PLATOS

1. TALLER DE
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Dra. GRACIELA DEMIRDJIAN – Hospital Garrahan
Subcomisión de Epidemiología y Grupo de MBE
S.A.P. - Hospital Garrahan

2. MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA
Estrategia que utiliza
la mejor evidencia científica
integrada a la experiencia clínica
para tomar decisiones
relacionadas con el cuidado
de la salud de las personas.

3. ¿QUÉ ES HACER MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA?
 Evaluar
críticamente su
validez y
aplicabilidad
 Acceder a  Incorporarla
la información a la práctica
científica clínica cotidiana

4. ¿CÓMO ACCEDER A LA
INFORMACION CIENTÍFICA?
DAÑO o ETIOLOGÍA
DEFINIR
EL
DIAGNÓSTICO
TIPO
DE TRATAMIENTO
PROBLEMA
o PREVENCIÓN
PRONÓSTICO

5. ¿DÓNDE BUSCAR LA
INFORMACIÓN CIENTÍFICA?
BASES DE DATOS: REVISTAS:
 MEDLINE  Best Evidence
 EMBASE Best Evidence  JAMA
 LILACS  BMJ
 COCHRANE  NEJM
LIBRARY The Cochrane Library  Pediatrics
 Archivos Argentinos de
Pediatría

6. ¿QUÉ INFORMACIÓN CIENTÍFICA
BUSCAR?
DAÑO o ETIOLOGÍA → Cohortes
→ Casos y controles
DIAGNÓSTICO → Estudios transversales
→ “Gold standard”
TRATAMIENTO → Ensayos clínicos
o PREVENCIÓN aleatorizados
PRONÓSTICO → Cohortes prospectivas

7. ¿TODA LA INFORMACIÓN
CIENTÍFICA “PESA” LO MISMO?
NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force)
I Un meta-análisis o varios ensayos clínicos
II Un ensayo clínico aleatorizado de buen tamaño
III Ensayos clínicos no aleatorios, estudios de
cohorte o caso-control
IV Estudios no experimentales (series de casos
de más de un centro)
V Opinión de expertos basadas en evidencias
clínicas, estudios descriptivos o comités de
consenso

8. ¿CÓMO VALORAR LA INFORMACIÓN
CIENTÍFICA?
3 PREGUNTAS BÁSICAS:
? ¿Son válidos los resultados del estudio?
(VALIDEZ INTERNA)
? ¿Son importantes los resultados?
(MAGNITUD DEL EFECTO)
? ¿Son aplicables los resultados a mis pacientes?
(VALIDEZ EXTERNA)

9. ¿CÓMO EVALUAR UN
ESTUDIO DE DAÑO?
EXPOSICION
EXPOSICION EVENTO
EVENTO
(Factor de
(Factor de COHORTE (Enfermedad)
(Enfermedad)
Riesgo)
Riesgo)
EXPOSICION
EXPOSICION EVENTO
EVENTO
(Factor de CASO - (Enfermedad)
(Factor de (Enfermedad)
CONTROL
Riesgo)
Riesgo)

10. ¿CÓMO ANALIZAR UN
ESTUDIO DE COHORTE?
EXPOSICION
EXPOSICION EVENTO
EVENTO
(Factor de Riesgo) COHORTE (Enfermedad)
(Factor de Riesgo) (Enfermedad)
RIESGO RELATIVO
RIESGO RELATIVO
 “Experimento natural”  Estudios de baja eficiencia
 Secuencia cronológica  No útiles para epidemias
 Poco sesgo de selección  Pérdida al seguimiento
 No sesgo de supervivencia  Sesgo de vigilancia
 No sesgos en medición de  Sesgo de diagnóstico
exposiciones

11. ¿CÓMO ANALIZAR UN
ESTUDIO DE CASO-CONTROL?
EXPOSICION
EXPOSICION CASO - EVENTO
EVENTO
(Factor de Riesgo)
(Factor de Riesgo) CONTROL (Enfermedad)
(Enfermedad)
ODDS RATIO
ODDS RATIO
 Estudios muy eficientes  No respeta cronología
 Útiles para epidemias  Sesgo de selección
 No pérdida al seguimiento  Sesgo de supervivencia
 No sesgo en la medición de  Sesgo de recuerdo
los eventos  Sesgo de entrevistador

12. ¿CÓMO EVALUAR UN
ESTUDIO DE PRONOSTICO?
EXPOSICION
EXPOSICION EVENTO
EVENTO
(Factor
(Factor COHORTE (Complicación
(Complicación
Pronóstico)
Pronóstico) o muerte)
o muerte)
EXPOSICION
EXPOSICION EVENTO
EVENTO
(Factor CASO - (Complicación
(Factor (Complicación
CONTROL
Pronóstico)
Pronóstico) o muerte)
o muerte)

13. ¿CÓMO ANALIZAR UN
ESTUDIO DE PRONOSTICO?
% de
sobrevida CURVA DE SOBREVIDA:
100% Ajuste para factores pronósticos
50%
Sin FP
Con FP
0%
1año 2años 3años 4años 5años
Tiempo al evento

14. ¿CÓMO ANALIZAR UN
ESTUDIO DE DIAGNOSTICO?
COMPARACION CIEGA E
COMPARACION CIEGA E
INDEPENDIENTE CON
INDEPENDIENTE CON
SANOS
ENFERMOS UN STANDARD DE
UN STANDARD DE
REFERENCIA
REFERENCIA
GOLD STANDARD
+ -
 SENSIBILIDAD
+ VP FP  ESPECIFICIDAD
TEST  PODER PREDICTIVO POSITIVO
- FN VN  PODER PREDICTIVO NEGATIVO
 “LIKELIHOOD RATIO” O
ENFERMOS SANOS COEFICIENTE DE PROBABILIDAD

15. ¿CÓMO ANALIZAR UN ESTUDIO DE
TRATAMIENTO O PREVENCION?
EN S A YO S CLIN ICO S CO N T RO LA D O S Y
A LEA TO RIZA D O S
ASIGNACION USO DE
RANDOMIZADA PLACEBO
PO BLA CIO N
D E IN T ERES
GRU PO EX PERIM EN T A L GRU PO CO N T RO L
( C O N in t e r v e n c ió n ) ( S I N in t e r v e n c ió n )
R e s u lt a d o s R e s u lt a d o s
en grupo tratad o en grupo no tratad o
EVALUACION INTENCION DE PERDIDA AL
CIEGA TRATAR SEGUIMIENTO

16. ¿CÓMO INTERPRETAR LOS
RESULTADOS DEL ESTUDIO?
MAGNITUD
DEL
EFECTO
En la
muestra
En la
población

17. ¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?
RIESGO ATRIBUIBLE o
DIFERENCIA DE RIESGO
ABSOLUTO (RA):
Diferencia de incidencia
entre los grupos
RIESGO RELATIVO (RR):
MAGNITUD DEL EFECTO Cociente entre las
incidencias de los grupos
“ODDS RATIO” o RAZON DE
PRODUCTOS CRUZADOS (OR):
Riesgo relativo estimado

18. ¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?
SIGNIFICACION
ESTADÍSTICA
(Valor de “p”):
Debe ser < 0.05 (5%)
PRECISION DE
LA ESTIMACION INTERVALO DE
CONFIANZA DEL 95%
(“margen de error”):
No debe abarcar la
unidad neutra (0 ó 1)

19. ¿CÓMO VALORAR LA APLICABILIDAD DE
LOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO?
¿ Los pacientes del estudio son
similares a los míos ?
 Criterios de inclusión y exclusión
 Tipo de centro asistencial
 Severidad de la condición
 Subgrupos de pacientes
 Riesgos y costos

20. ¿HAY ALGÚN “ATAJO” EN EL CAMINO?
Por suerte, SÍ...!
Por suerte, SÍ...!
 Revisiones
sistemáticas y
metanálisis
 Guías de práctica
clínica basadas en
la evidencia

21. ¿QUÉ ES UN METANÁLISIS?
REVISIONES:
 Revisiones narrativas
(“actualizaciones”)
(+)
(+) (-)
(-)
 Revisiones sistemáticas
(“overviews”)
 Cualitativas
 Cuantitativas o
METANÁLISIS ““ESTUDIO DE ESTUDIOS”
ESTUDIO DE ESTUDIOS”

22. ¿QUÉ SON LAS GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA?
Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente
para asistir a pacientes y profesionales
en la toma de decisiones sobre cuidados de salud
apropiados en condiciones específicas
OJO! NO son:
OJO! NO son:
NORMAS STANDARDS

23. ¿CÓMO INCORPORAR LA MBE A LA
PRÁCTICA PROFESIONAL?
No confiar Sí utilizar
ciegamente en el la mejor
“criterio de evidencia
autoridad” disponible
No abusar del Sí tomar la mejor
razonamiento decisión posible
fisiopatológico en caso de
incertidumbre
No practicar Sí considerar
una “medicina las preferencias
empírica” de los pacientes

24. ANALISIS DE UN ESTUDIO TERAPEUTICO:
Damoiseaux et al: Primary care based randomised, double
blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis
media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320:350.
DISEÑO:
ASIGNACION VALIDEZ INTERNA USO DE
RANDOMIZADA PO BLA CIO N PLACEBO
N iñ o s < 2 a ñ o s c o n O M A
G RU PO EX PERIM EN T A L G RU PO CO N T RO L
( C O N A m o x ic ilin a ) ( S I N A m o x ic ilin a )
R e s u lt a d o s R e s u lt a d o s
en G rupo C O N A T B en G rupo S IN A T B
EVALUACION INTENCION DE PERDIDA AL
CIEGA TRATAR SEGUIMIENTO

25. ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
MAGNITUD DEL EFECTO
RIESGO RELATIVO (RR):
RIESGO RELATIVO (RR):
•• Para síntomas al 4º día: 0.59/0.72 = 0.82
Para síntomas al 4º día: 0.59/0.72 = 0.82
•• Para derrame aa 6a.sna.: 0.64/0.67 = 0.97
Para derrame 6a.sna.: 0.64/0.67 = 0.97
REDUCCION DEL RIESGO RELATIVO (RRR):
REDUCCION DEL RIESGO RELATIVO (RRR):
• Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59/0.72 = 0.18 = 18%
• Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59/0.72 = 0.18 = 18%
•• Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64/0.67 = 0.04 = 4%
Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64/0.67 = 0.04 = 4%
RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):
RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):
• Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59 = 0.13 = 13%
• Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59 = 0.13 = 13%
•• Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64 = 0.03 = 3%
Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64 = 0.03 = 3%

26. ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
PRECISION DE LA ESTIMACION
RIESGO RELATIVO (RR):
RIESGO RELATIVO (RR):
•• Para síntomas al 4º día: 0.82
Para síntomas al 4º día: 0.82
IC 95% = 0.68-0.98
IC 95% = 0.68-0.98 p=0.03
p=0.03
RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):
RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):
• Para síntomas al 4º día: 0.13 = 13%
• Para síntomas al 4º día: 0.13 = 13%
IC 95% = 0.01-0.25 = 1% a 25%
IC 95% = 0.01-0.25 = 1% a 25%
NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT):
NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT):
•• Para síntomas al 4º día: 1/RRA = 1/0.13 = 8
Para síntomas al 4º día: 1/RRA = 1/0.13 = 8
IC 95% = 4 a 100
IC 95% = 4 a 100

27. ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
PRECISION DE LA ESTIMACION
RIESGO RELATIVO (RR):
RIESGO RELATIVO (RR):
•• Para derrame aa 6a.sna.: 0.97
Para derrame 6a.sna.: 0.97
IC 95% = 0.80-1.18
IC 95% = 0.80-1.18 p=0.74
p=0.74
RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):
RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):
• Para derrame a 6a.sna.: 0.03 = 3%
• Para derrame a 6a.sna.: 0.03 = 3%
IC 95% = -10% a +16%
IC 95% = -10% a +16%
NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT):
NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT):
•• Para derrame a 6a.sna.: 1/RRA = 1/0.03 = 34
Para derrame a 6a.sna.: 1/RRA = 1/0.03 = 34
IC 95% = -10 a +7
IC 95% = -10 a +7

28. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS:
VALIDEZ EXTERNA
¿Los pacientes del estudio son similares a los míos?
 Criterios de inclusión y exclusión
 Tipo de centro asistencial
 Severidad de la condición
 Subgrupos de pacientes
 Costos:!!!!!!
 Riesgos: NNT versus NND → Riesgos versus beneficios
NNT para síntomas: 8
NND para diarrea: 1/RRA = 1/0.07 = 15
NND/NNT = 15/8 = 2