TRIAGE Y SISTEMA RAC EN URGENCIAS

1. ASIGNATURA: URGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS
EN ENFERMERÍA.

2. ¿QUÉ ES UNA URGENCIA?
► Urgencia es todo problema médico o quirúrgico que pone en
peligro la vida, un órgano o una función y requiere atención
inmediata.

3. TIPO DE ATENCIÓN.
► La atención de urgencia se entiende como
una atención integral y continua que se presta
por atención primaria y especializada, y por los
servicios específicamente dedicados a
la atención urgente.

4. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
► Evaluación inmediata del paciente.
► Diagnóstico presuntivo.
► Tratamiento para minimizar la causa de la consulta.
► Estabilización del paciente.
► Observación hasta 24 horas.
► Hospitalización.

5. ► El empleo de la Valoración de Enfermería en el
área de la emergencia garantiza la calidad y
continuidad de los cuidados así como el
proceso de transferencia del paciente a otros
niveles asistenciales.

6. TRIAGE DE URGENCIAS
► El triage es un proceso que permite una gestión del riesgo clínico
para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de
pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan
a los recursos.

7. NIVEL 1,2,3
► Nivel I (resucitación): situaciones con riesgo vital inmediato que
requieren resucitación.
► Nivel II (emergencia): situaciones de emergencia o muy urgentes,
de riesgo vital previsible, que la resolución depende del tiempo.
► Nivel III (urgente): situaciones de urgencia, con potencial riesgo
vital.

8. URGENCIA Y EMERGENCIA
►La principal diferencia entre emergencia y
urgencia es que en situaciones de
emergencia existe una amenaza inmediata
para la vida y la salud; mientras que en
una urgencia, no existe peligro o amenaza
inmediata para el paciente, pero si no se
atiende en un período de tiempo
determinado, la situación puede convertirse

9. CLASIFICACIÓN DE
EMERGENCIAS.
► La clasificación de las emergencias puede ser una
cuestión de difícil realización en la práctica,
debiendo tener en cuenta distintos factores, entre
otros:
► Lugar donde se ha producido, teniéndose en
cuenta si es uno de los de más riesgo.
► Número de personal disponible en el Centro.
► Número de pacientes en el área.
► Turno de trabajo en el que se desarrolle.

10. ► La literatura en esta materia clasifica las Emergencias en:
► Conato de Emergencia.
► Emergencia Parcial.
► Emergencia General.
► La clasificación en un tipo u otro determinará el desarrollo de
acciones diferentes.

11. ► Conato de Emergencia
Es el accidente o posibilidad de riesgo que pueda ser valorado,
controlado y dominado de forma sencilla y rápida por el personal y
medios del propio Centro. En un conato de emergencia actuara el
E.P.I. correspondiente a la zona y la Brigada General que si lo
considera necesario solicitara la ayuda exterior (Bomberos, policia,
etc).
► Emergencia Parcial
Es el accidente que para ser dominado requiere la actuación de los
equipos especiales del Centro y medios de los Servicios Públicos.

12. ► habrá que trasladar pacientes del sector de riesgo a otra zona
protegida, por posible efecto de humo o llamas.
► En caso de Emergencia Parcial, el Comité de Catástrofes, además de
las acciones generales enunciadas anteriormente, realizará las
siguientes:
► Apertura del Plan de Emergencia del Centro.
► Control de llamadas por centralita telefónica.
► Asegurar el mantenimiento de las vías de acceso al Hospital expeditas.
► Cese de determinadas actividades: Urgencia, Bloque Quirúrgico,
Suspensión de Consultas, o aceleración de actividades como
intervenciones iniciadas, etcétera.
► Preparar la posible evacuación, según normas que se detallan más
adelante.

13. ► Activación del Equipo de Información, para ello el Servicio de
Admisión facilitará listado de los enfermos ingresados en la zona
afectada.
► Preparación del Área de Información a familiares.
► Preparación de la Oficina de Información a la Prensa.

14. ► Alerta a los Servicios Centrales y Generales del Hospital:
► Banco de Sangre. Laboratorios
► Plantas de Hospitalización
► Radiología.
► Laboratorios.
► Quirófanos.
► Reanimación.
► Centralita.
► Resto de servicios administrativos

15. ► Redistribución interna de los Recursos Humanos existentes en el
Centro.
► Habilitación de espacios libres y zonas de seguridad.
Necesariamente el Plan de Catástrofes Internas de cada Centro
contempla la existencia de zonas de seguridad en cada Área y la
alternativa en caso de que sea ella la afectada.
► Dar instrucciones para efectuar el cordón de seguridad en torno al
Hospital e impedir la entrada de personas ajenas al Hospital.
► Vigilar que se han tomado las medidas habituales para controlar el
siniestro.
► Suspender el funcionamiento de los ascensores (salvo el declarado
para uso de bomberos).
► Cortar suministros de gases y fluidos, por el Servicio de
Mantenimiento, previa consulta y valoración de las zonas
afectadas.

16. ► Emergencia General:
Es el accidente que precisa de la actuación de todos los equipos y
medios de protección del Centro sanitario y de la ayuda exterior.
► La Emergencia General podrá comportar la evacuación o
aislamiento de determinadas áreas del Hospital y el traslado de
pacientes.
► El Comité de Catástrofes desarrollará las acciones enunciadas
en la Emergencia Parcial y además las siguientes:
► A propuesta de los Bomberos, pondrá en marcha la
Evacuación parcial o total del Hospital.

17. ► Dará las instrucciones oportunas para la localización y
movilización del personal que, en virtud de su horario, no
se encuentren físicamente en el Centro.
► La movilización del Personal Facultativo se hará de forma
selectiva en virtud de las dimensiones del siniestro y el
área afectada. El Comité de Catástrofes decidirá su
número para la atención de enfermos evacuados y la
posibilidad de dar altas. La Dirección Médica deberá
tener previsto su propio sistema de localización del
Personal Facultativo.

18. ► Los criterios para la movilización del Personal de Enfermería están
en función de su adscripción al área afectada, sobre todo por el
conocimiento de los enfermos y la continuación de cuidados en el
área donde han sido evacuados. Cada unidad de Enfermería
tendrá establecido su propio sistema de localización de personal
fuera de servicio.

19. SISTEMA DE ATENCIÓN RAC
► La Recepción, Acogida y Clasificación (RAC) de los pacientes en
las urgencias hospitalarias es un sistema de clasificación que a
diferencia del Triage, comprende habilidades interpersonales. El
enfermero al utilizar la RAC, proporciona al paciente una visión
humana, holística y empática. Se trata de una correcta
comprensión del problema de salud que tenga la persona desde
una óptica asistencial mediante niveles de gravedad,
comprendiendo además el entorno del paciente.

20. ► La Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias
(SEEUE) define a la RAC como una clasificación por parte del
personal de enfermería hacia aquellos pacientes que consultan
con el servicio de urgencias. La enfermera debe adecuar los
recursos disponibles a las posibilidades sanitarias. Posee como
objetivos la filiación del paciente, identificar la gravedad del
proceso, tomar decisiones con respecto a su asistencia y aplicar
cuidados iniciales proporcionando información al paciente y
familia.

22. PERSONAL QUE REALIZA EL RAC
► Personal que realiza el RAC El perfil profesional implica
personas capacitadas para hacer funciones de triaje.
Esta claramente definido que el personal de enfermería
es quien debe realizar este proceso.

23. SALA RAC
► Materiales:
► El triage requiere una sala que cumpla las siguientes
características: ❑Propia e independiente
► ❑Tamaño de 8 m2.
► ❑Suficientemente equipada
► ❑De fácil acceso desde la sala de espera
► ❑Con buena comunicación hacia los consultorios
► ❑Que permita la confidencialidad de la entrevista

24. ETAPAS DE VALORACIÓN RAC
► Impresión del paciente: Se refiere a la sensación de
gravedad que nos produce un paciente.
► Anamnesis: ¿Qué le pasa?, ¿desde cuándo?, episodios
previos.
► Exploración: búsqueda de signos de
gravedad…Respiración: Permeabilidad de vías aéreas,
patrón respiratorio, trabajo respiratorio, sonidos audibles a
distancia • Circulación: pulsos distales, temperatura de la
piel, color, FC. Neurológico: nivel de conciencia, pupilas,
respuesta al dolor, motricidad etc.

25. ► Signos vitales.
► Escala de dolor EVA.

26. RECEPCIÓN DEL PACIENTE
GRAVE
La recepción del paciente es un proceso mediante el
Se realizan varias actividades, que incluyen desde recibir
un nuevo ingreso en la unidad de hospitalización, hasta el
inicio de los servicios de atención para promover y
restaurar la salud.

27. PACIENTE POLITRAUMA
Valoración inicial general:Debemos saber que la mortalidad ante un
politraumatizado tiene tres picos: Un primer pico ante lesiones de grandes
vasos (con sangrado masivo) u órganos vitales, que acontece en pocos
minutos.
Un segundo pico, que ocurre en horas, ocasionado por lesiones
intracraneales, pulmonares, fracturas de huesos largos, hemoneumotórax o
sangrados de importante cuantía.

28. El tercer pico se observa en días o semanas, debido sobre
todo a septicemia o fracaso multiorgánico. A nivel
extrahospitalario, es probablemente el segundo pico el que
tiene mayor importancia.

29. La pauta de actuación inicial ante un paciente
politraumatizado será en un primer momento, atender las
necesidades básicas del "ABC" de cualquier paciente grave,
es decir:
► A": Mantener vía aérea permeable.
► "B": Mantener correcta ventilación-oxigenación.
► "C": Mantener buen control hemodinámico: tratar el shock
y controlar puntos externos de sangrado profuso.

30. En esta primera valoración-terapéutica inicial, común a cualquier
paciente grave sea cual sea la etiología de esa gravedad, en un
paciente politraumatizado hay que añadir la estabilización control de
la columna vertebral, sobre todo cervical. El mal control cervical es
causa de agravamiento de lesiones medulares, pudiendo producirse
por una mala praxis la irreversibilidad de una lesión potencialmente
recuperable y, en casos extremos, incluso la muerte.

31. RECONOCIMIENTO
SECUNDARIO.
Debemos valorar a cualquier paciente "desde la cabeza a
los pies". Si bien las lesiones más importantes, que ponen en
peligro la vida, son prioritarias, a menudo se pasan por alto
lesiones no vitales, que no comprometen al paciente, pero
cuyo retraso diagnóstico pueden producir secuelas no
deseadas: cicatrices inestéticas, dolores crónicos intratables,
deformidades óseas, infecciones de heridas, ser causa de
transfusiones sanguíneas innecesarias.

32. Cabeza y cara Debemos valorar el cuero cabelludo,
buscando hematomas o heridas superficiales o profundas
(implican posible sangrado profuso que deberemos
comprimir, e implican también diagnóstico de traumatismo
craneal y/o craneoencefálico). Si la herida en el cuero
cabelludo es profunda.

33. Con el único requisito de tener a nuestra disposición guantes
estériles, debemos introducir el dedo buscando fractura craneal
por palpación. Si la sospechamos, indicación de remitir al paciente
a un centro que disponga de TAC y Neurocirugía. Si se secciona la
arteria temporal superficial, el sangrado es muy profuso:
taponamiento con gran presión.
Heridas severas en:
► cara,
► nariz,
► zona orbitaria,
► lengua, etc., implican traslado a centro con cirugía. Las
lesiones leves en pabellón auricular suelen responder bien a la
sutura simple, si compromete al cartílago ¡ojo! Su mal
tratamiento puede acabar en necrosis del cartílago.

34. CUELLO
Cualquier politraumatizado con traumatismo craneal, facial, todo
accidente de circulación, pacientes con bajo nivel de conciencia o
coma, o clínica sugestiva (dolor cervical, parestesias hematomas a
nivel cervical, deformidades cervicales), debe ser tratado como si
tuviera una lesión cervical.

35. TÓRAX
En el reconocimiento secundario, hemos de atender a problemas
torácicos menos dramáticos pero que, mal tratados, pueden llevar
igualmente a secuelas gravísimas e, incluso, a la muerte. Habremos de
inspeccionar y palpar las parrillas costales y el esternón, y valorar de
vista la simetría de los movimientos respiratorios. Buscaremos también
la presencia o no de enfisema subcutáneo. Volveremos a auscultar
ambos hemitórax, así como los ruidos cardíacos. Recordar que una
ausencia de murmullo vesicular en un hemitórax, la aparición de
enfisema subcutáneo de predominio en un hemitórax, el timpanismo a
la percusión y la desviación traqueal contralateral implican alta
sospecha de neumotórax, y eso obliga a su drenaje, con un tubo de
drenaje torácico

36. ABDOMEN
De vital importancia por la frecuencia y potencial letalidad de las
lesiones que pueden presentarse en un politraumatizado a dicho nivel.
La máxima prioridad estriba en saber lo más precozmente posible si el
abdomen es o no quirúrgico. Nos guiaremos por la inspección
(distensión, hematomas en la pared, heridas por ejemplo de arma
blanca o de fuego, etc.); palpación (zonas dolorosas, defensa y
contractura muscular, signo de Blumberg, percusión timpánica o
mate,etc.), auscultación del peristaltismo, y cómo no, por la aparición
de shock de etiología no aclarada

37. Dependiendo de la severidad del trauma es el pronóstico y
evolución del paciente.

38. PELVIS.
La fractura de la pelvis puede producir shock hemorrágico
muy cuantioso, que a veces pone en peligro la vida. Ante
todo politraumatizado deberemos comprimir el anillo
pélvico, apretando con cada mano en cada lado de la
pelvis. Si el paciente refiere dolor con dicha maniobra, es
sospecha de fractura pélvica.

39. Extremidades de suma importancia por su frecuencia. Muchos
politraumatizados mantienen un buen nivel de conciencia, un buen
nivel de ventilación-oxigenación, la exploración tóraco-abdominal no
nos ofrece mucha preocupación, el control cervical lo hemos hecho
correctamente pero, sin embargo, tienen lesiones importantes a nivel
de extremidades. Lo primero a realizar es un examen visual de las
extremidades, con el paciente desnudo, para valorar acortamientos
de una extremidad, posiciones anómalas, angulamientos,
hematomas, coloración de la piel, sangrados externos, etc. La
inspección, palpación y movilización de las extremidades nos
ofrecerá, pues, datos relevantes. El objetivo es descubrir posibles
fracturas, luxaciones, fracturas-luxaciones y compromiso vascular.

40. REGLAS DE ORO ANTE UN
PACIENTE POLITRAUMA
► "A", vía aérea, retirar cuerpos extraños de la boca, no
permitir que la lengua obstruya la vía aérea superior si hay
bajo nivel de conciencia. A veces es preciso colocar un
tubo de Guedel, respiración boca-a-boca o intubación
según material disponible.
► "B", correcta ventilación-oxigenación, administrar oxígeno a
alto flujo y descartar o tratar neumotórax a tensión.
► "C", circulación, hemodinámica, tratamiento precoz, intenso
y sostenido del shock. Dos vías venosas gruesas, perfusión
enérgica de fluidos, compresión de puntos de sangrado
profuso.

41. ► Adecuado control y movilización de columna, sobre todo a
nivel del cuello, collarín cervical, movilización del paciente
en bloque. • Examen neurológico rápido y somero, escala
de Glasgow, pupilas. Paciente desnudo. Colocar sondas si
es preciso.
► Revalorar casi continuamente lo anterior, prioridad absoluta
sobre todo lo demás. •
► Auscultación torácica y palpación abdominal cada poco
tiempo, así como repetición cada poco tiempo del
Glasgow.
► La hemorragia interna o externa, el compromiso respiratorio
y las lesiones graves intracraneales es lo que mata casi
siempre a estos enfermos. •

42. ► Buscar fractura de pelvis, que puede desangrar a un paciente y
da poca sintomatología.
► Correcto tratamiento inicial de fracturas de huesos largos: tracción
en eje más inmovilización en extensión.
► Palpación antes y después de ello de pulsos arteriales distales. •
Correcto tratamiento de la luxación, inmovilización en la postura
encontrada.
► Recordar los tipos de lesiones óseas prioritarias para traslado a
centro de referencia.

43. MANEJO EN SALA DE CHOQUE
CON PACIENTE GRAVE
La sala o área de choque de urgencias también se le
conoce como área de reanimación es donde se atiende
a pacientes que en ese momento presenten situación de
paro ya sea respiratorio o cardiaco, se estén sangrando
por heridas graves, etc.

44. Tiempo de atención aproximado: inmediato
► Tiempo de permanencia aproximado: 2 horas +
Capacidad: 3 unidades Destino.
El paciente puede ingresar al área de Hospitalización de
Urgencias, traslado e ingreso a la Unidad de Terapia
Intensiva Pediátrica, Quirófano, egreso por defunción.
En ningún momento el Área de Reanimación-Choque
deberá utilizarse para otro fin que no sea el descrito en el
párrafo anterior (es decir no se debe utilizar para toma de
muestras, procedimientos mayores y/o menores) y por
ninguna causa se permitirá realizar algún procedimiento
de pacientes no internados en Urgencias.