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1. MANEJO DEL DOLOR
Dr. José Pablo Coronel Avalos
Anestesiólogo-Algólogo-Paliativista

2. CONTENIDO
• Clasificación del dolor y tipos de dolor.
• Primer peldaño: Analgésicos no opioides.
• Segundo y Tercer peldaño: opioides débiles y potentes.
• Manejo de coadyuvantes de la analgesia.
• Sedación.
• Vías y métodos de administración de fármacos.
Fuente: Información de Hospitales con equipos de Cuidados Paliativos, Enero – Octubre 2022

3. DEFINICIÓN (IASP 2020)
• El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada o similar a la asociada con daño
tisular real o potencial.
Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain
definition of pain. Pain. 2020; 161(9):1976-1982.

4. DEFINICIÓN (IASP 2020)
Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain
definition of pain. Pain. 2020; 161(9):1976-1982.

5. CLASIFICACIÓN

6. CLASIFICACIÓN

7. EVALUACIÓN
• Temporalidad:
AGUDO CRÓNICO

8. EVALUACIÓN
• Causalidad:
ONCOLÓGICO
NO
ONCOLÓGICO

9. EVALUACIÓN
• Génesis
Neuropatico Nociceptivo Psicógeno
Mixto Nociplástico

10. EVALUACIÓN
• Ubicación:
• Cabeza, boca y cuello superior
• Región cervical
• Hombro y extremidades
torácicas
• Región torácica
• Región abdominal
• Espalda baja y sacrococcígea
• Miembros pélvicos
• Región pélvica
• Región anal, perianal y
genitales).

11. EVALUACIÓN
• Extensión:
Localizado Proyectado
Distribuido Irradiado

12. EVALUACIÓN
• Dinámica:
Continuo
Persistente
Fluctuante
Discontinuo o
intermitente

13. EVALUACIÓN
• Dinamica:
Irruptivo
Paroxístico
Breakthrough
Incidental
Volitivo
No volitivo

14. EVALUACIÓN
• Intensidad:
• Escalas unidimensionales: Escala Visual Análoga (EVA), la
Escala Numérica Análoga (ENA), y la Escala Verbal Análoga
(EVERA), Escalas Faciales (Wong y Baker), etc
• Escalas multidimensionales: McGill Pain Questionnaire
(MPQ), Cuestionario Breve del Dolor (Brief Pain Inventory)
• Escalas pediátricas: CRIES, FLACC, etc.
• Escalas para dolor neuropático: The LANSS Pain Scale, The
Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), Cuestionario DN4
(DN4), etc.

15. EVALUACIÓN
• Coincidencia cronobiológica:
Ultrádica Circádica
Infrádica
Predominio
horario

16. EVALUACIÓN
• Características específicas o caracterología:
• Descripción de la sensación dolorosa (punzante,
pulsátil, calambre, disparo, quemante, ardoroso, frío,
caliente, sordo, cólico, entre otros).

17. EVALUACIÓN
• Síntomas asociados:
• Cambios autonómicos: diaforesis, epífora, náusea, vómito,
otros.
• Cambios inflamatorios: enrojecimiento o eritema, rigidez,
disminución de los arcos de movilidad, otros.
• Cambios sensitivos: hiperestesia, hipoestesia, anestesia,
hiperalgesia, hipoalgesia, analgesia, alodinia, parestesias,
disestesias, otros.

18. EVALUACIÓN
• Impacto:
Funcionalidad:
Social, interpersonal,
recreacional y laboral
Estado psicoafectivo Ciclo sueño vigilia
Capacidad de
autocuidado
Deambulación

19. EVALUACIÓN
• Percepción:
• Autoevaluación subjetiva.
• Conocimiento real respecto a la enfermedad.
• Expectativas con respecto a las intervenciones terapéuticas
realizadas.

20. ESCALERA ANALGÉSICA OMS

21. LIMITACIONES DE LA ESCALERA ANALGÉSICA
(OMS)
• Evaluación incompleta de componentes no sensitivo -
discriminativos del dolor
• Ausencia de un algoritmo específico para el tratamiento del
dolor neuropático, para el cual los opioides no constituyen un
tratamiento de primera línea.
• Ausencia de técnicas no farmacológicas, como el tratamiento
intervencionista del dolor o la radioterapia paliativa.

22. PRIMER ESCALÓN
• Dolor leve (1 a 3).
• Analgésicos no opioides:
• Con pobre acción antinflamatoria
• Paracetamol (650 mg/4 a 6 h, sin exceder de 3 g/24 h).

23. PRIMER ESCALÓN
• Con acción antinflamatoria:
• AINE´s.
• Coadyuvantes sin acción antinflamatoria

24. SEGUNDO ESCALÓN
• Dolor leve a moderado (4 a 7/10).
• Adición de un opioide oral débil (p. ej., codeína o tramadol).
• Se puede recurrir a opioides potentes a dosis bajas.
• Coadyuvantes.

25. SEGUNDO ESCALÓN
• Codeína: usar en monoterapia o en combinación con paracetamol; no se recomienda
dosis diaria ≥ 360 mg.
• Tramadol: administrar en monoterapia o en combinación con paracetamol; no se
recomienda dosis diaria ≥ 400 mg.
• Hidrocodona: se prescribe como sustituto de la codeína en algunos países (en particular
Estados Unidos).
• Oxicodona: emplear a dosis bajas (≤ 20 mg al día) sola o en combinación con
paracetamol.
• Morfina: usar a dos bajas (≤ 30 mg al día).
• Hidromorfona: administrar a dosis bajas (≤ 4 mg al día).

26. TERCER ESCALÓN
• Dolor moderado a intenso (7 a 10).
• Opioides potente administrados a dosis adecuadas como el
tratamiento principal.
• Coadyuvantes.

27. TERCER ESCALÓN
• Morfina: 5 a 10 mg/4 h.
• Hidromorfona: 1 a 4 mg/4 h.
• Morfina de liberación prolongada (LP) 30 a 60 mg/8 a 12 h.
• Oxicodona LP: 10 a 40 mg/12 h
• Fentanilo transdérmico: 25 mg/h
• Buprenorfina transdérmica: 5 mcg/h a 52.5mcg/h.

28. CUARTO ESCALÓN
• Bloqueo de nervios (neurolíticos o farmacológicos).
• Dispositivos intratecales
• Estimuladores de la médula espinal
• Neurocirugía
• Radioterapia y quimioterapia paliativa.

29. CUARTO ESCALÓN

30. COADYUVANTES
• Anticonvulsivos
• Pregabalina: 75 a 600mg (2 a 3)
• Gabapentina: 300 a 2,800mg (1 a 3)
• Lamotrigina: 50 a 600mg (1)
• Carbamazepina: 200 a 1,600mg (2 a 4)
• Oxcarbazepina: 300 a 1,200mg (1 a 2)

31. COADYUVANTES
• Estabilizan la membrana neuronal y producen analgesia en
dolor neuropático, metástasis cerebrales, leptomeníngeas y
medulares.

32. COADYUVANTES
• Antidepresivos
• Amitriptilina: 10 a 125mg (1 a 3)
• Imipramina: 25 a 150mg (1 a 3)
• Duloxetina: 60 a 120mg (1)
• Venlafaxina: 25 a 600mg (1 a 3)

33. COADYUVANTES
• Su efecto analgésico está mediado por inhibición
serotoninérgica (tricíclicos y duloxetina). Disminuye la
percepción del dolor, control del dolor neuropático, mejora el
sueño y apetito.

34. COADYUVANTES
• Ansiolíticos
• Alprazolam: 0.5 a 4mg (2 a 3)
• Lorazepam: 1 a 6mg (2 a 3)
• Diazepam: 5 a 40mg (2 a 4)
• Midazolam: 2 a 300mg (dosis individualizada)
• Clonazepam: 1 a 4mg (1 a 2)

35. COADYUVANTES
• Aumenta la analgesia, produce sedación, efecto ansiolítico,
miorrelajante; es útil para el manejo de crisis de pánico

36. COADYUVANTES
• Esteroides
• Dexametasona: 8 a 32 (1 a 3)
• Prednisona: 5 a 120 (1 a 2)
• Betametasona: 0.6 a 7.2 (dosis individualizada)

37. COADYUVANTES
• Efecto antiinflamatorio por inhibición de liberación de
prostaglandinas. Dolor neuropático, dolor óseo, astenia, mejora
el apetito, antiemético, mejora la diaforesis, disminuye la
presión intracraneal, compresión medular y plexopatía por
infiltración del tumor o metástasis, manejo del síndrome de
vena cava y obstrucción intestinal.

38. COADYUVANTES
• Relajantes musculares
• Ciclobenzaprina: 10 a 30 (3)
• Baclofeno: 25 a 75 (3)
• Tizanidina: 2 a 36 mg (2 a 4)

39. COADYUVANTES
• Relajante muscular y antiespasmódico. El baclofeno es útil en
espasticidad por sección medular o lesión cerebral, actúa al
estimular a los receptores GABA.

40. COADYUVANTES
• Neurolépticos
• Haloperidol: 0.5 a 30 (2 a 3)
• Risperidona: 1 a 10 (1 a 2)
• Clorpromacina: 25 a 800 (3 a 4)
• Olanzapina: 10 a 20 (1)
• Quetiapina: 150 a 750 (1 a 2)
• Levomepromazina: 6 a 300mg (1 a 5)

41. COADYUVANTES
• Ansiedad, agitación, sedación, coanalgésico con opioides,
manejo de alucinaciones y efecto antiemético.

42. COADYUVANTES
• Psicoestimulantes
• Dextroanfetamina: 5 a 10 (2 a 3)
• Metilfenidato: 10 a 30 (1 a 3)

43. COADYUVANTES
• Reducen sedación opioide, coanalgésico con opioides. Deben
administrarse por la mañana para que no interfieran con el
sueño.

44. COADYUVANTES
• Otros
• Lidocaína endovenosa: 1 a 2 mg/kg IV para 1 a 4 h
• Lidocaína transdérmico: max 2100mg (1)
• Ketamina: 0.2 a 1mg/kg IV para 1 a 4 h

45. COADYUVANTES
• Estabilizan la membrana neuronal por inhibición de la entrada
de Na+ y NMDA útiles en dolor neuropático y
musculoesquelético.

46. COADYUVANTES
• Bifosfonatos:
• Suprimen la activación osteoclástica y previenen la resorción ósea, al
tiempo que promueven la diferenciación osteoblástica que lleva a la
formación y reparación ósea.
• Ácido zoledrónico a dosis de 4 mg IV mensual.

47. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
• VÍA ORAL
• Cómoda, segura y económica.
• Elección siempre que sea posible.
• Algunos fármacos provocan irritación gastrica.
• Evitar si nauseas o vomitos
• Requiere buen estado de conciencia
• Efecto lento.

48. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
• Vía sublingual
• Absorción sin pasar por cámara
gastrica e hígado.
• Efecto mas rápido que vía oral.
• Fácil de administrar.
• Provoca irritación de mucosa
• Incomodo (Sabor)

49. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
• Vía endovenosa
• Permite obtener concentraciones
deseadas.
• Factible usar sustancias irritantes
• Permite utilizar volúmenes grandes
• Necesidad de accesos venosos
factibles
• No se puede retirar el fármaco una vez
administrado

50. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
• Vía subcutánea
• Absorción rápida
• Eficiente en caso de accesos
venosos difíciles.
• Evitar fármacos irritantes

51. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
• Vía transdérmica
• Cómodo, fácil de usar.
• Acción lenta.
• Evitar si lesiones en piel
• Evitar en estados de hipertermia.

52. MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
• Individualizar la dosis de acuerdo con las condiciones del
paciente.
• Calcular la dosis, tomando como base a la morfina con la dosis
de 5 a 15 mg/4-6 h de morfina.
• Calcular la rotación de cualquier opioide según su factor de
conversión equianalgésica.
• Rescates: deberán ser del 10% de la dosis calculada para 24hr.
• Los incrementos en la dosis basal serán el resultado de la
adición de las dosis de rescates en 24 hr.

53. MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
• Fármacos de liberación prolongada:
• Mejor adherencia terapéutica, mayor duración de la
analgesia, ausencia de picos y valles en la analgesia,
y titulación para uso crónico.
• Fármacos de liberación inmediata:
• Circunscritas a titular la medicación o en dosis de
rescate.

54. PROGRAMA ESTATAL DE MEDICINA Y CUIDADOS PALIATIVOS