1) El documento presenta varios formatos de historia clínica para recién nacidos y menores de 2 meses, incluyendo antecedentes, examen físico, diagnósticos y plan de tratamiento. 2) Describe las secciones que deben incluirse en la historia clínica neonatal como datos perinatales, Apgar, prueba de Capurro, signos vitales y evaluaciones iniciales. 3) Resalta la importancia de completar la historia clínica al momento del egreso para recién nacidos aparentemente sanos luego de 24 horas del nac
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Historia clinica neonatal
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2.
3. Conceptos
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Es un conjunto dedocumentos personalizados sobreelestado desalud
deun paciente. Sebasa enun modelo estandarizado deregistrosde
datos; debepermitir recogertoda la información demaneraesquemática
Entrevista con los padres antesdelnacimiento
Ecografía prenatal
Identificar factores deriesgo.
• Permite recogertoda lainformaciónque influyeen el tratamientodel
lactante.
• Puede conseguir lacolaboraciónde lospadres en el tratamiento.
• Se puede valorardesde el principiosiel hogary lospadres son
adecuados y con respectoa loscuidados que ellactantedebe recibir.
• Permite a lospadres recibirlaprimerainformaciónsobre el estado del
lactante
5. Antecedentes prenatales
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PRENATALES
Grupo Sanguíneo y Rh de los padres
Edad de la madre/Controles prenatales
Fármacos durante el embarazo
Amenazas de aborto
Exposición a toxinas o teratógenos
Enfermedades infecciosas TORCH
Evaluación del bienestar fetal
Pruebas especiales durante el embarazo
Oligohidramnios/ Polihidramnios
• Ceriani JF, Fustinana C, Gonzalo M, Jenik A, L. E. (2009). Neonatologia práctica (pp. 83–103).
6. Antecedentes perinatales
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Condiciones asociadas al trabajo de parto y el parto
mismo.
▪ Espontáneo o inducido.
▪ Duración.
▪ Sitio dónde se atendió.
▪ Tiempo de ruptura de membranas.
▪ Tipo de presentación.
▪ Eutocia o distocia 🡪 Causas.
▪ Necesidad y tipo de anestesia.
▪ Características del líquido amniótico.
▪ Accidentes como prolapso de cordón.
▪ Placenta previa o desprendimiento prematuro de la
misma.
Ceriani JF, Fustinana C, Gonzalo M, Jenik A, L. E. (2009). Neonatologia práctica (pp. 83–103).
7. Antecedentes neonatales
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1 MIN junto a la madre
5 MIN Sala de recepción
¿Cómo funciona?
5 Factores para evaluar al bebe, cada factor
se evalúa en una escala de 0-2
7-10 pts.= Buen estado de adaptación
6-4 pts. moderadamente deprimido
< 3 pts.= Severamente deprimido
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8. Educamosparatransformar
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Valora la adaptación respiratoria del recién
nacido. El test tiene 5 parámetros puntuando
cada uno de 0 a 2 puntos, de manera que tiene
una puntuación global de 0 a 10.
Ceriani JF, Fustinana C, Gonzalo M, Jenik A, L. E. (2009). Neonatologia práctica (pp. 103-104).
Antecedentes neonatales
9. Test deCapurro
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¿Qué eseltestdeCapurro?
Determinala edad gestacionalde unrecién nacido basado en 5parámetros
• Forma de la oreja
• Tamañode la glándula mamaria
• Formacióndel pezón
• Textura de la piel
• Pliegues plantares
¿Cómo seaplica?
Despuésde tener claros los parámetros,se debe medir cada unode ellos y luego sumar
resultados
(E):representala Edad gestacionalestimada
(P):representala sumatoriadelos resultadosobtenidos.
CAPURRO SOMATICO
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10. Test deCapurro
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10 CerianiJF, FustinanaC,Gonzalo M, JenikA, L. E. (2009).Neonatologia práctica (pp.103-104).
Laedadgestacional endías y semanas serelacionanentresí de lasiguienteforma:
a) menosde259 díasomenosde37semanas.
B)de259 a 297 díasoentre37y41 semanas.
C)con297 díasymás o42semanas omás
11. Antecedentes Neonatales
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• Estimulación
• Aspiraciónde boca ynariz.
• Máscara.
• Oxígeno.
• Masajecardiaco(masaje)
• Intubación endotraqueal(tubo)
REANIMACIÓN
Siesta fuenecesariaespecificarel
procedimiento
Estalistaincluye:
MECONIO
Registrar si elneonato ha expulsado meconio en elprimer día de vida
El retardo enla eliminación más de 36-48horas 🡪 asociación con megacolon
aganglionar (enfermedad de Hirschprung)
Evaluar la coloración de la piel ( cianosis, palidez, etc ) y la
perfusión periférica.
COLORACIÓN
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12. Examen físico
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FRECUENCIA RESPIRATORIA
40 a 60 rpm a la hora de vida. LA FR se
normaliza al final de la semana 1
PRESIÓN ARTERIAL
La presión sanguínea se relaciona directamente
con la edad gestacional, la edad posnatal del
neonato y el peso al nacer
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA
La FC normal es de 100 a 180 latidos/min
en él recién nacido (120 a 160 latidos/min
cuando está despierto,70 a 80 latidos/min
cuando duerme).
• Gomella, T. L., Eyal, F. G., & Bany-Mohammed, F. (2020). Gomella Neonatología: Tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y fármacos. McGraw-Hill.
https://accessmedicina-mhmedical-com.ezproxy.unal.edu.co/content.aspx?bookid=2928§ionid=247481278#1173758209
TEMPERATURA
Indicar si la temperatura es: rectal (que suele ser
1° mayor que la oral), oral o axilar (que suele ser
1° menor a la oral).
13. Examen físico
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PESO
Medición en gr. Se debe registrar
el peso entre < 2500 g o si es >
4000 g
TALLA
Medición con regla métrica rígida
al lado del bebé
CIRCUNFERENCIA CEFALICA
Coloque la cinta métrica alrededor de la
parte-frontal de la cabeza (arriba de la frente)
y el área occipital.
. La cinta debe estar arriba de las orejas. A
esto se le conoce como circunferencia
occipitofrontal, que suele
ser de 32 a 37 cm.
Medidas antropométricas
Gomella, T. L., Eyal, F. G., & Bany-Mohammed, F. (2020). Gomella Neonatología: Tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y
fármacos. McGraw-Hill. https://accessmedicina-mhmedical-com.ezproxy.unal.edu.co/content.aspx?bookid=2928§ionid=247481278#1173758209
14. Motivodeconsulta
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No se considera diarrea las deposiciones de
transición, la diarrea patológica repercute sobre el
estado del niño y se acompaña de descenso del peso
La regurgitación de pequeñas cantidades de
alimento es normal. el vómito que se reitera es el
que debe motivar la consulta
Superior a 60 respiraciones por minuto o
acompañada de esfuerzo tos cianosis o dificultades
en la alimentación.
Se recomienda mantenerlo en ambientes luminosos.
No se aconseja la exposición al sol a través de un
vidrio ya qué ocasiona sobrecalentamiento.
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Síntoma que perturba al paciente o al familiar
Ictericia
Diarrea
Vómitos
Respiración
agitada:
15. Motivodeconsulta
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15 Ceriani JF, Fustinana C, Gonzalo M, Jenik A, L. E. (2009). Neonatologia práctica (pp. 83–103).
Se considera como tal la temperatura axilar
mayor a 37 °C en un recién nacido no abrigado en
exceso, ni situado en ambientes muy calurosos.
Rechazo del alimento, succión débil
Llanto débil o somnolencia
Fiebre:
Fetidez o supuración umbilical
Erupciones o otras lesiones
cutáneas costras ampollas
Piel o mucosas cianóticas o muy pálidas.
16. Enfermedadactual
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•Síntomasrelacionadosen forma cronológica,ordenada,con lenguajetécnico, breve.
•Inicio, presentación,exacerbantes,atenuantes,con que seasocia,progresión,
duración,forma actual.
•Sepuedeidentificarsíntomasque no estuvieronpresentes.
•En algunoscasossepuedemencionarel antecedentequepermitainterpretarmejorla
enfermedaddel paciente.
•Nomencionardiagnósticosamenosqueesténbienfundamentados
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17. Determinacionesdelaboratorio
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Se realizará según criterio profesional, necesidades del recién nacido y disponibilidad del servicio, para el
control del recién nacido se efectúan las siguientes determinaciones de laboratorio:
Punción de talón previamente calentado o punción
Por tirilla para la medición de glucosa en sangre
Se extrae sangre en capilares sólo ante presunción
clínica de hipocalcemia
sangre recogida del cordón umbilical en todos los
recién nacidos
Neonatos cuya ictericia se evalúa cercana a las
indicaciones de tratamiento o que aparece en las
primeras 24 horas de vida o cuando se sospecha de
aumento anormal de la bilirrubina directa
Bajo peso
Hijos de madre diabética
Antecedentes de hemorragia
obstétrica
Neonatos con síndrome de
Down
Según indicación clínica
Solicitar RN
de:
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18. DeterminacionesdeLaboratorio
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Realizar profilaxis ocular con ungüento o colirio oftálmico que contenga
antibiótico exclusivamente (oxitetraciclina al 1% o eritromicina al 0.5%).
Debe aplicarse máximo una hora después del nacimiento para que sea
eficaz.
Administrar 1 mg. intramuscular de vitamina K1 en el muslo derecho (cara
antero– externa, en el tercio medio) por una sola vez en el RN a término;
en el RN con peso menor a 2000 gm administrar 0,5 mg.
Prevención de la oftalmía bacteriana
Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del
recién nacido/a
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20. Educamosparatransformar
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Historia clínica materna perinatal – MSP. Form.051.
La Historia Clínica
Materna Perinatal
(Formulario No. 051) es
para uso de los
profesionales de la salud
que atienden a madres
embarazadas, parturientas,
puérperas y recién nacidos,
en los establecimientos de
salud de primer, segundo
y tercer nivel de atención
de la Red Pública Integral
de salud y Complementaria
26. Formulario 016-2010 (atención inmediata al recién
nacido)
• 1. Antecedentes familiares
1.1. Patológicos
1.2. Obstétricos complementarios de la madre
Tipo de parto
sexo
edad actual
• 2. Datos perinatales del recién nacido
• 3. Apgar
• 4. Capurro somático
• 5. Signos vitales y otras valoraciones
Para el egreso o alta del recién nacido/a en apariencia sano/a, luego de
24 horas del nacimiento se debe completar la historia clínica: diagnósticos
finales y condición del recién nacido/a al alta en el formulario 016
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27. 6. Examen físico
7. Curvas de crecimiento
8. Diagnósticos iniciales
9. Diagnostico al egreso
10. Plan de tratamiento
11. Evolución y prescripción medica
Historiaclínicaneonatal
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29. Formulario 028A
Formato de historia clínica para
neonato y menor de 2 meses
A todo niño/a que acude por
primera vez a la unidad de salud,
independientemente del motivo de
su consulta, debe abrírsele la
historia clínica única.
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36. Requisito indispensable para la
inscripción del nacimiento en las
oficinas de registro civil.
Debe ser entregado
inmediatamente después de
ocurrido el nacimiento.
Formulariodereciénnacidovivo
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46. Bibliografía
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Ceriani JF, Fustinana C, Gonzalo M, Jenik A, L. E. (2009).
Neonatologia práctica (pp. 83–103).
Gomella, T. L., Eyal, F. G., & Bany-Mohammed, F. (2020). Gomella
Neonatología: Tratamiento, procedimientos, problemas durante la
guardia, enfermedades y fármacos. McGraw-Hill.
https://accessmedicina-mhmedical-
com.ezproxy.unal.edu.co/content.aspx?bookid=2928§ionid=24
7481278#1173758209
Ceriani JF, Fustinana C, Gonzalo M, Jenik A, L. E. (2009). Neonatologia práctica (pp. 83–103).
