Revisión actualizada sobre encefalitis y encefalitis diseminada aguda (ADEM) en el paciente pedíátrico. Incluye bibliografía de guías de diagnóstico y tratamiento recientes de encefalitis

1. Herberth Maldonado Briones
Fellow infectología pediatríca
Universidad San Carlos de Guatemala

2. ENCEFALITIS
Inflamación del cerebro (hallazgo patológico)
Recuperación o demostración de un agente
infeccioso en tejido cerebral
MENINGOENCEFALITIS
Inflamación del cerebro y meninges

3. ENCEFALITIS
Manifestaciones neurológicas
Forma de presentación
Hallazgos anormales en neuroimagen
Evidencia en EEG
Recuperación de agentes infecciosos en otras
partes del cuerpo
Evidencia serológica específica
Hallazgos epidemiológicos relevantes

4. ENCEFALOPATÍA
Alteración del estado mental (alteración del
estado de conciencia, personalidad o
comportamiento)
Origen: alteraciones metabólicas,
encefalopatías hereditarias metabólicas,
toxinas, hipoxia, trauma, vasculitis

5. Primaria
 Es la principal manifestación de la enfermedad
 Invasión directa del agente infeccioso en el
cerebro
Postinfecciosa
Parainfecciosa
 Mediadas inmunológicamente

6. Meningitis
Encefalitis
Rombencefalitis (tallo cerebral)
Mielitis
Radiculitis
Combinaciones

7. Acute infection
Herpes simplex virus ++
Enterovirus[a] +++
Adenovirus +
Group B Streptococcus[b] +
Listeria
monocytogenes[b] +
Citrobacter spp.[b] +
Congenital infections
Toxoplasmosis +
Cytomegalovirus +
Rubella virus +
Syphilis +
Metabolic disorders +[c]
Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute
necrotizing encephalopathy. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS,
Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310.

8. Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute
necrotizing encephalopathy. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS,
Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310.
Agent Frequency
Virus
Enterovirus +++
Arthropod-borne viruses +
Herpes simplex virus ++
Epstein-Barr virus +
Adenovirus +
Human immunodeficiency
virus-1
+
Bacteria
Borrelia burgdorferi +
Bartonella henselae +
Rickettsia rickettsii +
Mycoplasma pneumoniae +
Symbols:+++, most frequent; ++ frequent; +, occasional

9. 1. Identificación Confirmada de un agente infeccioso o su
genoma en LCR o incremento de títulos de anticuerpos en
LCR
2. Probable identificación de un agente infeccioso o su
genoma fuera del LCR, incremento de anticuerpos fuera de
LCR. Título elevado de IgM en LCR
3. Elevación de títulos IgM fuera de LCR. Argumentos clínicos
(clínicos, imágenes, electroencefalograma) a favor de
encefalitis en ausencia de confirmación microbiológica o
biológica
Adenot M. Clinical Presentation of SevereViral Encephalitis With Known Causative
Agents in Children: A Retrospective Study on 16 Patients Hospitalized in a Pediatric
Intensive Care Unit (2008-2011). J Child Neurol published online 23 January 2014

10. InfluenzaA (3 ), Influenza B (2 )
Herpes simplex 1 (2), herpes
simplex 2 (2)
Sarampión (2),
Epstein-Barr (2), herpes virus 6
(2)
Varicella-Zoster (1), y
enterovirus (1)
Adenot M. Clinical Presentation of SevereViral Encephalitis With Known Causative
Agents in Children: A Retrospective Study on 16 Patients Hospitalized in a Pediatric
Intensive Care Unit (2008-2011). J Child Neurol published online 23 January 2014

11.  Infección primaria
 Reactivación de herpes latente
 Reinfección por un segundoVHS
5% de los casos
VHS 2 → Neonatos → 1 / 2600
VHS 1 → Infantes
Elbers JM, Bitnun A, Richardson SE, et al. A 12-year prospective study of childhood
herpes simplex encephalitis: is there a broader spectrum of disease? Pediatrics 2007;
119:e399.

12. • Coxsackieviruses A2, 4 a 7, 9, 10, 16, y B1-5
• Echoviruses 1 a 9, 11 a 25, 27, 30, y 33
• Enterovirus 70 y 71
• Estacionalidad clara: Junio a octubre

13. En una serie represento el 29% de los pacientes
Mortalidad del 17%
Herpes Zóster 0.5 a 5% lo presentan

14.  Manifestaciones neurológicas en 2 a 5% de los
pacientes
 Encefalitis aguda es infrecuente < 1%
En una serie se presento en el 10% de los casos
Se presenta de 1 a 3 semanas luego del cuadro de
mononucleosis
 LCR: pleocitosis linfocítica, elevación de proteínas y
glucosa normal
Doja A, Bitnun A, Jones EL, et al. Pediatric Epstein-BarrVirus-Associated
Encephalitis: 10-Year Review. J Child Neurol 2006; 21:385.

15. VH6 yVH7
CMV

16. • Descrita con mayor frecuencia en niños que en
adultos
•5% de los casos identificados de encefalitis
Amin R, Ford-Jones E, Richardson SE, et al. Acute childhood encephalitis
and encephalopathy associated with influenza: a prospective 11-year review.
Pediatr Infect Dis J 2008; 27:390.

17. •La Crosse
•West NileVirus
•St. Louis
•Eastern equine
•Western equine
•Venezuelan equine
•California
•Colorado

18. •Encefalitis Japonesa
•Nipah
•Hendra
•Chandipura
•BK, JC

19. Intracelulares
 Chlamydia Psitacci
 Chlamydia
pneumoniae
 Mycoplasma
pneumoniae
 Mycoplasma hominis
Bacterias
 Treponema pallidum
 Leptospira
 Borrelia burgdorferi
 Brucella
 Actynomices
 Nocardia
 Bartonella henselae
 Listeria monocytogenes

20. Parásitos
 Plasmodium spp.
 Trypanosoma spp.
 Naegleria spp.
 Acanthamoeba spp.
 Balamuthia mandrillaris
 Toxoplasma gondii
 Trichinella,
Strongyloides,
Hongos
 Coccidioides immitis,
Cryptococcus
neoformans
 Histoplasma
capsulatum

21. •Rabia
•Varicela
•Influenza ?
•Pertussis celular
•Fiebre amarilla – 1 caso

22. •Sarampión
•Enfermedad desmielinizante periventricular
•ADEM (neuritis óptica, mielitis, ataxia,
hemiparesia, parálisis de nervios craneales, lesiones
multifocales en sustancia blanca)
Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY
2007;68(Suppl 2):S23–S36

23. •Leucoencefalopatía multifocal progresiva
•Virus JC, BK, SV40
•Panencefalitis esclerosante subaguda
•Sarampión
•VIH 1 y 2
•Encefalopatías espongiformes transmisibles
•Kuru, enfermedad de Jakob-Creutzfeldt, y
enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker

24. NEONATOS - LACTANTES
 Fiebre, pobre alimentación, irritabilidad, letargia,
hipoperfusión, convulsiones
 Debe ser considerado en el neonato gravemente
enfermo sin respuesta al tratamiento

25. NIÑOSY ADOLESCENTES
 Fiebre, síntomas psiquiátricos, labilidad
emocional, desórdenes del movimiento, ataxia,
convulsiones, estupor, letargia, coma, cambios
neurológicos localizados (hemiparesia, alteración
de pares craneales)

26. Viajes y exposiciones recientes (2 a 3
semanas)
Actividades recreacionales
Inmunizaciones recientes
Infecciones previas o actuales
Lesiones en piel o mucosas (Rash)

27. Aspecto General
Evaluación neurológica
 Escala de coma Glasgow
 Función Motora
 Función Sensitiva
 Funciones cerebelar
Déficit motor local
Afección de nervios craneales
Reflejos osteotendinosos
Fondo de ojo

28. Hematología
Hemocultivo
Glucosa,
amonio, BUN,
creatinina, ph
ALAT, ASAT
TP,TPT
SerologíaVEB,
HIV
LCR
Presión de salida
Gram,
citológico,
químico, Ziehl
Nielssen
Cultivo
micobacterias
PCR: VHS,VVZ,
enterovirus,VEB

29. Respiratorio
 Panel respiratorio
(influenza A y B,
adenovirus)
 Hisopado paraVHS y
enterovirus
Orina
Orina simple
Análisis
toxicológico
Heces
PCR enterovirus

30. Anticuerpos para
T.gondii y
criptococo
LCR:
 látex para criptococo
 Antígeno
Histoplasma
 PCR CMV,WNV,HV6
Orina
Antígeno
Histoplasma

31. Kneen R. Management of suspected viral encephalitis in children e Association of British Neurologists and
British PaediatricAllergy, Immunology and Infection Group National Guidelines. Journal of Infection (2012) 64,
449e477

32. Neutropenia: fiebre Colorado, ehrlichiosis,
virus herpes (neonatalVHS)
Trombocitopenia: Ehrlichiosis, rickettsias
Eosinofilia: Toxocara,Trichinella
Hiponatremia: Rickettsiae,VEV
SIADH: Encefalitis St.Louis,VHS
Hipoglicemia, acidosis, hiperamonemia:
encefalopatía metabólica, EIM

33. Resonancia Magnética, de elección (AI)
TAC contrastada (BIII)
 Inferior que RM para encefalitis, superior para
detectar calcificaciones
 Sensibilidad 42%
 Permite realizar punción lumbar con seguridad
Tomografía emisión positrones
 RM normal y EGG que sugiere Encefalitis

35. Puede ser normal
Enlentecimiento de las ondas cerebrales
Descargas epileptiformes periódicas
lateralizadas (PLEDs) sugiere encefalitis por
VHS
En encefalitis neonatal porVHS: Complejos
periódicos, usualmente ondas triangulares o
picudas en patrón multifocal

36. Guías IDSA, 2008
Kneen R. Management of suspected viral encephalitis in
children e Association of British Neurologists and British
Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group
National Guidelines. Journal of Infection (2012) 64, 449e477
SolomonT. Viral encephalitis: a clinician’s guide. Pract
Neurol 2007; 7: 288–305
Sharma, et al. Consensus Guidelines on Evaluation and
Management of Suspected AcuteViral Encephalitis in
Children in India. Indian Pediatrics.Volume 49 november
16, 2012

39. En ensayos randomizados controlados versus
placebo, la terapia antiviral con aciclovir demostró
disminución en la mortalidad (30 vs. 70%) y de
disfunción cognitiva crónica y postencefalítica.
Dosis
 >28 días a <12 años
 20 mg/kg/dosis tres veces al día
 ≥12 años
 10 mg/kg/dosis tres veces al día

40. 208 pacientes a biopsia
69 pacientes diagnóstico (33 %)
37 vidarabina, 32 aciclovir
Mortality en vidarabine 54 % vs 28 % en el
grupo que recibió aciclovir (P = 0.008).
Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS, et al. Vidarabine versus acyclovir therapy in
herpes simplex encephalitis. New Engl J Med. 1986;314:144–9.

41. Whitley RJ. A ControlledTrial Comparing Vidarabine with Acyclovir in Neonatal
Herpes SimplexVirus Infection. N Engl J Med 1991; 324:444-449

42. Whitley RJ. A ControlledTrial Comparing Vidarabine with Acyclovir in Neonatal
Herpes SimplexVirus Infection. N Engl J Med 1991; 324:444-449

43. Kendrick J. Standard-DoseVersus High-Dose Acyclovir in ChildrenTreated
Empirically for Encephalitis: A Retrospective Cohort Study of Its Use and Safety.
Pediatr Drugs Published online february 2014 DOI 10.1007/s40272-014-0066-4
62 pacientes
1 mes a < 18 años
32 estándar, 29 altas dosis
1 vs. 3 fallo renal
Reversibles
No fue significativo

44. Thompson C. Encephalitis in children. Arch Dis Child 2012;97:150–161.

45. Ganciclovir
 6 mg/kg cada 12 horas para pacientes ≤90 días de edad y
 5 mg/kg cada 12 horas para pacientes >90 días de vida.
Si no puede administrarse ganciclovir, considerar
foscarnet 60 mg/kg cada 12 horas.

46. Glucocorticoides (ADEM BIII)
Inmunoglobulinas (CIII)
Plasmaféresis (BIII)
Interferón alfa
Hipotermia terapeútica
Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical
practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect
Dis 2008; 47:303.

47. Mortalidad 3 a 4% (<1 año 40%, neonatos
hasta 80%
Morbilidad 7 a 10%
Estado epiléptico
Edema Cerebral
SIADH
Insuficiencia cardiorespiratoria
Coagulación intravascular diseminada

48. Cambios en la personalidad
Retraso mental
Ceguera
Desordenes del movimiento
Paresias
Espasticidad
Ataxia persistente
ADEM (días a semanas)

49. Cherry JD, Shields WD, Bronstein DE. Encephalitis and meningoencephalitis. In:
Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed, Feigin RD,
Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009.
p.504.
Thompson C, Kneen R, Riordan A, et al. Encephalitis in children. Arch Dis Child
2012; 97:150.
American Academy of Pediatrics. Herpes simplex. In: Red Book: 2012 Report of
the Committee on Infectious Diseases, 29th, Pickering LK. (Ed), American Academy
of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.398.
Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical
practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2008; 47:303.
Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated
encephalomyelitis, and acute necrotizing encephalopathy. In: Principles and
Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS, Pickering LK, Prober CG
(Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310.

50. Encefalomielitis diseminada aguda
Desmielinización extensa que involucra
predominantemente la materia blanca
cerebral y la espina
Usualmente precipitada por una infección
viral o vacunación
Las características principales son:
encefalopatía y déficits neurológicos focales
Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY
2007;68(Suppl 2):S23–S36

51. Niños preferencialmente afectados, edad 5 a
8 años
Diagnóstico por clínica y radiología
Curso monofásico, multifásico o recurrente
Su principal diagnóstico diferencial es de
esclerosis múltiple
Tenembaum S. Acute disseminated encephalomyelitis. NEUROLOGY
2007;68(Suppl 2):S23–S36

52. T2 Flair
Lesiones típicamente largas, múltiples,
asimétricas
Típicamente involucran la materia blanca
subcortical y central y la unión de materia
gris-blanca de los hemisferios cerebrales,
tallo y médula espinal
La materia gris de los tálamos y los ganglios
basales son involucrados, típicamente en un
patrón simétrico

53. Tenembaum S. Acute
disseminated
encephalomyelitis.
NEUROLOGY
2007;68(Suppl 2):S23–
S36

54. Tenembaum S. Acute
disseminated
encephalomyelitis.
NEUROLOGY
2007;68(Suppl 2):S23–
S36

55. Tumor cerebral
Absceso cerebral
Esclerosis múltiple
Trombosis cerebral venosa profunda
Hipernatremia
Mielinolísis pontina
ADEM postestreptocócico

56. Inmunoglobulinas
 1 a 2 g/kg, dósis única o dividida en 3 a 5 días
Esteroides
 Metilprednisolona (10 to 30 mg/kg/day) o
dexametasona (1 mg/kg) por 3 a 5 días, seguido de
esteroides vía oral por 4 a 6 semanas con
recuperación completa en el 50 al 80% de los
pacientes
Plasmaféresis

57. Divya S. Acute Disseminated Encephalomyelitis
in Children: Discordant Neurologic and
Neuroimaging Abnormalities and Response to
Plasmapheresis. Pediatrics 2005;116;431
Absoud M, et al. Paediatric acquired
demyelinating syndromes: incidence, clinical
and magnetic resonance imaging features. Mult
Scler 2013 19: 76
Tenembaum S. Acute disseminated
encephalomyelitis. NEUROLOGY 2007;68(Suppl
2):S23–S36