Revision de Histoplasmosis diseminada de la infancia, una forma de presentacion de Histoplasmosis en individuos inmunocompetentes

1. Histoplasmosis
Herberth Maldonado

2. Factores de virulencia H.capsulatum
• Hongo dimórfico
• Crece como micelio a 35°C y levadura a 37°C
(3-4mm)
• Supervivencia en macrófagos
• Modulación del ph del fagosoma
• Captación de Fe y Ca
• Altera composición de la pared celular
• Activación del gen HSP9A

3. Actividades asociadas a Histoplasmosis
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•
•
•
•
Limpieza de sótanos, áticos, casas antiguas
Cortar árboles
Cavar en sitios donde defecan las aves
Jardinería
Jugar en un granero, casa de árbol

5. Inhalación esporas (microconidias)
Germinación en bronquiolos
distales y alveólos
Transición a levaduras
Diseminación linfohematógena
Fagocitosis por macrófagos
Proliferación intracelular
Respuesta inmune: Cel T, IFN-Y, IL-12, TNFα
Encapsulación, fibrosis y calcificación: CURA

6. Formas clínicas
• Pulmonar (primaria
aguda, cavitaria, histoplasmoma
Forma de • Extrapulmonar (GU, renal, GI, SNC, ocular)
presentación • Diseminada (progresiva del lactante)
Duración
Tipo de
infección
• Aguda
• Subaguda
• Crónica
• Diseminada
• Primaria
• Reinfección

7. Histoplasmosis diseminada
Histoplasmosis aguda
Se limita a niños y jóvenes. Hay
hepatomegalia, linfadenopatía y a veces
ulceraciones orofaríngeas
Histoplasmosis subaguda
Se presenta en adultos, involucrado tracto
gastrointestinal, endocarditis, meningitis, insufici
encia adrenal y ulceración orofaríngea. Casi
siempre hepatomegalia

8. Histoplasmosis diseminada
Histoplasmosis crónica
Forma usual en adultos inmunocompetentes
Localizaciones: mucosas
orofaríngeas, pulmones, hígado y bazo
Ulceras vegetantes con fondo rojizo cubierto de
secreciones blanquecinas
Lesiones cutáneas de tipo pápulo pustulosas o
ulceradas, cubiertas por costras sero hemáticas

9. Histoplasmosis diseminada progresiva
Ocurre en inmunocomprometidos
Ocurre luego de 1 mes
Anticuerpos no juegan rol importante
Infecciones progresivas diseminadas causan
deficiencia transitoria de linfocitos T que resuelve
tras la erradicación del organismo
Factores que influyen: tamaño del
inóculo, integridad de la función celular, factores de
virulencia de la cepa, inmunidad preexistente

10. Presentación clínica
• Ocurre en 5%
• Quilotórax, parálisis diafragmática, parálisis de
cuerdas vocales
• Infarto pulmonar, neumonía cavitaria
• Efusión pleural, linfadenopatía mediastinal
anterior, obstrucción bronquial, linfadenopatía
supraclavicular/cervical aislada
• Síndrome de vena cava superior, granuloma
mediastinal, fibrosis

11. Presentación clínica
•
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•
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•
•
Meningitis, cerebritis
Artritis, parotiditis
Nefritis Instersticial
Nefrocalcinosis
Hipercalcemia
Hemorragia gastrointestinal, obstrucción biliar
Coroiditis
Endocarditis
Masa adrenal
Divertículo esofágico
Pericarditis

12. Niños: Histoplasmosis diseminada de
la Infancia
5% de niños
• Fiebre persistente
• Pérdida de peso y anorexia
• Fallo de medro
• Hepatoesplenomegalia masiva
• Efusión pericárdica (10%)
• Hipercalcemia
• Meningitis (60%)
• Pancitopenia
• CID

13. Hallazgos de Laboratorio
•
•
•
•
Hemograma: leve anemia
VES: usualmente elevada
Pancitopenia
CID

14. Imágenes
• RXT: adenopatía mediastinal o infiltrados
pulmonares
• TAC
• Mayor inóculo → infiltrado reticulonodular
difuso, calcificaciones en bazo e
hígado, nódulos hiliares

15. Pruebas Específicas
• Inmunodifusión
(> especificidad)
– Reactividad de antígenos
Blastomyces, Paracoccidioides
y Coccidioides
• Fijación de complemento (>
sensibilidad que ID)

16. Pruebas Específicas
Antígeno en Orina (ELISA)
– Alta sensibilidad en infección pulmonar primaria
temprana y en diseminación progresiva
– Uso de preferencia en inmunosupresos
– Puede usarse para monitorear la efectividad del
tratamiento

17. Estudio micológico
Materiales:
Biopsias, esputo, LBAV, Médula, sangre, LCR, e
scarificaciones
KOH generalmente negativo
Tinciones: Wrigth, Giemsa, MGG, GomoriGrocott
Cultivo: 6 semanas (sensibilidad baja)

23. Interpretación de pruebas Diagnósticas
TEST
Resultado
Inmunocompetente
Inmunosupreso
Inmunodifusión de
anticuerpos
M y H (-)
M y H (+)
M (+) y H (-)
M (-) y H (+)
++
+
++
++
+
++
Antígeno en Orina
No detectado
Positivo
++
++
Hallazgos
Histológicos:
tejidos
Granuloma, no
levadura
Granuloma,
levadura
++
++
+++
+++
Médula Osea
No levaduras
Levaduras
+++
+++
Cultivo
Periférico - Mielo
Negativo
Positivo
+++
+++
+
Infección reciente posible
++
Sugiere fuertemente infección reciente
+++
Confirma infección actual

24. Huésped Inmunocomprometido
• Compromiso celular aumenta el riesgo de
infección progresiva
• Terapia inmunosupresor por transplante
• Fiebre, tos, infiltrados pulmonares e hipoxia
• VIH → fiebre prolongada y pérdida de peso, no
hallazgos pulmonares
• Grandes masas necróticas en nódulos linfáticos
• Al iniciar TARGA como reconstitución inmune

25. Factores riesgo Histoplasmosis severa
en pacientes VIH
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•
•
•
•
TPT > 45 segundos
FA > 2.5 veces
BBSS > 1.5 mg/dl
Creatinina > 2.1 mg/dl
ASAT > 2.5 veces
Albúmina < 3.5 g/L

26. Variables independientes para
muerte en 30 días
• Disnea
• Plaquetas < 100,000
• DHL > 2 veces

27. Diagnóstico Diferencial
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•
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•
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Tuberculosis (hallazgos se sobreponen)
Neumonía P.jirovecci
Leishmaniasis visceral
Mononucleosis infecciosa
Brucelosis
Blastomicosis
Coccidioidiomicosis
Linfoma (linfadenopatía mediastinal)
Septicemia
Neoplasia reticuloendotelial o gástrica
Inmunodeficiencia no reconocida adquirida o congénita

28. Indicaciones de Tratamiento
• Infección diseminada progresiva
• Infección pulmonar de duración > 4 semanas
• Pacientes gravemente enfermos con exposición
intensa
• Adenitis granulomatosa que obstruye
vasos, bronquios, esófago
• Inmunocomprometidos
• Enfermedad ocular, fibrosis, pericarditis
aislada, no requiere terapia antifúngica

29. Tratamiento
• Esteroides: efecto antilinfocítico puede aliviar
obstrucción
• Pericarditis: resuelve con indometacina
• Anfotericina B liposomal: 3 mg/kg
• Pulmonar aguda, luego Itraconazol por 12
semanas
• Diseminada por 4 semanas, luego itraconazol
por 6 semanas

30. Tratamiento
• Meningitis → por 3 meses, luego fluconazol o
itraconazol por 12 meses
• Reumatológico: AINES por 2 a 12 semanas
• Insuficiencia adrenal, nefrocalcinosis e
hipercalcemia asociadas a infección diseminada
• Histoplasmosis
ocular, mediastinitis, meningitis, endocarditis
ocurren casi exclusivamente en adultos

31. Complicaciones
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Coinfección por M.tuberculosis
Formas cavitarias invadidas por Aspergillus
Enfermedad de Adisson si afecta suprarrenales
Úlceras intestinales causan malabsorción
Pericarditis puede causar estenosis valvular