tipos de flutter (sin reentrada, o localizados en otras estructuras o con
frecuencia auricular distinta)
b. Irregulares:
I. Fibrilación auricular.
II. Taquicardia auricular multifocal.
III. Flutter con conducción variable (espontánea o por fármacos bloqueantes del nodo AV).
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6. CLASIFICACIÓN DE LAS TAQUIARRITMIAS (II)
2. Taquicardias de complejo QRS ancho (>120 msec)
a. Regulares:
I. Taquicardias supraventriculares: (reentrada intranodal, ortodrómica por vía accesoria, flutter,
etc.) conducias con aberrancia:
1. Bloqueo de rama preexistente (orgánico)
2. Bloqueo de rama funcional (desencadenado por la taquicardia)
II. Taquicardia antidrómica en los Síndromes de preexcitación (despolarización ventricular por
uso anterógrado de la vía accesoria).
III. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
b. Irregulares:
I. Fibrilación auricular conducida con aberrancia (bloqueo de rama anatómico o funcional).
II. Fibrilación auricular en los síndromes de preexcitación (S. Wolf-Parkinson-White).
III. Taquicardia ventricular polimorfa helicoidal (Torsade de Pointes).
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7. MANEJOAVANZADODELASARRITMIASCARDÍACAS
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8. Algoritmos taquicardias QRS estrecho

9. ALGORITMO DIAGNÓSTICO TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
TAQUICARDIA QRS ESTRECHO (<120 msec)
ARRÍTMICA RÍTMICA
(RR CONSTANTE)
FIBRILACIÓN AURICULAR
TAQ. AURICULAR MULTIFOCAL
FLUTTER CONDUCCIÓN VARIABLE
FRENAN TAQUICARDIA
(NO LA INTERRUMPEN) REVIERTEN LA TAQUICARDIA
FLUTTER AURICULAR
TAQ. AURICULAR UNIFOCAL
TAQ. REENTRADA NODO AV
(INTRANODAL)
TAQ. REENTRADA VENTRICULO-ATRIAL
(VÍA ACCESORIA)
MANIOBRAS VAGALES
ADENOSINA VERAPAMILO
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10. MANIOBRAS VAGALES
ALGORITMO TRATAMIENTO TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
NO
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
SINCRONIZADA
ALDENOSINA BOLO
6 mg IV - 12 mg IV
VERAPAMILO
10 mg IV (lento)
SÍ
¿HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL?
NO SÍ
NO CEDE
VERAPAMILO
10 mg IV (lento)
NO CEDE
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11. MANEJOAVANZADODELASARRITMIASCARDÍACAS
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12. Algoritmos fibrilación auricular

13. MANEJO GLOBAL DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN URGENCIAS
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
SÍ
CONTROL FC Y PROFILAXIS TE SI FR
NO
DURACIÓN <48 H
Ó
ANTICOAGULACIÓN 3 SEMANAS
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
SINCRONIZADA A 360J
HEPARINA BAJO PM
INGRESO SÍ NO
¿SE PERSIGUE RITMO SINUSAL?(*) CON O SIN CARDIOPATÍA
SÍ NO NO CV SALVO ECO-TEE
SI CONTROL CORRECTO
(FC, SÍNTOMAS): ALTA
SI MAL CONTROL/PERSISTENCIA
SÍNTOMAS: INGRESO
SI CONTROL CORRECTO
(FC, SÍNTOMAS): ALTA
SI MAL CONTROL/PERSISTENCIA
SÍNTOMAS: INGRESO
CARDIOPATÍA SIGNIFICATIVA
NO SÍ
FLECAINIDA 300 mg oral(**),(&)
O PROPAFENONA 600 mg oral
4 HORAS OBSERVACIÓN
PLANTEAR CV ELÉCTRICA
REVIERTE A RITMO SINUSAL AMIODARONA (AL INGRESO/ALTA)
SÍ NO
ALTA SIN TRATAMIENTO
(SI RECURRENTE/MUY SINTOMÁTICA:
FLECA O PROPA ORALES)
VALORAR ALTA Y REEVALUACIÓN
EN 24-48 h. (C. ALTA RESOLUCIÓN O
Sº URGENCIAS) PARA CV ELÉCTRICA
(*( VER TABLA Nª 5
(**) ES ACEPTABLE LA VIA IV
(&) ESTE PASO SE PUEDE OBVIAR SI ESTÁ PREVIAMENTE
IMPREGNADO CON FAA
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14. CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDÍACA
TTO DE LA ICC
TTO CAUSAS
¿ICC ACTUAL?
NO
BETABLOQUEANTES O
CALCIOANTAGONISTAS(*)
SÍ
¿CONTROL? DIGOXINA IV
NO ¿CONTROL?
ASOCIAR DIGOXINA NO
DILTIACEM IV (**)
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15. MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL
¿ENFERMEDAD CARDÍACA?
1ª ELECCIÓN
FLECAINIDA
PROPAFENONA
HTA
(HIPERTROFIA VI >1.4)
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
SÍ
2ª ELECCIÓN
AMIODARONA
AMIODARONA AMIODARONA AMIODARONA
SOTATOL
NO
(O HTA CON MÍNIMA
HIPERTROFIA VI)
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16. PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA ARTERIAL
EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR
Factores de riesgo
Factores de riesgo elevado
• Valulopatía mitral
• AIT/ictus isquémico/embolia arterial periférica
• HTA
• FE (<40%) o IC sistólica
• Edad >75 años
Factores de riesgo moderado
• Edad 65-75 años
• Diabetes mellitus
• Cardiopatía isquémica
Pautas de profilaxis
• Anticoagulación: pacientes con >1 factor de riesgo elevado ó >2 factores de riesgo moderado
• Anticoagulación o antiagregación 1 factor de riesgo moderado(*)
• Antiagregación: pacientes <65 años sin factores de riesgo
(*) Individualizar según: posibilidades de un adecuado control de la anticoagulación, riesgo de sangrado,
cumplimiento terapéutico y elección del paciente (tras adecuada explicación de su riesgo embolígeno y riesgo
hemorrágico particular).
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17. FACTORES A CONSIDERAR ANTES DE INTENTAR CARDIOVERTIR
UNA FA
A favor de intentar la cardioversión:
• Primer episodio de FA.
• Antecedentes de FA paroxística y no de persistente o permanente.
• FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible (s. febril, hipertiroidismo, fármacos, sustancias
de abuso, etc.)
• FA que produce sintomatología grave/limitante (IC, síncope, angor)
• Elección del paciente
En contra de intentar la cardioversión:
• Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía
– Duración la FA >1 año
– Antecedentes de >2 cardioversiones eléctricas previas o fracaso de >2 FAA para mantener
el ritmo sinusal.
– Recaída precoz de la FA (<1mes) tras la cardioversión.
– Valvulopatía mitral.
– Aurícula izquierda severamente dilatada (>55 mm)
• Elección del paciente
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18. Algoritmos taquicardias QRS ancho

19. TRATAR COMO TV
NO USAR VERAPAMIL
TRATAR COMO
TSV
DIAGNÓSTICO TAQUICARDIAS QRS ANCHO
T. REGULAR QRS ANCHO (>120 msec)
CARDIOPATÍA
¿IAM PREVIO?
INICIO SÍNTOMAS POST IAM
BUENA TOLERANCIA
SÍ
MALA TOLERANCIA
CV ELÉCTRICA
PROCAINAMIDA I.V.
NO
DATOS ECG TV DATOS ECG
ADENOSINA
TV
DUDAS ANTECEDENTES TSV
CV ELÉCTRICA
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20. TRATAMIENTO TAQUICARDIA DE QRS ANCHO
¿INESTABILIDAD HEMODINÁMICA?
MASAJE SENO
CAROTÍDEO
NOSÍ
CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA SINCRONIZADA
TAQUICARDIA DE QRS ANCHO
(ECG 12 DERIVACIONES Y MONITORIZACIÓN
CON PALAS PREPARADAS)
PROCAINAMIDA I.V. 15 mg/kg
EN 20 min. MÁXIMO1 g
TSV ABERRADA
TV IDIOPÁTICA
TSV ABERRADA
TV IDIOPÁTICA
ADNOSINA (6 mg, 12 mg)
INEFICAZEFICAZ
INEFICAZEFICAZ
TV*
INEFICAZ
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21. MANEJOAVANZADODELASARRITMIASCARDÍACAS
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22. Algoritmos síncope

23. MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS (EVALUACIÓN INICIAL)
ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA
ECG, PA EN DECÚBITO/ORTOSTATISMO
ARRÍTMICO
EPISODIO NO SINCOPALSÍNCOPE
NEUROMEDIADO
PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA
SÍNCOPE INEXPLICADO O
ECG ALTERADO (NO BLOQUEO
NI TV) ESTRATIFICAR RIESGO
CARDIOPULMONAR
TRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGÍA
INGRESO INGRESO ALTO
INGRESO
BAJO
INTERMEDIO
CONSULTA
U. ARRITMIAS
EPISODIO
ÚNICO O
INFRECUENTE
EPISODIOS
FRECUENTES
TRAUMATISMOS
GRAVES
ALTA
ATENCIÓN
PRIMARIA
(NO MÁS
ESTUDIOS)
INGRESO
ESTUDIO
(PRUEBAS
NEUROME-
DIADAS)
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24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CONVULSIÓN VS. SÍNCOPE
(SCORE DE SHELDON)
MORDERURA DE LENGUA 2
AURA/DEJÀ VU 1
DESENCADENANTE POR STRESS EMOCIONAL 1
ROTACIÓN DE LA CABEZA 1
CONVULSIONES/AMNESIA DEL EPISODIO 1
CONFUSIÓN POST CRISIS 1
PRESÍNCOPES PREVIOS -2
SUDORACIÓN PREVIA AL EPISODIO -2
ORTOSTATISMO PROLONGADO -2
PUNTUACIÓN
> 2 EPILEPSIA
1 NO CONCLUYENTE
<1 SÍNCOPE
Sheldon et al. JACC 2002; 40:142-8
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25. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL SÍNCOPE (SCORE OESIL)
FACTORES (1 PUNTO CADA UNO)
• EDAD> 65
• HISTORIA DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL
• SÍNCOPE SIN PRÓDROMOS
• ECG ANORMAL
PUNTUACIÓN MORTALIDAD 1 AÑO
0 0%
1 0,8%
2 19,6%
3 34,7%
4 57,1%
Colovichi et al. EUR HEART J 2003;24:811-9
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26. –
ESTUDIO DEL PACIENTE CON SÍNCOPE (CONSULTA/PLANTA)
HISTORIA CLÍNICA, EXPLORACIÓN,
PA EN DECÚBITO Y ORTOSTATISMO, ECG
DIAGNÓSTICO
DE SOSPECHA
EPISODIO NO SINCOPALSÍNCOPE
CONFIRMACIÓN
DIAGNÓSTICA
PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA
SÍNCOPE
INEXPLICADO
CONFIRMACIÓN CON PRUEBAS
ESPECÍFICAS O CONSULTA
CARDÍACA NEUROMEDIADO
U ORTOSTÁTICO
EPISODIOS
FRECUENTES
O GRAVES
EPISODIOS
ÚNICOS O
INFRECUENTES
PRUEBAS
NEUROMEDIADAS
PRUEBAS
CARDIOLÓGICAS
PRUEBAS
NEUROMEDIADAS
NO MÁS
PRUEBAS
+
REVALORACIÓN
–+ –+
TRATAMIENTO
REVALORACIÓN
TRATAMIENTOTRATAMIENTO TRATAMIENTO
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27. ABREVIATURAS:
CV: Cardioversión / FC: Frecuencia cardíaca / TE: Tromboembolismo arterial / FR: Factores de riesgo
ECO-TEE: Ecocardiograma transesofágico / I.V.: Intravenosa / ICC: Insuficiencia cardíaca / VI: Ventrículo
izquierdo / HTA: Hipertensión arterial / AIT: Accidente isquémico transitorio / FE: Fracción de eyección
del ventrículo izquierdo
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