El dolor es el principal motivo de consulta en los Servicios de Urgencia y en las consultas de atención primaria (representando hasta el 78% de ellas en el caso de los servicios de Urgencias) A pesar de lo frecuente de este problema, el tratamiento del dolor está lejos de ser óptimo, en gran parte debido al desconocimiento de los fármacos existentes a nuestra disposición. Con esta sesión queremos repasar los fármacos que más solemos utilizar en nuestra práctica clínica, así como animaros a salir de vuestra zona de confort y montarnos en el ascensor analgésico que nos llevará a una optimización del control del dolor en nuestros pacientes.

1. ¡OUCH, ME DUELE!
DESDE EL
PARACETAMOL A LA
MORFINA
AUTOR: ABÓS CENARRO, MARIA TERESA
SIMÓN SANCHÉZ, ÁNGELA
FECHA: 23 DICIEMBRE 2021

2. 2
ÍNDICE
1. Clasificación del dolor……………………………………………….…….…….4
- Según cronología:
- Agudo
- Crónico
- Según fisiopatología:
- Nociceptivo
- Neuropático
- Psicógeno
2. Valoración de la intensidad del dolor………………………………………….4-5
- Escala visual análoga (EVA)
- Escala verbal simple (EVS)
- Escala de expresión facial
- Escala de Andersen
3. Tratamiento del dolor…………………………………………………………….5-6
- Ascensor analgésico
4. Tipos analgesia………………………………………………………………….7-15
4.1. No opioides…………………………………………….……………7-9
- Paracetamol
- AAS
- Metamizol
- AINEs:
- Ibuprofeno
- Naproxeno
- Diclofenaco
- Aceclofenaco
- Dexketoprofeno
- Indometacina
- Piroxicam
- Meloxicam
- Celecoxib
- Palecoxib

3. 3
4.2. Opioides menores………………………………………………………….9
- Codeína
- Dihidrocodeína
- Tramadol
4.3 Opioides
mayores……………………………………………………………….10-11
- Morfina
- Fentanilo
- Hidromorfona
- Oxicodona
- Tapentadol
- Buprenorfina
- Meperidina o petidina
4.4. Técnicas coadyuvantes ………………………………………….. 11-12
4.5. Coadyuvantes …………………………………………………………….12
6. Manejo del dolor por vía subcutánea……………………………………….13-15
5. Conclusiones……………………………………………………………………..16
6. Bibliografía………………………………………………………………..……….17

4. 4
1. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR:
- Según cronología:
- Agudo: Menos de 6 meses de duración. Suele ser de
aparición brusca y desaparece una vez se erradica la
causa.
- Crónico: Más de 6 meses de duración. Continuo o
intermitente. Puede ser de aparición brusca o insidiosa y
no desaparece una vez se erradica la causa.
- Según fisiopatología:
- Nociceptivo: Causado por un estímulo químico, mecánico y
térmico de los nociceptores a nivel visceral o somático.
SOMÁTICO VISCERAL
Bien localizado Mal localizado
Comienzo y finalización rápida Tardío
Agudo y punzante Urente, vago, sordo
Se exacerba con el movimiento y se
alivia con el reposo
No se exacerba con el movimiento o
alivia con el reposo
- Neuropático: Causado por lesión del sistema nervioso
central o periférico. No desaparece aunque el estímulo
cese. Es un dolor de tipo quemante, lacerante y
disestésico. Es la causa más frecuente de dolor crónico.
- Psicógeno: Es un diagnóstico de exclusión, ya que se ha
descartado patología orgánica causante.
2. VALORACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR:
- Escala visual análoga (EVA): Línea horizontal de 10 cm donde un
extremo es ausencia de dolor y el otro es el peor dolor que pueda
imaginar el paciente. Se indica al paciente que sitúe su dolor.
Posteriormente se mide para valorar la intensidad de éste. No
válida en pacientes ancianos, sedados o discapacitados
psíquicos.

5. 5
- Escala verbal simple (EVS): Descripción del dolor en ausente,
leve, moderado, intenso o insoportable.
- Escala de expresión facial: Escala con expresiones de alegría a
malestar. Buena opción para edades pediátricas.
- Escala de Andersen: Útil en pacientes con bajo nivel de
conciencia.
ESCALA DE ANDERSEN
0: No dolor
1: No dolor en reposo, ligero dolor en la movilización o con la tos
2: Dolor ligero en reposo, moderado en la movilización o con la tos
3: Dolor moderado en reposo, intenso en la movilización o con la tos
4: Dolor intenso en reposo, extremo en la movilización o con la tos
5: Dolor muy intenso en reposo
3. TRATAMIENTO DEL DOLOR:
Para el manejo del dolor se utiliza la escalera analgésica o ascensor
terapéutico de la OMS, Cuando el dolor es refractario en un escalón se debe
asociar tratamiento coadyuvante y si es insuficiente subir al siguiente escalón.
Es factible saltarse un escalón en función de la intensidad y causa del dolor
(concepto de ascensor analgésico).
- Una regla importante que debemos seguir es que no se deben
administrar opioides leves junto con opioides potentes

6. 6
El primer escalón de la OMS comprende el paracetamol y los antiinflamatorios
no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco, metamizol, etc.), asociados
a fármacos adyuvantes co-analgésicos según la naturaleza del dolor. En el
caso de que no se consiga una analgesia adecuada con las dosis plenas y en
pauta fija con estos fármacos se recomienda la indicación de la analgesia de
segundo escalón. Esta analgesia comprende la utilización de los fármacos de
primer escalón asociados a opioides débiles (codeína o tramadol). Si el control
analgésico es insuficiente se deben suspender los fármacos del segundo
escalón e iniciar tratamiento con opioides mayores (tercer escalón), asociados
o no a co-analgésicos según la naturaleza del dolor. Los fármacos adyuvantes
co-analgésicos más utilizados son los antidepresivos, los ansiolíticos, algunos
anticomiciales y los corticoides.
Los estudios de validación de la escala analgésica de la OMS confirman una
efectividad superior al 80% y consideran a la morfina oral como el opioide
mayor de referencia.

7. 7
4. TIPOS ANALGESIA:
4.1. No opioides:
- Paracetamol
- AAS
- Metamizol
- AINEs:
- Ibuprofeno
- Naproxeno
- Diclofenaco
- Aceclofenaco
- Dexketoprofeno
- Indometacina
- Piroxicam
- Meloxicam
- Celecoxib
- Palecoxib
DOSIS VÍA INDICACIÓN CONTRAI
NDICACI
ÓN
OBSERVA
CIONES
Paracetamol VO: 0.5-
1g/6-8h
IV: 1g/6h
Máx:
4g/24h
(2g/24h si
IH)
VO, IV,
rectal
Analgésico
Antitérmico
No
antiinflamator
io
Hepatopat
ía severa
- Toxicidad
hepática si
uso
prolongado
o
sobredosis
(>10g)
- De
elección en
gestantes
- No
gastrolesivo
- No
hipersensibi
lidad
cruzada
con AINE
AAS 0.5-1g/4-6h
Máx:
6g/24h
VO, IV Analgésico
(0.5mg)
Antiinflamato
rio (1g)
Niños,
hipersensi
bilidad a
AINE,
IRC, IH
crónica,
hemorragi
a
digestiva
activa,

8. 8
embarazo,
sangrado
activo,
asma
bronquial
Metamizol VO:
575mg/6-8h
IM, IV:
2g/6-8h
VO, IM, IV
(nunca en
bolo)
Analgésico
Antitérmico
No
antiinflamator
io
Dolor visceral
Neutropen
ia, porfiria
aguda
intermitent
e. Ojo en
IH,
disminuir
dosis en
IR. No en
embarazo
y lactancia
amp:
2g/5ml
Aumenta
efecto
anticoagula
nte
Ef. 2º:
hipoTA,
agranulocit
osis
Ibuprofeno 400mg/6-8h VO Analgésico
(dolor
musculoesqu
elético o
inflamatorio)
Antitérmico
Antiinflamato
rio
Niños,
hipersensi
bilidad a
AINE,
IRC, IH
crónica,
hemorragi
a
digestiva
activa,
embarazo,
sangrado
activo,
asma
bronquial
Dexketoprofeno VO: 12.5-
25mg/8h
IV: 50mg/8h
VO, IM, IV Analgésico amp:
50mg/2ml
tto IV
máximo 2
días
Diclofenaco VO: 75-
150mg/24h
IM:
75mg/12-
24h
VO, IM, IV
(no
recomenda
da), rectal
Analgésico amp:
75mg/3ml
Naproxeno 250-
500mg/8-
12h
VO, rectal Más efectos
2º GI y
neurológico
s
Indometacina 100mg/24h VO Antiinflamato
rio muy
potente
Celecoxib 200mg/24h VO Inhibidor
COX-2
Enfermed
ad

9. 9
Parecoxib 20-
40mg/12h
IV, IM Inhibidor
COX-2
parenteral
cardíaca y
cerebrova
scular,
<18 años
4.2.Opioides menores:
- Codeína
- Dihidrocodeína
- Tramadol
DOSIS VÍA INDICACIÓ
N
CONTRAIN
DICACIÓN
OBSERVA
CIONES
Codeína 30mg/4-6h VO Analgésico
potencia
media
Antitusígen
o
Menor
efecto
depresor
SNC
Dihidrocode
ína
60mg/4-6h VO Muy similar
a codeína
Tramadol 50-
100mg/6h
Máx:
400mg/24h
VO, IM, IV,
SC
Analgésico IR:
aumentar
intervalo de
administraci
ón
No asociar
a IMAOs
amp:
100mg/2ml
No revierte
totalmente
con
Naloxona
Ancianos:
iniciar
25mg/6h
Ef. 2º:
mareo,
hipotensión
postural,
naúseas
(asociar
Metoclopra
mida)

10. 10
4.3. Opioides mayores
Algunas características de este grupo son:
-Indicados para el dolor oncológico intenso (EVA 7-10) . Para el dolor intenso
de carácter nociceptivo o no oncológico, que no responde a analgesia
convencional u opioides menores; y, a dosis altas, para el dolor neuropático
-Carecen de techo terapéutico (efectos secundarios)
-Versatilidad: múltiples vías de administración y duración de acción
- Gold-standard: morfina
● Tapentadol
● Morfina oral:
○ MST ( presentaciones de 5-10-15-30-60-100-200mg)
○ Sevredol ( 10-20mg)
○ Oramorph ( 2mg/ml-20mg/ml)
● Morfina subcutánea: Cloruro mórfico (1%, 2%, 4%)
https://www.google.com/url?sa=i&url=http%3A%2F%2Fww2.castellon.san.gva.es%2Furgencias%2Findex.php%2Fnovedades-en-medicina-de-
urgencias%2F430-opiaceos-mayores&psig=AOvVaw106To7pkf85jD6w1-
UzFjS&ust=1639484662815000&source=images&cd=vfe&ved=0CAwQjhxqFwoTCPja9cDi4PQCFQAAAAAdAAAAABAD
Para iniciar el tratamiento en un paciente que nunca ha recibido morfina y titular
la dosis necesaria, empezamos con morfina de acción inmediata a demanda,
Tras 24h se evalúa la dosis total recibida y se pauta en dosis en presentación
de liberación retardada. Mantenemos la morfina de acción inmediata como

11. 11
analgesia de rescate (⅙- de la dosis total diaria), que se puede administrar
hasta cada media hora si fuera necesario. Al día siguiente, añadiremos la dosis
de rescate usada al total de la liberación prolongada pautada.
● Oxicodona
○ Oxycortin ( 5-10-20-40mg)
○ Oxynorm ( 5-10-20mg)
● Fentanilo :
○ Parches: 12-25-50-75-100mg
○ Rápidos (dolor irruptivo): Actiq (chupa-chups), Abstral sublingual,
Effentora sublingual, Instanyl….
http://analgesicosopioides.org/
4.4. Técnicas coadyuvantes:
En este último escalón se incluirían unidades multidisciplinares
(anestesiólogos, fisioterapeutas, neurólogos, rehabilitadores y psicólogos).
Tienen el objetivo de realizar un tratamiento multimodal del dolor desde la
farmacología, pasando por la medicina rehabilitadora hasta técnicas
intervencionistas. Existen unos criterios de derivación a centros o unidades
especializadas en el dolor que se detallan a continuación:
-Paciente donde no está aconsejado el empleo de analgesia por enfermedades
concomitantes
- Alergias a gran cantidad de medicamentos
- Uso de dosis superiores a 90mg/ día de morfina o dosis equianalgésicas de
otros opioides mayores, con dificultad para el control del dolor.
- Dolor neuropático no controlado con fármacos de 1ª y 2ª línea
- Tras 6 meses de tratamiento adecuado y optimizado, sin llegarse a alcanzar
los objetivos marcados.

12. 12
4.5. Coadyuvantes: son fármacos que se utilizan para el control de otros
síntomas asociado o en aquellos dolores que no responden a los analgésicos
covencionales (como el dolor neuropático). Se deben emplear según el tipo de
dolor y los síntomas del paciente, independiente del escalón. Cuando se
asciende de escalón debe mantenerse el coadyuvante.
Pasos recomendados en la rotación de opioides:
-Lo principal es la seguridad del paciente, sé prudente, inicia a dosis bajas y ve
titulando.
-Ten en cuenta el motivo del cambio de opioide (toxicidad, mal control...).
-Evaluación minuciosa del paciente y de la situación clínica.
-Informa correctamente al paciente y su familia de qué vas a hacer, por qué lo
vas a
Hacer y qué es lo que puede pasar al hacerlo (informa de los posibles eventos
que
pueden ocurrir).
-Calcula la dosis total diaria de opioide inicial para la dosis de mantenimiento.
Esta nueva dosis será la dosis de partida para el cambio. Siempre prescribir
rescates para evitar momentos de dolor intenso.
-Utiliza tablas de conversión basadas en el uso crónico de opioides y no en
dolor agudo.
-Siempre usa la misma tabla para cálculos posteriores.
-Para cálculos complejos entre fármacos distintos de morfina oral hacer doble
conversión a morfina oral y de ésta al tercer fármaco.
-Atendiendo la situación clínica del enfermo y/o el opioide al que vamos a rotar,
reducir
entre un 30% la dosis calculada si el motivo es toxicidad (incluso 50% si la
toxicidad
era severa y el dolor estaba muy bien controlado).
-Redondea siempre a la baja.
-Establece la dosis diaria regular del nuevo opioide, dividiendo la dosis total
diaria por el
número de dosis al día.
-Pauta analgesia de rescate para el dolor episódico: usa el mismo fármaco en
presentación de liberación rápida para simplificar las cosas.
-Ajustar la dosis tras las primeras 24h, teniendo en cuenta la dosis basal diaria
más la suma de todas las dosis extras en estas 24h.

13. 13
5. MANEJO DEL DOLOR POR VÍA SUBCUTÁNEA
Este tipo de técnica consiste en administrar una sustancia a través de una
aguja o catéter insertado en el tejido subcutáneo. La vía subcutánea no
presenta barreras de absorción,
ya que la medicación entra directamente en el torrente circulatorio a través de
los capilares. Se considera comparable con la vía iv siempre que la velocidad,
la cantidad y el tipo de fluido sean apropiados.
www.amf-semfyc.com.
¿Dónde se coloca la vía subcutánea?: la región infraclavicular en la cara
anterior del tórax, la zona deltoidea, el abdomen y la cara anterolateral del
muslo, evitando las
zonas con vello excesivo, edematosas o con alteraciones
de la integridad cutánea. Ante una situación de agitación, deben evitarse zonas
de fácil acceso para el paciente, utilizando preferiblemente la zona escapular.
La pared abdominal
presenta una gran superficie de absorción y es la zona de elección para la
hipodermoclesis.

14. 14
¿Cómo se coloca?:
Explicar el procedimiento al paciente y al cuidador.
• Lavado de manos y colocación de guantes no estériles.
• Elegir la zona de punción, purgar el sistema de inyección y desinfectarla con
solución antiséptica
• Pellizcar la piel produciendo un pliegue e insertar la aguja metálica en un
ángulo de 45 grados.
• Comprobar que no refluye sangre, en cuyo caso se cambiará la aguja y la
zona de punción.
• Fijar la aguja o el catéter con tiras adhesivas, hacer un bucle con la línea de
infusión para evitar desplazamientos accidentales y cubrir todo ello con un
apósito transparente para mantener bajo observación el punto de inserción.
• Lavar la línea de infusión con 1-2 ml de suero fisiológico o agua para
inyección.
• Cerrar la línea con un tapón.
• Esta vía no necesita heparinización, pero después de pasar medicación, hay
que lavar con 0,5 ml de suero (en palomillas metálicas) y 0,2 ml (en las de
teflón) para evitar pérdidas de fármaco en el trayecto del sistema y garantizar la
dosis pautada

15. 15
● Se debe explicar y entregar al familiar o acompañante que se va
encargar del cuidado de la vía subcutánea cómo y cada cuanto se debe
administrar medicación, así como resolver dudas que puedan surgir en
el proceso.
Complicaciones del uso de la vía subcutánea
-Irritación, induración, hemorragia en la zona de punción. Enrojecimiento,
extravasación del fármaco, edema, reacción alérgica.
-Infección, abscesos, celulitis.
- Necrosis cutánea por antibióticos.

16. 16
6. CONCLUSIONES
- El dolor es el síntoma de alerta de una lesión o enfermedad de base.
- Si se perpetúa en el tiempo y se hace crónico se convierte en una
enfermedad en sí misma.
- Se puede clasificar según su cronología y fisiopatología.
- La valoración de la intensidad del dolor es subjetiva, por lo que hacemos
uso de escalas que nos permitan valorarlo de una forma más fiable.
- En las urgencias hospitalarias debido a las características del paciente y
su situación se hace uso del ascensor analgésico, en vez de escalera
analgésica.
- Después de la iniciación exitosa y estabilización de tratamiento con
opioides, los cambios posteriores en la terapia pueden ser necesarios
para mantener la eficacia con un perfil de efectos secundarios aceptable.
El escenario más frecuente es que los aumentos de la dosis

17. 17
7. BIBLIOGRAFÍA
1. Carmen Matoses Chirivella, Francisco José Rodríguez Lucena, Gregorio
Sanz Tamargo, Ana Cristina Murcia López1, María Morante Hernández1
y Andrés Navarro Ruiz1 . Administración de medicamentos por vía
subcutánea en cuidados paliativos.Farm Hosp. 2015;39(2):71-79
2. Jesús A. Álvarez Mazariegos, Sabela Calvete Waldomar. Guía para el
buen uso de analgésicos opioides. Valencia : Socidrogalcohol; 2017
3. Raúl Sánchez Posada Mª Paz Varillas López. Guía Clínica. Manejo de
Opioides potentes para el dolor por cáncer en pacientes con enfermedad
terminal. Extremadura: Observatorio Regional de Cuidados Paliativos de
Extremadura; 2011
4. 3.J.Vidal.Manual de medicina del dolor,fundamentos, evaluación
y tratamiento.Madrid: EDITORIAL MEDICA
PARAMERICAS.L.;2016
5. Urtubia Palacios A. Guía farmacológica en urgencias. Zaragoza; 2008
6. Bibiano Guillén C. Manual de urgencias. 3º ed. Grupo Saned; 2018
7. García Romero J, Fernández Abascal A, Jiménez Romero M, Sánchez
Carrillo F, Gil Fernández M. La medición del dolor: una puesta al día.
Med Integral [Internet]. 2002 [consultado 12 dic 2021];39(7):317-20.
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-
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8. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y
Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5.a ed.
Barcelona: Elsevier; 2015.
9. Juntas R, Villarejo A, Blanco A. Alteraciones del nivel de conciencia.
Coma. En: Blanco A, Cea L, García ME, Menassa A, Moreno VJ, Muñoz
G, Olalla J, Varona JE, Editores. Manual de diagnóstico y terapéutica
médica del hospital universitario 12 de octubre. 8ª edición. Madrid: MSD,
2016 .p.61-81.

18. 18