obstetricia piso pelvico

1. Piso Pélvico
Sarcos Karla
Suarez Mariangela
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
MARACAIBO, MAYO DE 2016

2. El Hueso Coxal
2

3. El Ilión
3
• Ocupa la posición
más superior.
• Se divide en sus
partes superior e
inferior mediante
una cresta situada
en su superficie
medial

4. El Pubis
4
• Es la parte
anterior e inferior
del hueso coxal
• Los huesos
coxales se
articulan en su
porción ventral en
la sínfisis del
pubis.

5. El Isquion
• Es la parte
posterior e inferior
del hueso coxal
• La característica
más prominente
es la tuberosidad
isquiática

6. TIPOS DE PELVIS
6

7. PELVIS GINECOIDE
• El diámetro sagital
posterior del
estrecho superior
es un poco mas
corto que el sagital
anterior.
• Los lados del
segmento posterior
están bien
redondeados y son
anchos.

8. PELVIS GINECOIDE
• Las paredes
laterales de la
pelvis son
rectas, el
diámetro
transversal de
las espinas
isquiáticas tiene
10 cm. o más.
• El sacro no esta
inclinado hacia
adelante ni hacia
atrás

9. PELVIS ANDROIDE
• El diámetro sagital
posterior en el
estrecho superior es
mucho más corto que
el sagital anterior
• Los lados del
segmento posterior no
son redondeados y
tienden a formar con
los lados
correspondientes del
segmento anterior una
cuña en su punto de
unión.

10. PELVIS ANDROIDE
• La pelvis anterior
es estrecha y
triangular.
• Las espinas
isquiáticas son
prominentes y el
arco subpúbiano
es angosto.
• El sacro esta
dispuesto hacia
delante

11. PELVIS ANTROPOIDE
• El diámetro
antero posterior
del estrecho
superior es mayor
que el transversa.
• Las escotaduras
sacro ciáticas son
grandes y las
paredes laterales
usualmente son
convergentes.

12. PELVIS ANTROPOIDE
• Las espinas
isquiáticas suelen
ser prominentes.
• La arcada
subpúbiana con
frecuencia es
estrecha pero
esta bien
formada.

13. PELVIS PLATIPELOIDE
• Su diámetro
antero
posterior es
corto y el
transversal
ancho.
• El transversal
se sitúa frente
al sacro

14. PELVIS PLATIPELOIDE
• El ángulo anterior de la
pelvis es muy ancho y
las porciones anterior
puboilíaca y posterior
iliaca de las líneas
iliopectíneas están bien
curvadas.
• El sacro esta bien
curvado y girado hacia
atrás

16. El Periné
• Limites:
Delante : Arco púbico
Lateral: Ramas isquiopubiana y las
tuberosidades isquiáticas
Atrás: Ligamentos sacrociaticos mayor y
menor
El periné anterior esta formado por 3
planos musculoaponeurotico

18. Plano superficial
Bulbocavernoso: Rodea la vulva desde los
cuerpos cavernosos del clítoris hasta el
rafe o centro tendinoso del perineo.
Isquiocavernoso: Va desde los cuerpos
cavernosos del clítoris hasta la
tuberosidad isquiática.
Transverso superficial del perineo: Va
desde la tuberosidad isquiática hasta el
rafe tendinoso del perineo.

20. Plano Medio
También llamado diafragma urogenital.
Esta constituido por el musculo transverso
profundo del perineo se inserta en las
ramas isquiopubianas por encima de los
músculos isquiocavernosos.

21. Plano Profundo
Formado por el Musculo elevador del Ano o diafragma
pelviano.
Compuesto por 3 haces musculares a cada lado :
1)Mas externo va desde el rafe anococcigeo y el cóccix y
se inserta en la tuberosidad isquiática ( haz isquiococcigeo)
2)Se dirige hacia el arco tendinoso que se forma de la
fascia del musculo obturador ( haz ileococcigeo)
3)Va hacia delante hacia el pubis ( haz pubococcigeo)

22. Planos de Hodge
 Primer plano
• Se extiende con una línea imaginaria que corre desde el extremo superior de la sínfisis púbica, por delante,
hasta el promontorio del hueso sacro por detrás. Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice
que todavía está libre.
 Segundo plano
• Es una línea recta imaginaria paralela a la anterior y pasa, por delante, desde el borde inferior de la sínfisis
púbica hasta la segunda vértebra del hueso sacro. Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice
que es una presentación fija.
 Tercer plano
• Igualmente paralela a los primeros dos planos, es una línea recta que, a la altura de las espinas ciáticas, corta al
isquion y la cuarta vértebra sacra. Cuando la presentación fetal llega a este plano se dice que está encajada.
 Cuarto plano
• Línea que parte, por detrás, del vértice del hueso sacro y se extiende paralela a todas las anteriores. Se dice
que está profundamente encajada.

25. Episiotomía
• Incisión quirúrgica en el cuerpo perineal
que se realiza con la finalidad de facilitar
el proceso real del parto o prevenir
desgarros y laceraciones.

26. Indicaciones
Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va
edición editorial panamericana p.889
• Riesgo significativo de laceración perineal importante
• Parto pélvico
• Parto gemelar
• Macrosomia fetal
• Distocia de hombro
• Parto Pretérmino
• Parto vaginal quirúrgico
– Aplicación de fórceps
– Aplicación de vacio

27. Indicaciones
• Primigestas o
nulíparas.
• Episiotomías previas.
• Aplicación de fórceps.
• Parto pélvico.

28. Orientación
Media:
En línea media, siguiendo
el rafé ano vulvar hasta la
proximidad del ano, pero
sin interesar el esfínter.
Media lateral
Parte de la línea media,
en la comisura de la
vulva y se dirige
oblicuamente hacia uno
de los lados del rafé
medio en un ángulo
aprox. 45 grados.
Lateral: menos
recomendable.

29. Variedades
• Numero de
incisiones:
– Única
– Bilateral
– En Y de
Zaugemeister
• Por su extensión
– Simple
– Profunda
• Schuchardt

30. Episiotomía medio lateral vs
episiotomía medio lateral

31. Momento de la episiotomía
• Cuando es visible un diámetro de 3 a 4
cm de la cabeza durante su contracción

32. Técnica en episiotomía medio
lateral
• Con tijera roma se corta desde la
horquilla vulvar y se dirige a la
tuberosidad isquiática ipsilateral
• Angulo de 45-60º y longitud de 3-4cm

33. Los elementos que se seccionan
son:
1. Piel
2. Tcs
3. Mucosa vaginal
4. Musculo bulbocavernoso
5. Musculo isquiocavernoso
6. Musculo transverso superficial del periné
7. Haces pubianos del elevador del ano

34. Técnica en episiotomía medial
Félix Báez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit
Mc Graw Hill, P199-202
• Previa valoración de la extensión del
perineo
• Se inicia introduciendo las tijeras romas
en la horquilla vulvar
• Se realiza corte limpio, sobre rafe perineal
• Protegiendo con la otra mano la
presentación

35. Episiorrafia
• Reparación de la episiotomía por medio
de sutura
• Se clasifica en:
– Precoz: inmediatamente después del parto
– Tardía: entre 12 y 24 hrs después del parto
– Secundaria: se trata de una restauración
cuando no hubo una cicatrización adecuada.

36. Técnica
Primer tiempo
Previa revisión del cérvix y canal del parto con ayuda de 2 valvas vaginales.
 Sutura de mucosa vaginal con Catgut crómico de 0 o 00
 Inicio de la sutura por detrás del Angulo de la mucosa (1cm)
 Súrgete continuo hasta la horquilla vulvar 1cm antes de llegar a las carúnculas
 Realización de nudo
Segundo tiempo
 Se afronta con puntos simples
 Se afronta el elevador del ano y sus fascias
 Comprobar que se ha tomado este musculo al observar como se eleva
Tercer tiempo
 De preferencia puntos separados
 Se suturan los músculos bulbocavernoso y las fascias superficiales
Cuarto tiempo
 Se sutura piel: con puntos invertidos separados y después con subdermico continuo

37. Episiotomía Mediolateral reparación

39. Episiorrafia media
• Sutura absorbible 2-0 o 3-0
• Cierre continuo de mucosa y la
submucosa vaginales

40. C: después del cierre de
la herida vaginal y la
reaproximación de los
márgenes incididos , la
aguja se coloca de tal
forma que pueda
repararse perineo.
D: súrgete continuo
mismo tipo de sutura para
afrontar fascia y músculos
del perineo
E:la sutura continua se
dirige hacia arriba con
una técnica subcuticular-

41. Manejo postoperatorio de la
episiotomía
• AINES
• Lidocaína en pomada
• Limpieza con agua y jabón
• Hielo sobre la herida

42. Complicaciones
• Desgarros perineales
• Infección
• Dehiscencia de herida
• Hematoma
• fistulas
• Mayor perdida sanguínea
• Dolor
• Dispareunía
• Dolor crónico

43. Desgarros
Desgarro Característica
Primer
grado
Laceración
superficial que
incluye la mucosa
vaginal, la piel del
perineo o ambas
Segundo
grado
Se extiende para
afecta la fascia y
los músculos que
circundan la vagina
Tercer
grado
Atraviesa el
musculo del
esfínter externo del
ano
Cuarto
grado
Se extiende a la luz
anorrectal e implica
tanto la rotura de
los esfínteres
externos e internos
del ano.

44. Reparación del desgarro de 4º
grado
A. Unión de la mucosa y submucosa
anorrectales, mediante sutura continua o
puntos separados con sutura absorbible
3-0 o 4-0.
B. Se coloca un segundo plano a través de
la capa muscular rectal con vycril 3-0

45. C. Se sutura a través de la
pared posterior de la
capsula del EAE.
D. Suturas que pasan a
través del EAE y pared
inferior de la capsula
E. Suturas que se utilizan
para reaproximar las
paredes anterior y superior
de la capsula del EAE .

46. Postoperatorios al desgarro
• La paciente permanecerá internada 24 hrs
• A su egreso se le dan indicaciones sobre datos de
alarma:
– Sangrado
– Aumento de dolor
– Sensación de cuerpo extraño
– Fiebre
– Se egresa con analgésicos, antibióticos y algún laxante suave
– Se revalora en 7 días
– Cita abierta a urgencias.

47. Hematomas
• El manejo quirúrgico y bajo anestesia
• Se debe extraer los coágulos, pinzar y ligar los
vasos sangrantes de regular tamaño
• Se re sutura por planos se deja drenaje