Seram2012 s 0376

Enfermedad Inflamatoria Intestinal. ¿Qué nos aportan las
diferentes ténicas de imagen?
Poster No.: S-0376
Congress: SERAM 2012
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: A. Cancho Salcedo, I. Aguirre Olóriz, S. López Romero, Z.
Fernandez Temprano, K. Armendariz Tellitu, M. E. Carreter de
Granda; Galdakao/ES
Keywords: Tracto gastrointestinal, Abdomen, TC, RM, Ultrasonidos,
Inflamación
DOI: 10.1594/seram2012/S-0376
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Objetivo docente
La enfermedad inflamatoria intestinal es un proceso inflamatorio crónico de carácter
sistémico pero con expresión predominante en el tracto gastrointestinal.
La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son los dos subtipos principales
de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, aunque existe hasta un 6% de casos
indeterminados en los que no resulta posible filiar el cuadro dentro de uno de estos
subtipos principales.
Nuestro objetivo es describir los hallazgos radiológicos más característicos que podemos
encontrarnos en estas entidades, que además nos permitan diferenciar entre estas dos
formas de enfermedad.
Además valoraremos que ventajas y desventajas presenta cada técnica de imagen e
intentaremos orientar sobre cuál resulta más adecuada a según la edad, la sospecha y
la situación clínica del paciente.
Por último, revisaremos varias entidades que es importante conocer para poder
establecer un correcto diagnóstico diferencial.
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Revisión del tema
Ambas entidades presentan un típico curso remitente y recurrente, y algunas
características clínicas comunes, pero muchas diferencias radiológicas en cuanto a
localización, patrón de extensión de la enfermedad, profundidad de las lesiones,
complicaciones asociadas y manifestaciones extraintestinales, que describiremos con
detalle en nuestra presentación, desde el punto de vista de la TC, la RM y la ecografía.
# INTRODUCCIÓN:
ENFERMEDAD DE CROHN
Afecta a aproximadamente a 60-120 de cada 100.000 personas, con clara
predominancia países industrializados y áreas urbanas.
Presenta un cierto componente genético (patrón de herencia poligénico con influencia
ambiental), y discreta predominancia en hombres sobre mujeres (1,8/1).
Se dice que el tabaquismo puede ser un factor de riesgo.
Se trata de una enfermedad inflamatoria granulomatosa, recurrente y segmentaria,
caracterizada por la presencia lesiones discontinuas, parcheadas, con afectación
transmural y asimétrica (con predominancia por el borde mesentérico), fisuras y
fístulas, que condicionan la aparición de estenosis y abscesos.
Puede localizarse en cualquier lugar a lo largo del tracto gastro intestinal desde la boca
hasta el ano, aunque con mucha frecuencia su afectación inicial y predominate es
el ileon terminal,
Las manifestaciones clínicas son muy variables, y dependen fundamentalmente
del lugar de afectación:
• Ileocólica: Dolor en FID, efecto masa
• Ileoyeyunal: Esteatorrea por ser un lugar que juega un papel muy
importante en la absorción
• Colon: Hematoquecia.
• Perianal: Fístulas, abscesos, diarrea.
• Gastroduodenal: Gastritis y déficit de vitamina B12.
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COLITIS ULCEROSA
Afecta a aproximadamente entre 70-150 de cada 100.000 personas, también con mayor
incidencia en países industrializados y áreas urbanas.
Existen dos picos de edad de debut de la enfermedad, entre los 15-30 años, y entre los
50-70 años.
También presenta cierto componente genético y afecta de manera similar a hombres
que a mujeres.
En este caso parece que el tabaquismo ejerce cierto efecto protector.
Se trata de una enfermedad inflamatoria recurrente, con afectación difusa, concéntrica
y simétrica de la mucosa y submucosa colorrectal.
Afecta fundamentalmente a recto y sigma, y puede extenderse de manera continua,
ascendente y superficial.
Las manifestaciones clínicas suelen ser menos llamativas y generalemente subagudas,
que duran semanas o meses, y suelen consistir en diarrea sanguinolenta o
mucosanguinolenta y tenesmo. El dolor no es habitual y que cuando aparece suele ser
tipo retortijón
Aunque se trata de procesos con afectación predominante del tracto gastrointestinal
no debemos olvidar que son enfermedades crónicas sistémicas, y que con frecuencia
presentan manifestaciones extraintesinales:
Algunas de ellas aparecen tipicamente durante el brote, es decir están relacionadas
con la actividad de la enfermedad:
• Artropatía periférica
• Epiescleritis
• Aftas bucales
• Esteatosis hepática
• Eritema nodoso
Existen otras que aunque no de manera sistemática, habitualmente se relacionan con
la actividad:
• Uveítis anterior
• Pioderma gangrenoso
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Otras manifestaciones que pueden aparecer en cualquier momento durante el curso de
la enfermedad, es decir no relacionadas con la actividad
• Sacroileítis
• Espondilitis Anquilosante
• Colangitis esclerosante primaria
Fig. 6: Imagen coronal de TCMD. Sacroileítis en una pciente con Enf. de
Crohn
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES
Y finalmente otra serie de manifestaciones poco habituales:
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• Pericarditis
• Síndrome de Sweet
• Amiloidosis
# DIAGNÓSTICO
Basado en:
1. Sospecha clínica.
2. Analítica (#VSG, #PCR, anemia…).
3. Endoscopia con toma de biopsia
4. Técnicas de imagen.
La enfermedad de Crohn presenta una fisiopatología, que se describe en los siguientes
esquemas:
Fig. 1: Fisiopatología de la Enfermedad de Crohn (1)
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Fig. 2: Fisiopatología de la Enfermedad de Crohn (2)
y que explica los signos radiológicos clásicos de este enfermedad:
• Úlceras aftoides: Son el hallazgo radiológico más precoz, que pueden
aparecer en los estudios baritados como pequeñas colecciones de bario
puntiformes, rodeadas de un halo radiolúcido.
• "Patrón en empedrado":Causado por los relieves que provocan las áreas
de mucosa conservada entre las lineas serpiginosas que crean las úlceras
aftoides al progresar.
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Fig. 29: Estudio de tránsito intestinal con contraste baritado oral. "Patrón en
empedrado" en ileon terminal.
• Engrosamiento mural: Inespecífico, excéntrico, con predominancia por
el borde mesentérico del asa, puede estar provocado por los cambios
inflamatorios en la fase aguda, o por depósito graso en fase crónica
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Fig. 7: Engrosamiento marcado del ileon terminal visualizado en ecografía
en un paciente con brote agudo por Enf de Crohn.
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Fig. 8: Engrosamiento del ileon terminal visualizado en ecografía en un paciente con
brote agudo por Enf de Crohn.
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Fig. 9: Imagen axial de TCMD tras civ, en la que se aprecia un marcado
engrosamiento colónico, con capatción mucosa.
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•
Fig. 15: Imagen axial en TCMD. Engrosamiento parietal y adenopatías
reactivas de vecindad.
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•
Fig. 27: Imagen axial TRUEFISP. Marcado engrosamiento del ileon
terminal en paciente con enfermedad de Crohn estenosante-fistulizante.
References: OSATEK
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•
Fig. 28: Imagen coronal TRUEFISP. Marcado engrosamiento del ileon
terminal en paciente con enfermedad de Crohn estenosante-fistulizante.
References: OSATEK
• "Signo de la diana":La mucosa inflamada se muestra hiperémica, mientras
que la submucosa capta menos contraste, bien por inflamación o por
depósito graso en las fases crónicas, y la muscular vuelve a mostrar
hipercaptación lo que configuraría el aspecto en diana en las secciones
tranversales de las asas afectadas.
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Fig. 10: Imagen axial en TCMD tras civ. "Signo de la diana" en ileon
terminal
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Fig. 11: Imagen axial en TCMD tras civ. "Signo de la diana" y líquido libre.
• "Signo de la cuerda":Se trata de un signo descrito en la radiología clasica,
aunque es extrapolable a los estudios de TC o RM, que hace referencia al
aspecto que adopta la columna de bario al atravesar un asa inflamada y
estenótica.
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Fig. 30: Estudio de tránsito intestinal con contraste baritado oral. "Signo de
la cuerda" en ileon terminal.
• Úlceras profundas,en osaciones transmurales y con tendencia a
formar fístulas, que se estudian con mucho mayor detalle en RM,
fundamentalmente en los casos en los que hay afectación rectal y/o
perianal.
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Fig. 25: Imagen ecográfica con marcado engrosamiento en ileon terminal y
trayecto fistuloso profundo.
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•
Fig. 17: Imagen coronal en TCMD tras civ y bario oral. Trayecto fistuloso a
piel
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Fig. 18: Imagen axial en TCMD tras civ. Trayectos fistulosos entre asas pélvicas.
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•
Fig. 19: Imagen sagital en TCMD tras civ. Trayectos fistulosos entre asas
pélvicas.
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•
Fig. 26: Imagen coronal oblicua T1 tras Gd. Enfermedad fistulosa compleja
supraelevadora activa en margen lateral izquierdo del canal anal.
References: OSATEK
• Pseudodivertículos, que aparecen en el borde antimesentérico del asa
afectada, como consecuencia de la inflamación,fibrosis y retracción que
ocurren en el borde mesentérico
• "Signo del peine": Es un signo típico de las reagudizaciones del Crohn,
aunque estrictamente es indeterminado y puede aparecer en praticamente
cualquier proceso que afecte de manera primaria o secundaria a los
vasos mesentéricos. Se produce por una ingurgitación de los vasos
rectosdel meso del asa afectada lo que hace que aparezcan más estirados
y separados, de manera similara a las púas de un peine.
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Fig. 12: Imagen axial MIP en TCMD tras civ. "Signo del peine"
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Fig. 13: Imagen coronal MIP en TCMD tras civ. "Signo del peine"
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Fig. 14: Imagen axial en TCMD tras civ y bario oral. "Signo del peine" y "asa
orgullosa"
• "Signo del asa orgullosa": Al igual que el "signo de la cuerda" se trata
de un hallazgo descrito en la radiología clásica, extrapolable a las técnicas
actuales. En este caso el asa afectada, por los cambios inflamatorios que
ocurren en el meso y en la grasa de vecindad, aparece separada, más
visible que el resto.
• Adenopatías reactivas; hallazgo también inespecífico y secundario a los
cambios inflamtorios.
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Fig. 16: Imagen axial en TCMD. Engrosamiento parietal y adenopatías
reactivas de vecindad.
Complicaciones
• Las características de la enfermedad (fístulas, abscesos...)
• Derivadas de la cirugía (síndrome del intestino corto...)
• Manifestaciones extraintestinales.
• Aumento en la incidencia de carcinomas, que suele ser menor que en la
Colitis Ulcerosa, más avanzados que en los casos "esporádicos" ya que la
anemia y rectorragia a menudo son achacadas a su enfermedad de base, lo
que retrasa el diagnóstico, y con frecuencia planos, múltiples e infiltrantes.
La fisiopatología de la colitis ulcerosa, se representa en el siguiente esquema:
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Fig. 3: Fisiopatología de la colitis ulcerosa
Y estos hallazgos explicarían a su vez los signos radiológicos típicos de la enfermedad:
• Engrosamiento mural: Al igual que ocurría en el Crohn inespecífico.
Suele ser menos llamativo y más evidente durante los brotes de la
enfermedad con regresión practicamente a la normalidad durante las fases
de inactividad (aunque en casos avanzados puede existir un engrosamiento
crónico). Generalmente es simétrico, circunferencial, continuo y
ascendente, como ya hemos mencionado con anterioridad.
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Fig. 20: Imagen ecográfica con engrosamiento circunferencial del colon
descendente durante un brote agudo de colitis ulcerosa.
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Fig. 21: Imagen en TCMD tras civ con engrosamiento circunferencial del colon
descendente durante un brote agudo de colitis ulcerosa.
Fig. 22: Imagen en TCMD tras civ con engrosamiento circunferencial del colon
descendente y sigma durante un brote agudo de colitis ulcerosa.
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• "Signo de la diana": También menos llamativo que en el Crohn.
• Pseudopoliposis inflamatoria: Hablamos de pseudopoliposis porque no se
trata de pólipos reales, si no de proyecciones de la mucosa, que se forman
en un intento de regeneración cuando el daño se extiende a la submucosa.
• "Signo del peine": También suele ser más sutil que en la enfermedad de
Crohn, y obecede al mismo mecanismo de ingurgitación de los vasos.
• Cambios en la grasa: Estriación y rarefacción por la inflamación regional
Las complicaciones más habituales de la colitis ulcerosa serían:
• Perforación: La mucosa hiperémica, friable facilita la perforación, estando
generalmente contraindicadas durante el brote agudo tanto la colonoscopia
como el enema opaco.
• Megacolon tóxico: Complicación grave que además de dilatación colónica
asocia dolor abdominal, diarrea sanguinolenta, criterios de inestabilidad
hemodinámica y descompensación hidroelectrolítica y fiebre. Se objetivaría
una distensión de la luz de entre 6-10 cm de diámetro de todo el marco
cólico y en casos graves distorsión del patrón haustral,ascitis...
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Fig. 23: Imagen coronal en TCMD tras civ. Megacolon tóxico como
complicación de un brote de colitis ulcerosa. Marcada dilatación y
engrosamiento de todo el marco cólico.
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Fig. 24: Imagen coronal en TCMD tras civ. Megacolon tóxico como complicación de
un brote de colitis ulcerosa. Marcada dilatación y engrosamiento de todo el marco
cólico.
• Hemorragia digestiva baja masiva.
• Carcinoma de colon: como ya hemos mencionado, con más frecuencia que
el la enfermedad de Crohn.
Además debemos tener en cuenta otra serie de procesos patológicos (que se recogen
en la siguiente tabla) que por su semejanza clínica y/o radiológica debemos conocer
para establecer un correcto diagnóstico diferencial.
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Fig. 4: Diagnóstico diferencial
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Conclusiones
• Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa son dos entidades
con afectación predominante del tracto gastrointestinal, pero que con
frecuencia muestran síntomas sistémicos.
• Presentan hallazgos clínicos y radiológicos comunes, pero también otros
distintos en los que debemos basarnos para intentar diferenciar entre
ambas enfermedades, y descartar otros procesos gastrointestinales que en
ocasiones pueden llevarnos a error.
• A pesar de la evolución de las técnicas de imagen no debemos olvidarnos
de los estudios con contraste baritado, que nos van a aportar mucha
información para valorar las alteraciones mucosas y submucosas.
• Mediante ecografía, TCMD y RM valoraremos más adecuadamente la
afectación transmural y extraintestinal.
• La enfermedad fistulosa (sobre todo perianal) se evalúa mejor en RM.
• Debido al curso recidivante y al habitual debut de la enfermedad a edades
tempranas, se recomienda, en la medida de lo posible, el empleo de
técnicas libres de radiacione ionizantes.
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Fig. 5: Conclusiones
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