1. ARRITMIAS
CONCEPTO
Trastornos del ritmo cardíaco producidos por alteración en la
formación,en la conducción o en ambas,del impulso eléctrico
del corazón.

2. ARRITMIAS
LECTURA DE TIRA DE RITMO
1-¿Existe actividad eléctrica?
2-¿Ritmo ventricular rápido o lento?.
3-¿QRS regular o irregular?.
4-¿QRS estrecho o ancho?.
5-¿Hay actividad auricular?
6-¿Hay relación entre la actividad auricular y ventricular?.
Cáncer hereditario para Atención Primaria

3. ARRITMIAS
ARRITMIAS RAPIDAS REGULARES QRS ESTRECHO :
-Taquicardia sinusal (raro que produzca deterioro hemodinámico).
-Taquicardia de la unión.
-Taquicardia supraventricular paroxística.
-Taquicardia auricular multifocal o ectópica.
.Taquicardia auricular focal.
-Flutter auricular.
-Taquicardia no paroxística de la unión.

4. ARRITMIAS
ARRITMIAS RAPIDAS IRREGULARES QRS ESTRECHO
Fibrilación auricular ( FA ).
Flutter auricular con bloqueo variable.
Taquicardia auricular focal con bloqueo.
Taquicardia auricular multifocal.

5. ARRITMIAS
ARRITMIAS RAPIDAS IRREGULARES QRS ANCHO
1-Fibrilación auricular con bloqueo de rama o
aberrancia.
2-Fibrilación auricular con preexcitación
3-TV polimórfica (Torsada de pointes).

6. ARRITMIAS
ARRITMIAS RAPIDAS REGULARES QRS ANCHO
Taquicardia supraventricular con conducción aberrante
Taquicardia ventricular con preexcitación
TV monomorfa

7. ARRITMIAS PERIPARADA
ARRITMIAS LENTAS:
Bradicardia sinusal (raro que produzca inestabilidad)
Bloqueo A-V 1º grado.
Bloqueo A-V 2º grado tipo Mobitz I
Bloqueo A-V 2º grado tipo Mobitz II
Bloqueo A-V de 3º grado o completo
Ritmos de la unión A-V
Pausa o paradas sinusales
Bloqueos sinoauriculares de 1º, 2º y 3º grados
Disfunción del nodo sinusal

8. Tabla 1: Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TAQUICARDIA CON COMPLEJO QRS ANCHO. CRITERIOS DE
BRUGADA.
CRITERIOS MORFOLÓGICOS El diagnóstico de TV es más probable en las siguientes situaciones:
1-Deflexió n positiva del QRS todas las las precordiales desde V1 a V6 2-Morfología QRS durante la taquicardia
1-Deflexión positiva del QRS enen todas precordiSIGNOS Y SINTOMAS DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA: similar al de las extrasístoles ventriculares. 3Bloqueo de rama izquierda (negativa en V1)
1-SHOCK :Palidez, diaforesis, frialdad en las extremidades, tensión arterial < 90 mmHg, confusión, disminución del nivel de atención.
EnV1-V2,rSconrancha >30msg).yrS<60msg
2-SINCOPE-PERDIDAD DE CONCIENCIA: Mareo ,secundario a reducción del flujo sanguíneo cerebral.
En V6,qR 4-Bloqueo de reama derechacianosis, estertores a la auscultación bilaterales en ambos campos pulmonares, edema agudo de pulmón.
3-INSUFICIENCIA CARDIACA: Disnea, positiva en V1)
4-ISQUEMIA MIOCARDICA: Dolor torácico y/o evidencia de isquemia miocárdica en ECG de 12 derivaciones.
En V1, morfología tipo R,qR,QR,RS,Rsr ́o Rr ́ En V6, morfología tipo rs,QS,QR o R.
5-Frecuencia cardíaca: mayor de 150 latidos/minuto en las arritmias rápidas y menor de 40 latidos/minuto en las lentas, ya que reducen de manera significativa el gasto cardíaco.
Algunos pacientes con cardiopatía muy severa requieren frecuencias cardíacas más rápidas de lo normal para mantener un gasto cardíaco adecuado. A estas personas una
frecuencia cardíaca normal podría ser una frecuencia inadecuadamente lenta (bradicardia relativa).
Tabla 1: Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámicaV6 2-Morfología QRS durante la taquicardia similar al de las extrasístoles ventriculares. 3-Bloqueo de rama izquierda
(negativa en V1)
EnV1-V2,rSconrancha >30msg).yrS<60msg
En V6,qR 4-Bloqueo de reama derecha positiva en V1)
Cáncer hereditario para Atención Primaria
En V1, morfología tipo R,qR,QR,RS,Rsr ́o Rr ́ En V6, morfología tipo rs,QS,QR o R.

9. ARRITMIAS
ARRITMIAS QUE PRODUCEN INESTABILIDAD
HEMODINAMICA AL PACIENTE
TRATAMIENTO.CONSIDERACIONES PREVIAS:
-El paciente debe permanecer en una sala con espacio y recursos humanos y materiales suficientes
para ser debidamente atendido.
-El abordaje debe ser integral y continuo.Evaluación, monitorización clínica y cardiovascular
constante,adaptando la estrategia terapéutica a su situación.
-En general si la arritmia produce deterioro hemodinámico se recomienda tratamiento eléctrico.
-Todos los antiarrítmicos son arritmogénicos. Tender a no administrar más de 2 antiarrítmicos. Si hay
fallo cardíaco los antiarrítmicos pueden agravarlo. La amiodarona y la lidocaína son los
antiarrítmicos que menor alteración de la función cardiaca producen.
-Considerar la estabilidad/inestabilidad del paciente según varios parámetros clínicos. No valorarlos
aisladamente.
-Valorar siempre la secuencia A,B,C,D y E al examinar al paciente.

10. ARRITMIAS
TAQUICARDIA CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA
Evaluar ABCDE
Asegurar O2 y acceso venoso
Monitorización clínica, ECG, sat O2,ECG 12 derivaciones
Identificar y tratar causas reversibles ( alteraciones electrolíticas )
EVALUAR PRESENCIA DE SIGNOS ADVERSOS
( Shock, isquemia miocárdica, síncope, insuficiencia cardíaca ).
CARDIOVERSION SINCRONIZADA
Amiodarona 300 mg en 10-20 minutos y repetir la descarga
Seguir amiodarona 900 mg/24 h ev.
En total 3 descargas. Si no cede recurrir a experto.
Fuente: Consejo Europeo de Resucitación ( ERC ).

11. ARRITMIAS
CARDIOVERSION ELECTRICA
Intentar bajo anestesia general o sedación consciente.
En TV con pulso intentar cardioversión sincronizada. En ocasiones existen dificultades en
el sensado del pico de la onda R ,sobre todo en TV polimórficas (Torsada de Pointes),
o TV con frecuencias cardíacas muy rápidas, en estos casos si la inestabilidad
hemodinámica es manifiesta, se acepta desfibrilar (no sincronización),con energías
menores que en PCR (1º choque con 200 julios en monofásico y 120-150 julios en
bifásico).Posteriormente aumentar la carga si son necesarias nuevas descargas
Dosis de carga en cardioversión sincronizada:
Taquicardia regular QRS estrecho,1º descarga 100 julios en monofásico y entre 70120 julios en bifásico.Si falla aumentar la carga en intentos posteriores.
Taquicardia QRS ancho o fibrilación auricular,1º descarga con 200 julios en
monofásica y 120-150 julios en bifásico.Si falla aumentar luego la carga.

12. ALGORITMO BRADICARDIA

13. ARRITMIAS
Cáncer hereditario para Atención Primaria

14. ARRITMIAS
Cáncer hereditario para Atención Primaria

15. ARRITMIAS
Cáncer hereditario para Atención Primaria

16. ARRITMIAS
Cáncer hereditario para Atención Primaria

17. ARRITMIAS
ARRITMIAS GRAVES EN PACIENTE ESTABLE
I-Rápidas:
1- Fibrilación auricular con preexcitación. (Irregular, QRS ancho)
2- Taquicardia ventricular monomorfa. (Regular,QRS iguales)
3- Taquicardia ventricular polimorfa. (Es regular,pero al ser QRS de diferentes formas
da aspecto de irregularidad en el ECG).
II-Lentas .
1- Bloqueo A-V 2º grado tipo Mobitz II
2- Bloqueo A-V 3º grado o completo
3- Pausas ventriculares mayores de 3 seg.

18. ARRITMIAS
FIBRILACION AURICULAR CON PREEXCITACIÓN.
SINDROME WOLF PARKINSON WHITE. (SWPW)
Es una vía anómala de la conducción eléctrica entre la aurícula y el ventrículo. Pueden ser
anterógradas o retrógadas.
Si sufre una fibrilación auricular, al no pasar la vía de conducción por el nodo aurículo-ventricular,
ésta no puede modular la frecuencia cardíaca, y se activarán los ventrículos con frecuencias
altas con mayor facilidad, y por tanto, facilitará el deterioro hemodinámico.
Es raro encontrarla sin inestabilidad hemodinámica, pero siempre hay que tener en cuenta que es
una arritmia que puede derivar en fibrilación ventricular, a pesar que el paciente esté más o
menos estable.
En ocasiones los pacientes desconocen que padecen un SWPW.

19. ARRITMIAS
FIBRILACION AURICULAR CON PREEXCITACIÓN en PACIENTE ESTABLE
SINDROME WOLF PARKINSON WHITE.( SWPW )
TRATAMIENTO:
1-Asegurar A, B, C, D, E
2-Considerar consulta a experto-especialista.
3-Cardioversión farmacológica:
Si fracción de eyección > 40%, dar procainamida. Dosis 50-100 mg/5 min ev. Maximo 1 gr.
Si fracción de eyección < 40% y/o insuficiencia cardíaca, dar amiodarona 300 mg en 10-20
minutos ev. Dosis mantenimiento 0,6 mg/kg/h
4-Si no revierte, cardioversión sincronizada: 200 julios en desfibrilador monofásico y 120-150 en
bifásico.
5-Derivar a experto-especialista para tratamiento definitivo.
Todo paciente con taquiarritmia de QRS ancho, excepto las que tienen bloqueo de rama ya
conocido,deben ser valoradas por un cardiológo.

20. ARRITMIAS
TV MONOMORFA EN PACIENTE ESTABLE
En la mayoría de los casos aparece en síndromes coronarios.
En ocasiones son bien toleradas hemodinámicamente , pero pueden
desembocar a parada cardíaca por fibrilación ventricular. Por tanto, en
ningún caso la ausencia de alteraciones hemodinámicas importantes nos
descarta la presencia de esta peligrosa arritmia.
DIAGNOSTICO: ECG, arritmia rápida regular, QRS ancho.
D.Diferencial con taquicardia supraventricular con bloqueo de rama. Mirar
ECG anteriores, historia clínica del paciente y/o criterios de Brugada et al.

21. Cáncer hereditario para Atención Primaria

22. ARRITMIAS
TV MONOMORFA EN PACIENTE ESTABLE
TRATAMIENTO:
1-Asegurar A, B, C, D, E
2-Considerar consulta a experto-especialista.
3-Cardioversión farmacológica:
Si fracción de eyección > 40%,dar procainamida. Dosis 50-100 mg/5 min ev. Maximo 1 gr. (Grado de
recomendación A).
Si fracción de eyección < 40% y/o insuficiencia cardíaca, dar amiodarona 300 mg en 10-20 minutos ev. Dosis
mantenimiento 0,6 mg/kg/h. (Grado de recomendación B).
SI IAM, lidocaína. Dosis bolus 1mg/kg, repetir en 5-10 minutos. Maximo 1º hora 3 mg/kg. Dosis mantenimiento 1-4
mg/min.
4-Si no revierte, cardioversión sincronizada: 200 julios en desfibrilador monofásico y 120-150 en bifásico.
5-Derivar a experto-especialista para tratamiento definitivo.
Todo paciente con taquiarritmia de QRS ancho,excepto las que tienen bloqueo de rama ya conocido,deben ser
valoradas por un cardiólogo

23. ARRITMIAS
TV POLIMORFA EN PACIENTE ESTABLE
En general son de peor tolerancia clínica que las monomorfas.
Si persisten unos minutos pueden derivar a fibrilación ventricular.
Pueden debutar en un contexto de IAM o ser una consecuencia del
alargamiento del complejo QT (Torsada de Pointes), que se da en
algún tipo de enfermedad congénita, o adquirida tras toma de
antiarrítmicos o alteraciones electrolíticas.
DIAGNOSTICO: ECG. Ritmo rápìdo QRS anchos, de diferentes
formas. En la Torsada de Pointes adquieren los complejos QRS
diferentes formas sobre el eje isoeléctrico.

24. ARRITMIAS
TV POLIMORFA EN PACIENTE ESTABLE
TRATAMIENTO:
1-Asegurar A,B,C,D y E
2-Considerar experto-especialista.
3-Valorar si es congénito o adquirido
2.1.CONGENITO: (Alargamiento QT)
Magnesio 2 gr en 1-2 minutos. Se puede repetir a los 10-15 minutos. (Grado de recomendación C).
Amiodarona 300 mg en 20 minutos ev. (Grado de recomendación C).
Tratamiento definitivo por experto: ablación o desfibrilador automático implantado.
2.2 ADQUIRIDO:Tratar la causa.Normalmente buen pronóstico si se corrige la causa.
Suspender tratamientos que prolonguen el QT.
Corregir las alteraciones electrolíticas.
4-Si no revierte, cardioversión sincronizada: 200 julios en desfibrilador monofásico y 120-150 en bifásico
.

25. ARRITMIAS

26. ARRITMIAS
BRADIARRITMIAS PERIPARADA EN PACIENTE ESTABLE
Bloqueo A.V de 2º grado tipo Mobitz II
Bloqueo A-V de 3º grado o completo
Pausas ventriculares > 3 seg.
Son bradiarritmias que pueden progresar a asistolia.
Pueden ser por degeneración idiopática del sistema de conducción cardíaca o por
otras patologías (por ej. IAM).
TRATAMIENTO : (Ver algoritmo bradiarritmia).

27. ARRITMIAS PERIPARADA
Cáncer hereditario para Atención Primaria

28. ARRIMIAS PERIPARADA
Cáncer hereditario para Atención Primaria

29. Cáncer hereditario para Atención Primaria

30. Cáncer hereditario para Atención Primaria

31. ARRITMIAS PERIPARADA
RITMOS EN PARADA CARDIACA
1-Fibrilación ventricular
2-TV sin pulso
3-Asistolia
4-Actividad eléctrica sin pulso

32. ARRITMIAS PERIPARADA
Cáncer hereditario para Atención Primaria

33. ARRITMIAS PERIPARADA
Cáncer hereditario para Atención Primaria

34. Cáncer hereditario para Atención Primaria

35. CASO CLÍNICO
ARRTIMIA

36. • Varón de 68 años que acude a un PAC por padecer un síncope en la
vía pública. La pérdida de conciencia es de 1 minuto
aproximadamente, no refiere pródromos ni síntomas anteriores al
episodio. No relajación de esfínteres. El suceso ha tenido lugar
ahora mismo, a unos 200-300 metros del centro de salud y entra el
paciente por su propio pie.

37. ANTECEDENTES PERSONALES:
• IAM en cara inferior hace 6 años.
• Actualmente en tratamiento con enalapril 20 mg/ día, acido
acetil salicílico 100 mg/día y estatinas.
ANAMNESIS: Asintomático, el paciente refiere que se encuentra muy
bien, que ha acudido al centro sanitario por sugerencia de su hijo ya
que él no lo consideraba necesario. Reconoce una leve molestia
retroxifoidea pero que no tiene nada que ver con el dolor que
padeció con el infarto hace 6 años.

38. EXPLORACIÓN FÍSICA: Buen estado general.
Respiración: FR 14 pm. AP: Normal, Sat 02 96%.
Circulación: FC 140 pm. AC: Taquicardia regular. No soplos. Tiempo de
relleno capilar < 2 seg. Pulso radial palpable. TA 128/68. Monitorización
ECG ; Taquicardia regular QRS ancho.(Figura 1). ECG 12 derivaciones :
Taquicardia regular QRS ancho a 140 pm.(No se dispone de ECG
anteriores para comparar).
Resto aparatos: Anodino

39. FIGURA 1.TAQUICARDIA REGULAR QRS ANCHO.140 PM
RIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
aquicardia regular QRS ancho
robable taquicardia ventricular sostenida monomorfa

40. TRATAMIENTO EN CENTRO DE SALUD
Se le atiende al paciente en la sala de urgencias debidamente equipada y con
un médico/a y enfermera/o en todo momento con él.
Valoración A, B, C, D, y E
A: Paciente consciente, con buen humor y colaborador. Vía aérea permeable
B: Ventila bien. Saturación correcta. No es necesario oxígeno suplementario
C: Taquiarritmia. Obtener vía endovenosa y valorar tratamiento de la arritmia.
D. Neurológico perfecto.
E. Desnudar al paciente de cintura para arriba

41. TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA ARRITMIA EN EL CENTRO DE SALUD
Taquiarritmia regular QRS ancho en paciente estable clínicamente.
Se telefonea al servicio de emergencias para derivación hospitalaria en
ambulancia medicalizada. El servicio de coordinación contesta que todas las
ambulancias medicalizadas están ocupadas. Recomienda la medicalización
de la ambulancia con el equipo de salud de atención primaria. Duración
prevista del traslado 30 minutos.

42. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA ARRITMIA EN EL CENTRO DE SALUD
1º OPCIÓN: Cardioversión farmacológica.
Amiodarona 300 mg (2 ampollas) en 100 ml de suero fisiológico ev,
a pasar en 20 minutos.
Se suben a la ambulancia una médico de familia y una enfermera del PAC con el
desfibrilador del centro de salud (monofásico). Resto de material emergente y
farmacológico disponible en la ambulancia.

43. En ambulancia:
Monitorización continua clínica, saturación de 02, ECG, y de TA.
A los 10 minutos el paciente se marea. No se le ha acabado la perfusión de
amiodarona. Diaforesis.
A: Permeable. Estuporoso pero responde a órdenes verbales.
B. Ligera taquipnea (FR 20-24 pm), 02 sat 91%. AP: estertores bilaterales
bibasales.
C: AC: Taquicardia a 200 pm. TA 82/44, no se palpa pulso radial. Tiempo de
relleno capilar > 2 seg.

44. Figura 2.Taquicardia regular QRS ancho.200 pm

45. Tratamiento en la ambulancia:
•
Se coloca máscara de oxígeno tipo ventimask a 50% 14 l/min
•
Se decide realizar una cardioversión sincronizada por taquiarritmia en
paciente clínicamente inestable. Se para la ambulancia para realizar la
cardioversión.
•
Se administra 5 mg de midazolam en 1-2 minutos ev.
•
Se enciende el sincronizador y se intenta la cardioversión a 200 julios

46. Intento fallido en sincronizada. No descarga el desfibrilador.
Se decide realizar una desfibrilación a 200 julios. Se consigue hacer el
choque eléctrico y el paciente pierde la conciencia, presenta respiración
agónica y no se le detectan signos circulatorios. El ritmo es caótico e
irregular.
Se sigue inmediatamente con desfibrilación precoz a 360 julios y el
paciente recupera la conciencia. Está algo somnoliento pero va
recuperando estabilidad hemodinámica.

47. Intento fallido en sincronizada. No descarga el desfibrilador.
A-Permeable
B-FR 16 pm. AP: crepitantes bibasales.O2 sat 95-96% (Fi O2 0,21)
C-Ritmo sinusal, QRS estrecho a 80-84 pm. TA 120/70. Pulsos periféricos
presentes. Se administra amiodarona en perfusión como profiláctico a 1
mg/min.
D-Neurológico, algo somnoliento, resto normal
ECG de 12 derivaciones en Hospital. No alteraciones de la repolarización.
Resto de exploraciones complementarias. Inician tratamiento de la
insuficiencia cardíaca
Ingresa en UCI para cardiodesfibrilador implantable

48. DISCUSIÓN:
1-CRITERIO CLÍNICO ESTABLE/INESTABLE
2-TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) /
SUPRAVENTRICULAR (TSV) CON ABERRANCIA
3-¿ ADMINISTRAR ANTIARRÍTMICO EN ATENCIÓN
PRIMARIA EN PACIENTE ESTABLE?
4-ELECCIÓN DE ANTIARRÍTMICO

49. 1-PACIENTE ESTABLE/ INESTABLE:
A pesar de haber padecido un síncope y tener molestia torácica,
globalmente el paciente parece más estable que inestable, por
tanto, lo abordaremos como paciente con estabilidad
hemodinámica. No sólo valoraremos 1 ó 2 parámetros clínicos

50. 2-TV versus TSV con BLOQUEO DE RAMA:
No se dispone de ECG anteriores para comprobar si padecía bloqueo
de rama, por tanto, debemos intentar aplicar los criterios de
Brugada. Si persisten dudas, hay que considerar TV. Desconfiar
relacionar estabilidad clínica con TSV con bloqueo de rama. No es
raro TV en pacientes estables clínicamente.

51. 3-¿Iniciamos tto antiarrítmico en atención primaria?
• Respuesta controvertida.Tener en cuenta que todos los
antirrítmicos son arritmogénicos.
• Si el paciente se encuentra estable, hay que valorar el tiempo
que tardaría en llegar el personal asistencial facultativo de
emergencias al centro de salud. Si la llegada es rápida podría
esperarse al equipo de emergencias para el inicio de tto
antiarrítmico. De todas formas la amiodarona es uno de los
antiarrítmicos que menos depresión cardiovascular producen

52. 4-ANTIARRÍTMICO 1º OPCIÓN:
• Procainamida o amiodarona. Habitualmente los equipos de
atención primaria no disponen de procainamida.
• Para el equipo de emergencias,buena opción la procainamida.

53. Caso clínico propuesto
Paciente con taquicardia supraventricular
inestable:
FC >150 pm
Hipotensión
Signos clínicos de bajo gasto
Disnea
Dolor torácico

54. Caso clínico propuesto

Propuestas de actuación médico PAC
Hernani
1-Subirse el médico ¿y la enfermera? a la ambulancia y
traslado sin medicación
2-Lo mismo con amiodarona
3-Esperar a UCI móvil el tiempo que sea necesario

55. Caso clínico propuesto

Propuestas de actuación medico PAC
Hernani
1-Subirse el médico ¿y la enfermera? a la ambulancia y
traslado sin medicación
2-Lo mismo con amiodarona
3-Esperar a UCI móvil el tiempo que sea necesario

56. Taquicardia supraventricular
inestable
A- Valorar vía aérea:Consciente,permeable
B- Valorar ventilación:Disnea,FR, ¿Tiene tiraje?.Oximetría,AP.
Actuación:Máscara de oxígeno al 100%,o tipo vtm al 50% a 16
l/min. con reservorio, si O2 sat<92
C-Valorar circulación:Diaforesis,relleno capilar,TA,FC,valorar
ECG 12 derivaciones,vía EV,monitorización ECG.
Actuación:Administrar líquidos a chorro,sobre todo si no hay
creptantes a la auscultación,por ej, 500 ml de suero
fisiológico en 20 minutos.Valorar tto de la arritmia y la
insuficiencia cardíaca
D-Valorar nivel de conciencia
E-Desnudar al paciente de cintura para arriba con respeto

57. TTO TAQ SUPRAVENTRICULAR EN
PACIENTE INESTABLE
HEMODINAMICAMENTE
1º OPCION: CARDIOVERSION ELECTRICA.
Dosis 75-120 Julios en bifásico.100 julios en monofásico.
2º OPCIÓN: ADENOSINA y si no revierte cardioversión
eléctrica.
Sedación : 5 mg de MDZ en 1 minuto y valorar
respuesta.Cloruro mórfico 2 mg ev y valorar respuesta.