Este documento trata sobre episiotomías y desgarros perineales durante el parto vaginal. Describe los diferentes grados de desgarros desde el primero al cuarto grado, involucrando desde la piel y mucosa vaginal hasta el esfínter anal. Explica la técnica quirúrgica para reparar episiotomías y cada tipo de desgarro, incluyendo la sutura de la mucosa, músculos y piel/mucosa rectal. También cubre el cuidado posoperatorio para prevenir infecciones y dol

1. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
EPISIOTOMIA Y DESGARROS

2. La culminación natural de la segunda fase del trabajo de parto es el
parto vaginal controlado de un recién nacido sano con traumatismo
mínimo para la madre.
Las presentaciones
anómalas o los
embarazos múltiples
se pueden resolver en
muchos casos por
medio de un parto
vaginal, si bien
requieren técnicas
especiales.

3. Aproximadamente el 70 por ciento de las personas que tienen un
parto vaginal experimentarán lesiones en la vagina o el perineo que
pueden requerir reparación quirúrgica.
Después del parto vaginal, se examinan la
vagina, el perineo y el anorrecto para
identificar y reparar lesiones
significativas.

4. «Cuarta fase»
La hora que transcurre inmediatamente después de la expulsión
de la placenta es decisiva y algunos autores la llaman cuarta
fase del trabajo de parto. Durante este intervalo, las
laceraciones se reparan.
Las laceraciones de la parte inferior del aparato
reproductivo se localizan en cuello uterino,
vagina o perineo.
Después de cualquier parto vaginal
puede haber laceraciones perineales
que se clasifican de acuerdo con su
profundidad.

5. Algunos factores de riesgo para estas laceraciones más complejas son episiotomía en
la línea media, nuliparidad, segunda fase de trabajo de parto
prolongada, parto precipitado, posición occipitoposterior
persistente, parto vaginal quirúrgico, raza asiática y mayor
peso del feto al nacer.
A. Laceraciones de
primer grado.
Abarcan la horquilla, la piel perineal y la
mucosa vaginal, pero no la fascia y el
músculo subyacente.
Incluyen las laceraciones periuretrales,
que sangran de forma abundante

6. B. Laceraciones de segundo
grado
Abarcan, además, a la fascia y el músculo
del cuerpo perineal pero no el esfínter anal.
Estas laceraciones se encuentran algunas veces en la
línea media, pero a menudo se extienden en sentido
superior hacia uno o ambos lados de la vagina, hasta
formar un triángulo irregular.

7. C. Las laceraciones de
tercer grado
Se extienden más y abarcan el esfínter
anal externo.
D. Laceraciones de cuarto
grado
Se extienden por completo a través de la
mucosa rectal y exponen su luz, por lo que
comprenden la laceración de los esfínteres
anales externo e interno y mucosa rectal
• 3a – 50 por ciento del espesor de EAS está desgarrado
3b >50 por ciento del espesor de EAS está desgarrado•
3c – Tanto EAS como IAS están desgarrados

8. Episiotomía
Consiste en la incisión quirúrgica del periné que se
realiza al final del segundo período del parto, con la
finalidad de impedir los desgarros del piso pélvico y
vulvo-vaginoperineales.
Así mismo, se consigue abreviar la duración del
período expulsivo, y reducir la compresión de la
cabeza del feto pre-término durante el periodo
expulsivo.

9. La incisión se puede efectuar en la línea media, tras crear una
episiotomía media o bien puede empezar en la línea media y
luego dirigirse en sentido lateral y hacia abajo alejándose del
recto, la denominada episiotomía media lateral.

10. Tipo de episiotomía e indicación
Antes de la episiotomía se debe asegurar algún tipo de
analgesia, ya sea la analgesia epidural previa para el
trabajo de parto
Bloqueo bilateral del nervio pudendo o la
infiltración de xilocaína al 1%
La episiotomía se debe realizar cuando la
cabeza es visible durante una contracción
hasta un diámetro aproximado de 4 cm, esto
es, durante el coronamiento.

11. TÉCNICA
Para la episiotomía media, los dedos se introducen entre la
cabeza coronada y el perineo. La tijera se coloca a las 6:00
del reloj en el introito vaginal y se dirige hacia atrás
La incisión depende de las necesidades de cada parto, pero
debe terminar antes de llegar al esfínter anal externo.
En la episiotomía mediolateral, la tijera se dirige hacia las
7:00 o 5:00 del reloj y la incisión se extiende unos 3 o 4 cm
hacia la tuberosidad isquiática ipsolateral.

12. PREPARACION PRE
OPERATORIA
TAREA
INICIAL
• EVALUAR TANTO LA EXTENSION DEL SANGRADO COMO LA
LESION DEL PERINEO, VAGINA, ANORRECTO ANTES DE SUTURAR
• INSPECCION VISUAL Y PALPACION DIGITAL
• IMPORTANTE LA EXPOSICION, ILUMINACION Y ANALGESIA
ADECUADAS

13. Antiobióticos
Los antibióticos son innecesarios para la reparación de
laceraciones de primer y segundo grado.
Para reparar una laceración obstétrica
de tercer o cuarto grado, sugerimos una
dosis única de un antibiótico de amplio
espectro (cefalosporina de segunda
generación [p.cefotetáno
cefoxitina;clindamicina si existe alergia
a betalactámicos]

14. Reparación de episiotomía o
laceración perineal
Por lo general, la reparación de la episiotomía se difiere
hasta después de la expulsión de la placenta. Esta conducta
posibilita concentrarse de manera exclusiva en los signos
de separación y alumbramiento placentario.
La mayor desventaja es la hemorragia continua hasta concluir la reparación.
No obstante, la aplicación de presión directa con una gasa limita el sangrado.
Para una reparación adecuada es necesario conocer el
soporte y la anatomía del perineo

15. PERINEO
Esta área en forma de rombo entre los muslos
tiene límites que reflejan los de la salida pélvica
ósea: la sínfisis púbica en la región anterior,
ramas isquiopúbicas y tuberosidades isquiáticas
en la porción anterolateral, los ligamentos
sacrociáticos mayores en el área posterolateral
y el cóccix en la porción posterior.
Una línea arbitraria que une las tuberosidades isquiáticas divide el perineo en un triángulo anterior,
también denominado urogenital, y un triángulo posterior, denominado triángulo anal.

16. El cuerpo perineal es una masa piramidal
fibromuscular que se encuentra en la línea media en
la unión entre los triángulos anteriores y
posteriores
También llamado tendón central del perineo, el
cuerpo perineal mide ecográficamente 8 mm de
alto y 14 mm de ancho y grueso
Superficialmente, los músculos bulboesponjoso
superficial transverso del periné y esfínter anal
externo convergen en el cuerpo perineal.
Contribuyen a él más profundamente, la membrana
perineal, porciones del músculo pubocoxígeo y el
esfínter anal interno

17. También es fundamental
contar con una analgesia
apropiada. Se puede
utilizar lidocaína local
sola o combinada con un
bloqueo bilateral de los
nervios pudendos

18. Existen varios métodos para reparar la
episiotomía, pero son fundamentales:
HEMOSTASIA
RESTABLECIMIENT
O ANATOMICO SIN
SUTURAS
EXCESIVAS
El material de sutura más utilizado es el catgut crómico 2-0.
También se emplean a menudo derivados del ácido poliglicólico.

19. REPARACION DE EPISIOTOMIA MEDIA
A. Se observa una laceración del himen y los
músculos bulbocavernoso y perineal transverso
superficial con la incisión de episiotomía con forma
de diamante

20. B. Se coloca un punto de fijación
sobre el vértice de la herida para
empezar a cerrar en forma
continua.
Se utiliza material absorbible 2-0 o
3-0 para el cierre continuo de la
mucosa vaginal y de la submucosa
con puntos anclados.

21. C. Después de cerrar la incisión vaginal y
aproximar los márgenes seccionados del
himen, la aguja y el material de sutura se
colocan cerca de la incisión perineal.
D. Se aplican puntos continuos con
material absorbible de 2-0 o 3-0 para
cerrar la fascia y los músculos del
perineo

22. E. La sutura continua se lleva hacia
arriba en forma de sutura
subcutánea. El nudo final se amarra
en posición proximal al himen.

23. INCISION MEDIO LATERAL
Se muestra la mucosa vaginal ya
cerrada con material absorbible 2-0
con puntos de surgete anclado de
manera similar al que se utiliza para
reparar la episiotomía media.
Como se muestra, la
reaproximación perineal empieza
al reunir los músculos
bulbocavernoso y transverso
perineal.
Esto ayuda al soporte del cuerpo
perineal.
Distal a estos músculos, la grasa de
la fosa isquiorrectal se incorpora en
la misma sutura. Algunas veces es
necesario colocar puntos encima
para cerrar el espacio muerto.
La piel se cierra con puntos
subcutáneos al igual que la
episiotomía media.

24. Técnica quirúrgica de desgarros
Desgarros de primer y segundo grado
Sutura de mucosa vaginal
Identificación del ángulo del desgarro. El punto de
anclaje de la sutura debe estar 1cm por encima de
este ángulo.
Realizar una sutura continua desde el ángulo hasta
anillo himeneal. Debe englobarse la mucosa vaginal
y la fascia vagino-rectal.
Puede realizarse una sutura continua con puntos
cruzados si se requiere hemostasia.

25. Sutura de músculos perineales
Identificar los músculos perineales a ambos lados de la lesión y
aproximarlos con una sutura continua que ha demostrado
menor dolor posterior que los puntos sueltos.
Es importante la identificación del músculo bulbo cavernoso, y suturarlo con un punto suelto.
Si la lesión afecta al músculo elevador del ano los cabos
segmentados se suelen retraer, por lo que se deben buscar y
unirse mediante puntos sueltos o sutura continua hasta
obtener su continuidad.

26. Sutura de la piel
Debe quedar correctamente
aproximada pero sin tensión, ya que la
sutura de la piel puede aumentar la
incidencia de dolor perineal en los
primeros meses posparto

27. Técnica quirúrgica de desgarros
Desgarros de tercer y cuarto grado
La identificación del tipo y grado de lesión es fundamental para una
correcta reparación.
Para que la exploración perineal sea precisa se debe realizar, un
tacto rectal.
Se consideran lesiones contaminadas, por lo que debe asegurarse
un campo quirúrgico limpio y con medidas de asepsia adecuadas,
realizando lavados si es necesario.
Buena relajación y analgesia de la zona para poder suturar
correctamente

28. Sutura de la mucosa rectal
Debe realizarse con una sutura continua submucosa o puntos sueltos, sin penetrar en toda la
profundidad de la mucosa rectal. No debe alcanzarse la luz del canal anal para evitar la formación
de fístulas recto-vaginales.
Durante la sutura se identifica la extensión
superior de la laceración anal anterior y los
puntos se colocan a través de la submucosa de la
región anorrectal aproximadamente a 0.5 cm
hasta el margen anal.

29. Sutura de esfínter
Las fibras del esfínter externo suelen estar retraídas hacia los lados. Si no se accede
correctamente a sus extremos, debe disecarse el tejido con tijeras hasta conseguir
extremos de fibras musculares de suficiente tamaño para asegurar una correcta
reconstrucción.
Medidas generales:
Preparación del campo y medidas de asepsia, analgesia adecuada y relajación,
iluminación adecuada del campo, profilaxis antibiótica.
Existen 2 técnicas:
Término-terminal (endtoend) se
aproxima los extremos
desgarrados del esfínter anal
externo y son suturados sin
superposición del músculo.
Superposición (overlap) se unen los
extremos desgarrados del esfínter anal
externo y se suturan mediante la
superposición del extremo del músculo
sobre el otro de forma cruzada

30. Dolor después de la episiotomía/desgarro
El bloqueo de los
nervios pudendos
ayuda a aliviar el dolor
perineal posoperatorio
Aplicación local de hielo
ayuda a reducir la
inflamación y la
molestia
Analgésicos orales/iv
En laceraciones de segundo grado o mayor, se recomienda evitar el
coito hasta después de la primera consulta puerperal a las cuatro o
seis semanas

31. Las reparaciones de laceraciones de tercer y cuarto grado parecen tener un mayor riesgo
de infección y ruptura en comparación con las reparaciones de laceraciones de primer y
segundo grado
Se asocian con síntomas de disfunción del suelo pélvico, como incontinencia y prolapso
Los signos de infección por
episiotomía incluyen fiebre, dolor a
la palpación de la herida y secreción
purulenta, que generalmente ocurre
de seis a ocho días después del
parto

32. Cuidado
postparto
●Laceración de tercer y cuarto grado: en los casos en los que se produce una
laceración de tercer o cuarto grado, la atención inmediata debe incluir:
Adecuado control del dolor, evitar estreñimiento y
evaluar retencion urinaria
Preescribir ablandadores de heces y laxantes orales
Bolsas de hielo o almohadillas de gel frío
Analgésicos opiáceos o antiinflamatorios no
esteroideos